預(yù)防醫(yī)學(xué)/農(nóng)藥中毒
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農(nóng)藥（pesticide）的指用于消滅、控制危害農(nóng)作物的害蟲(chóng)、病菌、鼠類、雜草及其他有害動(dòng)植物和調(diào)節(jié)植物生長(zhǎng)的藥物。按其用途可分為殺蟲(chóng)劑、殺螨劑、殺線蟲(chóng)劑、殺軟體動(dòng)物劑、殺鼠劑、除草劑、脫葉劑和植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑等。農(nóng)藥用途廣泛，其中以殺蟲(chóng)劑品種最多，用量最大。我國(guó)目前殺蟲(chóng)劑用量居前四位的為有機(jī)磷、有機(jī)氯、殺蟲(chóng)脒及氨基甲酸酯類。
各種農(nóng)藥毒性相差懸殊。農(nóng)藥中毒是中毒和意外死亡的主要病因之一，以急性生活性中毒為多，主要是由于誤服或自殺，不遵守《農(nóng)藥安全使用標(biāo)準(zhǔn)（GB4285-84）》，濫用農(nóng)藥引起。生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境污染所致農(nóng)藥中毒主要發(fā)生于農(nóng)藥廠生產(chǎn)的包裝工和農(nóng)村施用農(nóng)藥人員。在田間噴灑農(nóng)藥或配藥及檢修施藥工具時(shí)，皮膚易被農(nóng)藥污染，均容易經(jīng)皮膚和呼吸道吸收發(fā)生急性中毒。
目錄 |
一、有機(jī)磷農(nóng)藥
過(guò)去我國(guó)生產(chǎn)的有機(jī)磷農(nóng)藥（organophorsphorouspesticide）絕大多數(shù)為殺蟲(chóng)劑，如常用的對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、馬拉硫磷、樂(lè)果、敵百蟲(chóng)及敵敵畏等，近幾年來(lái)已先后合成殺菌劑、殺鼠劑等有機(jī)磷農(nóng)藥。
有機(jī)磷農(nóng)藥多為磷酸酯類或硫代磷酸酯類，其結(jié)構(gòu)通式如下：
式中R1、R2多為甲氧基（CH3O-）或乙氧基（C2H5O-）；Z為氧（O）或硫（S）原子：X為烷氧基、芳氧基或其他取代基團(tuán)?？梢院铣啥喾N有機(jī)磷化合物。
（一）理化特性
有機(jī)磷農(nóng)藥我為油狀液體，工業(yè)品呈淡黃色至棕色，具有大蒜臭味。一般不溶于水，而溶于有機(jī)溶劑及動(dòng)植物油，對(duì)光、熱、氧均較穩(wěn)定，遇堿易分解破壞，敵百蟲(chóng)例外，敵百蟲(chóng)為白色結(jié)晶，能溶于水，遇堿可轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘暂^大的敵敵畏。
（二）毒理
有機(jī)磷農(nóng)藥可經(jīng)消化道、呼吸道及完整的皮膚和粘膜進(jìn)入人體。職業(yè)性農(nóng)藥中毒主要由皮膚污染引起。吸收的有機(jī)磷農(nóng)藥在體內(nèi)分布于各器官，其中以肝臟含量最大，腦內(nèi)含量則取決于農(nóng)藥穿透血腦屏障的能力。
體內(nèi)的有機(jī)磷首先經(jīng)過(guò)氧化和水解兩種方式生物轉(zhuǎn)化；氧化使毒性增強(qiáng)，如對(duì)硫磷在肝臟滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的混合功能氧化酶作用下，氧化為毒性較大的對(duì)氧磷；水解可使毒性降低，對(duì)硫磷在氧化的同時(shí)，被磷酸酯酶水解而失去作用。其次，經(jīng)氧化和水解后的代謝產(chǎn)物，部分再經(jīng)葡萄糖醛酸與硫酸結(jié)合反應(yīng)而隨尿排出；部分水解產(chǎn)物對(duì)硝基酚或?qū)ο趸?a href="/w/%E7%94%B2%E9%85%9A" title="甲酚">甲酚等直接經(jīng)尿排出，而不需經(jīng)結(jié)合反應(yīng)。
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要機(jī)理是抑制膽堿酯酶的活性。有機(jī)磷與膽堿酯酶結(jié)合，形成磷?；?/a>膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去催化乙酰膽堿水解作用，積聚的乙酰膽堿對(duì)膽堿有神經(jīng)有兩種作用：
1.毒蕈堿樣作用 乙酰膽堿在副交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上與毒蕈堿型受體結(jié)合，產(chǎn)生副交感神經(jīng)末梢興奮的效應(yīng)，表現(xiàn)為心臟活動(dòng)抑制，支氣管胃腸壁收縮，瞳孔插約肌和睫狀肌收縮，呼吸道和消化道腺體分泌增多。
2.煙堿樣作用 乙酰膽堿在交感、副交感神經(jīng)節(jié)的突觸后膜和神經(jīng)肌肉接頭的終極后膜上煙堿型受體結(jié)合，引起節(jié)后神經(jīng)元和骨骼肌神經(jīng)終極產(chǎn)生先興奮、后抑制的效應(yīng)。這種效應(yīng)與煙堿相似，稱煙堿樣作用。
乙酰膽堿對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，主要是破壞興奮和抑制的平衡，引起中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，大量積聚主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，可引起昏迷等癥狀。
有機(jī)磷與膽堿酯酶結(jié)合形成的磷?；憠A酯酶有兩種形式。一種結(jié)合不穩(wěn)固，如對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷等，部分可以水解復(fù)能；另一種形式結(jié)全穩(wěn)固，如三甲苯磷、敵百蟲(chóng)、敵敵畏、對(duì)溴磷、馬拉硫磷等，使被抑制的膽堿酶不能再?gòu)?fù)能，可謂膽堿酯酶老化。
膽堿酯酶不能復(fù)能，可以引起遲發(fā)影響，如引起周圍神經(jīng)和脊髓長(zhǎng)束的軸索變性，發(fā)生遲發(fā)性周圍神經(jīng)病。
（三）臨床表現(xiàn)
1.急性中毒 臨床表現(xiàn)可分三類：
（1）毒蕈堿樣癥狀：早期即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌增多，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肺水腫。
（2）煙堿樣癥狀：病情加重時(shí)出現(xiàn)全身緊束感，言語(yǔ)不清，胸部、上肢、面頸部以至全身肌束震顫，胸部壓迫感，心跳頻數(shù)，血壓升高，嚴(yán)重時(shí)呼吸麻痹。
（3）中樞神經(jīng)癥狀：頭昏、頭痛、乏力、煩躁不安，共濟(jì)失調(diào)，重癥病例出現(xiàn)昏迷、抽搐，往往因呼吸中樞或呼吸肌麻痹而危及生命。
（4）遲發(fā)性神經(jīng)病：一般在急性中毒癥狀緩解后8天～14天，出現(xiàn)感覺(jué)障礙，繼而發(fā)生下肢無(wú)力，直至下肢遠(yuǎn)端弛緩性癱瘓，嚴(yán)重者可累及上肢，多為雙側(cè)。
2.慢性中毒 多見(jiàn)于農(nóng)藥廠工人。突出的表現(xiàn)是神經(jīng)衰弱癥候群與膽堿酯酶活性降低。有的有機(jī)磷農(nóng)藥可引起支氣管哮喘、過(guò)敏性皮炎及接觸性皮炎。
（四）診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)
急性中毒根據(jù)時(shí)間大量有機(jī)磷接觸史，臨床表現(xiàn)，結(jié)合全血膽堿酯酶活性降低。職業(yè)性中毒參考作業(yè)環(huán)境與皮膚污染檢測(cè)，尿代謝產(chǎn)物測(cè)定，食品污染所致中毒參考剩余食品或洗胃液檢測(cè)及人群流行病學(xué)，進(jìn)行綜合分析，排除其他疾病后，方可診斷。
1.觀察對(duì)象 有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而全血膽堿酯酶活性不低于70%者；或無(wú)明顯中毒臨床表現(xiàn)，而全血膽堿酯酶活性在前705以下者。
2.急性輕度中毒 短時(shí)間內(nèi)接觸較大量的有機(jī)磷農(nóng)藥后，在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力等癥狀，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般在50%～70%。
3.急性中度中毒 除較重的上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔縮小，輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%～50%。
4.急性重度中毒 除上述癥狀外，并出現(xiàn)下列情況之一者，可診斷為重度中毒：（1）肺水腫；（2）昏迷；（3）呼吸麻痹；（4）腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。
5.遲發(fā)性神經(jīng)病 在急性重度中毒癥狀消失后2～3周，有的病例可出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型周圍神經(jīng)病，神經(jīng)-肌電圖檢查顯示神經(jīng)原性損害。
二、其他農(nóng)藥
除有機(jī)磷農(nóng)藥外，其他常用農(nóng)藥舉例見(jiàn)表3-1。
三、預(yù)防控制
（一）預(yù)防農(nóng)藥污染與中毒
我國(guó)農(nóng)藥中毒高發(fā)的原因主要是：生產(chǎn)工藝落后，保管不嚴(yán)、配制不當(dāng)、任意濫用、操作不善、防護(hù)不良。因此，預(yù)防的重點(diǎn)是：
1.
2.嚴(yán)格實(shí)施農(nóng)藥安全使用規(guī)程
（1）配藥、拌種要有專用工具和容器，配制濃度確當(dāng)，防止污染環(huán)境；
（2）噴藥時(shí)遵守安全操作規(guī)程，噴藥工具有專人保管和維修，防止堵塞、滲漏；
（3）合理使用農(nóng)藥。劇毒農(nóng)藥不得用于成熟期的食用作物及果樹(shù)治蟲(chóng)。食用作物或果樹(shù)使用農(nóng)藥應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定使用期限。嚴(yán)禁濫用農(nóng)藥；
3.農(nóng)藥實(shí)行專業(yè)管理和嚴(yán)格保管，防止濫用；
4.加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)與提高人群自我保健意識(shí)。
（二）接觸人群中毒篩檢
1．對(duì)農(nóng)藥中毒高危人群，如農(nóng)藥廠農(nóng)藥出料、包裝工，檢修工；農(nóng)忙季節(jié)農(nóng)藥配制、施藥人員，以血液膽堿酯酶作為篩檢指標(biāo)，定期進(jìn)行農(nóng)藥中毒篩檢。
2．對(duì)敵敵畏、敵百蟲(chóng)、馬拉硫磷等急性中毒患者，在急性中毒癥狀消失后，以神經(jīng)-肌電圖進(jìn)行篩檢。早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性周圍神經(jīng)病。
（三）農(nóng)藥急性中毒并發(fā)癥的控制
急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病死率高，死亡有兩個(gè)高峰；（1）搶救早期多由于膽堿酯酶嚴(yán)重抑制、發(fā)生肺水腫、腦水腫及呼吸循環(huán)衰竭；（2）搶救后期出現(xiàn)“反跳”，多由洗胃不徹底有機(jī)磷再吸收或阿托品停用過(guò)早引起。恢復(fù)期中猝死，原因尚未完全清楚，有的因并發(fā)癥或心臟中毒性損害所致。因此，控制的重點(diǎn)在排毒與解毒。
表3-1 其他農(nóng)藥
| 類別與主要品種 | 理化特性 | 毒理 | 臨床表現(xiàn) | 防治 |
| 白色晶狀固體，熔點(diǎn)142℃，難熔于水，溶于丙酮、苯、乙醇等有機(jī)溶劑，對(duì)光熱及酸性物質(zhì)穩(wěn)定，遇堿易破壞。 | 經(jīng)呼吸道、消化道皮膚吸收，經(jīng)口中毒為多。在體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合成氨基甲酰化膽堿酶復(fù)合體，易水解，膽堿酯酶復(fù)能快。 | 與有機(jī)磷中毒相似，以毒蕈堿樣癥狀明顯，病情較輕，病程較短，恢復(fù)較快。 | 阿托品有效，不可使用肟類復(fù)能劑。 | |
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甲脒類：殺蟲(chóng)脒 |
基質(zhì)為白色結(jié)晶，有氨樣氣味，微溶于水，易溶于苯、氯仿、乙烷，弱酸、弱堿中易水解，劑型為乳油。 | 經(jīng)呼吸道、消化道及皮膚吸收。職業(yè)接觸主要經(jīng)皮膚進(jìn)入。在體內(nèi)代謝為對(duì)氯磷甲苯胺。引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮、后抑制、高鐵血紅蛋白癥及出血性膀胱炎。 | 頭昏、頭痛、乏力至嗜睡、昏迷、紫紺、尿頻、尿急、尿痛和血尿。 | 肥皂水清洗皮膚污染；紫紺者以1～2mg/kg美藍(lán)加50%葡萄糖溶液靜脈緩注；出血性膀胱炎者用5%NaHCO3靜脈滴注。 |
| 擬除蟲(chóng)菊酯類：氰戊菊酯（殺滅菊酯）（C25H22CLCNO3） | 琥珀色粘稠液體，難溶于水，易溶于有機(jī)溶劑。 | 主要經(jīng)呼吸道、消化道吸收，其次經(jīng)皮膚入體。抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)Ca-Mg-ATP酶活性，使突觸后神經(jīng)興奮性增高，伴皮膚粘膜刺激的癥狀。 | 面部異常感覺(jué)，皮膚和呼吸道粘膜刺激癥狀，頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、肌束震顫、重者陣發(fā)性抽搐，意識(shí)障礙。 | 對(duì)癥處理與支持療法。 |
（N'-甲基
［N’-（4-氯鄰甲1.清除毒物
皮膚污染，脫去衣服，除敵百蟲(chóng)外，立即用5%碳酸氫鈉溶液或肥皂水，或溫清水、清水洗消，包括頭發(fā)、指甲；眼污染用2%碳酸氫鈉溶液或溫清水或清水徹底沖洗。
口服中毒要徹底洗胃，操作時(shí)應(yīng)注意：（1）入胃管前先抽胃內(nèi)容物；（2）注入洗胃液每次不大于500ml；（3）第一次洗胃液中可加5mg去甲腎上腺素，以減少有機(jī)磷的吸收；（4）徹底反復(fù)洗胃，至灌洗出液體清而無(wú)味為止，一般需1萬(wàn)ml以上，洗胃液應(yīng)吸出充分，防止吸收，以免誘發(fā)或加重肺水腫、腦水腫；（5）中毒12小時(shí)以上，癥狀未好轉(zhuǎn)者，仍可洗胃；昏迷患者也應(yīng)洗胃。
2.解毒治療
（1）拮抗劑阿托品。拮抗和消除毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；興奮呼吸中樞，是解毒治療的必用藥。但阿托品無(wú)拮抗煙堿樣作用及膽堿酯酶的復(fù)能作用。中度、重度中毒時(shí)，一般應(yīng)與復(fù)能劑合用。有機(jī)磷中毒患者對(duì)阿托品的耐受性顯著提高。阿托品用藥必須采取早期、足量、重復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)和“阿托品化”即瞳孔較正常略大，輕度煩躁，顏面潮紅，皮膚干燥無(wú)汗，腺體分泌減少，肺部濕性羅音顯著減少或消失，心率增快，意識(shí)障礙減輕或昏迷患者開(kāi)始蘇醒，再考慮用維持量或停藥觀察。阿托品與復(fù)能劑合用時(shí)，阿托品用量應(yīng)酌減，注意避免過(guò)量使用引起阿托品中毒。
（2）復(fù)制劑。常用的有解磷定與氯磷定。對(duì)有機(jī)磷與膽堿結(jié)合不穩(wěn)固的，如對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷等，及時(shí)給藥效果好；對(duì)樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、敵敵畏、馬拉硫磷復(fù)能效果差。過(guò)量使用復(fù)能劑可發(fā)生復(fù)能劑中毒，出現(xiàn)與有機(jī)磷中毒類似的癥狀。
此外，對(duì)急性中毒患者臨床表現(xiàn)消失后仍應(yīng)繼續(xù)觀察2～3天；樂(lè)果、馬拉硫磷，久效磷中毒者，應(yīng)延長(zhǎng)治療觀察時(shí)間；重度中毒患者避免過(guò)早活動(dòng)，防止病情突變。
參看
 汞中毒 | 生產(chǎn)性粉塵和硅肺  |
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