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副傷寒

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副傷寒是副傷寒桿菌甲、乙、丙引起的急性消化道傳染病??梢蛩春褪澄镂廴景l(fā)生爆發(fā)流行。本病分布中國(guó)各地,常年散發(fā),以夏秋季最多,發(fā)病以兒童,青壯年較多。臨床上以持續(xù)高熱、相對(duì)脈緩、特征性中毒癥狀、脾腫大玫瑰疹白細(xì)胞減少等為特征。腸出血、腸穿孔為主要并發(fā)癥

目錄

病因

副傷寒是副傷寒桿菌甲、乙、丙引起的急性消化道傳染病??梢蛩春褪澄镂廴景l(fā)生爆發(fā)流行。本病分布中國(guó)各地,常年散發(fā),以夏秋季最多,發(fā)病以兒童,青壯年較多。

副傷寒

本病的病原是傷寒桿菌,屬沙門(mén)菌屬D族(組),革蘭染色陰性,呈短桿狀,長(zhǎng)1~3.5μm,寬0.5~0.8μm,周有鞭毛,能活動(dòng),不產(chǎn)生芽胞,無(wú)莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長(zhǎng),在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)較好。

傷寒桿菌在自然界中的生活力較強(qiáng),在水中一般可存活2~3周,在糞便中能維持1~2月,在牛奶中不僅能生存,且可繁殖,能耐低溫,在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月,但對(duì)光、熱,干燥及消毒劑抵抗力較弱,日光直射數(shù)小時(shí)即死,加熱至60℃經(jīng)30分鐘或煮沸后立即死亡,在3%石炭酸中5分鐘即被殺死,消毒飲水余氯達(dá)0.2~0.4mg/L可迅速致死。

傷寒桿菌只感染人類,在自然條件下不感染動(dòng)物。此菌在菌體裂解時(shí)可釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素,對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展起著較重要的作用。以少量?jī)?nèi)毒素注射于人或家兔靜脈內(nèi),可引起寒戰(zhàn),發(fā)熱,不適和白細(xì)胞減少,這些現(xiàn)象和傷寒病人的表現(xiàn)極相類似。傷寒桿菌的菌體(“O”)抗原,鞭毛(“H”)抗原和表面(“Vi”)抗原均能產(chǎn)生相應(yīng)的抗體,但這些并非保護(hù)性抗體。由于“O”及“H”抗原性較強(qiáng),故常用于血清凝集試驗(yàn)(肥達(dá)反應(yīng))以輔助臨床診斷,亦可用以制做傷寒菌苗預(yù)防接種。“Vi”抗原見(jiàn)于新分離(特別是從病人血液分離)的菌株,能干擾血清中的殺菌效能和吞噬功能,是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。但抗原性不強(qiáng),所產(chǎn)生的“Vi”抗體的凝集效價(jià)一般較低且為時(shí)甚短;當(dāng)病原菌從人體中清除后,“Vi”抗體滴度迅速下降?!癡i”抗體的檢出雖對(duì)本病的診斷無(wú)多大幫助,但卻有助于發(fā)現(xiàn)帶菌者。含有“Vi”抗原的傷寒桿菌可被特異的噬菌體裂解。利用“Vi”Ⅱ型噬菌體可將傷寒桿菌分為約100個(gè)噬菌體型,對(duì)追蹤傳染源有幫助。  

癥狀

臨床癥狀

典型的傷寒自然病程為時(shí)約4周,可分為4期:

(一)初期相當(dāng)于病程第1周,起病大多緩慢(75%~90%),發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀,常伴有全身不適,乏力,食欲減退,咽痛咳嗽等。病情逐漸加重,本溫呈階梯形上升,于5~7天內(nèi)達(dá)39~40℃,發(fā)熱前可有畏寒而少寒戰(zhàn),退熱時(shí)出汗不顯著。

副傷寒

(二)極期相當(dāng)于病程第2~3周,常有傷寒的典型表現(xiàn),有助于診斷。

1.高熱高熱持續(xù)不退,多數(shù)(50%~75%)呈稽留熱型,少數(shù)呈弛張熱型或不規(guī)則熱型,持續(xù)約10~14天。

2.消化系統(tǒng)癥狀食欲不振較前更為明顯,舌尖舌緣的舌質(zhì)紅,苔厚膩(即所謂傷寒舌),腹部不適,腹脹,多有便秘,少數(shù)則以腹瀉為主。由于腸道病多在回腸末段與回盲部,右下腹可有輕度壓痛。

3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與疾病的嚴(yán)重程度成正比,是由于傷寒桿菌內(nèi)毒素作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致?;颊呔窕秀?,表情淡漠,呆滯,反應(yīng)遲鈍,聽(tīng)力減退,重者可有譫妄昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征(虛性腦膜炎)。此等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多隨體溫下降至逐漸恢復(fù)。

4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀常有相對(duì)緩脈(20%~73%)或有時(shí)出現(xiàn)重脈是本病的臨床特征之一,但并發(fā)中毒性心肌炎時(shí),相對(duì)緩脈不明顯。

5.脾腫大病程第6天開(kāi)始,在左季肋下常可觸及腺腫大(60%~80%),質(zhì)軟或伴壓痛。少數(shù)患者肝臟亦可腫大(30%~40%),質(zhì)軟或伴壓痛,重者出現(xiàn)黃疸,肝功能有明顯異常者,提示中毒性肝炎存在。

6.皮疹病程7~13天,部分患者(20%~40%)的皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹(玫瑰疹),直徑約2~4mm,壓之退色,為數(shù)在12個(gè)以下,分批出現(xiàn),主要分布于胸,腹,也可見(jiàn)于背部及四肢,多在2~4天內(nèi)消失。水晶形汗疹(或稱白痱)也不少見(jiàn),多發(fā)生于出汗較多者。

副傷寒

(三)緩解期相當(dāng)于病程第3~4周,人體對(duì)傷寒桿菌的抵抗力逐漸增強(qiáng),體溫出現(xiàn)波動(dòng)并開(kāi)始下降,食欲逐漸好轉(zhuǎn),腹脹逐漸消失,脾腫開(kāi)始回縮。但本期內(nèi)有發(fā)生腸出血或腸穿孔的危險(xiǎn),需特別提高警惕。

(四)恢復(fù)期相當(dāng)于病程第4周末開(kāi)始。體溫恢復(fù)正常,食欲好轉(zhuǎn),一般在1個(gè)月左右完全恢復(fù)健康。

其它臨床類型

除上述典型傷寒外,根據(jù)發(fā)病年齡,人體免疫狀態(tài),致病菌的毒力與數(shù)量,病程初期不規(guī)則應(yīng)用抗菌藥物以及有無(wú)加雜癥等因素,傷寒又可分為下列各種類型。

(一)輕型全身毒血癥狀輕,病程短,1~2周內(nèi)痊愈。多見(jiàn)于發(fā)病前曾接受傷寒菌苗注射或發(fā)病初期已應(yīng)用過(guò)有效抗菌藥物治療者,在兒童病例中亦非少見(jiàn)。由于病情輕,癥狀不典型,易致漏診或誤診。

(二)暴發(fā)型起病急,毒血癥狀嚴(yán)重,有畏寒,高熱,腹痛,腹瀉,中毒性腦病,心肌炎,肝炎,腸麻痹休克等表現(xiàn)。常有顯著皮疹,也可并發(fā)DIC。

(三)遷延型起病與典型傷寒相似,由于人體免疫功能低下,發(fā)熱持續(xù)不退,可達(dá)45~60天之久。伴有慢性血吸蟲(chóng)病的傷寒患者常屬此型。

傷寒合并血吸蟲(chóng)病時(shí),起病多急,發(fā)熱常為弛張型或間歇型,肝脾腫大較著,嗜酸粒細(xì)胞在發(fā)熱期及極期顯著減少或消失,熱退后回升,常超過(guò)正常值,熱程可遷延1~2月。

(四)小兒傷寒一般年齡越大,臨床表現(xiàn)越似于成人,年齡越小,癥狀越不典型。

學(xué)齡期兒童癥狀與成人相似,但多屬輕型。常急性起病,有持續(xù)發(fā)熱,食欲不振,腹痛,便秘,表情淡漠,嗜睡,煩躁鼻衄舌苔厚,腹脹及肝脾腫大等,而緩脈及玫瑰疹少見(jiàn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不減少。病程較短,有時(shí)僅2~3周即自然痊愈。由于腸道病變輕,故腸出血,腸穿孔等并發(fā)癥也較少。

副傷寒

嬰幼兒傷寒常不典型,病程亦輕重。起病急,伴有嘔吐,驚厥,不規(guī)則高熱,脈快,腹脹,腹瀉等。玫瑰疹少見(jiàn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多,并發(fā)支氣管炎肺炎頗為常見(jiàn)。

(五)老年傷寒體溫多不高,癥狀多不典型,虛弱現(xiàn)象明顯;易并發(fā)支氣管肺炎心功能不全,常有持續(xù)的腸功能紊亂和記憶力減退,病程遷延,恢復(fù)不易,病死率較高。

復(fù)發(fā)與再燃:癥狀消失后1~2周,臨床表現(xiàn)與初次發(fā)作相似,血培養(yǎng)陽(yáng)轉(zhuǎn)為復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)的癥狀較輕,病程較短,與膽囊網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中潛伏的病菌大量繁殖,再度侵入血循環(huán)有關(guān);療程不足,機(jī)體抵抗力低下時(shí)易見(jiàn)。偶可復(fù)發(fā)2~3次。再燃是指病程中,體溫于逐漸下降的過(guò)程中又重升高,5~7天后方正常,血培養(yǎng)常陽(yáng)性,機(jī)理與初發(fā)相似。

副傷寒

根據(jù)當(dāng)?shù)貍餍星闆r,本人既往病史,有無(wú)傷寒菌苗接觸史,有無(wú)與傷寒患者接觸史,以及稽留高熱,特殊中毒癥狀,以及實(shí)驗(yàn)室檢查,病程中白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,分類中性淋巴細(xì)胞相對(duì)增加,而嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失,肥達(dá)氏反應(yīng)(+)呈4倍以上增長(zhǎng),抗“O”>1:80,抗“H”>1:160有意義,細(xì)菌學(xué)檢查,發(fā)病1~2周血培養(yǎng)陽(yáng)性率最高,3~4周尿便培養(yǎng)陽(yáng)性機(jī)會(huì)高,骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率較血培養(yǎng)高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)?! ?/p>

檢查

常規(guī)檢查

白細(xì)胞大多為3×109/L~4×109/L,伴中性粒細(xì)胞減少和嗜酸粒細(xì)胞消失,后者隨病情的好轉(zhuǎn)逐漸回升。極期嗜酸粒細(xì)胞>2%,絕對(duì)計(jì)數(shù)超過(guò)4×108/L者可基本除外傷寒。高熱時(shí)可有輕度蛋白尿。糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性?! ?/p>

細(xì)菌學(xué)檢查

①血培養(yǎng)是確診的論據(jù),病程早期即可陽(yáng)性,第7~10病日陽(yáng)性率可達(dá)90%,第三周降為30%~40%,第四周時(shí)常陰性;②骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率較血培養(yǎng)高,尤適合于已用抗菌素藥物治療,血培養(yǎng)陰性者;③糞便培養(yǎng),從潛伏期起便可獲陽(yáng)性,第3~4周可高達(dá)80%,病后6周陽(yáng)性率迅速下降,3%患者排菌可超過(guò)一年;④尿培養(yǎng):病程后期陽(yáng)性率可達(dá)25%,但應(yīng)避免糞便污染;⑤玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽(yáng)性培養(yǎng)。  

免疫學(xué)檢查

1.肥達(dá)氏試驗(yàn)傷寒血清凝集試驗(yàn)即肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性者對(duì)傷寒,副傷寒有輔助診斷價(jià)值。檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體(O)抗原,鞭毛(H)抗原,副傷寒甲,乙,丙鞭毛抗原共5種,目的在于用凝集法測(cè)定病人血清中各種抗體的凝集效價(jià)。病程第1周陽(yáng)性反應(yīng)不多,一般從第2周開(kāi)始陽(yáng)性率逐漸增高,至第4周可達(dá)90%,病愈后陽(yáng)性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月之久。有少數(shù)病人抗體很遲才升高,甚至整個(gè)病程抗體效價(jià)很低(14.4%)或陰性(7.8%~10%),故不能據(jù)此而排除本病。

Widal試驗(yàn)已沿用近100年,曾有人對(duì)其特異性提出異議,認(rèn)為其結(jié)果存在著混亂模糊的情況,非傷寒發(fā)熱性疾病Widal"s試驗(yàn)也呈陽(yáng)性結(jié)果,如各種急性感染,腫瘤,結(jié)締組織病性疾病,慢性潰瘍性結(jié)腸炎,均可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。Perlnan等認(rèn)為無(wú)菌結(jié)腸細(xì)胞腸桿菌可能有共同的抗原,結(jié)腸粘膜損害所產(chǎn)生的抗結(jié)腸抗體與沙門(mén)菌菌體抗原交叉反應(yīng),因此對(duì)肥達(dá)氏反應(yīng)結(jié)果的判定宜審慎,必須密切結(jié)合臨床資料,還應(yīng)強(qiáng)調(diào)恢復(fù)期血清抗體效價(jià)的對(duì)比,有人提出應(yīng)用流行菌株抗原與國(guó)際菌株相比,陽(yáng)性率可提高,建議用當(dāng)?shù)亓餍芯耆〈鷩?guó)際標(biāo)準(zhǔn)菌株,以提高流行區(qū)域傷寒診斷的陽(yáng)性率。

2.其他免疫學(xué)檢查

(1)被動(dòng)血凝試驗(yàn)(PHA):用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細(xì)胞,使之與被檢血清反應(yīng),根據(jù)紅細(xì)胞凝集狀況判斷有無(wú)傷寒特異性抗體存在,國(guó)內(nèi)外報(bào)道陽(yáng)性率90%~98.35%,假陽(yáng)性率5%左右。鮑行豪等曾報(bào)道LSP-PHA對(duì)傷寒血培養(yǎng)患者的檢出率為89.66%,早期病人90.02%,臨床確診者為82.5%,且主要檢測(cè)的是特異IgM抗體,故可用于早期診斷。

(2)對(duì)流免疫電泳(CIE):本方法可用于血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測(cè),操作簡(jiǎn)便,便于基層推廣,特異性較高;但敏感性較低,不同作者報(bào)道為24%~92%,主要受采集血清時(shí)間的影響,發(fā)病初期最易測(cè)出,故可用于傷寒的早期診斷。

葡萄球菌

(3)協(xié)同凝集試驗(yàn)(COA):利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可與抗體IgG的Fc段結(jié)合的原理,先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌,然后與抗原發(fā)生反應(yīng),本試驗(yàn)的陽(yáng)性率在81%~92.5%,特異性為94%~98%,一般來(lái)說(shuō),其敏感性高于CIE,而特異性較CIE差。

(4)免疫熒光試驗(yàn)(IFT):Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進(jìn)行間接免疫熒光抗體檢測(cè),140例血培養(yǎng)陽(yáng)性的傷寒患者134例(95.7%)陽(yáng)性;394例對(duì)照者僅4例(1%)假陽(yáng)性,目前有關(guān)本法的報(bào)道尚少,傷寒疫苗預(yù)防接種和其它沙門(mén)氏菌感染是否會(huì)影響本試驗(yàn)特異性,尚需進(jìn)一步研究。

(5)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA):ELISA的基本原理是用酶促反應(yīng)的放大作用來(lái)顯示初級(jí)免疫學(xué)反應(yīng),既可檢測(cè)抗原,又可檢測(cè)抗體,用ELISA法檢測(cè)傷寒患者Vi抗原,靈敏性達(dá)1ng/ml,高于CoA法9100ng/ml,并可檢測(cè)到1∶1024稀釋后尿液中的Vi抗原。國(guó)內(nèi)、外用ELISA檢測(cè)過(guò)臨床標(biāo)本中的Vi抗原,V9抗原,LPS,H抗原等,敏感性在62.5%~93.1%,因檢測(cè)抗原的不同而異,多數(shù)在80%以上。杭州鮑行豪等應(yīng)用ELISA同時(shí)檢測(cè)IgM和IgG抗體,LPS-IgM-ELISA的敏感性為91.38%,特異性為99.02%,LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%,在傷寒的血清免疫學(xué)診斷方法中,ELISA方法簡(jiǎn)便,快速,敏感,特異性高,是公認(rèn)較好的一種診斷方法?! ?/p>

分子生物學(xué)診斷方法

1.DNA探針(DNAProbe)DNA探針是用DNA制備的診斷試劑,用于檢測(cè)或鑒定特定的細(xì)菌,方法是用一段已標(biāo)記的特定的DNA片段(探針)與標(biāo)本中已變性的細(xì)菌DNA雜交,通過(guò)測(cè)定是否發(fā)生雜交反應(yīng)來(lái)達(dá)到檢測(cè)目的,由于此探針是以細(xì)菌專有的特異性基因片斷制備,故特異性很高。用DNA探針對(duì)培養(yǎng)所得的傷寒桿菌進(jìn)行檢測(cè),敏感性需標(biāo)本中達(dá)1000個(gè)細(xì)菌才能檢出。DNAProbe的特異性高而敏感性低,一般用于菌種鑒定及分離。

葡萄球菌

2.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)PCR方法是80年代中后期發(fā)展起來(lái)的一種分子生物學(xué)方法,它能在數(shù)小時(shí)內(nèi)在體外將目標(biāo)基因或DNA片段擴(kuò)增到數(shù)百萬(wàn)倍,檢出率較DNA探針高100~10000倍,JaeHS等用PCR方法擴(kuò)增傷寒的鞭毛抗原編碼基因,敏感度能檢出10個(gè)傷寒菌,特異性為100%,PCR方法因其高度敏感,易出現(xiàn)產(chǎn)物污染,所以控制PCR方法的假陽(yáng)性及假陰性,是提高準(zhǔn)確度的關(guān)鍵?! ?/p>

治療

病原治療

選用適當(dāng)抗菌素。

(1)對(duì)非耐藥菌株感染、血象、肝、腎功能正常者,可選用:氯霉素,復(fù)方新諾明、丁胺卡那霉素、氨芐青霉素、氟啶酸和其他輔助藥物。

(2)對(duì)耐藥菌株感染、血象、肝、腎功能正常者,可選用:氨芐青霉素、丁胺卡那霉素、氟啶酸或氟秦酸、頭孢三秦、頭孢他定和其他輔助藥物。

氯霉素

(3)對(duì)妊娠合并傷寒,小兒傷寒,血象低,肝、腎功能不良者,可選用:氨辯青霉素、頭孢三秦、頭孢他定和其他輔助藥物。

(4)對(duì)傷寒并發(fā)腸出血或腸穿孔者,應(yīng)聯(lián)用抗生素,加強(qiáng)對(duì)癥支援等綜合治療。

(5)對(duì)慢性帶菌者:應(yīng)選用有效抗菌藥聯(lián)用,藥量足、療程長(zhǎng),有并存癥者應(yīng)用特需藥物進(jìn)行治療。  

并發(fā)癥治療

腸出血治療:加強(qiáng)抗感染、止血、出血量大輸鮮血,止血無(wú)效可考慮手術(shù);腸穿孔治療:加強(qiáng)抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、胃腸減壓、根據(jù)具體情況選擇手術(shù)?! ?/p>

中醫(yī)中藥治療

根據(jù)病情發(fā)展按衛(wèi)、氣營(yíng)、血辨證施治。  

對(duì)癥支持治療

指高熱、毒血癥狀嚴(yán)重、腹脹、腹瀉、便秘的治療?! ?/p>

鑒別

慢性腸炎

臨床上表現(xiàn)為發(fā)燒,粘液便,類似痢疾。此病多見(jiàn)于幼兒和老年人?! ?/p>

敗血癥

多由豬霍亂沙門(mén)氏菌引起,病人有高燒、寒戰(zhàn)、厭食貧血等癥狀,常伴有局部病灶(如膽囊炎等),一般可從血液中分離出病原菌。  

預(yù)防

預(yù)防副傷寒要注意飲食衛(wèi)生,把好“病從口入”關(guān):

1、不生吃或半生吃毛蚶、牡蠣、蟶子等海產(chǎn)品。

毛蚶

2、不要到衛(wèi)生條件差的攤點(diǎn)、餐館就餐。

3、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,不喝生水,飯前便后要洗手。

4、凡有不明原因持續(xù)發(fā)熱病人,要及時(shí)到醫(yī)院診斷治療,以免延誤病情。

5、家中以及周圍有傷寒病人時(shí),更要注意自我保護(hù)。對(duì)可能污染的物品可選用煮沸、消毒藥浸泡等方式消毒。

6、應(yīng)急性預(yù)防服藥,可用復(fù)方新諾明2片,每天兩次,服用3-5天。

7、應(yīng)急接種:對(duì)疫情爆發(fā)地區(qū)及毗臨地區(qū)的重點(diǎn)人群進(jìn)行傷寒菌苗的預(yù)防接?! ?/p>

并發(fā)癥

腸出血、腸穿孔:

治療上加強(qiáng)抗感染、止血、出血量大輸鮮血,止血無(wú)效可考慮手術(shù);腸穿孔治療:加強(qiáng)抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、胃腸減壓、根據(jù)具體情況選擇手術(shù)。

預(yù)后與患者的情況、毒血征程度、年齡、有無(wú)并發(fā)癥或加雜癥;病菌的毒力;治療早晚、治療方法;曾否接受過(guò)預(yù)防注射等有密切關(guān)系。在抗菌藥物問(wèn)世以前,傷寒的病死率約為20%,大都死于嚴(yán)重的毒血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、腸出血及腸穿孔。自應(yīng)用氯霉素等抗菌藥物以來(lái),病死率明顯下降。

1.治愈:療程結(jié)束,癥狀體征消失,血、尿、糞培養(yǎng)陰性。

2.好轉(zhuǎn):療程結(jié)束,癥狀體征改善,培養(yǎng)陽(yáng)性。

3.未愈:療程結(jié)束,癥狀體征未改善,培養(yǎng)陽(yáng)性。

參看

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