鼻尖或鼻翼出現(xiàn)帶狀皰疹
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眼部帶狀皰疹(herpes zoster ophthalmicus)可合并眼瞼炎、結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜病變(急性視網(wǎng)膜壞死)、視神經(jīng)炎、眼肌麻痹等。其中60%可發(fā)生帶狀皰疹性角膜炎(herpes zoster keratitis)，造成角膜瘢痕，嚴(yán)重影響視力。近來有逐漸增多的傾向，值得警惕。角膜炎的發(fā)生多在皮疹出現(xiàn)以后發(fā)生，尤其是鼻尖或鼻翼出現(xiàn)帶狀皰疹，為鼻睫狀支神經(jīng)受侵犯的征兆，隨后必發(fā)生角膜炎與虹膜炎。
目錄 |
鼻尖或鼻翼出現(xiàn)帶狀皰疹的原因
(一)發(fā)病原因
水痘病毒和帶狀皰疹病毒(varicella and herpes zoster virus，VZV)為同一種病毒。機(jī)體免疫狀態(tài)不同可導(dǎo)致水痘或帶狀皰疹兩種疾病。機(jī)體初次感染VZV后，病毒潛伏于1個(gè)或多個(gè)脊神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)或腦感覺神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，病毒再次活化，沿感覺神經(jīng)纖維下行至皮膚，在某一感覺神經(jīng)與眼的區(qū)域增殖，發(fā)生帶狀皰疹，以三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)域最多見。
本病是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus，VZV)復(fù)發(fā)感染所致，病毒潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)中。當(dāng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降或在其他外界刺激誘導(dǎo)下，病毒即被激活、繁殖而發(fā)病。有免疫缺陷的病人，例如艾滋病患者、細(xì)胞移植患者，以及有癌癥病史、近期手術(shù)史、外傷史患者，也容易使?jié)摲跈C(jī)體內(nèi)的VZV復(fù)發(fā)感染。
(二)發(fā)病機(jī)制
是下列某一種因素或共同作用的結(jié)果：
1.病毒對(duì)角膜的直接侵犯。
2.宿主對(duì)完整病毒或病毒抗原在角膜內(nèi)發(fā)生炎性反應(yīng)。
3.機(jī)體對(duì)改變了的自身組織發(fā)生自體免疫反應(yīng)。
4.由于角膜知覺減退，眼瞼異常及角膜表面淚液膜改變，發(fā)生繼發(fā)性改變。
鼻尖或鼻翼出現(xiàn)帶狀皰疹的診斷
1.全身表現(xiàn) 帶狀皰疹的前驅(qū)癥狀包括全身不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及沿神經(jīng)皮膚分布區(qū)疼痛，皮膚發(fā)生線狀排列的小水皰;伴發(fā)神經(jīng)痛，從麻刺感到極度持續(xù)疼痛。皮疹延續(xù)數(shù)月，神經(jīng)痛可延續(xù)數(shù)年。帶狀皰疹與HSV不同，可以侵犯真皮，水皰治愈后殘留永久性瘢痕。
2.角膜表現(xiàn) 眼帶狀皰疹中大約有60%可引起角膜病變，VZV對(duì)三叉神經(jīng)第1支極易侵犯，角膜炎的發(fā)生多在皮疹出現(xiàn)以后發(fā)生，尤其是鼻尖或鼻翼出現(xiàn)帶狀皰疹，為鼻睫狀支神經(jīng)受侵犯的征兆，隨后必發(fā)生角膜炎與虹膜炎。其角膜炎的表現(xiàn)多種多樣，主要有以下幾種類型：
(1)表層粗點(diǎn)狀角膜炎：是帶狀皰疹性角膜炎的最早期表現(xiàn)，在皮疹出現(xiàn)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生。角膜表面呈現(xiàn)粗大的、略高出角膜表面的混濁點(diǎn)，多發(fā)生于角膜周邊部，表面常附有黏性分泌物，對(duì)熒光素呈現(xiàn)不規(guī)則著色，虎紅染色更為明顯，脫落后不形成潰瘍。這些不規(guī)則的混濁點(diǎn)是混濁的上皮細(xì)胞聚集而成，可能是病毒侵犯的結(jié)果，也可能是病毒在上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖的結(jié)果。有的病例可在其細(xì)胞核內(nèi)查到病毒包涵體。
(2)上皮下浸潤(rùn)及錢幣狀角膜炎：表層點(diǎn)狀角膜炎可在幾天之內(nèi)自行消退，有的很快互相結(jié)合形成上皮下浸潤(rùn)，并進(jìn)一步形成錢狀角膜炎(nummular keratitis)。后者被認(rèn)為是帶狀皰疹性角膜炎的典型病變。
(3)假樹枝狀角膜炎：伴隨于眼帶狀皰疹出現(xiàn)的樹枝狀角膜炎，因其形態(tài)和HSV性樹枝狀角膜炎極為相似。其主要區(qū)別是：其角膜病變輕微，略高起于角膜表面，輕、中度熒光素染色，而不像HSK呈溝狀凹陷，染色明顯;其樹枝狀病變的末端不像HSK那樣有球形膨大(terminnal bulb)，故稱為假樹枝狀角膜炎(pseudodendritic keratitis)而加以區(qū)別。
(4)黏斑性角膜炎(mucous plaque keratitis)：是一種慢性角膜炎的特殊類型，大約5%的帶狀皰疹患者會(huì)出現(xiàn)此種角膜病變。其發(fā)病時(shí)間差異很大，從出疹后7天至3年均可出現(xiàn)，但多數(shù)在2～7個(gè)月出現(xiàn)。其典型改變?yōu)榻悄け砻嬗晌⒙∑鸬酿ひ何镔|(zhì)構(gòu)成的斑點(diǎn)狀病灶，有時(shí)可出現(xiàn)線狀或樹枝狀病變，邊緣清楚，通常是多發(fā)性的，可出現(xiàn)于角膜表面的任何部位，其大小和形狀每天都可改變。乙酰半胱氨酸可將其溶解。熒光素呈中等著色，虎紅染色鮮艷。發(fā)病機(jī)制不很清楚，可能與淚液膜異常、角膜感覺神經(jīng)麻痹及眼瞼閉合不全等因素有關(guān)。
(5)神經(jīng)麻痹性角膜炎(neuroparalytic keratitis)：在劇烈的三叉神經(jīng)痛的同時(shí)，角膜感覺全部消失，病愈后可延續(xù)數(shù)月至1年久，甚至長(zhǎng)期不恢復(fù)。長(zhǎng)期感覺障礙大約有9%的患者可引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎的發(fā)生。嚴(yán)重者可導(dǎo)致角膜潰瘍、繼發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)角膜膿腫或前房積膿。
(6)盤狀角膜基質(zhì)炎：數(shù)月后上皮下浸潤(rùn)可向基質(zhì)深部發(fā)展，形成富于新生血管的角膜基質(zhì)炎或盤狀角膜基質(zhì)炎。裂隙燈顯微鏡檢查角膜后彈力膜皺褶，光切面浸潤(rùn)水腫增厚，混濁區(qū)角膜后壁常留有類脂質(zhì)沉積物，經(jīng)久不吸收，可能是角膜基質(zhì)細(xì)胞(Keratocyte)的異常代謝產(chǎn)物，此點(diǎn)可與HSK及牛痘病毒所引起的盤狀角膜基質(zhì)炎相鑒別。有時(shí)還可出現(xiàn)角膜葡萄膜炎或角膜內(nèi)皮炎(用鏡面反射法檢查，可以發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮有滴狀角膜)的改變。
出現(xiàn)皮膚、眼部和角膜的特有體征時(shí)，一般不難診斷。體征不典型、皮疹較少的病例，常誤診為HSK。作者認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)角膜炎或其他眼部體征，同時(shí)具備下列各特征時(shí)，應(yīng)懷疑VZV所致。
1.既往有單側(cè)顏面部皮疹病史。
2.該區(qū)皮膚殘留瘢痕或茶褐色沉淀物。
3.虹膜萎縮。
鼻尖或鼻翼出現(xiàn)帶狀皰疹的鑒別診斷
與HSK的鑒別主要從病原學(xué)的診斷上進(jìn)行。在形態(tài)學(xué)上，水痘-帶狀皰疹病毒所引起的假性樹枝狀角膜炎角膜病灶細(xì)小，分叉或末端無(wú)結(jié)節(jié)樣膨大。
1.全身表現(xiàn) 帶狀皰疹的前驅(qū)癥狀包括全身不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及沿神經(jīng)皮膚分布區(qū)疼痛，皮膚發(fā)生線狀排列的小水皰;伴發(fā)神經(jīng)痛，從麻刺感到極度持續(xù)疼痛。皮疹延續(xù)數(shù)月，神經(jīng)痛可延續(xù)數(shù)年。帶狀皰疹與HSV不同，可以侵犯真皮，水皰治愈后殘留永久性瘢痕。
2.角膜表現(xiàn) 眼帶狀皰疹中大約有60%可引起角膜病變，VZV對(duì)三叉神經(jīng)第1支極易侵犯，角膜炎的發(fā)生多在皮疹出現(xiàn)以后發(fā)生，尤其是鼻尖或鼻翼出現(xiàn)帶狀皰疹，為鼻睫狀支神經(jīng)受侵犯的征兆，隨后必發(fā)生角膜炎與虹膜炎。其角膜炎的表現(xiàn)多種多樣，主要有以下幾種類型：
(1)表層粗點(diǎn)狀角膜炎：是帶狀皰疹性角膜炎的最早期表現(xiàn)，在皮疹出現(xiàn)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生。角膜表面呈現(xiàn)粗大的、略高出角膜表面的混濁點(diǎn)，多發(fā)生于角膜周邊部，表面常附有黏性分泌物，對(duì)熒光素呈現(xiàn)不規(guī)則著色，虎紅染色更為明顯，脫落后不形成潰瘍。這些不規(guī)則的混濁點(diǎn)是混濁的上皮細(xì)胞聚集而成，可能是病毒侵犯的結(jié)果，也可能是病毒在上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖的結(jié)果。有的病例可在其細(xì)胞核內(nèi)查到病毒包涵體。
(2)上皮下浸潤(rùn)及錢幣狀角膜炎：表層點(diǎn)狀角膜炎可在幾天之內(nèi)自行消退，有的很快互相結(jié)合形成上皮下浸潤(rùn)，并進(jìn)一步形成錢狀角膜炎(nummular keratitis)。后者被認(rèn)為是帶狀皰疹性角膜炎的典型病變。
(3)假樹枝狀角膜炎：伴隨于眼帶狀皰疹出現(xiàn)的樹枝狀角膜炎，因其形態(tài)和HSV性樹枝狀角膜炎極為相似。其主要區(qū)別是：其角膜病變輕微，略高起于角膜表面，輕、中度熒光素染色，而不像HSK呈溝狀凹陷，染色明顯;其樹枝狀病變的末端不像HSK那樣有球形膨大(terminnal bulb)，故稱為假樹枝狀角膜炎(pseudodendritic keratitis)而加以區(qū)別。
(4)黏斑性角膜炎(mucous plaque keratitis)：是一種慢性角膜炎的特殊類型，大約5%的帶狀皰疹患者會(huì)出現(xiàn)此種角膜病變。其發(fā)病時(shí)間差異很大，從出疹后7天至3年均可出現(xiàn)，但多數(shù)在2～7個(gè)月出現(xiàn)。其典型改變?yōu)榻悄け砻嬗晌⒙∑鸬酿ひ何镔|(zhì)構(gòu)成的斑點(diǎn)狀病灶，有時(shí)可出現(xiàn)線狀或樹枝狀病變，邊緣清楚，通常是多發(fā)性的，可出現(xiàn)于角膜表面的任何部位，其大小和形狀每天都可改變。乙酰半胱氨酸可將其溶解。熒光素呈中等著色，虎紅染色鮮艷。發(fā)病機(jī)制不很清楚，可能與淚液膜異常、角膜感覺神經(jīng)麻痹及眼瞼閉合不全等因素有關(guān)。
(5)神經(jīng)麻痹性角膜炎(neuroparalytic keratitis)：在劇烈的三叉神經(jīng)痛的同時(shí)，角膜感覺全部消失，病愈后可延續(xù)數(shù)月至1年久，甚至長(zhǎng)期不恢復(fù)。長(zhǎng)期感覺障礙大約有9%的患者可引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎的發(fā)生。嚴(yán)重者可導(dǎo)致角膜潰瘍、繼發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)角膜膿腫或前房積膿。
(6)盤狀角膜基質(zhì)炎：數(shù)月后上皮下浸潤(rùn)可向基質(zhì)深部發(fā)展，形成富于新生血管的角膜基質(zhì)炎或盤狀角膜基質(zhì)炎。裂隙燈顯微鏡檢查角膜后彈力膜皺褶，光切面浸潤(rùn)水腫增厚，混濁區(qū)角膜后壁常留有類脂質(zhì)沉積物，經(jīng)久不吸收，可能是角膜基質(zhì)細(xì)胞(Keratocyte)的異常代謝產(chǎn)物，此點(diǎn)可與HSK及牛痘病毒所引起的盤狀角膜基質(zhì)炎相鑒別。有時(shí)還可出現(xiàn)角膜葡萄膜炎或角膜內(nèi)皮炎(用鏡面反射法檢查，可以發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮有滴狀角膜)的改變。
出現(xiàn)皮膚、眼部和角膜的特有體征時(shí)，一般不難診斷。體征不典型、皮疹較少的病例，常誤診為HSK。作者認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)角膜炎或其他眼部體征，同時(shí)具備下列各特征時(shí)，應(yīng)懷疑VZV所致。
1.既往有單側(cè)顏面部皮疹病史。
2.該區(qū)皮膚殘留瘢痕或茶褐色沉淀物。
3.虹膜萎縮。
鼻尖或鼻翼出現(xiàn)帶狀皰疹的治療和預(yù)防方法
提高自身免疫力。
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