慢性膿胸
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急性膿胸治療不徹底，病程超過(guò)6周，膿液粘稠并有大量纖維素，這些纖維素沉積在臟壁兩層胸膜上，形成很厚的胸膜纖維板，限制肺組織的膨脹，膿腔不能進(jìn)一步縮小，即形成慢性膿胸。
目錄 |
病因?qū)W
（一）急性膿胸治療不及時(shí)或處理不適當(dāng)
急性膿胸期間選用抗生素不恰當(dāng)，或治療過(guò)程中未能及時(shí)調(diào)整劑量及更換敏感抗生素，膿液生成仍較多，如果此時(shí)引流管的位置高低，深淺不合適，管徑過(guò)細(xì)?；蛘咭鞴苡信で岸氯鞑粫?，均可形成慢性膿胸。
（二）胸腔內(nèi)異物殘留
外傷后如果有異物，如金屬碎片、骨片、衣服碎條等殘留在胸腔內(nèi)，或手術(shù)后異物等殘留，則膿胸很難治愈，即使引流通暢徹底也因異物殘留而不能清除致病菌的來(lái)源而不能治愈。
（三）引起膿胸的原發(fā)疾病未能治愈
如果膿胸是繼發(fā)于肺膿腫、支氣管瘺、食管瘺、肝膿腫、膈下膿腫、脊椎骨髓炎等疾病，在原發(fā)病變未治愈之前，膿胸也很難治愈，形成 慢性膿胸。
（四）特異性感染
結(jié)核性感染、霉菌性感染、阿米巴性膿胸均容易形成慢性膿胸?！ ?/p>
病理改變
慢性膿胸時(shí)由于長(zhǎng)期積膿，大量纖維素沉積并逐漸機(jī)化，可形成2cm厚度，甚至更厚的纖維板，因而胸壁內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄，肋骨本身呈三角形改變，脊柱向健側(cè)側(cè)彎，膈肌也因增厚的胸膜纖維板的限制而被固定，因此呼吸運(yùn)動(dòng)受到極大的影響，嚴(yán)重減弱，同時(shí)因纖維板收縮的影響，縱隔被牽向患側(cè)，影響血液循環(huán)患者可因長(zhǎng)期缺氧而出現(xiàn)杵狀指（趾）。
慢性膿胸患者由于長(zhǎng)期慢性感染，肝、腎、脾大、腎功能障礙。部分膿胸可侵犯肺，形成支氣管胸膜瘺，亦可直接穿破胸膜向外侵犯，穿過(guò)肋間，形成啞鈴型型膿腫，甚至穿透皮膚形成胸膜皮膚瘺?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
長(zhǎng)期感染、慢性消耗，常使患者呈現(xiàn)慢性全身中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲不振、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。有支氣管胸膜瘺者，咳大量膿痰，且與體位3有關(guān)。合并皮膚瘺時(shí)，有膿液自瘺口外溢。
查體可見(jiàn)患側(cè)胸廓下陷、肋間隙窄、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，叩診呈實(shí)音，縱隔心臟向患側(cè)移位，呼吸音減弱或消失，脊柱側(cè)彎，杵狀指（趾）?！ ?/p>
診斷
根據(jù)病史體征，可作出初步判斷。
X線：患側(cè)胸膜肥厚，肋間隙窄，大片密度增高的毛下班樣模糊陰影?？v隔向患側(cè)移位，橫膈升高。高電壓片或體層片可顯示肥厚的胸膜、膿腔和肺組織的情況。如有液平面，表示曾有肺漏氣，或仍有支氣管胸膜瘺。結(jié)合正側(cè)位胸片可明確膿腔的大小，部位。當(dāng)有液平存在時(shí)，應(yīng)用健側(cè)臥位水平投照可顯示膿腔底部的位置。
CT檢查：能進(jìn)一步明確肺組織是否有病變，如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、囊腫或膿腫，對(duì)制定手術(shù)方案有極大幫助。如有肺內(nèi)病變常需作胸剝脫加肺葉甚至全肺切除，或加胸廓成形術(shù)。
B型超聲檢查：在胸腔積液的液性暗茫茫然中因?yàn)橐后w內(nèi)細(xì)胞成分多，?；ハ嗑奂?，形成絮狀物，故聲像圖上見(jiàn)有強(qiáng)弱不等、分部不均的細(xì)小回聲，并稍有浮動(dòng)現(xiàn)象。如患者迅速移動(dòng)體，則見(jiàn)液體仙回聲浮動(dòng)增強(qiáng)，甚至上下翻滾，極易識(shí)別。
膿胸與單純胸膜肥厚的超聲檢查所見(jiàn)不同之處是，提高增益后液性暗區(qū)內(nèi)仍無(wú)回聲，而胸膜肥厚區(qū)則回聲增強(qiáng)，呈現(xiàn)實(shí)質(zhì)性組織的特征。
慢性膿胸如未作過(guò)胸穿或胸腔閉式引流，應(yīng)該作胸穿，抽取膿液確定診斷，并作細(xì)菌 培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便明確致病菌及選擇有效抗生素。
慢性膿胸的診斷并不困難，根據(jù)癥狀、體征、X線表現(xiàn)、B型超聲，特別是胸穿結(jié)果，均能明確診斷?！ ?/p>
鑒別診斷
慢性膿胸的診斷并不困難，患者多有急性膿胸的病史及形成慢性膿胸的過(guò)程。但臨床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性膿胸的原因。病人往往有消瘦、貧血、血漿蛋白減低，以及不同程度的慢性全身中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲差等。查體可見(jiàn)患側(cè)胸壁下陷、胸廓呼吸動(dòng)度受限、肋間隙變窄、部分病人有脊柱側(cè)彎、胸部叩診呈實(shí)音，聽(tīng)診呼吸音減低或消失。
胸部X線片顯示患側(cè)胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移向患側(cè)、胸腔變小，如有金屬異物或鈣化均可清楚顯示，如有氣液平面則說(shuō)明有支氣管胸膜瘺或食管瘺，膿腔較小或僅存在竇道時(shí)可注入碘油后照正側(cè)位片，以顯示膿腔范圍及有無(wú)支氣管胸膜瘺；或經(jīng)口吞碘油透視下觀察有無(wú)造影劑進(jìn)入胸腔，可證實(shí)有無(wú)食管瘺及瘺口的位置及其大小。如疑有支氣管擴(kuò)張時(shí)則應(yīng)行支氣管造影。
慢性膿胸如未做過(guò)引流，須做胸腔穿刺，膿液細(xì)菌培養(yǎng)，以明確膿胸的致病菌種。由于使用抗菌素，培養(yǎng)可為陰性。如有支氣管胸膜瘺時(shí)，向胸腔內(nèi)注入美蘭不久可在咳出的痰中出現(xiàn)?！ ?/p>
治療措施
（一）慢性膿胸多需手術(shù)治療
清除異物，消滅膿腔，盡可能多的保存和恢復(fù)肺功能。術(shù)前應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白和貧血，少量多次輸血，增強(qiáng)肌體抵抗力，選用有效抗生素，控制感染。
（二）高速引流管，充分引流膿液
待全身中毒癥狀減輕，肺恢復(fù)膨脹，膿腔縮小或閉合，膿胸可痊愈。如膿腔不能閉合消失，充分引流也是手術(shù)根治的必要準(zhǔn)備。慢性膿胸膿液極少時(shí)，可將閉式引流管剪短，改為開(kāi)放引流。開(kāi)放引流后，引流管要用安全別針固定，以免落入膿腔，在逐漸將引流管退出的同時(shí)更換較細(xì)的引流管，以利于膿腔閉合。
（三）慢性膿胸的膿腔引流要求
1.位置要合適 要選在膿腔的詢(xún)問(wèn)，但又不能過(guò)低，以免膿腔稍縮小就將引流管口堵塞，影響進(jìn)一步引流。
2.引流管的口徑要足夠大 內(nèi)徑要達(dá)到1～1.5cm，深入膿腔約2～3cm，引流管須有側(cè)孔，以利引流。慢性膿胸時(shí)肋間隙已縮窄，因此，用前述方法安入引流管有一定困難。需采用肋床切開(kāi)法行胸腔閉式引流，即安放引流管時(shí)切開(kāi)約5cm，切開(kāi)筋膜及各層肌肉，并切除一段肋骨，再切開(kāi)肋床，切下一小塊胸壁組織，作病理檢查，然后穿過(guò)胸膜纖維板將引流管插入膿腔，調(diào)整合適位置后，逐層縫合胸壁切口。這樣才能保證引流管不被肋骨壓癟，保持引流通暢，也不致因引流管刺激，而引起過(guò)重的疼痛。
是剝脫壁層及臟層胸膜增厚的纖維板使肺組織從纖維板的束縛下游離出來(lái)，重新復(fù)張，胸壁恢復(fù)呼吸運(yùn)動(dòng)，消滅膿腔，保持胸廓的正常形態(tài)的手術(shù)。
1. 手術(shù)適應(yīng)證 慢性膿胸膿液已經(jīng)得到基本控制，每天膿液量在50ml以?xún)?nèi)，但膿腔依然在下，膿液持續(xù)不斷；肺內(nèi)無(wú)廣泛病變，無(wú)廣泛纖維化改變，無(wú)空洞，無(wú)支氣管擴(kuò)張及狹窄，無(wú)大的支氣管胸膜瘺的慢性膿胸可以行胸膜纖維板剝脫術(shù)。
2.手術(shù)方法 手術(shù)全麻氣管內(nèi)插管下進(jìn)行，取后外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚、皮下、肌肉后，切開(kāi)骨膜，去除第5或第6肋骨，切開(kāi)肋骨床，沿胸膜外間隙鈍性剝離胸膜纖維板，剝開(kāi)一定范圍以后，用胸廓牽開(kāi)器撐開(kāi)切口及肋間隙，地一步剝離胸膜纖維板，直到將全部胸膜纖維板剝除，臟壁兩層胸膜纖維板反折部位有時(shí)不易辨認(rèn)，可以把膿腔切開(kāi)，將膿液及纖維素等清除，再仔細(xì)將臟層纖維板剝除，臟層纖維板的剝除往往比較困難，原發(fā)病灶部位剝離最為困難，為避免損傷肺組織可將部分纖維板剩下后，僅用刀刃將其余部分縱橫劃開(kāi)呈網(wǎng)格狀，減少對(duì)肺組織的束縛，以利且肺的膨脹。手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血并縫合較大的肺漏氣部位。手術(shù)失敗的主要原因往往是血胸和肺漏氣嚴(yán)重。術(shù)后放置兩根粗大的引流管，一上一下，保持引流通暢，必要時(shí)術(shù)后引流管加負(fù)壓吸引，可有效地預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。
（五）胸廓成形術(shù)
胸廓成形術(shù)是將部分肋骨切除，使胸廓塌陷，壓縮消滅膿腔的手術(shù)。治療膿胸用的是胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)，去除肋骨也切開(kāi)胸用的是胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)，去除肋骨也切開(kāi)胸腔。
1.手術(shù)適應(yīng)證 胸廓成形術(shù)適用于肺內(nèi)有病變，如嚴(yán)重的肺纖維化改變、結(jié)核病變、支氣管擴(kuò)張等，以及有支氣管胸膜瘺的患者。
2.手術(shù)方法 手術(shù)在全麻氣管內(nèi)插管下進(jìn)行，如果有支氣管朊膜瘺，應(yīng)該插雙腔插管，緊避免術(shù)中血液經(jīng)瘺口進(jìn)入支氣管引起病變播散。手術(shù)切口根據(jù)膿胸范圍和部位來(lái)確定，全膿胸時(shí)一般先切除第5或第6肋，經(jīng)肋骨床切開(kāi)增厚的胸膜纖維板進(jìn)入膿腔，吸除膿液及壞死組織，根據(jù)膿腔的大小再去除相應(yīng)的肋骨及壁層胸膜纖維板，刮掉臟層胸膜纖維板上的肉芽組織，仔細(xì)止血并沖洗干凈，根據(jù)膿腔大小安放1～2根甚至可放多根引流管，以利充分引流。松松地間斷縫合切口肌肉和皮膚，然后用棉墊和多頭胸帶加壓包扎，使胸壁的肌肉及肋間肌（包括肋骨骨膜及肋間神經(jīng)血管）一起與臟層胸膜纖維板緊密貼合不留任何殘腔。術(shù)后加強(qiáng)抗生素治療，引流管要多放幾天，至完全沒(méi)有滲液外溢時(shí)再拔除，一般約在術(shù)后兩周左右。加壓包扎一般要求5周左右。過(guò)早解除包扎會(huì)使胸壁軟組織浮起，而出現(xiàn)殘腔，導(dǎo)致手術(shù)失敗。這種改良的手術(shù)方法較原來(lái)的胸膜外胸廓成形術(shù)將胸壁肌肉、肋間肌及肋間神經(jīng)血管一并切除的方法創(chuàng)傷小，術(shù)后仍有神經(jīng)支配和血液供應(yīng)，避免了術(shù)后胸壁麻木及畸形過(guò)于嚴(yán)重的缺點(diǎn)。由于胸膜外胸廓成形術(shù)不去除壁層胸膜纖維板，常常不能徹底消滅膿腔而使手術(shù)失敗，已很少采用。
胸廓成形術(shù)一般要求切除膿腔范圍以外上下各一根肋骨，長(zhǎng)度要求超過(guò)膿腔范圍2～3cm，如果膿腔大，手術(shù)可分期進(jìn)行，第一次手術(shù)只去除第2至第6肋，二期手術(shù)時(shí)再去除第7至第10肋，以免一次手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大，患者術(shù)后恢復(fù)困難。
（六）胸膜全肺切除術(shù)
慢性膿胸合并廣泛肺內(nèi)疾病如結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張或支氣管狹窄等時(shí)，胸膜剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)均不適用，反而會(huì)使肺內(nèi)疾病惡化，此時(shí)如果健側(cè)肺組織健康沒(méi)有病變，則可施行胸膜全肺切除術(shù)。即把全肺及膿胸整塊切除，一般不必先行胸膜剝脫，為了手術(shù)操作方便，也可先切除部分纖維板，仔細(xì)解剖游離肺門(mén)結(jié)構(gòu)，注意勿損傷食管、上腔靜脈等重要臟器，必要時(shí)可以打開(kāi)心包，在心包內(nèi)處理大血管。胸膜全肺切除手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，出血較多，手術(shù)危險(xiǎn)性大，需要較豐富的經(jīng)驗(yàn)，因此，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該嚴(yán)格掌握，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)中也需非常仔細(xì)，嚴(yán)密止血，充分估計(jì)各個(gè)臟器受牽拉移位的可能性，避免手術(shù)意外。肺及胸膜纖維板切除后，要充分徹底地沖洗胸腔，術(shù)后還要加強(qiáng)抗生素治療，術(shù)后胸腔感染是手術(shù)失敗的主要原因，很難控制，常常需追加胸廓成形術(shù)，甚至開(kāi)放換藥，病期持久，患者極為痛苦。
（七）帶蒂大網(wǎng)膜填充術(shù)
近年來(lái)一些胸科醫(yī)生用帶血管蒂的大網(wǎng)膜填充到胸腔，治療慢性膿胸和支氣管胸膜瘺，效果很好。大網(wǎng)膜血液循環(huán)豐富，再生能力強(qiáng)，又具有吸收功能，極易與周?chē)M織粘連并形成廣泛側(cè)支循環(huán)，因而能使手術(shù)獲得成功。
帶蒂大網(wǎng)膜填充胸腔適用于治療各種慢性膿胸，甚至是體質(zhì)很差不適宜行胸廓成形術(shù)的患者，以及難以用其他方法治愈的膿胸，如兩側(cè)均有肺內(nèi)病變的慢性膿胸。但曾經(jīng)做過(guò)腹部手術(shù)或患過(guò)腹膜炎的患者，由于大網(wǎng)膜粘連較重不能游離，不適宜做此手術(shù)。過(guò)度消耗，大網(wǎng)膜菲薄的患者，手術(shù)較困難。
手術(shù)方法是切除壁層胸膜纖維板后，刮除膿腔內(nèi)的肉芽組織及壞死組織，反復(fù)沖洗膿腔，骨膜下切除前中段變形肋骨2～3根，經(jīng)左側(cè)肋膈角或者右側(cè)皮下，將帶血管蒂的大網(wǎng)膜上提至膿腔，有支氣管胸膜瘺者，將瘺口周?chē)宄蓛艉笥么缶W(wǎng)膜將瘺口堵塞并縫合固定，剩余空腔用肋間肌及胸壁肌肉組織填塞，一般不放引流管，只在傷口內(nèi)放兩條橡皮引流條，縫合胸壁加壓包扎。
帶血管蒂大網(wǎng)膜胸腔移植術(shù)的胸部變形較小，損傷少，有利于恢復(fù)，是其最大的優(yōu)點(diǎn)?！ ?/p>
并發(fā)癥
纖維板剝脫術(shù)日趨成為各類(lèi)膿胸的首選術(shù)式。但也存在引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。原因可能在于此術(shù)式能很大程度改善肺功能,因而對(duì)限制性通氣障礙的低肺功能患者選擇放寬,如果術(shù)前對(duì)肺原性病變估計(jì)不足，容易造成呼衰。合理的術(shù)式選擇對(duì)防止術(shù)后呼衰,避免圍術(shù)期死亡有重要作用。另外如果胸改術(shù)一次性切除肋骨過(guò)多,術(shù)后有出現(xiàn)反張呼吸的危險(xiǎn);胸膜全肺切除后對(duì)側(cè)肺感染,術(shù)前低肺功能,如果患者對(duì)側(cè)有陳舊胸膜炎病史的容易引起膈肌活動(dòng)受限造成呼衰。因此必須早期識(shí)別,如肺內(nèi)廣泛哮鳴音,呼吸頻率>30次?min,伴有輔助呼吸運(yùn)動(dòng),PaO2<60mmHg或PaCO2>60mmHg,以及有肺性腦病癥狀時(shí),早期氣管切開(kāi),輔助呼吸。術(shù)后心律失常除原有心臟疾患外低氧血癥是主要原因。
(2)術(shù)中術(shù)后出血
由于膿胸泛圍廣泛,同時(shí)常合并較復(fù)雜的肺內(nèi)病變,使手術(shù)剝離面廣,易造成術(shù)中術(shù)后大出血,有專(zhuān)家指出，膿胸手術(shù)除胸壁滲血外,最易損傷的大血管為鎖骨下動(dòng)靜脈及上腔靜脈。本組術(shù)中大出血均發(fā)生在上述血管,因此要避免損傷血管除熟悉解剖關(guān)系,小心剝離外,手術(shù)操作程序十分重要,要利用縱膈面粘連較疏松的特點(diǎn),結(jié)合少血管區(qū),先易后難,徐徐深入,凡剝離困難多為肺內(nèi)病變或膿腔返折處,應(yīng)先孤立之,然后銳性分離淺表干酪灶,膿腫、空洞。在胸膜全肺切除術(shù)中,肺血管貫穿懸吊法在實(shí)踐中安全可靠。防止術(shù)后出血的關(guān)鍵除術(shù)中仔細(xì)止血,肺血管可靠結(jié)扎,切莫忽視肋間血管的縫扎,在胸改術(shù)中不能因?yàn)榧訅喊雎詮氐字寡?。另外術(shù)前凝血功能的檢查也至關(guān)重要。
(3)自潰性膿胸
本病是結(jié)核性膿胸常見(jiàn)的并發(fā)癥。結(jié)核性膿胸的壁層胸膜破裂,自發(fā)排出其內(nèi)容物,可進(jìn)入許多部位,最常見(jiàn)的是胸壁皮下組織。CT可同時(shí)顯示胸腔內(nèi)外的病變,均呈厚壁的包裹性積液,且可顯示兩者之間的瘺。
(4)胸膜惡性腫瘤
并發(fā)胸膜惡性腫瘤相對(duì)罕見(jiàn),雖然其發(fā)病機(jī)理不明,但慢性炎癥是最重要的因素,其病理學(xué)類(lèi)型較多。診斷也相對(duì)較難。如出現(xiàn)以下征象可提示本并發(fā)癥:(1)胸腔密度增高;(2)胸壁軟組織腫脹,脂肪線模糊,或兩者同時(shí)出現(xiàn);(3)膿胸附近有骨質(zhì)破壞;(4)鈣化的胸膜廣泛內(nèi)移;(5)膿胸的腔內(nèi)新發(fā)生氣液平面。此時(shí)應(yīng)行CT檢查,可發(fā)現(xiàn)膿胸周?chē)熊浗M織密度腫物,增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化。在診斷中應(yīng)注意胸膜腫瘤與自潰性膿胸的鑒別,腫瘤常有壞死或退行性囊變,但CT值可與膿胸相似,重要的是發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊的外形,其壁的厚度不規(guī)則和腔內(nèi)有軟組織密度凸出影,可提示胸膜惡性腫瘤。有時(shí)CT對(duì)胸膜惡性腫瘤亦難以作出明確診斷,但能提供活檢的部位。
(5)除以上并發(fā)癥外，慢性膿胸術(shù)后并發(fā)殘腔積液、胸膜全肺切除術(shù)后殘端瘺、頑固性竇道等也有報(bào)導(dǎo)?！ ?/p>
預(yù)防
膿胸特別是慢性膿胸是一種消耗性疾病，因此應(yīng)高度重視支持治療，給予高能飲食，補(bǔ)充損失的蛋白質(zhì)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，小量間斷輸血或血漿等在治療中甚為重要。還應(yīng)積極使用支氣管解痙藥，以利祛痰，以及中醫(yī)藥治療等。
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