兒童腦性癱瘓
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一、概念：
兒童腦性癱瘓(cerebral palsies)是出生前到出生后一個(gè)月內(nèi)非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常。嚴(yán)重病例還伴有智力低下，抽搐及視、聽(tīng)或語(yǔ)言功能障礙?！ ?/p>
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二、原因：
腦性癱瘓可由多種原因引起，一般可將致病因素分為三類(lèi)：①出生前因素：多種因素造成胚胎早期發(fā)育異常，胎兒期的感染、缺血、缺氧和發(fā)育畸形，母親的妊娠高血壓綜合征、糖尿病、腹部外傷和接觸放射線。②出生時(shí)因素：羊水或胎糞吸入、臍帶繞頸所致窒息，難產(chǎn)、產(chǎn)鉗所致的產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血及缺氧。早產(chǎn)嬰兒患本癥的多，與其血管脆弱易受損害及并發(fā)的窒息或代謝障礙有關(guān)。③出生后因素：核黃疸、嚴(yán)重感染及外傷等。有時(shí)某一病例可找到確切病因，不少病例病因不明。
出生前即有損害者，常有不同程度腦皮質(zhì)萎縮及腦皮質(zhì)發(fā)育不全。出生時(shí)和出生后損害者則以疤痕、硬化或軟化、部分萎縮及腦實(shí)質(zhì)缺損為主。錐體束可出現(xiàn)彌漫性病變?！ ?/p>
三、臨床表現(xiàn)：
主要癥狀表現(xiàn)中樞性運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，如患兒抬頭、翻身、坐和四肢運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或脫漏；自主運(yùn)動(dòng)困難；運(yùn)動(dòng)僵硬；不協(xié)調(diào)，不對(duì)稱(chēng)。有肌張力和姿態(tài)異常，表現(xiàn)為肌張力增高、低下或高低變化不定；肌張力增高者多呈足尖著地行走，或雙下肢呈剪刀狀交叉，膝鍵反射亢進(jìn)，可有踝痙攣，巴彬斯基征陽(yáng)性?；純撼Ｓ挟惓５淖藙?shì)，如頭和四肢不能保持在中線位上，呈現(xiàn)弓狀反張、或?yàn)樗闹d攣。腦癱患兒約有2／3合并智能落后；約半數(shù)伴視力障礙；聽(tīng)力障礙；語(yǔ)言障礙；癲癌發(fā)作或情緒、行為障礙等。
根據(jù)臨床特點(diǎn)分為：痙攣型(上肢屈肌張力增高，下肢以伸肌、內(nèi)收肌張力增高。痙攣型約占2/3，其表現(xiàn)因受累部位不同，又可分為雙側(cè)癱、四肢癱、偏癱、截癱、單癱等)；手足徐動(dòng)型；肌張力低下型；強(qiáng)直型；共濟(jì)失調(diào)型；混合型等。
典型病例在出生時(shí)或嬰兒期呈現(xiàn)雙側(cè)癱或偏癱，繼后常有智能缺損和痙攣發(fā)作，有時(shí)可出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)或小腦共濟(jì)失調(diào)，病情穩(wěn)定，非進(jìn)行性，診斷并不困難。對(duì)患兒可行腦電圖及影像學(xué)檢查，以明確病變部位、范圍，以及有無(wú)先天畸形或合并癲痛等?！ ?/p>
四、治療原則：
以康復(fù)醫(yī)療為主，早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，尤其超早期治療，可獲得較大效果。此外可采用手術(shù)解除肌緊張，減輕肢體畸形。有癲病發(fā)作者按發(fā)作類(lèi)型給予抗癲痛藥物治療?！ ?/p>
五、護(hù)理措施
兒童腦性癱瘓的護(hù)理措施有日常生活護(hù)理、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理、功能訓(xùn)練這幾種。
1．日常生活護(hù)理 指導(dǎo)父母和家庭其他成員正確護(hù)理患兒。日常生活活動(dòng)是人們維持生活最根本的活動(dòng)，如進(jìn)食、更衣、洗漱、入廁等。腦癱患兒往往存在多方面能力缺陷，需對(duì)其進(jìn)行日常生活護(hù)理及訓(xùn)練。更衣時(shí)應(yīng)注意患兒的體位，通常坐著脫衣較為方便。為患兒選擇穿脫方便的衣服，更衣時(shí)一般病重側(cè)肢體先穿、后脫。要注意培養(yǎng)患兒獨(dú)立更衣能力。根據(jù)患兒年齡進(jìn)行衛(wèi)生梳洗訓(xùn)練，養(yǎng)成定時(shí)大小便習(xí)慣。隨年齡增長(zhǎng)教會(huì)患兒在排便前能向大人預(yù)示，學(xué)會(huì)使用手紙、穿脫褲子的動(dòng)作等。
2．飲食護(hù)理 需供給高熱量、高蛋白及富有維生素、易消化的食物。對(duì)獨(dú)立進(jìn)食困難兒應(yīng)進(jìn)行飲食訓(xùn)練，在喂食時(shí)，切勿在患兒牙齒緊咬情況下將匙硬行抽出，以防損傷牙齒。喂食時(shí)應(yīng)保持患兒頭處于中線位，患兒頭后仰進(jìn)食可致異物吸入。要讓患兒學(xué)習(xí)進(jìn)食動(dòng)作，盡早脫離他人喂食的境地。如患兒進(jìn)食的熱量無(wú)法保證，可進(jìn)行鼻飼。
3．皮膚護(hù)理 病情嚴(yán)重和不能保持坐位的腦癱患兒往往長(zhǎng)時(shí)間臥床，側(cè)臥位適合各種腦癱患兒，護(hù)理人員常幫助患兒翻身，白天盡量減少臥床時(shí)間。及時(shí)清理大小便，保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生或繼發(fā)其他感染。
4．功能訓(xùn)練 癱瘓患兒大腦病損是靜止的，但所造成的神經(jīng)功能缺陷并非永遠(yuǎn)固定不變。如不早期進(jìn)行恰當(dāng)治療，異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式會(huì)固定下來(lái)，同時(shí)還會(huì)造成肌腱攣縮，骨、關(guān)節(jié)畸形，進(jìn)而加重了智力障礙。嬰幼兒腦組織可塑性大、代償能力強(qiáng)，若康復(fù)治療措施恰當(dāng)，可獲最佳效果。對(duì)癱瘓的肢體應(yīng)保持功能位，并進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)和改善肌張力。還可配合推拿、按摩、針刺及理療。嚴(yán)重肢體畸形者5歲后可考慮手術(shù)矯形。對(duì)伴有語(yǔ)言障礙的患兒，應(yīng)按正常小兒語(yǔ)言發(fā)育的規(guī)律進(jìn)行訓(xùn)練，尤其0～6歲是學(xué)習(xí)語(yǔ)言的關(guān)鍵期，平時(shí)要給患兒豐富的語(yǔ)言刺激，鼓勵(lì)患兒發(fā)聲、矯正發(fā)聲異常，并持之以恒地進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，以增強(qiáng)患兒對(duì)社會(huì)生活的適應(yīng)勢(shì)力。
六、診斷
腦性癱瘓?jiān)趮雰涸缙诤苌倌艽_診，到2歲時(shí)還沒(méi)有表現(xiàn)出各個(gè)綜合征的特征。對(duì)已知有高危險(xiǎn)性的兒童應(yīng)密切隨訪，包括各種證據(jù)，產(chǎn)傷，窒息，黃疸，腦膜炎，或新生兒期有驚厥，肌張力低下，肌張力高，反射抑制病史。
在特異的運(yùn)動(dòng)綜合征表現(xiàn)出來(lái)以前，患兒表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育停滯和嬰兒期反射持續(xù)，反射性高以及肌張力的改變。當(dāng)診斷或原因不確定時(shí)，腦部的CT或MRI可能有幫助。
應(yīng)該將腦性癱瘓和進(jìn)行性遺傳性神經(jīng)性疾病或那些需要外科手術(shù)或另一些特殊的神經(jīng)病學(xué)治療的疾病區(qū)分開(kāi)。相對(duì)少見(jiàn)的共濟(jì)失調(diào)型尤其難以區(qū)分，許多有共濟(jì)失調(diào)的兒童最終發(fā)現(xiàn)有進(jìn)行性的小腦退行性疾病。男性有手足徐動(dòng)，自我致殘，高尿酸血癥提示是Lesch-Nyhan綜合征。皮膚和眼的異常提示有結(jié)節(jié)性硬化，神經(jīng)纖維瘤，共濟(jì)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張，vonHippel-Lindau病，或sturge-Weber綜合征。嬰兒期的脊柱肌肉萎縮，脊髓小腦退行性變和肌營(yíng)養(yǎng)不良通常缺乏腦病征象。腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生在兒童后期。
實(shí)驗(yàn)室檢查有助于排除某些進(jìn)行性的累及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的生化失調(diào)（如Tay-Sach病，異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良和粘多糖病）。其他進(jìn)行性的異常（如嬰兒神經(jīng)軸突營(yíng)養(yǎng)失調(diào)）不能通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查排除，則必須通過(guò)臨床和病理檢查排除。對(duì)有明顯的智能遲緩和對(duì)稱(chēng)的運(yùn)動(dòng)異常的兒童應(yīng)該進(jìn)行氨基酸和其他代謝異常的檢查?！ ?/p>
兒童腦性癱瘓的預(yù)后和治療
目標(biāo)是讓患者在他們運(yùn)動(dòng)和相關(guān)障礙的限制中，獲得最大的生活自理能力；經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)奶幚恚S多患者，尤其是那些痙攣性四肢癱瘓或偏癱，可以得到接近正常的生活。那些有痙攣性偏癱或四肢癱瘓，而智力正常的患者有較好的預(yù)后，不完全依賴于社會(huì)。他們可能需要理療，工療，支架，矯形外科，語(yǔ)言訓(xùn)練。
當(dāng)智力和體格障礙不嚴(yán)重時(shí)，兒童應(yīng)該到常規(guī)的學(xué)校學(xué)習(xí)。對(duì)另一些患兒來(lái)說(shuō)，完全的不依賴于社會(huì)是不現(xiàn)實(shí)的，需要不同程度的終身的監(jiān)護(hù)和幫助。如果可能，這些兒童應(yīng)該到特殊學(xué)校。即使是嚴(yán)重受累的患兒，日常生活能力（例如洗臉，穿衣，吃飯）的培訓(xùn)也是有益的，這可以減少依賴，增加自尊，并且極大地減輕家庭的負(fù)擔(dān)或慢性病醫(yī)療部門(mén)的工作。
和所有慢性殘疾兒童一樣，患兒的父母也需要幫助和指導(dǎo)，讓他們理解兒童的狀況和潛能，并減輕他們自己的不良感受（參見(jiàn)第257節(jié)兒童慢性殘疾）。只要有父母持之以恒，切合實(shí)際的照料，公共和私人機(jī)構(gòu)（例如各種社會(huì)保健機(jī)構(gòu)，職業(yè)的康復(fù)組織，非專(zhuān)業(yè)性的健康組織如腦性癱瘓聯(lián)合協(xié)會(huì)）的幫助，患兒就有可能達(dá)到他們最大的潛能。
抗驚厥藥物可用于控制癲癇發(fā)作?！ ?/p>
兒童腦性癱瘓治療有望
腦性癱瘓是因腦部病變所致，是一種迄今尚無(wú)法治療的孩童腦部病變，它會(huì)導(dǎo)致行動(dòng)不便和智力障礙。最近有研究報(bào)告指出，腦性癱瘓有可能與「GCH元素缺乏癥候群」混淆，然而「GCH元素缺乏癥候群」卻是可以治療的。
GCH是一種能夠分解腦部氨基酸的元素。當(dāng)人腦缺乏這種元素時(shí)，就無(wú)法說(shuō)話、坐臥、行走。研究人員發(fā)現(xiàn)，用來(lái)治療帕金森氏癥的「多巴酚胺-levodopa」可以有效治療「GCH元素缺乏癥候群」。
研究人員首先將原先被診斷是腦性癱瘓的病患重新檢查，找出兩例確定是「GCH元素缺乏癥候群」的病童，分別為三歲及十七歲。病童原先都有無(wú)法說(shuō)話、行動(dòng)不便、和智力障礙的問(wèn)題，在接受「多巴酚胺-levodopa」治療后，行動(dòng)語(yǔ)言能力都接近正常，也可以上學(xué)了?！ ?/p>
怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)兒童腦性癱瘓？
應(yīng)特別重視高危出生兒的生長(zhǎng)發(fā)育。家長(zhǎng)和醫(yī)生對(duì)高危兒的重視程度，是能早期發(fā)現(xiàn)本病的重要因素。
仔細(xì)觀察小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力發(fā)育。嬰兒期輕癥的容易被忽視，如有以下情況就要懷疑，應(yīng)盡早就診：
1、生后3個(gè)月還無(wú)站立或邁步表示動(dòng)作者；
2、嬰兒過(guò)“百天”還不能抬頭，4-5個(gè)月挺腰時(shí)頭仍搖擺不定者；
3、常握拳，如已過(guò)4個(gè)月仍呈拇指內(nèi)收，手不能張開(kāi)者；
4、抓物困難，嬰兒在3-5個(gè)月時(shí)看到東西要伸手去抓，如5個(gè)月以后還不能抓或只用一只手抓者；
5、面部表情單調(diào)，一般嬰兒出生后4-6周會(huì)笑，中樞性協(xié)調(diào)障礙的患兒有些則表現(xiàn)為表情淡漠或呈愁眉苦臉的樣子；
6、吃奶無(wú)力，經(jīng)常嗆噎、吐奶，哭泣聲微弱或陣陣尖叫，呼吸降弱者；
7、發(fā)育比別的孩子晚，4-5個(gè)月不會(huì)翻身者；7—8個(gè)月不會(huì)坐爬者；或全身發(fā)軟無(wú)力者；或四肢發(fā)緊，硬挺易驚，動(dòng)作過(guò)多或少動(dòng)者?！ ?/p>
兒童腦性癱瘓按摩如何操作？
腦性癱瘓是指小兒在出生前、出生時(shí)或出生后由多種原因引起的腦部疾病。常伴有智力低下、聽(tīng)覺(jué)與視力障礙及學(xué)習(xí)困難等。以早產(chǎn)兒較多見(jiàn)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)生本病的原因有腦部缺氧，難產(chǎn)、產(chǎn)傷、腦血管疾病導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，以及各種顱內(nèi)畸形、先天性腦積水、母親在懷孕早期嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏或放射線照射等皆可致腦性癱瘓。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦性癱瘓屬“五遲”(立遲、行遲、發(fā)遲、語(yǔ)遲、齒遲)范疇?？捎筛改笟庋撊?，先天不足，致嬰兒生下后，稟賦虧虛，或后天護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，或疾病纏綿，均可使小兒身體虛弱，肝腎虧損，氣血不足發(fā)為本病。常見(jiàn)癥狀為主要表現(xiàn)中樞性癱瘓，可有多種情況，如四肢癱瘓，或一側(cè)上下肢癱瘓，上肢一般較下肢重，發(fā)生于右側(cè)者多于左側(cè)，或兩下肢癱瘓，一個(gè)肢體癱瘓等，輕癥患兒僅表現(xiàn)下肢輕度癱瘓，走路步態(tài)不穩(wěn)，兩手動(dòng)作笨拙。另外，還可出現(xiàn)各種異常動(dòng)作，如手足徐動(dòng)癥及舞蹈樣動(dòng)作等。
按摩方法一
1.常用手法
(1)補(bǔ)脾經(jīng)300次，補(bǔ)腎經(jīng)300次。
(2)患兒仰臥，家長(zhǎng)以掌心對(duì)準(zhǔn)中脘穴，順、逆時(shí)針各摩動(dòng)1分鐘。
(3)雙手提捏雙側(cè)肩井穴各5～10次。
(4)以指按揉曲池、合谷、陽(yáng)陵泉、足三里穴各1分鐘。
(5)患兒俯臥，家長(zhǎng)以虛掌叩擊脊柱兩側(cè)背、腰及骶部肌肉5～10遍，手法刺激宜稍強(qiáng)，然后，以掌根輕揉上述部位3遍。
(6)患兒仰臥，家長(zhǎng)以拇指和其余四指相對(duì)，拿揉四肢處肌肉，反復(fù)操作2～5分鐘。
2.隨證加減
(1)肝腎虧虛型：癥見(jiàn)面色白，雙目無(wú)神，智力遲鈍，站立、行走、牙齒生長(zhǎng)遲緩，甚至肢體癱軟無(wú)力，囟門(mén)寬大難合，舌質(zhì)淡紅，苔薄。常用手法加
①補(bǔ)肝經(jīng)100次，補(bǔ)腎經(jīng)加至400次。
③按揉太溪1分鐘。
④以掌搓擦患兒兩脅肋部1～3分鐘。
(2)心氣不足型：癥見(jiàn)面色白，智力不佳，精神呆鈍，語(yǔ)言發(fā)育遲緩，或肢體癱軟無(wú)力，或手足顫動(dòng)，舌質(zhì)淡，苔薄白。常用手法如
①補(bǔ)心經(jīng)300次。
②按揉膻中、內(nèi)關(guān)各1分鐘，
(3)氣血虛弱型：癥見(jiàn)肢體癱軟，或走路步態(tài)不穩(wěn)，面色蒼白，精神萎靡，疲倦乏力。頭發(fā)稀疏萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白。常用手法加
①補(bǔ)脾經(jīng)至500次，推三關(guān)300次。
②捏脊5～7遍。
④掐四橫紋10次，揉板門(mén)30次。
按摩方法二
1.常用手法
(1)患兒俯臥位，家長(zhǎng)站于一側(cè)，以按揉法施于患兒脊注兩側(cè)，并重點(diǎn)在肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、氣海俞等背俞穴上，自上而下操作3～5遍。
(2)以拇指點(diǎn)揉脊柱兩側(cè)并向下至臀部、大腿后側(cè)。小褪后部，以環(huán)跳、委中、承山為重點(diǎn)治療，同時(shí)配合腰部后伸和髓關(guān)節(jié)后伸的被動(dòng)活動(dòng)，反復(fù)操作3～5分鐘。
(3)患兒仰臥，家長(zhǎng)以拿揉法從肩關(guān)節(jié)起，沿上臂外側(cè)，經(jīng)肘部至腕部進(jìn)行治療，以肩、時(shí)、腕關(guān)節(jié)為治療重點(diǎn)，反復(fù)操作1～3分鐘。
(4)以擦、搓手法在肩部、上肢部，手腕部操作3～5遍。
(5)以拿揉法沿大腿正面，小腿外側(cè)面向下，同時(shí)配合手掌按揉膝關(guān)節(jié)，反復(fù)操作3～5遍。
(6)以拇指端掐揉陽(yáng)陵泉、足三里、絕骨、三陰交穴各10～15次。
(7)以較重力量掐揉患兒指、趾未節(jié)端各3～5次。
生活調(diào)理
(1)腦性癱瘓是由固定的腦部病變所引起，治療起來(lái)比較困難，但如能早期發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)治療，可減輕功能障礙。
(2)要加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)患兒要給予易消化富于營(yíng)養(yǎng)的食物，如雞蛋、瘦肉、魚(yú)，小米粥、牛奶等，并要多給患兒吃水果和蔬菜。
(3)讓患兒進(jìn)行合理的功能鍛煉，如日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，語(yǔ)言訓(xùn)練和和預(yù)防肌肉攣縮的措施等。
(4)腦性癱瘓的小兒，身體的抵抗力大都低下，要避免接觸患有傳染病和急性感染性疾病的人。
(5)家長(zhǎng)除睡前給小兒按摩外，在白天按上述方法，再加1～2次治療，以利于提高治療效果。
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