血道播散
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血道播散：結(jié)核桿菌侵入血流后經(jīng)血道播散。若進(jìn)入血流的菌量較少而機(jī)體的免疫力很強(qiáng)，則往往不致引起明顯病變。如有大量細(xì)菌侵入血流，機(jī)體免疫力較弱時(shí)，則可引起血源性結(jié)核病。屬于肺結(jié)核病類型之一。
目錄 |
血道播散的原因
(一)發(fā)病原因
老年人感染率與發(fā)病率有上升趨勢(shì)，有關(guān)因素考慮：
1.內(nèi)源性復(fù)燃 老年人在青少年期感染了結(jié)核菌，由于當(dāng)時(shí)機(jī)體抗病能力強(qiáng)，未引起發(fā)病，到老年期由于免疫力下降，使?jié)摲w力的結(jié)核菌繁殖生長(zhǎng)而發(fā)病，多數(shù)由此發(fā)病。
2.病變遷延 老年人青壯年時(shí)期患結(jié)核病未能治療，病變遷延到老年期。
3.復(fù)發(fā) 青壯年期患結(jié)核病，經(jīng)治療病變穩(wěn)定，未被殺滅的結(jié)核菌處于暫時(shí)休眠狀態(tài)，到老年期，由于隨年齡增長(zhǎng)，免疫功能降低，加之老年人常患有多種疾病或營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫功能更趨降低，或有些老年人在治療其他疾病的過(guò)程中應(yīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，也使免疫功能降低，引起休眠狀態(tài)下的結(jié)核菌重新繁殖生長(zhǎng)，導(dǎo)致結(jié)核病的復(fù)發(fā)。
4.老年期抗病能力低下，反復(fù)多次結(jié)核菌侵入而發(fā)病。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.免疫學(xué)及發(fā)病機(jī)制
(1)Koch現(xiàn)象：用結(jié)核菌注入未受過(guò)感染的豚鼠，10～14天后出現(xiàn)注射局部腫結(jié)，并逐漸形成潰瘍，肺門淋巴腫大，終因結(jié)核菌周身播散而死亡。但對(duì)3～6周受染、結(jié)素反應(yīng)轉(zhuǎn)陽(yáng)的豚鼠，注射同等量結(jié)核菌，2～3天后局部呈現(xiàn)激烈反應(yīng)，迅速形成淺表潰瘍，以后較快趨于愈合，無(wú)淋巴結(jié)腫大和周身播散，動(dòng)物亦無(wú)死亡。此即所謂Koch現(xiàn)象。再感染后劇烈的局部病灶反應(yīng)，表示機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)性，而病灶趨于局限，不出現(xiàn)播散，當(dāng)屬獲得免疫力的證據(jù)。這種初感染和再感染不同反應(yīng)的所謂Koch現(xiàn)象，一直被用來(lái)解釋人的原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)結(jié)核的不同機(jī)制。
(2)抗結(jié)核免疫力：要是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞免疫反應(yīng)，當(dāng)含結(jié)核菌的微小飛沫核進(jìn)入肺泡后，最初入侵的結(jié)核菌如在巨噬細(xì)胞內(nèi)得以繁殖生長(zhǎng)，其抗原經(jīng)由溶酶的處理或因巨噬細(xì)胞死亡而釋出，呈遞給輔助性T淋巴細(xì)胞，使之致敏，并增殖形成單克隆細(xì)胞系。當(dāng)再次受抗原攻擊時(shí)，淋巴細(xì)胞便產(chǎn)生多種淋巴因子，包括巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞趨化因子(CF)、巨噬細(xì)胞激活因子特別是干擾素-r(IF-r)、白細(xì)胞介素-1(IL-1，舊稱淋巴細(xì)胞刺激因子)、腫瘤壞死因子-α和-β(TNF-α和TNF-β)以及過(guò)去所提及的移動(dòng)抑制因子(MIF)、有絲分裂因子(MF)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移因子(LTF)等，從而導(dǎo)致單核細(xì)胞趨化、留駐局部、激活、分裂繁殖以及未致敏淋巴細(xì)胞直接轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞。
被激活的巨噬細(xì)胞代謝增加，吞噬、消化、分泌和抗原處理力均明顯增強(qiáng)，并產(chǎn)生大量反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物、各種氧化和消化酶類以及其他殺菌素，賦予其有效殺滅結(jié)核桿菌的特殊免疫力，此種免疫力在淋巴細(xì)胞是特異性的，而對(duì)于作為效應(yīng)細(xì)胞的巨噬細(xì)胞則是非特異性的，它一經(jīng)激活，除結(jié)核菌外，對(duì)其他一些細(xì)胞內(nèi)寄生物和某些腫瘤細(xì)胞亦具作用。獲得的特異性抗結(jié)核免疫力使機(jī)體在感染結(jié)核菌后病變趨于局限。相反，倘若免疫力不足或入侵菌量大、毒力強(qiáng)，特別是伴隨變態(tài)反應(yīng)時(shí)，則導(dǎo)致臨床發(fā)病和病變的擴(kuò)散。
(3)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)是感染結(jié)核菌后機(jī)體對(duì)細(xì)菌及其主物的一種超常免疫反應(yīng)，亦由T細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞作為效應(yīng)細(xì)胞，屬于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)類型。在一定條件下如局部聚集的抗原量較低時(shí)，遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)可以有效預(yù)防外源性結(jié)核菌再感染和局部器官撲滅血源播散性結(jié)核菌，因?yàn)橥庠葱越Y(jié)核菌的吸入和內(nèi)源性血行播散在一定時(shí)間和一定局部其結(jié)核菌量總是很有限的。但在大多數(shù)情況下此變態(tài)反應(yīng)對(duì)機(jī)體是有害的。由于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的直接作用及間接作用引起細(xì)胞壞死和干酪化，造成組織損傷。一旦空洞形成，結(jié)核菌大量繁殖，導(dǎo)致播散。
隨著單克隆抗體技術(shù)的研究進(jìn)展，對(duì)肺結(jié)核患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群及其功能的研究提供了有利條件。研究資料表明肺結(jié)核患者確實(shí)存在T淋巴細(xì)胞亞群的改變，T3、T4降低，T8升高，T4/T8比值降低構(gòu)成了肺結(jié)核T淋巴細(xì)胞亞群的特征。其機(jī)制認(rèn)識(shí)尚不清楚。對(duì)結(jié)核患者白細(xì)胞介素-2(IL-2)和白細(xì)胞介素-2受體(IL-2R)表達(dá)的研究認(rèn)為IL-2水平下降，IL-2R表達(dá)降低。
2.病理
(1)基本病變：
①滲出型病變：此型病變常是菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)的反映，表現(xiàn)組織水腫，隨之有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出，可有少量類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。其演變過(guò)程取決于免疫力和機(jī)體變態(tài)反應(yīng)之間的相互平衡。反應(yīng)導(dǎo)致病變壞死，繼則液化;若免疫力強(qiáng)，病變以完全吸收或成為增生型病變。
②增生型病變：病灶內(nèi)菌量少而致敏淋巴細(xì)胞數(shù)量多時(shí)，則形成結(jié)核的特征性病變結(jié)核結(jié)節(jié)。其中央是巨噬細(xì)胞衍生而來(lái)的郎漢巨細(xì)胞、胞體大，胞核多達(dá)5～50個(gè)，呈環(huán)形或馬蹄形排列于胞核邊緣，有時(shí)可集中于胞體兩極或中央;周圍由巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化來(lái)的類上皮細(xì)胞成層排列包繞，在它的外圍還有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞散在分布和覆蓋。單個(gè)結(jié)節(jié)直徑約0.1mm，可以互相融合形成融合型結(jié)節(jié)。結(jié)核肉芽是一種彌漫性增殖型病變，多見(jiàn)于空洞壁、竇道及其周圍和干酪壞死灶周圍，由類上皮細(xì)胞和新生毛細(xì)血管構(gòu)成，其中散布有郎漢巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞。增生型病變中結(jié)核菌極少，巨噬細(xì)胞處于激活狀態(tài)，反映了免疫力占據(jù)主導(dǎo)地位。
③干酪樣壞死：為病變惡化的表現(xiàn)，先為組織混濁腫脹，繼而細(xì)胞質(zhì)脂肪變性，細(xì)胞核碎裂、溶解，直到完全壞死。外觀壞死組織呈黃色，似乳酪般半固體或固體密度。壞死區(qū)域周圍逐漸為肉芽組織增生，最后成為纖維包裹的纖維干酪病灶。壞死病灶可以多年不變，其中結(jié)核菌很少。但是如果局部抗原濃度驟增，出現(xiàn)劇烈變態(tài)反應(yīng)，干酪壞死灶液化，經(jīng)支氣管排出即形成空洞，其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的細(xì)胞外結(jié)核菌，成為支氣管播散的來(lái)源。
(2)病理演變：
①好轉(zhuǎn)、痊愈：
A.消散吸收：在滲出型病變肺組織結(jié)構(gòu)大體保持完整，血供豐富，當(dāng)機(jī)體免疫力提高特別是經(jīng)有效化療，病變可以完全吸收而不遺痕跡。輕微干酪壞死或增生型病變也可以經(jīng)治療吸收、縮小，僅遺留細(xì)小的纖維瘢痕。
B.纖維化：隨著病灶炎性成分吸收，結(jié)節(jié)性病灶中的成纖維細(xì)胞和嗜銀纖維增生，產(chǎn)生膠原纖維，形成纖維化。類上皮細(xì)胞亦可轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，間接參與纖維化過(guò)程。纖維化多數(shù)自病灶周圍開(kāi)始，偶爾亦出現(xiàn)于病灶中心。最終成為非特異性條索狀或星狀瘢痕。
C.鈣化和骨化：被局限化的干酪病灶逐漸脫水、干燥、鈣質(zhì)沉著于內(nèi)，形成鈣化灶。纖維化和鈣化都是機(jī)體免疫力增強(qiáng)、病變靜止和愈合的反映，但有時(shí)多種病變并存，部分纖維化或鈣化，而另一部分仍然活動(dòng)甚至進(jìn)展。即使完全鈣化的病灶并不一定完全達(dá)到生物學(xué)痊愈，其中靜止的殘留菌仍有重新活動(dòng)的可能性。在兒童結(jié)核鈣化灶可以進(jìn)一步骨化。
D.空洞的轉(zhuǎn)歸：空洞內(nèi)結(jié)核菌的消滅和病灶和吸收使空洞壁變薄并逐漸縮小，最后由于纖維組織的向心性收縮，空洞完全閉合，僅見(jiàn)星狀瘢痕。在有效化療作用下，有些空洞不能完全關(guān)閉，但結(jié)核的特異性病變均已消失，支氣管上皮細(xì)胞向洞壁內(nèi)伸展，成為凈化空洞，亦是空洞愈合的良好形式。有時(shí)空洞引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)壞死物濃縮，空氣吸收，周圍逐漸為纖維組織包繞，形成纖維干酪性病灶或結(jié)核球，病灶縮小并相對(duì)穩(wěn)定。但一旦支氣管再通，空洞復(fù)現(xiàn)，病灶重新活動(dòng)。
②惡化進(jìn)展：
A.干酪樣壞死和液化：已如前述。
B.擴(kuò)散：包括局部蔓延，支氣管、淋巴管和血行播散，以及淋巴結(jié)-支氣管、淋巴-血行播散。多見(jiàn)于嚴(yán)重免疫抑制和結(jié)核性空洞久治不愈的患者。兒童原發(fā)肺結(jié)核經(jīng)淋巴管向引流淋巴結(jié)擴(kuò)散，肺門淋巴結(jié)可以破潰形成淋巴結(jié)-支氣管瘺，引起支氣管播散;肺門淋巴結(jié)可引流入胸導(dǎo)管，進(jìn)入上腔靜脈而引起淋巴-血行播散;干酪灶直接侵蝕鄰近肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致血行播散。在成人支氣管播散主要來(lái)源于干酪性壞死空洞;偶見(jiàn)血行播散主要來(lái)源于干酪性壞死空洞;偶見(jiàn)血行播散，往往由于其他部位，如泌尿生殖道或骨關(guān)節(jié)結(jié)核灶破潰侵及體靜脈系統(tǒng)而引起。
C.重新活動(dòng)：鈣化或其他形式的非活動(dòng)性病灶中潛伏的靜止期結(jié)核菌，可以因?yàn)闄C(jī)體免疫力嚴(yán)重?fù)p害或肺部破壞病變(如化膿性炎癥)而使其崩解破潰，引起病變復(fù)燃。但在堅(jiān)持規(guī)則化療用藥和完成規(guī)定療程者，這種情況已很少見(jiàn)。
③化療對(duì)病理形態(tài)的影響：化療對(duì)結(jié)核病病理學(xué)的一個(gè)突出影響是凈化空洞的出現(xiàn)，為化療前時(shí)代所未見(jiàn)?；熀?a href="/w/%E8%83%B8%E8%86%9C" title="胸膜">胸膜下大皰形成，據(jù)認(rèn)為亦可能是凈化空洞的一種特殊形態(tài)。與未化療病例相比，化療病例結(jié)核性支氣管炎顯著減少。對(duì)于結(jié)核病的基本病變，化療無(wú)疑促進(jìn)滲出型病變吸收消散;增生型病變可有多種改變，類上皮細(xì)胞和郎漢巨細(xì)胞出現(xiàn)核濃縮、深解、胞質(zhì)腫脹變性，最后變成不規(guī)則粗網(wǎng)狀而破壞，病灶吸收，亦可以引起結(jié)節(jié)中細(xì)胞排列形式的改變，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)向結(jié)節(jié)中央，類上皮細(xì)胞位于周圍，或者完全為淋巴細(xì)胞所取代，有的則轉(zhuǎn)變?yōu)榉翘禺愋?a href="/w/%E8%82%89%E8%8A%BD%E8%82%BF" title="肉芽腫">肉芽腫組織，進(jìn)而纖維化和透明性變。干酪性病灶化療后體積縮小，新鮮小片干酪性病灶可以形成非特異性纖維瘢痕而完全治愈。不同化療藥物對(duì)病理形態(tài)的影響不盡相同，異煙肼能促進(jìn)干酪灶溶解和清除，易形成凈化空洞;鏈霉素使類上皮細(xì)胞和巨細(xì)胞萎縮、變形以至消失，抑制纖維化形成。
血道播散的診斷
1.痰結(jié)核菌檢查 為確診肺結(jié)核最特異性方法。厚涂片抗酸染色鏡檢快速簡(jiǎn)便，陽(yáng)性率高，假陽(yáng)性少，為目前普遍推薦。痰抗酸桿菌陽(yáng)性提供初步診斷。據(jù)估計(jì)痰涂陽(yáng)性其結(jié)核菌最低濃度為10個(gè)/ml，50%～80%肺結(jié)核患者痰涂陽(yáng)性。結(jié)核菌培養(yǎng)可以與其他抗酸桿菌得以鑒別，除非已經(jīng)化療者偶可出現(xiàn)涂片檢查陽(yáng)性培養(yǎng)檢查陰性，在未治療的肺結(jié)核培養(yǎng)的敏感性和特異性均高于涂片檢查。培養(yǎng)菌株進(jìn)一步作藥敏測(cè)定，可為治療特別是復(fù)治提供重要參考。涂陽(yáng)(涂片檢查陽(yáng)性)病例化療7～10天內(nèi)對(duì)實(shí)驗(yàn)室結(jié)核菌生長(zhǎng)極少影響，而僅有極少量排菌的涂陰(涂片檢查陰性)病例化療迅速影響培養(yǎng)結(jié)果，故必須在化療開(kāi)始前留取標(biāo)本。在無(wú)痰和不會(huì)咳痰的低年兒童清晨抽取胃液檢查結(jié)核菌，必要時(shí)仍是一種值得采用的方法。在成人應(yīng)用霧化導(dǎo)痰或經(jīng)氣管穿刺吸引采樣，亦是可供選擇的采樣方法。結(jié)核菌培養(yǎng)的最大缺點(diǎn)是生長(zhǎng)緩慢，需要4～6周才見(jiàn)菌落，若連續(xù)作藥敏檢測(cè)則需3～4月久，而且還存在陽(yáng)性率尚欠理想和難于標(biāo)準(zhǔn)化等問(wèn)題。由于結(jié)核菌DNA合成所需酶的結(jié)構(gòu)異常，長(zhǎng)期來(lái)關(guān)于快速培養(yǎng)的研究均無(wú)突破。目前應(yīng)用Bactec460TB系統(tǒng)解決了結(jié)核菌快速檢測(cè)的難題。這采用含放射性14C棕櫚酸為底物的7H12分枝桿菌培養(yǎng)基，當(dāng)檢測(cè)標(biāo)本接種于該培養(yǎng)基后，若有分枝桿菌存在，則其代謝產(chǎn)物與底物作用生成14CO2后者送入電離室，并自動(dòng)顯示測(cè)定結(jié)果。加入NAP(P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone)藥物便可與非典型分枝桿菌相鑒別。此系統(tǒng)亦可進(jìn)行抗結(jié)核藥物的敏感性測(cè)定。多數(shù)應(yīng)用表明，Bactec系統(tǒng)用于分枝桿菌的檢測(cè)平均9天、結(jié)核菌鑒別5天、藥敏試驗(yàn)6天即能完成，便檢測(cè)時(shí)間顯著縮短，與常規(guī)方法符合率極高。其缺點(diǎn)是設(shè)備及試劑昂貴，而且可能低估耐藥性。老年人結(jié)核誤診率高，病變范圍較廣，易形成空洞，故痰查結(jié)核菌陽(yáng)性率較高，可高達(dá)85.9%。
2.結(jié)素試驗(yàn) 結(jié)素是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，主要成分為結(jié)核蛋白，從液體培養(yǎng)基生長(zhǎng)的人型結(jié)核菌濾液制備而成。舊結(jié)素(OT)抗原不純，可引起非特異性反應(yīng)。純蛋白衍生物(PPD)優(yōu)于OT，以硫酸作沉淀制成的PPD-S經(jīng)WHO定為哺乳類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)結(jié)素，而WHO委托丹麥生產(chǎn)的定名為PPF-RT-32(加Tween80穩(wěn)定劑)的結(jié)素為國(guó)際上所廣泛采用。但是PPD抗原仍然比較復(fù)雜。結(jié)素試驗(yàn)常用皮內(nèi)注射法。以0.1ml結(jié)素釋液于左前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，使局部成皮后，48～72h觀察和記錄結(jié)果。不同結(jié)素制劑0.1ml的相應(yīng)效價(jià)和含量見(jiàn)表1。流行病學(xué)調(diào)查和臨床一般均以5TU為標(biāo)準(zhǔn)劑量。結(jié)果判斷以72h局部腫結(jié)直徑大小為依據(jù)：≤4mm陰性(-)，5～9mm弱陽(yáng)性反應(yīng)(+)，10～19mm中度陽(yáng)性反應(yīng)(++)，≥20mm或雖然不超過(guò)此直徑但不水皰，壞死，為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)(+++)。短期重復(fù)試驗(yàn)可引起復(fù)強(qiáng)效應(yīng)，故臨床應(yīng)用直接采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，不主張從小劑量開(kāi)始逐漸增加，重復(fù)試驗(yàn)。老年人由于免疫功能低下，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性率低且≥70歲者更低僅10%左右。
3.血清學(xué)診斷 發(fā)展無(wú)創(chuàng)性新診斷技術(shù)一直是臨床和流行病學(xué)的迫切需要。ELISA檢測(cè)血清抗結(jié)核IgG抗體的免疫學(xué)技術(shù)有不少研究，但體液免疫在結(jié)核病的意義尚不清楚，結(jié)核菌抗原復(fù)雜，抗體種屬特異性不易確定，仍有待制備出特異性抗原的單克隆抗體，才能提高ELISA免疫學(xué)技術(shù)在結(jié)核病診斷上的敏感性和特異性。基因診斷是檢測(cè)結(jié)核菌DNA遺傳基因，不同于傳統(tǒng)的針對(duì)表現(xiàn)型的診斷技術(shù)?，F(xiàn)有技術(shù)有各種核酸探針，染色體核酸轉(zhuǎn)印指紋技術(shù)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等。這些技術(shù)具有敏感性和特異性高、快速、不依賴培養(yǎng)、便于檢出低活力菌等特點(diǎn)。但目前仍處于研究階段，距實(shí)用推廣尚須克服不少障礙。隨著分子生物學(xué)研究和技術(shù)的迅速發(fā)展，預(yù)期它將為結(jié)核病的診斷開(kāi)辟新途徑。
4.多數(shù)老年活動(dòng)性肺結(jié)核患者的血沉加快，血行播散型肺結(jié)核患者可有肝功能異常、貧血、白細(xì)胞減少等，還可偶見(jiàn)類白血病反應(yīng)，但缺乏特異性診斷意義。
1.胸部X線檢查 X線檢查是診斷肺結(jié)核的主要手段。對(duì)了解病變部位、范圍、性質(zhì)及其演變和選擇治療具有參考意義，典型X線改變有診斷價(jià)值。原發(fā)型肺結(jié)核的特征性征象為肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎和腫大的肺門或縱隔淋巴結(jié)組成的啞鈴狀病灶。肺內(nèi)原發(fā)灶可見(jiàn)于肺野區(qū)后部位，但以上葉下部或下葉上部近胸膜處居多。早期呈滲出性絮狀模糊陰影，干酪性變時(shí)則密度增深，但常伴明顯的病灶周圍炎，使邊緣極為模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性空洞。病變范圍不定，大者占據(jù)數(shù)個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。淋巴管炎為一條或數(shù)條自病灶伸向肺門的條索狀陰影，邊緣常較模糊。腫大淋巴結(jié)多見(jiàn)于同側(cè)肺門或縱隔，偶爾波及對(duì)側(cè)，其邊緣或光整(“結(jié)節(jié)型”) 或模糊(“炎癥型”)，多數(shù)淋巴結(jié)腫大時(shí)呈分葉狀或波浪狀邊緣。急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上表現(xiàn)為散布于兩肺野、分布較均勻、密度和大小相近的粟粒狀陰影。這種微小結(jié)節(jié)透視檢查通常不能發(fā)現(xiàn)，病程早期(3～4周前)攝片有時(shí)也難以分辨，常因此而延誤診斷。必須攝取高質(zhì)量胸片，或加攝側(cè)位片使兩肺細(xì)小粟?；ハ嘀丿B以便于病灶顯示。亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核粟粒大小和密度不一，多趨于增生型，范圍較局限，一般位于兩上肺。繼發(fā)型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)復(fù)雜多變，或支絮片狀，或斑點(diǎn)(片)結(jié)節(jié)狀，干酪性病變密度偏高而不均勻，常有透亮區(qū)或空洞形成。肺結(jié)核空洞又有“無(wú)壁”空洞(急性空洞)、厚壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、慢性纖維空洞等不同形態(tài)。一般說(shuō)肺結(jié)核空洞洞壁比較光整，液平少風(fēng)或僅有淺液平。病期稍長(zhǎng)則同時(shí)出現(xiàn)纖維化或鈣化灶。慢性繼發(fā)型肺結(jié)核的特征性X線征象是多形態(tài)病灶的混合存在，好發(fā)于上葉尖后段或下葉尖段，具有診斷意義。但是X線診斷肺結(jié)核并非特異性，而且受讀片者水平和經(jīng)驗(yàn)，以及肺結(jié)核X線表現(xiàn)多變等因素的影響，特別是當(dāng)病變位于非好發(fā)部位或分布不典型而又缺乏特征性形態(tài)時(shí)，定性診斷十分困難。
2.胸部CT 對(duì)于X線胸片檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或表現(xiàn)不典型的病例，應(yīng)行胸部CT檢查，可以現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及組成。
血道播散的鑒別診斷
種植播散：種植性轉(zhuǎn)移(implantation metastasis)指體腔內(nèi)器官的腫瘤，當(dāng)腫瘤蔓延至器官表面時(shí)，腫瘤細(xì)胞即可脫落下來(lái)，隨體腔內(nèi)的液體像播種一樣種植于其他體腔器官的表面，形成轉(zhuǎn)移瘤。
癌細(xì)胞逆行播散：是大腸癌腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移癥的主要癥狀之一，大腸癌為結(jié)腸癌和直腸癌的總稱，大腸癌是指大腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變預(yù)后不良，死亡率較高。大腸癌是大腸粘膜上皮起源的惡性腫瘤。是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。
結(jié)核桿菌血行播散：血行播散型肺結(jié)核，為結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果。多見(jiàn)于兒童，成人亦可發(fā)生。在臨床上分兩個(gè)類型：①急性血行播散型肺結(jié)核或急性粟粒性肺結(jié)核;②亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。在小兒最多見(jiàn)者為急性粟粒性肺結(jié)核;年齡較大的兒童常表現(xiàn)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。
1.痰結(jié)核菌檢查 為確診肺結(jié)核最特異性方法。厚涂片抗酸染色鏡檢快速簡(jiǎn)便，陽(yáng)性率高，假陽(yáng)性少，為目前普遍推薦。痰抗酸桿菌陽(yáng)性提供初步診斷。據(jù)估計(jì)痰涂陽(yáng)性其結(jié)核菌最低濃度為10個(gè)/ml，50%～80%肺結(jié)核患者痰涂陽(yáng)性。結(jié)核菌培養(yǎng)可以與其他抗酸桿菌得以鑒別，除非已經(jīng)化療者偶可出現(xiàn)涂片檢查陽(yáng)性培養(yǎng)檢查陰性，在未治療的肺結(jié)核培養(yǎng)的敏感性和特異性均高于涂片檢查。培養(yǎng)菌株進(jìn)一步作藥敏測(cè)定，可為治療特別是復(fù)治提供重要參考。涂陽(yáng)(涂片檢查陽(yáng)性)病例化療7～10天內(nèi)對(duì)實(shí)驗(yàn)室結(jié)核菌生長(zhǎng)極少影響，而僅有極少量排菌的涂陰(涂片檢查陰性)病例化療迅速影響培養(yǎng)結(jié)果，故必須在化療開(kāi)始前留取標(biāo)本。在無(wú)痰和不會(huì)咳痰的低年兒童清晨抽取胃液檢查結(jié)核菌，必要時(shí)仍是一種值得采用的方法。在成人應(yīng)用霧化導(dǎo)痰或經(jīng)氣管穿刺吸引采樣，亦是可供選擇的采樣方法。結(jié)核菌培養(yǎng)的最大缺點(diǎn)是生長(zhǎng)緩慢，需要4～6周才見(jiàn)菌落，若連續(xù)作藥敏檢測(cè)則需3～4月久，而且還存在陽(yáng)性率尚欠理想和難于標(biāo)準(zhǔn)化等問(wèn)題。由于結(jié)核菌DNA合成所需酶的結(jié)構(gòu)異常，長(zhǎng)期來(lái)關(guān)于快速培養(yǎng)的研究均無(wú)突破。目前應(yīng)用Bactec460TB系統(tǒng)解決了結(jié)核菌快速檢測(cè)的難題。這采用含放射性14C棕櫚酸為底物的7H12分枝桿菌培養(yǎng)基，當(dāng)檢測(cè)標(biāo)本接種于該培養(yǎng)基后，若有分枝桿菌存在，則其代謝產(chǎn)物與底物作用生成14CO2后者送入電離室，并自動(dòng)顯示測(cè)定結(jié)果。加入NAP(P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone)藥物便可與非典型分枝桿菌相鑒別。此系統(tǒng)亦可進(jìn)行抗結(jié)核藥物的敏感性測(cè)定。多數(shù)應(yīng)用表明，Bactec系統(tǒng)用于分枝桿菌的檢測(cè)平均9天、結(jié)核菌鑒別5天、藥敏試驗(yàn)6天即能完成，便檢測(cè)時(shí)間顯著縮短，與常規(guī)方法符合率極高。其缺點(diǎn)是設(shè)備及試劑昂貴，而且可能低估耐藥性。老年人結(jié)核誤診率高，病變范圍較廣，易形成空洞，故痰查結(jié)核菌陽(yáng)性率較高，可高達(dá)85.9%。
2.結(jié)素試驗(yàn) 結(jié)素是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，主要成分為結(jié)核蛋白，從液體培養(yǎng)基生長(zhǎng)的人型結(jié)核菌濾液制備而成。舊結(jié)素(OT)抗原不純，可引起非特異性反應(yīng)。純蛋白衍生物(PPD)優(yōu)于OT，以硫酸作沉淀制成的PPD-S經(jīng)WHO定為哺乳類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)結(jié)素，而WHO委托丹麥生產(chǎn)的定名為PPF-RT-32(加Tween80穩(wěn)定劑)的結(jié)素為國(guó)際上所廣泛采用。但是PPD抗原仍然比較復(fù)雜。結(jié)素試驗(yàn)常用皮內(nèi)注射法。以0.1ml結(jié)素釋液于左前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，使局部成皮后，48～72h觀察和記錄結(jié)果。不同結(jié)素制劑0.1ml的相應(yīng)效價(jià)和含量見(jiàn)表1。流行病學(xué)調(diào)查和臨床一般均以5TU為標(biāo)準(zhǔn)劑量。結(jié)果判斷以72h局部腫結(jié)直徑大小為依據(jù)：≤4mm陰性(-)，5～9mm弱陽(yáng)性反應(yīng)(+)，10～19mm中度陽(yáng)性反應(yīng)(++)，≥20mm或雖然不超過(guò)此直徑但不水皰，壞死，為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)(+++)。短期重復(fù)試驗(yàn)可引起復(fù)強(qiáng)效應(yīng)，故臨床應(yīng)用直接采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，不主張從小劑量開(kāi)始逐漸增加，重復(fù)試驗(yàn)。老年人由于免疫功能低下，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性率低且≥70歲者更低僅10%左右。
3.血清學(xué)診斷 發(fā)展無(wú)創(chuàng)性新診斷技術(shù)一直是臨床和流行病學(xué)的迫切需要。ELISA檢測(cè)血清抗結(jié)核IgG抗體的免疫學(xué)技術(shù)有不少研究，但體液免疫在結(jié)核病的意義尚不清楚，結(jié)核菌抗原復(fù)雜，抗體種屬特異性不易確定，仍有待制備出特異性抗原的單克隆抗體，才能提高ELISA免疫學(xué)技術(shù)在結(jié)核病診斷上的敏感性和特異性。基因診斷是檢測(cè)結(jié)核菌DNA遺傳基因，不同于傳統(tǒng)的針對(duì)表現(xiàn)型的診斷技術(shù)?，F(xiàn)有技術(shù)有各種核酸探針，染色體核酸轉(zhuǎn)印指紋技術(shù)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等。這些技術(shù)具有敏感性和特異性高、快速、不依賴培養(yǎng)、便于檢出低活力菌等特點(diǎn)。但目前仍處于研究階段，距實(shí)用推廣尚須克服不少障礙。隨著分子生物學(xué)研究和技術(shù)的迅速發(fā)展，預(yù)期它將為結(jié)核病的診斷開(kāi)辟新途徑。
4.多數(shù)老年活動(dòng)性肺結(jié)核患者的血沉加快，血行播散型肺結(jié)核患者可有肝功能異常、貧血、白細(xì)胞減少等，還可偶見(jiàn)類白血病反應(yīng)，但缺乏特異性診斷意義。
1.胸部X線檢查 X線檢查是診斷肺結(jié)核的主要手段。對(duì)了解病變部位、范圍、性質(zhì)及其演變和選擇治療具有參考意義，典型X線改變有診斷價(jià)值。原發(fā)型肺結(jié)核的特征性征象為肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎和腫大的肺門或縱隔淋巴結(jié)組成的啞鈴狀病灶。肺內(nèi)原發(fā)灶可見(jiàn)于肺野區(qū)后部位，但以上葉下部或下葉上部近胸膜處居多。早期呈滲出性絮狀模糊陰影，干酪性變時(shí)則密度增深，但常伴明顯的病灶周圍炎，使邊緣極為模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性空洞。病變范圍不定，大者占據(jù)數(shù)個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。淋巴管炎為一條或數(shù)條自病灶伸向肺門的條索狀陰影，邊緣常較模糊。腫大淋巴結(jié)多見(jiàn)于同側(cè)肺門或縱隔，偶爾波及對(duì)側(cè)，其邊緣或光整(“結(jié)節(jié)型”) 或模糊(“炎癥型”)，多數(shù)淋巴結(jié)腫大時(shí)呈分葉狀或波浪狀邊緣。急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上表現(xiàn)為散布于兩肺野、分布較均勻、密度和大小相近的粟粒狀陰影。這種微小結(jié)節(jié)透視檢查通常不能發(fā)現(xiàn)，病程早期(3～4周前)攝片有時(shí)也難以分辨，常因此而延誤診斷。必須攝取高質(zhì)量胸片，或加攝側(cè)位片使兩肺細(xì)小粟?；ハ嘀丿B以便于病灶顯示。亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核粟粒大小和密度不一，多趨于增生型，范圍較局限，一般位于兩上肺。繼發(fā)型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)復(fù)雜多變，或支絮片狀，或斑點(diǎn)(片)結(jié)節(jié)狀，干酪性病變密度偏高而不均勻，常有透亮區(qū)或空洞形成。肺結(jié)核空洞又有“無(wú)壁”空洞(急性空洞)、厚壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、慢性纖維空洞等不同形態(tài)。一般說(shuō)肺結(jié)核空洞洞壁比較光整，液平少風(fēng)或僅有淺液平。病期稍長(zhǎng)則同時(shí)出現(xiàn)纖維化或鈣化灶。慢性繼發(fā)型肺結(jié)核的特征性X線征象是多形態(tài)病灶的混合存在，好發(fā)于上葉尖后段或下葉尖段，具有診斷意義。但是X線診斷肺結(jié)核并非特異性，而且受讀片者水平和經(jīng)驗(yàn)，以及肺結(jié)核X線表現(xiàn)多變等因素的影響，特別是當(dāng)病變位于非好發(fā)部位或分布不典型而又缺乏特征性形態(tài)時(shí)，定性診斷十分困難。
2.胸部CT 對(duì)于X線胸片檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或表現(xiàn)不典型的病例，應(yīng)行胸部CT檢查，可以現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及組成。
血道播散的治療和預(yù)防方法
1.一級(jí)預(yù)防
(1)建立防治系統(tǒng)：建立和健全各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織和實(shí)施治、管、查的系統(tǒng)和全面管理，按本地區(qū)疫情和流行病學(xué)特點(diǎn)，制定防治規(guī)劃，并開(kāi)展教育，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，培訓(xùn)治防業(yè)務(wù)技術(shù)人員，推動(dòng)社會(huì)力量參與和支持結(jié)核病防治規(guī)劃和實(shí)施。
(2)早期發(fā)現(xiàn)和徹底治療已發(fā)現(xiàn)的病人：病例發(fā)現(xiàn)主要依靠因癥就診，從中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷出結(jié)核病人避免漏診和誤診。必須做到“查出必治，治必徹底”。必須徹底治療病人特別是傳染性患者，大幅度降低傳染源密度，才能有效降低感染率和減少發(fā)病。
2.二級(jí)預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者和對(duì)其進(jìn)行及時(shí)治療，防止帶菌和轉(zhuǎn)慢。
(1)早期發(fā)現(xiàn)：加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，普及有關(guān)結(jié)核病防治知識(shí)，使群眾做好自我檢查和互相監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)可疑者，立即到醫(yī)院檢查，這對(duì)患者本人和整個(gè)社會(huì)都是有的益，是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的有效手段。
(2)早期治療：肺結(jié)核的治療包括以下幾個(gè)方面：抗結(jié)核藥的合理使用，以殺滅和抑制細(xì)菌，使病灶愈合;外科手術(shù)切除破壞性病變，防治病變播散或造成傳染;對(duì)癥治療。
3.三級(jí)預(yù)防 本期預(yù)防建立在二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)之上，及時(shí)的治療可降低并發(fā)癥的發(fā)生。肺結(jié)核的并發(fā)癥為：①大面積雙肺結(jié)核功能大面積受損，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張易繼發(fā)肺部感染，二者均可導(dǎo)致功能進(jìn)一步受損乃至呼吸衰竭。②長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的慢性纖維空洞型肺結(jié)核進(jìn)一步影響其肺心功能。③大面積胸膜粘連是結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)所致，可引起限制性通氣功能障礙，乃至肺心病與呼吸衰竭。因此，在肺結(jié)核治愈防止復(fù)發(fā)是三級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵，這便要求臨床醫(yī)師在治療時(shí)嚴(yán)格按照早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合、全程地使用敏感藥物的原則，對(duì)待病人，并加強(qiáng)督導(dǎo)，使肺結(jié)核患者的病損程序減少到最低，防止復(fù)發(fā)所帶來(lái)的嚴(yán)重不良后果。 并發(fā)癥多因診治不及時(shí)或不適當(dāng)所致，應(yīng)盡可能使肺結(jié)核患者的病損程序減少，在阻止病變進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)上，保存現(xiàn)有肺心功能，充分發(fā)揮其潛在的代償能力，使患者達(dá)到功能康復(fù)。
對(duì)因肺結(jié)核而病殘者，社會(huì)上加以愛(ài)護(hù)與指導(dǎo)，首先對(duì)繼續(xù)排菌者進(jìn)行適當(dāng)隔離并督導(dǎo)用藥，爭(zhēng)取在強(qiáng)化治療過(guò)程中控制痰菌。在此基礎(chǔ)上，要向社會(huì)及家庭進(jìn)行宣傳，爭(zhēng)取社會(huì)和家庭各方面的關(guān)懷和幫助，加強(qiáng)患者功能鍛煉與營(yíng)養(yǎng)支持都是長(zhǎng)期而繁雜的工作，需要家庭成員的大力參與支持。心理康復(fù)是肺結(jié)核患者一個(gè)容易被忽視的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任把肺結(jié)核的病原體、發(fā)病機(jī)制、傳播途徑、治療預(yù)期目的和當(dāng)前治療效果如實(shí)地向患者進(jìn)行交代，以消除患者某些不必要的心理顧慮，要向其講明適當(dāng)?shù)母綦x措施的目的及時(shí)限，并講明肺結(jié)核是一種可以基本控制的傳染性疾病，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，這對(duì)患者積極配合治療及早康復(fù)都是有益的。
參看
- 大汗腺癌
- 皮脂腺癌
- 口腔癌皮膚轉(zhuǎn)移
- 胃腸道癌皮膚轉(zhuǎn)移
- 肺癌皮膚轉(zhuǎn)移
- 乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移
- 結(jié)腸類癌
- 小腸類癌
- 小腸腺癌
- 轉(zhuǎn)移性肝癌
- 腹膜轉(zhuǎn)移癌
- 原發(fā)性腹膜癌
- 陰道腺癌
- 外陰轉(zhuǎn)移性癌
- 老年人肺結(jié)核病
- 老年人肺結(jié)核
- 小兒急性血行播散型肺結(jié)核
- 小兒原發(fā)型肺結(jié)核
- 大腸癌
- 妊娠合并肺結(jié)核
- 全身癥狀
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