結(jié)核
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結(jié)核?。═uberculosis）俗稱癆病，是由結(jié)核桿菌引起的全身性傳染性疾病。一年四季都可以發(fā)病，15歲到35歲的青少年是結(jié)核病的高發(fā)峰年齡。潛伏期4～8周。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。傳染源是接觸排菌的肺結(jié)核患者。
人體除毛發(fā)外幾乎全身所有組織都可以感染結(jié)核病，如腸結(jié)核、骨結(jié)核、淋巴結(jié)核等。但由于結(jié)核病主要經(jīng)呼吸道進(jìn)行傳播，因此肺結(jié)核的感染率比其他器官高，占人體結(jié)核病的首位。早期無明顯癥狀，病情發(fā)展后可有全身癥狀如疲乏、食欲不振、消瘦、低熱等，還有病變器官的局部癥狀。結(jié)核菌侵入人體后具有向全身臟器的擴(kuò)散性和在組織中的長期潛伏性。結(jié)核病常在人體抵抗力低下時(shí)發(fā)病或復(fù)發(fā)。結(jié)核病的病理以結(jié)核結(jié)節(jié)、滲出、浸潤、干酪壞死和空洞形成的混合存在為特征。
全球現(xiàn)有6億人，即全球人口的十分之一，感染有結(jié)核桿菌。大多數(shù)的受感染者沒有病癥，稱為潛伏結(jié)核感染（latent TB infection），但其中約5-10%的潛伏感染者會(huì)發(fā)展至活動(dòng)性結(jié)核；若無適當(dāng)治療，一個(gè)活動(dòng)病例平均每年可使10-15人新受感染，病例本人的死亡率則超過50%。若潛伏感染者同時(shí)罹患免疫抑制，如愛滋病，每年就有10%的病發(fā)機(jī)率。2005年全球有880萬新發(fā)結(jié)核病例，160萬結(jié)核死亡病例。大多數(shù)結(jié)核病例在發(fā)展中國家，其中非洲的人均發(fā)病率最高，在28%；但半數(shù)以上的病例在6個(gè)亞洲國家：印度、中國、印度尼西亞、孟加拉、巴基斯坦、菲律賓（以上依照總病例數(shù)排序；若依人均發(fā)病率排序，則為菲、印尼、孟、巴、印、中）。在撒哈拉以南非洲及某些已發(fā)展國家，患結(jié)核病的人數(shù)有上升趨勢，因?yàn)椴簧偃说拿庖呦到y(tǒng)因抑制免疫力藥物、物質(zhì)濫用或愛滋病而受損。
結(jié)核病是危害人類健康歷史久遠(yuǎn)的慢性傳染病。遠(yuǎn)在6000年前埋葬的尸體──埃及出土的“木乃伊”，就有結(jié)核病的病理改變；中國在2100年前埋葬的尸體──湖南長沙馬王堆漢墓發(fā)掘出的女尸也發(fā)現(xiàn)左肺上部和左肺門有結(jié)核病的鈣化灶。結(jié)核病在歷史上是患病率與病死率最高的疾病之一，曾有過“白色瘟疫”之稱。
近年來，由于不少國家對(duì)結(jié)核病的忽視，減少了財(cái)政投入、再加上人口的增長、流動(dòng)人口的增加、艾滋病毒感染的傳播。使結(jié)核病流行下降緩慢，有的國家和地區(qū)還有所回升。所以，世界衛(wèi)生組織于1993年宣布"全球結(jié)核病緊急狀態(tài)"，確定每年3月24日為"世界防治結(jié)核病日" 。
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細(xì)菌學(xué)
結(jié)核分枝桿菌為細(xì)長、微彎的桿菌，長約1～4μm ，寬約 0.3～0.5μm，無芽胞、莢膜和鞭毛，故不能運(yùn)動(dòng)。革蘭氏染色呈弱陽性，屬于放線菌目。菌體無蠟質(zhì)類膜，但其高脂類含量形成抗酸染色特性。引起人類患病的致病菌為人型及牛型結(jié)核菌，以人型占多數(shù)約為95％，而牛型結(jié)核菌僅占4～5％。這兩種結(jié)核桿菌為專性需氧菌（必須在有氧氣的條件下生存），在無氧條件下不生長，但能長時(shí)間存活。煙酸試驗(yàn)陽性是人型結(jié)核桿菌與其他分枝桿菌之間的重要區(qū)別點(diǎn)。
結(jié)核病由分枝桿菌（主要是結(jié)核分枝桿菌［Mycobacterium tuberculosis］，又稱“結(jié)核桿菌”［tubercle bacillus］）導(dǎo)致。結(jié)核通常感染并破壞肺（稱“肺結(jié)核”，又稱“肺癆”）以及淋巴系統(tǒng)（稱“結(jié)核性淋巴病變”，又稱“淋巴結(jié)核”），但其它器官如腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼、關(guān)節(jié)、甚至皮膚亦可受感染（如感染腦部可引致“結(jié)核性腦膜炎”）。其他的分枝桿菌，如牛分枝桿菌（Mycobacterium bovis）、非洲分枝桿菌（Mycobacterium africanum）、卡氏分枝桿菌（Mycobacterium canetti）、田鼠分枝桿菌（Mycobacterium microti）亦可引起結(jié)核，但通常不感染健康成人。
癥狀
人體感染結(jié)核桿菌后不一定發(fā)病，僅于抵抗力低下時(shí)方始發(fā)病。 本病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。除少數(shù)可急起發(fā)病外，臨床上多呈慢性過程。 肺結(jié)核早期或輕度肺結(jié)核，可無任何癥狀或癥狀輕微而被忽視，若病變處于活動(dòng)進(jìn)展階段時(shí), 可出現(xiàn)以下癥狀：
- 發(fā)熱：表現(xiàn)為午后低熱，多在下午4－8時(shí)體溫升高，一般為37－38℃之間，這時(shí)病人常常伴有全身乏力或消瘦，夜間盜汗，女性可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)。
- 咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見的早期癥狀，但也最易使患者或醫(yī)生誤以為是“感冒”或“氣管炎”而導(dǎo)致誤診。
- 痰中帶血：痰內(nèi)帶血絲或小血塊，大多數(shù)痰內(nèi)帶血是由結(jié)核引起的。
肺結(jié)核
常有慢性全身癥狀如低熱、疲乏、厭食、消瘦、盜汗等。女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。慢性咳嗽、咯痰、胸痛或咯血。有些病人出現(xiàn)急性癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、肌痛。有的病人以咯血為首發(fā)癥狀，但應(yīng)注意有些病變進(jìn)展到相當(dāng)廣泛的病人而無自覺癥狀。在原發(fā)感染后可出現(xiàn)胸膜炎。肺結(jié)核病的體征如各種呼吸音的改變以及啰音的出現(xiàn)都是非特殊性體征，不具診斷意義。
肺外結(jié)核的全身癥狀有體重減輕、疲乏、不適、發(fā)熱及出汗等。局部癥狀則依所侵犯部位而有所不同。
泌尿生殖器結(jié)核
腎結(jié)核由腎乳頭潰瘍開始，以后破潰到腎盂并播散到輸尿管及膀胱。早期無癥狀或癥狀很輕。累及膀胱時(shí)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。終末性血尿常為早期癥狀，病變累及輸尿管可引起輸尿管阻塞及腎破壞。男性患者病變可波及到前列腺、精囊和付睪；女性可累及卵巢、輸卵管和子宮。
骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病
胸、腰椎結(jié)核可有局部疼痛、脊椎變形，脊柱運(yùn)動(dòng)受限，出現(xiàn)膿腫或截癱，腰椎部冷膿腫可在腹股溝處形成疝氣樣腫物。疼痛與病變范圍相比較輕，但?？梢?a href="/w/%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E6%A0%B9" title="神經(jīng)根">神經(jīng)根的刺激，椎體可發(fā)生壓縮性塌陷。髖骨結(jié)核可有疼痛、跛行、膝關(guān)節(jié)腫脹。
胸壁冷膿腫，是肋骨周圍膿腫，由胸膜干酪病灶引起胸膜淋巴結(jié)炎，波及胸部軟組織而發(fā)病?？捎行乇?a href="/w/%E8%82%BF%E8%83%80" title="腫脹">腫脹、局部壓痛，侵及皮膚時(shí)可形成瘺管。
喉結(jié)核
化學(xué)治療以前的重癥肺結(jié)核病人多合并喉結(jié)核，病菌侵入會(huì)厭，影響會(huì)厭壁則出現(xiàn)咽下痛。吞咽困難。累及聲帶則出現(xiàn)聲音嘶啞。
支氣管內(nèi)膜結(jié)核
可有刺激性咳嗽、呼吸困難、哮喘、咯血，若支氣管腔阻塞，則發(fā)生肺不張。
頸部淋巴結(jié)結(jié)核
是常見的肺外結(jié)核病，淋巴結(jié)腫大、干酪化可形成潰瘍瘺孔型。淋巴結(jié)可呈單個(gè)腫脹也可融合在一起，腫大淋巴結(jié)上方皮膚不紅不痛，壓迫時(shí)可有疼痛。形成膿腫時(shí)有波動(dòng)感，呈彈性硬度。
腸結(jié)核
肺結(jié)核化學(xué)治療前約 1/2患者合并腸結(jié)核，可有腹瀉、便秘或交替性便秘、腹痛、嚴(yán)重食欲不振、消瘦、貧血、發(fā)熱等。
肛門周圍膿腫和痔瘺
是直腸粘膜形成結(jié)核性潰瘍而累及直腸周圍深部組織形成的膿腫，自潰后形成痔瘺，多因續(xù)發(fā)感染而使癥狀加重，局部紅腫、疼痛，也有惡寒高熱。
結(jié)核性胸膜炎
發(fā)熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難等。高熱、胸痛為最明顯癥狀，患側(cè)吸氣時(shí)疼痛加重。
結(jié)核性腹膜炎
發(fā)病多緩慢，癥狀不明顯，多呈微熱，但也有高熱者。腹部膨隆而輕度疼痛?；孛げ亢湍氈芏嘤?a href="/w/%E5%8E%8B%E7%97%9B" title="壓痛">壓痛。滲出型有腹水征；結(jié)節(jié)型因有大量纖維素滲出可引起腸系膜粘連，腹內(nèi)有包塊形成。
結(jié)核性腦膜炎
乳幼兒由原發(fā)結(jié)核的早期血行播散引起者潛伏期短，有頭痛、食欲不振、倦怠、精神呆板，以后可突然發(fā)熱、頭痛、嘔吐、對(duì)光及聲音易興奮、腦壓高，可有痙攣發(fā)作。頸部強(qiáng)直，腱反射亢進(jìn)，劃足底試驗(yàn)、劃外踝試驗(yàn)、屈髖伸膝試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)等可陽性，意識(shí)由模糊進(jìn)入昏迷。
診斷
病史
肺結(jié)核是呼吸道傳染病，與排菌病人的密切接觸對(duì)感染及發(fā)病有重要關(guān)系，故要了解與開放性病人的接觸病史。了解有無發(fā)生過結(jié)節(jié)性紅斑，結(jié)核風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、泡性角膜結(jié)膜炎史。胸膜炎、周圍淋巴結(jié)結(jié)核、肛瘺等。有無使用腎上腺皮質(zhì)激素、糖尿病史等。
結(jié)核菌的涂片和培養(yǎng)檢查
利用痰或分泌物（膿）、滲出液進(jìn)行涂片檢查可提供結(jié)核桿菌存在的依據(jù)，目前多采用齊爾－內(nèi)爾森二氏抗酸染色法。結(jié)核菌的數(shù)量在10000/ml可為陽性，若細(xì)菌數(shù)量少于此量則呈陰性。還可利用合成培養(yǎng)基，因結(jié)核菌繁殖緩慢需要4～8周方能獲得結(jié)果。目前多用勒文斯坦－延森二氏改良培養(yǎng)基。培養(yǎng)出結(jié)核菌應(yīng)進(jìn)行煙酸試驗(yàn)及過氧化氫酶試驗(yàn)，陽性者可與其他非典型抗酸菌桿菌相區(qū)別。
X射線檢查
利用胸部X射線檢查，可了解肺部損害情況。此外，骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病 X射線照片對(duì)診斷也有重要意義，泌尿生殖器結(jié)核病時(shí)的上行性及逆行性腎盂造影、腸結(jié)核的胃腸鋇劑造影也是診斷這些疾病的重要手段。
結(jié)核菌素試驗(yàn)
此檢測系是否受過結(jié)核菌感染的指標(biāo)。已受過感染者則多呈陽性，未受過感染者則多為陰性。近來用結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷結(jié)核病的活動(dòng)程度有一定參考價(jià)值。方法是使用舊結(jié)核菌素 (OT)1:2000倍0.1ml(5TU)或 PPDRT-230.1ml(結(jié)核菌純蛋白衍化物)3TU注射于左前臂屈側(cè)中央，經(jīng)48～72小時(shí)后測量硬結(jié)直徑(不是發(fā)紅直徑)。但應(yīng)注意對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)，會(huì)因受測者當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài)而有所不同。如病毒感染、癌、結(jié)節(jié)病、應(yīng)用免疫抑制劑、嚴(yán)重感染以及皮質(zhì)激素治療、變態(tài)反應(yīng)前期（感染后2～8周，尚未完成細(xì)胞免疫時(shí)），可呈現(xiàn)暫時(shí)性陰性結(jié)果。
結(jié)核病的分類
結(jié)核病分為五類
- 原發(fā)性肺結(jié)核（代號(hào)--Ⅰ），包括原發(fā)性肺結(jié)核綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)核；
- 血行播散型肺結(jié)核（代號(hào)--Ⅱ），包括急性粟粒性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核；
- 繼發(fā)型肺結(jié)核（代號(hào)--Ⅲ），是肺結(jié)核病中的一個(gè)主要類型，病變可以含有增殖、浸潤、干酪以及空洞等不同的病理改變；
- 結(jié)核性胸膜炎（代號(hào)--Ⅳ），包括結(jié)核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸；
- 其他肺外結(jié)核（代號(hào)--Ⅴ），按部位及臟器命名，如骨結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，腎結(jié)核等。
發(fā)病機(jī)理
結(jié)核菌侵入人體引起原發(fā)感染，由于人體會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞免疫，又有先天免疫力，僅有5％的感染者發(fā)生結(jié)核病，其余的95％僅表現(xiàn)為結(jié)核菌素試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)而不發(fā)病。
結(jié)核桿菌侵入人體的途徑：①呼吸道感染最為多見。通過排菌病人咳嗽時(shí)噴射到空氣中的“微滴核”傳染，排菌的肺結(jié)核病人在高聲說話、咳嗽或噴嚏時(shí)噴射出來的微滴直徑僅 1～10μm，若與病人距離在1m以內(nèi)，可直接吸入微滴或吸入在空氣中懸浮的微滴，吸入這樣大小的微滴，可超越呼吸道的粘液纖毛防御進(jìn)入肺泡，發(fā)生通過肺的感染。由于吸入空氣容量的分布，細(xì)菌開始繁殖的部位在下肺野，可有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。②消化道感染。飲用未經(jīng)消毒含有牛型結(jié)核菌的牛奶后會(huì)發(fā)生腸系膜淋巴結(jié)腫大。③扁桃體感染。結(jié)核菌進(jìn)入扁桃體，使頜下淋巴結(jié)腫大。④接觸感染。多為病理解剖工作者工作時(shí)的手部損傷而發(fā)生，使感染部位相對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)腫大。
結(jié)核菌一旦到達(dá)肺泡、腸道粘膜上皮、扁桃體內(nèi)等處，即停留在這些部位，并以15小時(shí)增殖一次的速度慢慢繁殖。經(jīng)過3～7周，在人體產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)過程中，結(jié)核菌可通過淋巴道進(jìn)入所屬淋巴結(jié)。然后經(jīng)過胸導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)。結(jié)核菌在人體引起特異反應(yīng)的 T淋巴細(xì)胞數(shù)量尚未足以控制感染進(jìn)展前已播散在受感染者全身，為以后肺內(nèi)及肺外發(fā)生結(jié)核病奠定了基礎(chǔ)。若沒有足夠的免疫反應(yīng)，則血流性播散將導(dǎo)致血行播散性結(jié)核的發(fā)生。這種感染過程最終由特殊反應(yīng)的致敏淋巴細(xì)胞將巨噬細(xì)胞帶到感染部位而得到控制。巨噬細(xì)胞吞噬了細(xì)菌，但結(jié)核菌在巨噬細(xì)胞體內(nèi)仍然存活并繼續(xù)繁殖。多數(shù)受感染者的防御功能可以控制感染的進(jìn)一步播散，使受感染者與結(jié)核菌處于平衡狀態(tài)。有些結(jié)核菌在病灶愈合過程中慢慢被消滅，但大部分結(jié)核菌仍以潛伏狀態(tài)存活下來。
大約5％被感染的病人不能控制最初的感染，另外有5％的病人雖然經(jīng)受住了最初感染的侵襲，但后來由于免疫功能下降而失去了控制感染的能力，使?jié)摲Y(jié)核菌再繁殖而發(fā)病。
絕大多數(shù)肺外結(jié)核都是在原發(fā)肺部感染時(shí)經(jīng)淋巴、血液循環(huán)播散所致，結(jié)核桿菌在原發(fā)過程中，通過菌血癥而使結(jié)核菌沉落在全身各器官及體腔。這種原發(fā)感染一般均無臨床癥狀，細(xì)菌引起極輕微的組織反應(yīng)，在出現(xiàn)遲延型過敏反應(yīng)（結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性）即細(xì)胞介導(dǎo)免疫現(xiàn)象時(shí)，可以形成一種使細(xì)菌消滅的肉芽腫性炎癥反應(yīng)。然而，還有一些細(xì)菌繼續(xù)長期地存活，以后可恢復(fù)活力，而出現(xiàn)明顯的結(jié)核病。
結(jié)核桿菌為需氧菌，在氧供應(yīng)充足的部位如肺尖、腎皮質(zhì)、骨骺端和腦膜等處易繁殖。
病理
結(jié)核菌侵入組織引起的反應(yīng)，取決于菌的數(shù)量、毒力和個(gè)體的變態(tài)反應(yīng)及免疫狀態(tài)。
結(jié)核菌素反應(yīng)陽性（已獲得過原發(fā)感染者）再吸入結(jié)核菌后組織發(fā)生過敏反應(yīng)的毛細(xì)血管擴(kuò)張和充血，血管內(nèi)血漿滲出及白細(xì)胞游出，組織水腫，在靠近結(jié)核菌的附近出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤。之后白細(xì)胞浸潤為吞噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞所代替，吞噬細(xì)胞吞噬大量結(jié)核菌而隨之死亡，此為滲出性反應(yīng)。滲出性反應(yīng)中心，結(jié)核菌與吞噬細(xì)胞持續(xù)進(jìn)行斗爭，細(xì)胞與周邊組織一起陷入壞死，但不液化，形成干酪樣凝固性壞死，即干酪變性。干酪病灶形成了不適應(yīng)結(jié)核菌發(fā)育的環(huán)境，結(jié)核桿菌在其中以冬眠狀態(tài)長期存在。這種干酪壞死灶，由于某些原因受到大量多核白細(xì)胞浸潤，得到充分溶解酶，酶與抑制酶的因素（結(jié)核菌的脂質(zhì)及吞噬細(xì)胞在變性過程中產(chǎn)生的細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)等）間的平衡被打破，酶的作用加強(qiáng)，凝固壞死開始分解，血漿滲出，轉(zhuǎn)變?yōu)椴缓值囊夯镔|(zhì)，即液化融解。局部的吞噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞受到抗原刺激而活化，腫大形成類上皮細(xì)胞的大型細(xì)胞。類上皮細(xì)胞融合可形成多核的郎漢斯氏細(xì)胞，類上皮細(xì)胞圍繞干酪化，形成層狀排列，即肉芽腫，使病灶局限化。不久在細(xì)胞周圍出現(xiàn)網(wǎng)狀纖維變?yōu)?a href="/w/%E8%83%B6%E5%8E%9F%E7%BA%A4%E7%BB%B4" title="膠原纖維">膠原纖維，與其外圍的非特異膠原纖維合并形成結(jié)締組織被膜，即增殖期。隨著病變的穩(wěn)定和陳舊化，包圍干酪病灶的纖維層開始收縮，中央干酪區(qū)失去水分逐漸減小，外圍膠原纖維粗大致密，收縮形成纖維瘢痕組織，甚至可形成鈣化。結(jié)核病灶是以上滲出、液化、空洞形成、增殖、硬結(jié)、纖維化、鈣化等不同成分的混合病灶。在病變進(jìn)展時(shí)期以滲出、液化、空洞、播散占主導(dǎo)地位，病變好轉(zhuǎn)則硬結(jié)、纖維化占主導(dǎo)地位。
結(jié)核病的傳染性
不是所有類型的結(jié)核病都具有傳染性。也不是任何一個(gè)結(jié)核病人在其患病期間的住何時(shí)候都具有傳染性。 肺結(jié)核病中的一些類型常常具有傳染性，而肺外結(jié)核?。ㄈ?a href="/w/%E9%AA%A8%E7%BB%93%E6%A0%B8" title="骨結(jié)核">骨結(jié)核病、腦膜結(jié)核等）則不具有傳染性。有痰涂片抗酸桿菌陽性的肺結(jié)核病人才具有傳染性，才是結(jié)核病的傳染源。在肺結(jié)核病變中或空洞中，存在大量繁殖的結(jié)核菌。這些結(jié)核菌隨著被破壞的肺組織和痰液，通過細(xì)支氣管、支氣管、大氣管排出體外。含有大量結(jié)核菌的痰液，通過咳嗽、打噴嚏、大聲說話等方式經(jīng)鼻腔和口腔噴出體外，在空氣中形成氣霧（或稱為飛沫），較大的飛沫很快落在地面，而較小的飛沫很快蒸發(fā)成為含有結(jié)核菌的'微滴核'，并長時(shí)間懸浮在空氣中。如果空氣不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。由此看來，傳染性的大小和傳染源病人的病情嚴(yán)重性、排菌量的多少、咳嗽的頻度、病人居住房子的通風(fēng)情況及接觸者的密切程度及抵抗力有關(guān)。以上稱為'咳嗽傳染'，是經(jīng)科學(xué)試驗(yàn)證的，是最主要的傳播方式。也有可能通過隨地吐痰形成的'塵埃傳染'，但這是次要的傳播方式。
但當(dāng)病人治愈了，就不再成為傳染源。衡量和判斷病人是否具有傳染性最簡便和可靠的方法就是對(duì)病人的痰液作涂片染色，進(jìn)行顯微鏡檢查。如涂片檢查發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌陽性，則認(rèn)為具有傳染性，或稱為'傳染源'。傳染性肺結(jié)核傳染性最強(qiáng)的時(shí)間是在發(fā)現(xiàn)及治療之前。所以應(yīng)當(dāng)重視早期發(fā)現(xiàn)和正確、及時(shí)治療傳染源。
結(jié)核病還是一種人畜共患傳染病。
艾滋病和結(jié)核
艾滋病容易繼發(fā)結(jié)核菌或非結(jié)核分枝桿菌感染，有些發(fā)達(dá)國家結(jié)核病疫情原已顯著下降，但由于艾滋病的流行，卡氏肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒感染以及結(jié)核病患者有所增多。而發(fā)展中國家在人體免疫缺陷病毒(HIV)感染及艾滋病患者中，主要并發(fā)癥是結(jié)核菌感染，常見的是原有的陳舊性結(jié)核病灶復(fù)烯(內(nèi)源性復(fù)發(fā))。同時(shí)患有肺結(jié)核與艾滋病，其診斷困難，療效差，病死率高。
中國
中國是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，中國三分之一左右的人口已感染了結(jié)核桿菌，受感染人數(shù)超過4億。中國現(xiàn)有肺結(jié)核病人約500萬，主要集中在25歲及以上人群；其中涂陽肺結(jié)核病人150萬；每年約有13萬人死于結(jié)核病，死亡平均年齡為55.2歲。 據(jù)研究，受結(jié)核菌感染的人群中，10％的人會(huì)發(fā)展為結(jié)核病。如果我們不采取有效的控制措施，在未來的10年，中國可能有近5000萬的感染者發(fā)生結(jié)核病。
結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展
結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展 ：核菌首次侵入人體主要是通過呼吸道進(jìn)入肺泡并在此繁殖，稱為"原發(fā)感染"。原發(fā)感染處形成原發(fā)病灶，結(jié)核菌從原發(fā)病灶中沿淋巴管進(jìn)入到血流中，叫做"血行播散" 。結(jié)核菌通過血行播散進(jìn)入各臟器中，有的立即發(fā)病，發(fā)生嚴(yán)重的粟粒型結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎。有的結(jié)核菌潛伏在各種器官內(nèi)，待機(jī)體免疫力下降時(shí)發(fā)病，稱為"繼發(fā)結(jié)核病"，也叫"內(nèi)源性發(fā)病" 。 但是，近年來證實(shí)，如果多次、大量感染結(jié)核菌，也能形成"外源性發(fā)病" 。所以，積極發(fā)現(xiàn)并治愈傳染源，減少結(jié)核菌傳播的機(jī)會(huì)；經(jīng)常保持室內(nèi)通風(fēng)換氣；保持健康的身體、增強(qiáng)免疫力、新生兒要接種卡介苗。就可以減少感染和發(fā)病的機(jī)會(huì)。
結(jié)核病的基本病理變化
- 以滲出為主病變 出現(xiàn)于結(jié)核性炎癥的早期或機(jī)體抵抗力低下，菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎。病變早期以中性粒細(xì)胞侵潤，后被巨噬細(xì)胞取代。
- 以增生為主病變 菌少，毒低或免疫反應(yīng)強(qiáng)，以增生為主，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核結(jié)節(jié)是由上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞、加上外周局部集聚的淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成。典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死。
- 以壞死為主的病變 菌多，毒強(qiáng)，以滲出或增生為主的病變可繼發(fā)干酪樣壞死（結(jié)核壞死灶由于含脂質(zhì)多呈黃色、均勻細(xì)膩、質(zhì)地較實(shí)、狀如奶酪）。
復(fù)旦大學(xué)內(nèi)科學(xué)視頻：肺結(jié)核
治療
對(duì)發(fā)現(xiàn)的病人要早期開始治療，合理地聯(lián)合用藥，劑量要適宜，并達(dá)到要求的時(shí)間，可使病人治愈而很少復(fù)發(fā)，病人治療后結(jié)核菌也不會(huì)產(chǎn)生耐藥性。
化學(xué)療法
參看:抗結(jié)核藥物治療
用化學(xué)和生物制劑的抗結(jié)核藥物治療又稱化學(xué)療法，是現(xiàn)代結(jié)核病最主要的治療方法。其它治療方法均為輔助治療?；熓强刂平Y(jié)核病傳播的唯一有效方法，是控制結(jié)核病流行的最主要武器。化學(xué)藥物目前常用的殺菌藥為利福平(定)、異煙肼；滅菌藥為吡嗪酰胺、鏈霉素、抑菌藥為乙胺丁醇、對(duì)氨柳酸鈉、氨硫脲；乙（丙）硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、卡那霉素、卷曲霉素等只在有耐藥的病人時(shí)使用。
中國目前結(jié)防規(guī)劃采用的是直接觀察下的短程督導(dǎo)化療。服藥方法是隔日服藥。短程督導(dǎo)化療分為兩個(gè)階段：強(qiáng)化期和繼續(xù)期。強(qiáng)化期為殺菌階段，即在治療開始時(shí)的2-3個(gè)月，聯(lián)合應(yīng)用4-5種抗結(jié)核藥，以便在短時(shí)間內(nèi)盡快殺滅大量繁殖活躍的敏感菌，減少耐藥菌的產(chǎn)生。繼續(xù)期為鞏固治療階段，即在強(qiáng)化期之后的4-6個(gè)月內(nèi)，繼續(xù)消滅殘留的結(jié)核菌，并減少和避免復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。
目前廣泛應(yīng)用的抗結(jié)核藥物有異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、和鏈霉素（S）。在強(qiáng)化期幾乎全部被采用，而在繼續(xù)期則選擇其中的2-3種藥物。治療過程中的服藥方法都采用隔日服藥，以便于督導(dǎo)化療的實(shí)施，使病人能全程，不間斷地服藥，以提高治愈率。
現(xiàn)在以利福平為代表的治療結(jié)核病的藥物更臻完善，只要人們能夠提高對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正規(guī)治療，其療效可達(dá)95％－100％．
長程療法
強(qiáng)化階段利用鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨柳酸或鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇三藥進(jìn)行治療，2～3個(gè)月后達(dá)鞏固階段，繼續(xù)使用異煙肼和對(duì)氨柳酸或異煙肼和乙胺丁醇治療到一年或一年半。
短程療法
強(qiáng)化階段利用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、異煙肼四種藥物治療2～3個(gè)月后達(dá)鞏固階段，繼續(xù)使用利福平、乙胺丁醇或利福平、異煙肼治療到滿6～9個(gè)月后停藥。肺外結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核時(shí)短程療法可以延長用藥到一年。
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治療中應(yīng)注意的問題
- 要完全配合醫(yī)生，堅(jiān)持規(guī)則全程使用抗結(jié)核藥物，切不可中斷，如遇藥物反應(yīng)等特殊情況應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生，由醫(yī)生決定是否繼續(xù)服藥，同時(shí)，抗癆藥物對(duì)初治肺結(jié)核病人療效顯著，在服完１～２個(gè)月后，病人往往癥狀消失或減輕，此時(shí)如自行停藥，則將造成復(fù)治、難治，甚至導(dǎo)致長期慢性排菌而喪失了痊愈的機(jī)會(huì)。
- 要定期復(fù)查，尤其是痰結(jié)核菌檢查，因?yàn)樘稻亩嗌佟⒂袩o，直接關(guān)系到病情的轉(zhuǎn)歸，而其它檢查能反映病人的身體狀況，從而使醫(yī)生及時(shí)了解病情變化，改進(jìn)治療措施，有利于病人康復(fù)。
- 服藥期間，注意休息，增添含蛋白質(zhì)高的食物，增強(qiáng)自身體質(zhì)。
- 個(gè)別病人在服用抗結(jié)核藥物后，可能出現(xiàn)一些副作用，如食欲減退、頭暈耳鳴、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚搔癢或其它不良反應(yīng)時(shí)，一旦出現(xiàn)要及時(shí)就診。
- 要安排好生活起居，早睡早起，不從事重體力勞動(dòng)，防止過度疲勞，加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃新鮮的魚、肉、雞蛋、牛奶、水果、蔬菜等，忌吸煙、酗酒、辛辣食品。
- 要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除焦慮、憂郁、孤獨(dú)的心理，進(jìn)行必要的文娛和消遣活動(dòng)來分散以疾病的注意力，以消除不良心理。
預(yù)防
卡介苗接種
卡介苗的接種對(duì)于預(yù)防細(xì)胞免疫不全的嬰兒及兒童發(fā)生血行性播散性肺結(jié)核──粟粒性結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎具有明顯作用。嚴(yán)格執(zhí)行卡介苗接種制度對(duì)于減少嬰兒、兒童發(fā)生肺結(jié)核及肺外結(jié)核病有肯定作用。
結(jié)核病人接觸者預(yù)防
肺結(jié)核病人要遵醫(yī)囑全程規(guī)則地服藥，一般經(jīng)正規(guī)治療2周后傳染性下降95％. 結(jié)核病人接觸者可到結(jié)核病定診單位進(jìn)行檢查，排除一下患病的可能。同時(shí)做好以下幾點(diǎn)預(yù)防措施：
- 做一次徹底的消毒。根據(jù)結(jié)核桿菌耐寒冷、耐干熱、但不耐濕熱的特點(diǎn)，將患者使用過的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分鐘；對(duì)書籍、棉被、化纖衣物等不能用水煮的物品，可在陽光下曝曬4～6小時(shí)，或用紫外線燈消毒兩小時(shí)。此外，也可用來蘇水等消毒液消毒。對(duì)患者居住的房間，可用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒。
- 定時(shí)開窗通風(fēng)、保持室內(nèi)空氣新鮮。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每十分鐘通風(fēng)換氣一次，4～5次后可以吹掉空氣中99％的結(jié)核桿菌、
- 培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，如實(shí)行分食制、洗漱用具專人專用、勤洗手、勤換衣、定期消毒等。
藥物預(yù)防
結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者(+ + + +)、與開放性結(jié)核病人接觸者、矽肺病人、腎病血液透析病人、糖尿病病人、長期服用腎上腺皮質(zhì)激素病人，為了消滅較為活動(dòng)的休眠結(jié)核菌，可用異煙肼口服（成人1mg/kg，兒童10mg/kg），連用1年，以減少結(jié)核病復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。
藥物預(yù)防的目的
藥物預(yù)防的目的，主要是對(duì)那些已經(jīng)感染結(jié)核菌并有較高發(fā)病可能的人進(jìn)行預(yù)防性服藥以減少結(jié)核病的發(fā)生。因?yàn)榻】等耸艿浇Y(jié)核菌感染后不一定發(fā)病，是否發(fā)病主要受到兩種因素的影響：即感染結(jié)核菌毒力的大小和身體抵抗力的強(qiáng)弱。結(jié)核菌毒力強(qiáng)而抵抗力低則容易發(fā)生結(jié)核病，反之則暫時(shí)不發(fā)病，而在身體抵抗力明顯下降時(shí)才可能發(fā)病，人體感染結(jié)核菌后一生中發(fā)生結(jié)核病的概率大約10%左右。
藥物預(yù)防的對(duì)象
藥物預(yù)防的對(duì)象主要有：
- 家庭中出現(xiàn)了肺結(jié)核病人并與病人密切接觸的、結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)的少年兒童。
- X線胸片有較明顯的非活動(dòng)性肺結(jié)核病灶，而以前沒有經(jīng)過抗結(jié)核治療的人。
- 5歲以下兒童或青春期少年，結(jié)素試驗(yàn)出現(xiàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)者。
- 結(jié)素皮試反應(yīng)強(qiáng)陽性并有高度發(fā)病可能的人（如長期服用皮質(zhì)激素、長期進(jìn)行放射治療、糖尿病人、矽肺病人等）。
- 愛滋病毒感染伴結(jié)素反應(yīng)陽性者。
中醫(yī)
結(jié)核，病名。指核樣腫物生于皮里膜外者?！?a href="/w/%E5%A4%87%E6%80%A5%E5%8D%83%E9%87%91%E8%A6%81%E6%96%B9" title="備急千金要方">備急千金要方》卷二十三有：“此癥生于皮里膜外，結(jié)為果核，堅(jiān)而不痛”。該病因風(fēng)火氣郁，或濕痰凝結(jié)而致。初起推之可動(dòng)，久則推之難移，多不作膿。若因風(fēng)火氣郁結(jié)聚，初起伴有寒熱者，宜用荊防敗毒散解表，繼服連翹解毒飲；如濕痰凝結(jié)氣郁者，可行氣化痰，用五香流氣飲或千金指迷丸。本病相當(dāng)于急、慢性淋巴結(jié)炎，或淋巴結(jié)核及部分皮下腫物等病。
參看
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根據(jù)香港法例第599章 《預(yù)防及控制疾病條例》結(jié)核病(Tuberculosis)為需呈報(bào)的傳染病。 |
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結(jié)核病為臺(tái)灣第三類法定傳染病。 |
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