急性心肌梗塞
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 急性心肌梗塞 |
急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死，是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。按梗塞范圍，心肌梗塞可分為透壁性心肌梗塞和心內(nèi)膜下心肌梗塞兩類。按病變發(fā)展過程，心肌梗塞可分為急性心肌梗塞與陳舊性心肌梗塞?！ ?/p>
目錄 |
病因
冠狀動脈管腔內(nèi)血栓形成
①心肌梗塞前無心絞痛病史者：冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄一般都在70%以下，原管腔較為通暢，該動脈供血的區(qū)域無有效的側(cè)支循環(huán)，血栓使管腔突然完全堵塞，受此血管供血的心肌急性壞死。該類病人發(fā)病急驟，癥狀嚴重，心肌壞死常自心內(nèi)膜下至心外膜下貫通心室壁全層。其梗塞部位室壁常變薄向外擴張，在發(fā)病1周內(nèi)易并發(fā)心臟破裂，血栓堵塞在冠狀動脈大分支近端，貫通性梗死累及范圍較廣，常發(fā)生急性左心衰、心源性休克及室壁瘤形成。
②原有心絞痛史或陳舊性心肌梗塞史者：急性血栓堵塞另一支冠狀動脈，不僅使其供血部位發(fā)生急性心肌壞死，并阻斷了提供原缺血和陳舊心肌梗塞部位的側(cè)支循環(huán)，使病情較前更為嚴重。
③多支冠狀動脈粥樣硬化：在某支冠脈斑塊已使管腔極為狹窄處發(fā)生急性血栓堵塞者，一般既往多有心絞痛史，可因存在一定數(shù)量的側(cè)支循環(huán)對心外膜下心肌起了保護作用，急性堵塞所致的心肌壞死可能僅限于心內(nèi)膜下心肌，呈多發(fā)灶性壞死，梗塞范圍較小，故不易發(fā)生心臟破裂及室壁瘤形成。
④在冠脈斑塊處血栓形成不完全堵塞：病人常出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛，也可導(dǎo)致心內(nèi)膜下急性心肌梗塞，心電圖無異常Q波，此時應(yīng)進行血清心肌酶學(xué)檢查，以助診斷。
冠狀動脈痙攣
在一組急性心肌梗塞病人發(fā)病后12h內(nèi)做的冠脈造影中，顯示有冠脈痙攣者占40%，向閉塞冠脈注入硝酸甘油能使閉塞的管腔開放或部分開放，說明該組急性心肌梗塞是由冠脈痙攣造成?！ ?/p>
粥樣硬化斑塊內(nèi)或斑塊下出血
富含脂質(zhì)的軟斑塊表面的纖維覆蓋帽較薄，加上斑塊的外形，其中脂肪灶處于偏心位置，受血流沖擊易于破裂。除這些易損斑塊的結(jié)構(gòu)以外，由冠狀動脈腔內(nèi)壓力急性改變、冠狀動脈張力改變、隨著每次心搏冠狀動脈彎曲及扭轉(zhuǎn)等外界因素都可使易損的斑塊破裂或內(nèi)膜下出血，誘發(fā)血小板聚集血栓形成，使冠狀動脈阻塞，導(dǎo)致心肌梗塞?！ ?/p>
心排血量驟降
休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減?！ ?/p>
心肌需氧量猛增
重體力活動、血壓升高或情緒激動，致左心室負荷明顯增加，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動脈供血明顯不足，導(dǎo)致心肌細胞缺血、壞死。
臨床表現(xiàn)
先兆癥狀
急性心肌梗塞約2/3病人發(fā)病前數(shù)天有先兆癥狀，最常見為心絞痛，其次是上腹疼痛、胸悶憋氣、上肢麻木、頭暈、心慌、氣急、煩躁等。其中心絞痛一半為初發(fā)型心絞痛，另一半原有心絞痛，突然發(fā)作頻繁或疼痛程度加重、持續(xù)時間延長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過速、急性心功能不全、嚴重心律失?；?a href="/w/%E8%A1%80%E5%8E%8B" title="血壓">血壓有較大波動，同時心電圖示ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高，應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。發(fā)現(xiàn)先兆，及時積極治療，有可能使部分病人避免發(fā)生心肌梗塞?！ ?/p>
臨床癥狀
(1)疼痛：是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間常大于30min，甚至長達10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。
少數(shù)急性心肌梗塞病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無疼痛癥狀也可見于以下情況：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗塞者；④伴有腦血管病的病人；⑤脫水、酸中毒的病人。
(2)全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。
(3)胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。
(4)心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動，若室性過早搏動頻發(fā)(5次/min以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期(RonT)時，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。一些病人發(fā)病即為心室顫動，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時有發(fā)生。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時，說明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴重，預(yù)后較差。
(5)低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴重的休克可在數(shù)小時內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。
(6)心力衰竭：發(fā)生率30%～40%，此時一般左心室梗死范圍已>20%，為梗塞后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗塞者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。
治療
視頻：急性心肌梗死的介入治療
前驅(qū)癥狀的治療
前驅(qū)癥狀的出現(xiàn)可能為瀕臨心肌梗塞的表現(xiàn)。此時病人宜住院，及時而積極地按治療不穩(wěn)定型心絞痛的措施處理，可減少這些病人發(fā)病的機會?！ ?/p>
入院前的處理
AMI病人約2/3的死亡發(fā)生在院外，而且通常死于心室顫動。因此，縮短起病至住院之間的這一段時間，并在這期間進行積極的治療，對挽救這部分病人的生命有重要意義。對病情嚴重的患者，發(fā)病后宜就地進行搶救，待患者情況穩(wěn)定允許轉(zhuǎn)院時才轉(zhuǎn)送醫(yī)院繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)送病人的救護車上，應(yīng)配備心電監(jiān)護和必要的搶救設(shè)備，以便在運送途中也能繼續(xù)監(jiān)護病情的變化并及時進行處理。住院前的診治效果取決于幾個因素，包括：及時除顫;早期解除疼痛和穩(wěn)定病人的情緒；降低自主神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動和消除致命性心律失常，如室速、室顫等。但是，此時的治療措施不應(yīng)影響迅速轉(zhuǎn)送病人到醫(yī)院?！ ?/p>
監(jiān)護和一般治療
(1)加強監(jiān)護：該病早期易發(fā)生心律失常，且心率、血壓也不穩(wěn)定，應(yīng)盡早開始行心電和血壓監(jiān)測，必要時還應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)變化。應(yīng)注意觀察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循環(huán)情況，建立靜脈通道，監(jiān)測心肌酶，為適時作出治療措施提供客觀依據(jù)。監(jiān)護的意義是不放過任何有意義的變化，但注意要保證病人安靜和休息。一般心電、血壓監(jiān)測時間為3～5天，有嚴重心律失常、心衰和休克者則可根據(jù)病情監(jiān)測時間相應(yīng)延長。
(2)活動和飲食：患者應(yīng)在冠心病監(jiān)護室里臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。治療照顧AMI的醫(yī)護人員必須密切觀察注意病人意識變化，寧靜、設(shè)備完善的環(huán)境，親切周到的解釋，有助于減輕AMI給病人帶來的心理壓力。第1周完全臥床休息，加強護理。病人進食不宜過飽，應(yīng)少食多餐。食物以易消化、含較少脂肪而少產(chǎn)氣者為宜，限制鈉的攝入量，要給予必需的熱量和營養(yǎng)。保持大便通暢，大便時不宜用力，如便秘可給予緩瀉劑。第2周可在床上坐起，逐漸離床，在床旁站立和在室內(nèi)緩步走動。主張早期活動，因為它可解除患者的緊張與焦慮情緒，減少梗死后的并發(fā)癥，有利于后期心功能的恢復(fù)。發(fā)達國家AMI病人多在1周后出院，我國的住院期略長，一般為2～4周，如病重或有并發(fā)癥，應(yīng)適當(dāng)延長臥床及住院時間。
(3)吸氧：在AMI的早期，即使無合并癥往往也有不同程度的低氧血癥。當(dāng)合并心功能不全和休克時，低氧血癥會更嚴重。因此，在最初2～3天內(nèi)，通常間斷或持續(xù)地通過鼻管或面罩吸氧，氧流量為3～5L/min。
(4)鎮(zhèn)痛和消除精神緊張：劇烈疼痛可使病人煩躁不安，使交感神經(jīng)過度活動，引起循環(huán)高動力狀態(tài)，心動過速、血壓升高等使心肌耗氧量進一步增加，如通過吸氧、使用硝酸酯類藥物和(或)β阻滯藥(對血壓較高、心率較快的前壁梗死者)不能迅速緩解疼痛，應(yīng)盡快采用鎮(zhèn)痛藥。
常用鎮(zhèn)痛藥有嗎啡和哌替啶。嗎啡是解除AMI疼痛最有效的藥物，除中樞鎮(zhèn)痛作用外，它能減輕患者焦慮及自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性從而減輕患者的不安，并可擴張外周血管，使得心臟的前后負荷降低，這兩方面的作用均能降低心臟的代謝需求。此外，嗎啡對肺水腫的病人也有明確的有益作用。嗎啡的常規(guī)用量是5～10mg皮下注射或2～5mg靜脈注射，必要時5～30min重復(fù)1次，直至疼痛消失或出現(xiàn)毒性反應(yīng)(即低血壓、呼吸抑制、或嚴重嘔吐)阻止藥物進一步使用。疼痛較輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌內(nèi)注射或口服。
抗血小板和抗凝治療
血栓的形成在AMI的發(fā)病中起重要作用，故在AMI早期就應(yīng)該應(yīng)用抗血小板和抗凝治療。這種治療的首要目的是建立和維持與梗死相關(guān)動脈的通暢，第二個目的是減少病人血栓形成的趨勢，因而減少附壁血栓形成和深靜脈血栓形成的可能性?？寡“搴涂鼓委煹寞熜Р糠直憩F(xiàn)為減少了AMI病人的病死率?！ ?/p>
并發(fā)癥
(1)心律失常：既是急性心肌梗塞的主要表現(xiàn)之一，也是最重要的合并癥之一。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性過早搏動，如室性過早搏動頻發(fā)(每分鐘5次以上)，成對出現(xiàn)或連續(xù)出現(xiàn)2個以上，多源性早搏形態(tài)不一樣或常在前一早搏的易損期時(R在T波上)，常為心室顫動的先兆，應(yīng)當(dāng)高度重視。
(2)泵衰竭：急性心肌梗塞引起的心臟泵血功能減退稱為泵衰竭，臨床表現(xiàn)為左心衰竭和心源性休克,發(fā)生率分別為32%～48%和15%～20%；嚴重者兩種情況可同時出現(xiàn)。泵衰竭病人急性心肌梗塞面積常超過左心室總面積的40%，多發(fā)生于廣泛前壁梗死。
(3)心臟破裂：是急性心肌梗死的致命性合并癥。發(fā)生率約4%～23%,多在梗死后一周內(nèi)出現(xiàn)，老年人和有高血壓的人發(fā)生機會較多。心臟破裂多為游離壁破裂造成心包積血引起急性心包填塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂也可為亞急性，病人能存活數(shù)月。
(4)栓塞：其發(fā)生率約1%～6%，見于起病后1～2周。常見的血栓有兩處：一是發(fā)生在左心室心肌壞死處，叫做附壁血栓。這種血栓脫落后進入血液循環(huán)可引起腦、脾、腎或四肢等動脈栓塞。另一個易形成血栓的部位為下肢靜脈，與絕對臥床、心功能減退有關(guān)。一旦脫落隨靜脈血流到肺，可引起肺栓塞，嚴重時可致猝死。
(5)心室膨脹瘤：又稱室壁瘤,這里的“瘤”字不是說長了一個瘤子，而是向外鼓出一塊來，主要見于左心室,發(fā)生率5%～20%。其形成是由于心肌壞死以后形成瘢痕，瘢痕組織薄弱，在心內(nèi)壓力作用下容易鼓出來，形成室壁瘤。瘤內(nèi)容易形成血栓，脫落后造成器官栓塞。室壁瘤可行手術(shù)切除。
(6)心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%，在心肌梗塞后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)?？煞磸?fù)發(fā)生,表現(xiàn)為心包炎、肺炎或胸膜炎、有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)所致。
(7)肩手綜合征：主要表現(xiàn)為左側(cè)肩臂強直，活動受限并疼痛可能是心肌梗死后肩、臂不活動所致、發(fā)生于起病后數(shù)周、可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，此癥并不多見?！ ?/p>
預(yù)防
一級預(yù)防措施
(1)健康教育：對整個人群進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運動、保持心理平衡等，從而減少疾病的發(fā)生。
(2)控制高危因素：針對該病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當(dāng)然，這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等;而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動、控制體重、控制糖尿病等?！ ?/p>
二級預(yù)防措施
該病患者的二級預(yù)防內(nèi)容也包括兩個方面，第一方面包含了一級預(yù)防的內(nèi)容，也即要控制好各種冠心病的危險因素；第二方面，采用已經(jīng)驗證過有效的藥物，預(yù)防該病的復(fù)發(fā)和病情加重。
(1)抗血小板藥：已有多項臨床試驗結(jié)果證實了阿司匹林可減少心肌梗塞的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗塞后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%；如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。
(2)β受體阻滯藥：只要無禁忌證(如重度心力衰竭、嚴重心動過緩或呼吸系統(tǒng)疾病等)，該病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生過急性冠狀動脈事件后；有資料顯示急性心肌梗塞后患者應(yīng)用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%～25%。可采用的藥物有美托洛爾、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。
(3)ACEI：多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗(如SAVE、AIRE、SMILE以及TRACE等)結(jié)果證實了ACEI降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后，射血分數(shù)<40%或室壁運動指數(shù)≤1.2，且無禁忌證的患者，均應(yīng)使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。
(4)他汀類降脂藥：從4S、CARE以及新近的HPS等研究的結(jié)果顯示出冠心病患者的長期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高;而且需要行冠脈介入治療或CABG的患者數(shù)量減少。這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。
護理
1.心理治療：平時病人精神上要保持舒暢愉快，應(yīng)消除緊張恐懼心情，注意控制自己的情緒，不要激動。并避免過度勞累及受涼感冒等。因這些因素都可誘發(fā)心絞痛和心肌梗塞。
2.飲食宜清淡：要吃易消化、產(chǎn)氣少，含適量維生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的熱量和營養(yǎng)，少食多餐，避免因過飽而加重心臟負擔(dān)，忌煙、酒。少吃含膽固醇高的食物，如動物內(nèi)臟、肥肉和巧克力等，有心功能不全和高血壓者應(yīng)限制鈉鹽的攝入。同時正確記錄出入水量。
3.心絞痛和心肌梗塞一旦發(fā)生，首先慶讓病人安靜平臥或坐著休息，不要再走動，更不要慌忙搬動病人。如給平內(nèi)舌下含硝酸甘油片不見效而痛未減輕時，應(yīng)觀察病人脈搏是否規(guī)律，若有出冷汗、面色蒼白和煩躁不安加重的情況，應(yīng)安慰病人使之鎮(zhèn)靜，去枕平臥，有血壓表的可以測量血壓。然后可請衛(wèi)生站或地段醫(yī)院醫(yī)師出診，初步處理平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。如病人發(fā)生心臟突然停跳，可在其胸骨下段用拳頭叩擊，進行胸外擠壓及人工呼吸?！ ?/p>
急救措施
1.急性心肌梗塞發(fā)作時，應(yīng)讓病人絕對臥床休息。就地搶救，松解領(lǐng)口，室內(nèi)保持安靜和空氣流通，不可攙扶病人走動或亂加搬動以免加重病情。有條件可立即吸氧。
2.含服硝酸甘油片0.3—0.6毫克或用消心痛/冠心蘇合丸一粒、速效救心丸10粒含服等，有條件可肌注杜冷丁50—100毫克，以緩解疼痛，同時立即呼叫急救中心。
3.如病人發(fā)生休克，應(yīng)把病人頭放低，足稍抬高，以增加頭部血流。煩躁不安時可服用安定等鎮(zhèn)靜止痛藥。暫不給吃食物，少飲水，要保暖。
4.如病人突然意識喪失、脈搏消失，應(yīng)立即進行人工呼吸和胸外按壓，等病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，安全轉(zhuǎn)送到醫(yī)院救治。
健康問答網(wǎng)關(guān)于急性心肌梗死的相關(guān)提問
參看
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“急性心肌梗塞”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |