預(yù)防醫(yī)學(xué)/刺激性氣體中毒
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一、常見的刺激性氣體
刺激性氣體（irritant gas）是一類對(duì)機(jī)體眼、呼吸道粘膜和皮膚具有以刺激作用為主要特征的化學(xué)物。常見的有氯、氨、氮氧化物、光氣、氟化氫、二氧化硫、三氧化硫、硫酸二甲酯等。刺激性氣體是化工制藥工業(yè)主要中毒病因和死因之一，也常因泄漏造成附近居民集體中毒。
二、對(duì)機(jī)體的致病作用
刺激性氣體所致病變及其發(fā)病時(shí)間，病變部位和病變程度與毒性、理化特性尤其是水溶性大小及接觸部位有關(guān)。其致病作用有兩種類型。
（一）急性作用
短時(shí)間高濃度吸入或接觸引起的病變，多發(fā)生于意外泄漏或噴濺事故。
1．局部炎癥 短時(shí)間高濃度吸入或接觸水溶性大的刺激性氣體，如氯氣、氨等，主要在接觸的局部或上呼吸道引起局部急性炎癥反應(yīng)，如急性眼結(jié)膜炎、角膜炎或角膜腐蝕脫落，咽喉痙攣和水腫，局部皮膚灼傷等。
2．全身中毒 吸入刺激性氣體，尤其是水溶性小的氣體，如光氣、氮氧化物等，可深達(dá)呼吸道深部的細(xì)支氣管和肺泡，容易引起中毒性肺水腫等損害。
（1）氣體中毒：刺激性氣體引起支氣管周圍炎，肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome ,ARDS）
（2）復(fù)合傷：指刺激性氣體引起中毒并伴有其他損傷，如氯磺酸吸入中毒伴皮膚化學(xué)灼傷。
（3）多臟器損傷：刺激性氣體直接或繼發(fā)損害多個(gè)臟器或系統(tǒng)，出現(xiàn)并發(fā)癥與繼發(fā)癥，如中毒性肺水腫引起的呼吸衰竭與成人呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致腦水腫及腎功能衰竭。
3．變態(tài)反應(yīng) 如氯氣中毒和二異氰酸甲苯酯引起的變態(tài)反應(yīng)性哮喘性支氣管炎。
（二）慢性損害
長期低濃度刺激性氣體接觸可以引起慢性炎癥，如慢性結(jié)膜炎、鼻炎、咽炎、支氣管炎；牙齒酸蝕癥；接觸性或過敏性皮炎。
刺激性氣體中毒對(duì)人群健康的最大威脅是中毒性肺水腫。
三、中毒性肺水腫
（一）發(fā)病機(jī)理
刺激性氣體中毒性肺水腫是刺激性氣體引起肺泡和肺泡膈毛細(xì)血管通透性增加所致肺間質(zhì)和肺泡水分郁滯。深達(dá)肺泡的刺激性氣體，直接損害肺泡Ⅰ、Ⅱ型上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使肺泡和毛細(xì)血管通透性增加，毛細(xì)血管內(nèi)的液體滲向間質(zhì)，進(jìn)而流向肺泡。同時(shí)，刺激性氣體可使體內(nèi)血管活性物質(zhì)，如5-羥色胺、組胺酸等大量釋放，并興奮交感神經(jīng)，引起淋巴回流受阻，進(jìn)一步加重了毛細(xì)血管的液體滲出。肺泡與肺毛細(xì)血管的損傷；肺泡表面活性物質(zhì)的減少及表面張力增高致使肺泡縮?。环闻菖c肺間質(zhì)液體郁滯等改變，導(dǎo)致肺泡的氣-血、氣-液屏障破壞，順應(yīng)性降低，肺彌散功能和通氣功能發(fā)生障礙，通氣/血流比例下降，肺泡血流不能充分氧合，動(dòng)靜脈分流增加，發(fā)生動(dòng)脈血氧分壓降低。缺氧又可進(jìn)一步引起毛細(xì)血管痙攣，如果活動(dòng)增加，耗氧量增大，增加靜脈回流，毛細(xì)血管壓力的進(jìn)一步升高，致肺水腫加速發(fā)展；持續(xù)氧分壓降低可導(dǎo)致進(jìn)行性低氧血癥和多臟器損傷。
（二）臨床表現(xiàn)
刺激性氣體中毒性肺水腫的病程可分四期：
1．刺激期刺激性氣體均可有程度和持續(xù)時(shí)間不等的呼吸道刺激癥狀和全身反應(yīng)，如咳嗽、胸悶、氣急、頭暈、惡心、嘔吐等。水溶性小的刺激性氣體，有時(shí)可以癥狀不明顯。
2．潛伏期 刺激期后患者自覺癥狀減輕或消失，但潛在的病理變化仍在發(fā)展，實(shí)屬“假愈期”，特別是水溶性小的刺激性氣體，容易出現(xiàn)刺激癥狀減輕的假象。潛伏期的長短取決于刺激性氣體的溶解度和濃度，一般為2～8小時(shí)，水溶性小的可達(dá)36～48小時(shí)，甚至72小時(shí)。
3．量粉紅色泡沫性痰。患者面色蒼白，指端和口唇可呈明顯紫紺，脈搏加快，呼吸頻數(shù)，血壓下降，兩肺滿布濕羅音，體溫升高。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)增高，動(dòng)脈血氣分析氧分壓降低。X線胸片示肺野透亮度減低、肺紋增多、增粗、紊亂；兩肺呈散在的或局限性邊緣模糊的點(diǎn)片狀陰影，或相互融合成斑片狀陰影，或呈大小不等的云絮狀陰影，有的可融合成狀如蝴蝶和大片狀陰影。
4．恢復(fù)期 一般3～4天癥狀減輕，7～11天可基本恢復(fù)。較重的刺激性氣體中毒性肺水腫可后遺肺紋陰影增深和肺功能障礙。
（三）診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)
急性刺激性氣體中毒的診斷，依據(jù)短時(shí)間高濃度刺激性氣體的接觸史，相應(yīng)的癥狀和體征，X線胸部攝片或透視及其他檢查，排除其他一般疾病，進(jìn)行綜合分析，作出診斷。
1.刺激反應(yīng) 有眼和上呼吸道刺激癥狀，無陽性體征。
2．輕度中毒 除刺激與炎癥表現(xiàn)外，兩肺有干羅音或孝鳴音，減少量濕性羅音，X線胸片符合支氣管炎或支氣管周圍炎表現(xiàn)。
3．中度中毒 有明顯呼吸系癥狀，兩肺有干或濕羅音，X線胸片示支氣管肺炎，間質(zhì)肺水腫或局限性肺水腫表現(xiàn)。
4．重度中毒 有典型肺水腫癥狀體征或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、喉頭水腫及窒息等，X線胸片示嚴(yán)重肺炎或肺泡性肺水腫改變。
我國已頒布近十種刺激性氣體中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。
四、預(yù)防的控制
刺激氣體對(duì)人群的危害是突發(fā)性事故造成的群體性中毒和死亡，因此，預(yù)防控制的重點(diǎn)是消除氣事故隱患，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防重度中毒，加強(qiáng)現(xiàn)場急救，預(yù)防控制并發(fā)癥。
（一）病因控制
1.消除事故隱患，控制接觸水平
（1）加強(qiáng)對(duì)化學(xué)反應(yīng)鍋、輸送管道、貯槽或鋼瓶等的維修及灌注、儲(chǔ)存和運(yùn)送通道的安全防范，做好防爆、防火、防漏。
（2）生產(chǎn)和使用刺激性氣體的設(shè)備和過程實(shí)行密閉化、自動(dòng)化及局部吸出式通風(fēng)，做好廢氣的回收和利用。
（3）定期進(jìn)行環(huán)境檢測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)刺激性氣體超過最高容許濃度的原因，提出改進(jìn)措施。
（4）提高作業(yè)人員素質(zhì)與自我保健意識(shí)。加強(qiáng)職工上崗前安全培訓(xùn)，自覺執(zhí)行安全操作規(guī)程，空戴防護(hù)衣帽和防毒口罩。
2.提高現(xiàn)場急救水平，控制毒物吸收
（1）有潛在事故隱患作業(yè)，配置急救設(shè)備，如防毒面具、沖洗設(shè)備等，開展急救訓(xùn)練，并定期對(duì)急救設(shè)備和防毒面具進(jìn)行維修和有效性檢驗(yàn)。
（2）盡快使染毒者脫離接觸，進(jìn)入空氣新鮮地帶，迅速脫去污染衣服。皮膚、眼染毒即刻進(jìn)行清洗或中和解毒，視吸入或接觸氣體為酸性或堿性，分別以3%～5%碳酸氫鈉或3%～5%硼酸、檸檬酸沖洗，或濕敷，或呼吸道霧化吸入。
（二）預(yù)防和早期檢出重度中毒
依據(jù)接觸者接觸刺激性氣體的性質(zhì)、與事故現(xiàn)場的距離、風(fēng)向及接觸時(shí)間，估算吸入劑量，結(jié)合癥狀與體征，對(duì)接觸人群中可能發(fā)生肺水腫者，進(jìn)行密切觀察至少48～72小時(shí)，絕對(duì)休息，保持安靜，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑和地塞米松等處理；對(duì)可能發(fā)生喉頭水腫或痙攣導(dǎo)致窒息者，進(jìn)行及進(jìn)處理。
（三）治療與預(yù)防并發(fā)癥
1.通氣吸氧糾正缺氧
（1）視缺氧程度，吸氧，面罩給氧扣帽子管插管加壓給氧，注意防止正壓呼吸發(fā)生氣胸和縱膈氣腫。（2）二甲基硅酮消泡氣霧劑消泡凈霧化吸入，一日多次。（3）支氣管痙攣和喉頭痙攣者，使用支氣管解痙劑。（4）大量泡沫性痰或粘膜壞死組織堵塞氣道時(shí)，即行吸出或氣管切開吸出。
2.早期、短程、足量使用激素。
4．合理應(yīng)用利尿劑、脫水劑、減少肺循環(huán)血容量，同時(shí)注意防止低血容量休克和電解質(zhì)紊亂。
5．合理應(yīng)用抗生素
采用上述綜合治療，合理處理治療矛盾，控制肺水腫的發(fā)展，預(yù)防成人呼吸窘迫綜合征、腦水腫及多臟器損害。
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