小兒急性血行播散型肺結(jié)核
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急性血行播散性肺結(jié)核又稱急性栗粒性肺結(jié)核，是原發(fā)感染惡化的結(jié)果。主要發(fā)生于3 歲以下嬰幼兒。
本病多在原發(fā)感染后3～6個(gè)月發(fā)生，春季發(fā)病高。由于嬰幼兒免疫功能低下，感染結(jié)核后容易形成結(jié)核菌血癥。當(dāng)原發(fā)病灶或淋巴結(jié)干酪樣壞死發(fā)生潰破時(shí)，則大量細(xì)菌由此侵入血液，引起急性血行播散性肺結(jié)核。
1978年我國新修訂的肺結(jié)核分類法將其列為第Ⅱ型，是肺結(jié)核病中最嚴(yán)重的病型。是全身血行播散性結(jié)核病在肺部的表現(xiàn)，90%發(fā)生在原發(fā)感染后1年內(nèi)。
目錄 |
小兒急性血行播散型肺結(jié)核的病因
(一) 發(fā)病原因
原發(fā)性結(jié)核病是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。大量結(jié)核菌同時(shí)或在極短時(shí)間內(nèi)相繼進(jìn)入血流所引起，因此急性粟粒型肺結(jié)核不過是全身粟粒結(jié)核病在肺部的表現(xiàn)。主要是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)或初染灶干酪樣病變破潰侵入血管，大量結(jié)核桿菌借血循環(huán)可達(dá)到全身主要臟器如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎、腸等引起粟粒樣結(jié)節(jié)病變，在病因上除結(jié)核桿菌菌血癥外，患兒的高度過敏狀態(tài)是重要因素。
結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。
結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
(二)發(fā)病機(jī)制
小兒機(jī)體過敏狀態(tài)較高，尤其是血管系統(tǒng)的高度過敏狀態(tài)，血管壁的通透性增強(qiáng)。當(dāng)機(jī)體免疫力減弱時(shí)，主要是原發(fā)灶或氣管支氣管旁的干酪性淋巴結(jié)侵入血管，大量結(jié)核菌侵入血循環(huán)，隨著其入侵的途徑、數(shù)量、次數(shù)及間隔時(shí)間長短產(chǎn)生菌血癥，并通過血管壁和血管內(nèi)膜侵入肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)形成粟粒結(jié)節(jié)。
由于結(jié)核菌入侵血流的途徑的不同，其發(fā)生的部位及類型也不一樣。當(dāng)結(jié)核菌侵入肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈經(jīng)右心入小循環(huán)則引起粟粒型肺結(jié)核。當(dāng)結(jié)核菌侵入肺靜脈，經(jīng)左心進(jìn)入大循環(huán)播散到周身器官，如肺、腦、肝、脾、腎腸以及腦膜、胸膜、腹膜及心包膜等則引起全身性粟粒結(jié)核。此外在急性傳染病后，機(jī)體免疫力降低或長期大量應(yīng)用免疫抑制劑后，使結(jié)核病灶惡化、進(jìn)展，促進(jìn)病變侵蝕血管而增加大量結(jié)核桿菌進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)，均可導(dǎo)致本病。
小兒急性血行播散型肺結(jié)核的癥狀
急性血行播散性肺結(jié)核多數(shù)起病較急，一般多以突然高熱為首發(fā)癥狀，體溫可達(dá)39℃～40℃之間，伴有盜汗、食欲不振、咳嗽、氣促等癥狀。
有的病兒除高熱外兼有頭痛、嗜睡，有的患兒在起病時(shí)就出現(xiàn)腦膜炎的征象，即腦膜型，多見于嬰幼兒，約占53.9%;
有的病兒呼吸系統(tǒng)癥狀較為突出，以咳嗽、發(fā)憋、發(fā)紺等為特征，特別是肺部聽診出現(xiàn)濕性啰音時(shí)易誤診為肺炎，即肺型約占31.5%;
有的患兒高熱持續(xù)不退或者體溫起伏不定，并伴有肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等疾病混淆。
約占5.5%嬰幼兒主要表現(xiàn)為一般中毒癥狀，如發(fā)熱、食欲不振、消瘦、倦怠等，常被誤診為營養(yǎng)不良。
此外，還有以弛張熱、嚴(yán)重中毒癥狀、紫癜或出血等表現(xiàn)為主，酷似敗血癥，即敗血癥型，約占3.6%。
6個(gè)月以下嬰兒血行播散性肺結(jié)核的特點(diǎn)是，發(fā)病急，癥狀重，累及器官多，特別是容易伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。病程進(jìn)展快，病死率較高。
急性血行播散性肺結(jié)核多以高熱起病，在病初常不易被診斷。臨床應(yīng)根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性、胸部X線攝片等進(jìn)行診斷。
典型的急性粟粒型肺結(jié)核診斷并不難。根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查特點(diǎn)可做出診斷，早期應(yīng)密切隨診。
小兒急性血行播散型肺結(jié)核的診斷
小兒急性血行播散型肺結(jié)核的檢查化驗(yàn)
1.體格檢查體格檢查往往缺少明顯體征。少數(shù)患兒晚期在肺部可聽到細(xì)濕羅音。約半數(shù)小兒可有全身淋巴結(jié)、肝、脾腫大。
2.血象 白細(xì)胞總數(shù)可以明顯增高，中性多形核白細(xì)胞增高及核左移，淋巴細(xì)胞減少，單核細(xì)胞增多。少數(shù)病人白細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞增高。約40%患兒白細(xì)胞升高，有時(shí)可達(dá)20×109/L(20000/mm3)以上，伴有粒性白細(xì)胞增多及核左移，少數(shù)患兒有類白血病反應(yīng)。我們?cè)姷接谐?a href="/w/%E5%86%8D%E7%94%9F%E9%9A%9C%E7%A2%8D%E6%80%A7%E8%B4%AB%E8%A1%80" title="再生障礙性貧血">再生障礙性貧血及血小板減少性紫癜以及反應(yīng)性網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞病表現(xiàn)者。
5.結(jié)核菌素試驗(yàn) 約4.3%病兒對(duì)OT 1mg仍為陰性(假陰性)。
6.腦脊檢查液檢查 腰椎穿刺檢查腦脊液有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎。
7.X線檢查一般在臨床癥狀出現(xiàn)2周后X線片上才有發(fā)現(xiàn)。胸部透視檢查往往容易漏診。早期X線片不典型，可見肺透明度減低或紋理消失似有微粒感，心緣模糊，肺門影可增大。當(dāng)疑及本病時(shí)應(yīng)重復(fù)照肺部X線片。
典型的X線所見為兩肺散在均勻一致粟粒狀陰影，肺紋理消失，粟粒灶周圍呈炎性反應(yīng)和病灶融合時(shí)則呈點(diǎn)片雪花樣陰影。病變進(jìn)展融解可形成空洞或小泡性肺氣腫，嚴(yán)重者可并發(fā)自發(fā)性氣胸，縱隔氣腫或皮下氣腫。本病常同時(shí)存在原發(fā)性肺結(jié)核病灶。
嬰幼兒由于病灶周圍反應(yīng)顯著和易于融合，點(diǎn)狀陰影邊緣模糊、大小不一而呈雪花狀。病變急劇進(jìn)展時(shí)可形成空洞，有時(shí)可見蜂窩性肺氣腫、肺大皰、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫等。臨床上一般須在癥狀出現(xiàn)1～3周后才能見到典型X線改變。
8.眼底檢查應(yīng)作為急性血行播散型肺結(jié)核的常規(guī)檢查之一，眼底檢查34%患兒發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。少數(shù)患兒可見皮膚粟粒疹，均可協(xié)助診斷。
小兒急性血行播散型肺結(jié)核的鑒別診斷
在X線典型變化出現(xiàn)前應(yīng)與流感、肺炎、傷寒等相鑒別;
"敗血癥型"應(yīng)與其他敗血癥及血小板減少性紫癜相區(qū)別。
在X線片已顯示粟粒樣陰影后，尚需與急性支氣管肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎、霉菌性肺炎、結(jié)節(jié)病、朗罕組織細(xì)胞增生癥、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病及特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、郎格罕斯組織細(xì)胞增生癥、卡氏肺囊蟲病、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移等鑒別。
小兒急性血行播散型肺結(jié)核的并發(fā)癥
急性血行播散型肺結(jié)核，不僅只侵犯肺臟，它可以引起全身粟粒性改變。最常見的并發(fā)癥是結(jié)核性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命。
另外還可引起肝、脾、腎、骨等的粟粒樣結(jié)節(jié)病變。
出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，明顯的中毒癥狀，營養(yǎng)不良，心力衰竭，紫癜或出血等。
小兒急性血行播散型肺結(jié)核的預(yù)防和治療方法
1、發(fā)現(xiàn)病例及早防治早期發(fā)現(xiàn)是患兒早期治療的先決條件。定期作體格檢查以早期發(fā)現(xiàn)疾病。接觸活動(dòng)性肺結(jié)核患者的小兒，其感染率、發(fā)病率與患病率都較一般顯著為高。
2.進(jìn)行宣教重視隔離進(jìn)行廣泛衛(wèi)生宣教工作，使群眾對(duì)結(jié)核病有正確的認(rèn)識(shí)，作好結(jié)核病人家庭的消毒隔離工作，保護(hù)小兒使不受傳染。此外注意其他預(yù)防措施如乳牛的管理乳品消毒、婚前檢查、孕期檢查、宣傳不隨地吐痰等
3.控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì)結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。
嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查(攝胸片、PPD等)。對(duì)小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。
4.普及卡介苗接種 實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。
接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個(gè)月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。
5. 化學(xué)預(yù)防即服用異煙肼預(yù)防結(jié)核病在下列情況可考慮：
①接觸開放性肺結(jié)核父母的嬰幼兒;
②新近結(jié)素反應(yīng)由陰性變?yōu)殛栃缘淖匀?a href="/w/%E6%84%9F%E6%9F%93" title="感染">感染兒;
③結(jié)素呈強(qiáng)陽性反應(yīng)的嬰幼兒和學(xué)齡前兒童;
④結(jié)素陽性并有早期結(jié)核中毒癥狀，但肺部X線檢查尚屬正常的小兒;
⑤結(jié)素陽性反應(yīng)，而同時(shí)因其他疾病需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者;
⑥結(jié)素陽性反應(yīng)的小兒患麻疹和百日咳后。預(yù)防劑量10mg/(kg.d)療程6月～1年。預(yù)防可達(dá)到三種效果：
① 預(yù)防兒童活動(dòng)性結(jié)核病;
② 預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃;
③ 預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生。
小兒急性血行播散型肺結(jié)核的西醫(yī)治療
抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對(duì)控制結(jié)核病起決定作用，合理化療可使病灶內(nèi)細(xì)菌消滅，最終達(dá)到痊愈。休息與營養(yǎng)療法僅起輔助作用。
一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療
活動(dòng)性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證。對(duì)硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病人無活動(dòng)表現(xiàn)、痰菌仍陰性、又無明顯結(jié)核病毒性癥狀，亦不必化療。
1、早期：聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥活動(dòng)性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物?？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富、藥物濃度亦當(dāng)，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰。故對(duì)活動(dòng)性病灶早期合理化療，效果滿意。
2、藥物與結(jié)核菌血液中(包括巨噬細(xì)胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時(shí)才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外運(yùn)能達(dá)到該水平，稱全殺菌劑
3、“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療過程常規(guī)采用12-18個(gè)月療法，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療，但因療效過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)6-9個(gè)月療法(短程化療)與標(biāo)準(zhǔn)化療效 異煙肼果相同，故廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有高強(qiáng)殺菌(對(duì)A菌群)及滅菌(對(duì)B、C菌群)效果。
4、間歇用藥、兩階段用藥實(shí)驗(yàn)表明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時(shí)后，常延緩數(shù)天生長。使用每周3次用藥的間歇療法時(shí)，仍聯(lián)合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當(dāng)加大;但鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多，每次用藥劑量不宜增加。
異煙肼(H)殺菌力強(qiáng)、可以口服、不良反應(yīng)少、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。其作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻礙細(xì)菌細(xì)胞扇的合成?？诜?，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當(dāng)高。常用劑量為成人每日mg(或每日-8mg/kg)，一次口服;小兒每日-10mg/kg(每日不超過300mg)。
利福平(R)為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機(jī)制在于抑制菌體的RNA合成。利福平對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌(A、B、C菌群)均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。成人每日1次，空腹口服450-600mg。本藥不良反應(yīng)輕微，處消化道不適、流感癥候群外，偶爾有關(guān)短暫性肝功能損害。長效利福霉素類衍生物如利福噴丁在人體內(nèi)半衰期長，每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。
螺旋哌啶利福復(fù)霉素(利福布丁)對(duì)某些已對(duì)其他抗結(jié)核藥物失效的菌株(如鳥復(fù)合分枝桿菌)的作用較利福平強(qiáng)。
鏈霉素(S)為了廣譜氨基糖苷類抗生素，對(duì)結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對(duì)細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小。劑量：成人每日肌肉注射1g(50歲以上或腎功能減退者可用0.5-0.75g)，間歇療法為每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠婦女慎用。
吡嗪酰胺(Z)能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)，酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日g，分3次口服。偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。 5、乙胺丁醇(E)對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)合藥物聯(lián)用時(shí)，可延緩細(xì)菌對(duì)其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為15mg/kg，不良反應(yīng)甚少為其優(yōu)點(diǎn)，偶有胃腸不適。劑量過大時(shí)可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點(diǎn)等，一旦停藥多能恢復(fù)。
對(duì)氨基水楊酸鈉(P)為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩對(duì)其他藥物發(fā)生耐藥性。其抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過程中與對(duì)氨苯甲酸(PABA)競(jìng)爭(zhēng)，影響結(jié)核菌的代謝。劑量：成人每日-12g，每2-3次口服。不良反應(yīng)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng)，亦可每日g加于5%-10%葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個(gè)月后仍改為口服。
復(fù)治病例，一般可用以下方案：
(1)2S(E)HRZ/2HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長2個(gè)月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復(fù)治方案。
(2)初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。
(3)慢性排菌者 乙胺丁醇
二、手術(shù)治療
外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對(duì)大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時(shí)，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可做肺葉或全肺切除。
結(jié)核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。
手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者;全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。
(二)預(yù)后
肺結(jié)核的臨床治愈與痊愈有不同的含義。肺結(jié)核病變經(jīng)治療或輕微病變未經(jīng)治療運(yùn)可愈合。其愈合方式因病變性質(zhì)、范圍、類型、治療合理與否及機(jī)體免疫功能等差異而有不同。
肺結(jié)核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定，并停止排菌、結(jié)核毒性癥狀完全消失，但病灶內(nèi)人可能有結(jié)合菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)合菌潛伏生存，一旦機(jī)體抵抗力下降，結(jié)核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成復(fù)燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故僅能稱為臨床治愈。
肺結(jié)核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術(shù)切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內(nèi)已無結(jié)核菌存活，亦即病理學(xué)上的真正的治愈，才能稱結(jié)核病痊愈。
本病如能早期診斷，積極給予合理、有效、持久的聯(lián)合治療，預(yù)后良好，可望治愈。如診斷治療過晚合并肺外結(jié)核，則預(yù)后較差。
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