眼部神經纖維瘤病
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神經纖維瘤病(neurofibromatosis，NF-1)亦屬斑痣性錯構瘤病之一。臨床以皮膚色素異常斑和軀干、四肢以及眼部周圍神經多發(fā)性腫瘤樣增生為特點，又稱多發(fā)性神經纖維瘤病。
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眼部神經纖維瘤病的病因
(一)發(fā)病原因
神經纖維瘤病多屬于一種常染色體顯性遺傳病，但也有隱性遺傳病例報告。神經外胚葉組織細胞的生長發(fā)育障礙。
(二)發(fā)病機制
目前對其發(fā)病機制尚未完全了解。有些人認為神經纖維瘤發(fā)病與胚胎時期神經嵴細胞的發(fā)育異常有關，也有人認為其發(fā)病原因主要是因為細胞間的相互作用與細胞外環(huán)境的化學性質共同影響所致。還有人認為神經生長素的分泌與此病的發(fā)病相關。
關于青光眼的發(fā)病機制，一般認為房水流出受阻的主要機制是神經纖維瘤直接侵犯房角，可見一層無血管的透明的致密組織從周邊虹膜向前擴展覆蓋在房角壁上。另一種因素為睫狀體與脈絡膜受神經纖維瘤的累及而變肥厚，向前推移使房角關閉。部分病例有前房角發(fā)育不良、房角胚胎組織殘留、房角分裂不全、Schlemm管畸形或殘缺等。房角及虹膜根部直接被神經纖維瘤侵犯時可導致虹膜廣泛前粘連，形成纖維血管膜覆蓋房角引起新生血性青光眼。
眼部神經纖維瘤病的癥狀
多數神經纖維瘤是神經纖維瘤病的表現之一，而神經纖維瘤病有多種臨床表現，可累及中樞神經系統(tǒng)、周圍神經系統(tǒng)、骨骼、肌肉、皮膚和眼部。眼部常是神經纖維瘤病的好發(fā)部位，幾乎可侵及所有眼部結構和組織。主要表現：
1.眼部表現 眼部易累及的部位依次為眼瞼、眼眶、葡萄膜、視神經、角膜、結膜、鞏膜，晶狀體和玻璃體一般不受累。
(1)眼瞼：眼瞼是最常受累的部位，上瞼多見，常為單側性。上眼瞼的叢狀神經纖維瘤瞼皮下瘤細胞彌漫性增生，軟性肥厚無邊界，如面團狀，會引起機械性上瞼下垂，呈特征性的“S”狀上眼瞼畸形。病變不斷增生引起瞼裂延長，上瞼外翻，也可有雙上瞼及雙下瞼發(fā)病。此叢狀或局部帶蒂的纖維瘤多伴有色素斑，眶上及顳側皮膚受累，顳部色素增多和顳骨缺失(圖1，2，3)。
(2)眼眶：眼眶內結節(jié)狀或叢狀神經纖維瘤：可使眼球突出(圖4，5)，眶壁、蝶骨發(fā)育不良，常顯示眶外壁、眶頂骨質缺失，眶上裂擴大，范圍較大的骨缺損導致腦膜或腦膜腦組織疝入眶內，出現搏動性眼球突出(圖4，5)，因系由頸動脈搏動，通過顱內傳導而來，故無血管雜音，捫診也無震顫。
(3)虹膜錯構瘤(Lisch結節(jié))：虹膜錯構瘤常見于雙側性，呈半球形白色或黃棕色隆起斑點，境界清楚的膠樣結節(jié)，稱為虹膜結節(jié)。隆起于虹膜面(圖6)。常從16歲開始生長，隨年齡增大而繼續(xù)發(fā)展。另外還可以有先天性葡萄膜外翻、虹膜異色的存在。
(4)脈絡膜錯構瘤：發(fā)生率為30%，其呈棕黑色扁平狀或輕度隆起，散在性地分布于多色素的區(qū)域。
(5)視神經：可發(fā)生膠質瘤或錯構瘤，約有1/4～1/2視神經膠質瘤患者合并神經纖維瘤病。也可以是真性腫瘤。瘤體常在蛛網膜下隙內增殖，4～8歲時起病，表現為單側眼球進行性突出和視力喪失、視盤水腫或萎縮。90%的病例腫瘤會累及視神經管的前段而引起視神經孔擴大，B型超聲波或CT檢查可見視神經腫大，X線顯示視神經孔擴大。
(6)視網膜：亦可發(fā)生膠質錯構瘤，角膜神經粗大，結膜、淺層鞏膜偶有纖維增生或腫物，鞏膜可有色素沉著，有時可引起眼球增大呈牛眼狀，但眼壓并不高。
(7)神經纖維瘤合并青光眼：可因前房角有異常組織阻塞致先天性青光眼，眼球直徑較大。當腫物累及同側上眼瞼或眼球本身時，則應注意可能已經合并有青光眼，其發(fā)病率可高達50%。青光眼常在出生時或出生后不久發(fā)生，也偶有晚發(fā)者。臨床上多為開角型，單眼居多。如青光眼較早發(fā)生，則出現先天性青光眼的各種病變，如發(fā)生較晚則與成年人的開角型青光眼相似。
2.全身表現
(1)皮膚咖啡樣色素斑：這是本病最常見的體征，又稱為Cafeau Lait斑，其呈多發(fā)性，大小不等(數毫米至數厘米)，邊緣不規(guī)則的淡棕色斑，多位于軀干部，位于背部、腋下，其數目常與疾病嚴重程度有關。只要發(fā)現一處，就應考慮到神經纖維瘤病。這些皮膚咖啡斑在6個以上，直徑在15mm或一個直徑在6cm以上有診斷意義。此斑在出生時或出生后不久即已出現，在兒童期此斑的大小和數量會增多。病理改變?yōu)槎喟完栃?a href="/w/%E8%89%B2%E7%B4%A0%E7%BB%86%E8%83%9E" title="色素細胞">色素細胞的增多引起基底細胞層色素的增生所致。
(2)皮膚神經纖維瘤：周圍神經鞘細胞增生而形成的彌漫性叢狀神經瘤。其在青春期出現，在一生中瘤體的數量會增多。因為瘤所在的表面皮膚變厚、起褶，觸診時感覺似一個蟲袋，所以又稱為神經瘤性象皮病。有的表現為纖維軟疣，為具有色素和帶蒂的、松軟的瘤結節(jié)，由結締組織、增生的神經鞘細胞和增大的皮神經組成。這些皮下腫物為多發(fā)性，嚴重病例可有數百個，遍布全身，大小不一，小如豌豆，大如雞蛋，多沿神經干分布，呈念珠狀，大多數突出體表，有的在皮下(圖7)。皮膚或皮下神經纖維瘤是本病主要診斷指征。根據國際診斷標準，以上所述為Ⅰ型神經纖維瘤病(NF-1)。臨床上還有一種特殊類型是神經纖維瘤病Ⅱ型。國際上區(qū)別神經纖維瘤病I和Ⅱ型標準如下：
①神經纖維瘤?、裥停菏且环N常染色體遺傳性疾病，發(fā)病率約1/3000。其基因位于17號染色體長臂。Ⅰ型神經纖維瘤病診斷標準：
有下述兩個以上癥狀者，可以診斷神經纖維瘤?、裥停?/p>
A.6個以上咖啡斑，青春期前直徑>6cm，青春期后直徑>15cm。
B.兩個以上任何類型的神經纖維瘤或一個叢狀神經纖維瘤。
D.明確的骨性病變，如蝶骨發(fā)育異常或骨皮質變薄合并或不合并假關節(jié)病。
E.視神經膠質瘤。
F.2個以上的Lisch結節(jié)(虹膜錯構瘤)。
G.父母、同胞之一患有神經纖維瘤?、裥突蚓哂猩窠浝w維瘤?、裥偷淖优?。
②神經纖維瘤?、蛐?NF-2)：以前稱雙側聽神經瘤神經纖維瘤病(bilateral acoustic neurofibromatosis)或中樞神經纖維瘤病(central neurofibromatosis)，是臨床較少見的常染色體畸形，發(fā)病率約1/50000～1/40000，基因位于22號常染色體。Ⅱ型神經纖維瘤病診斷標準：
有以下兩條之一者：
A.增強MRI或CT掃描證實雙側聽神經瘤。
B.父母、同胞之一患有神經纖維瘤?、蛐突蚓哂猩窠浝w維瘤?、蛐偷淖优?，或有單側聽神經瘤或具有下列任何體征之一：a.神經纖維瘤。b.腦膜瘤。c.膠質瘤。d.神經鞘瘤。e.年輕患者的后囊下白內障。
(3)骨骼系統(tǒng)的改變：約有29%的患者有先天性骨骼缺陷，表現為骨質肥大及侵蝕，X線及顯微鏡下所見同囊性纖維性骨炎相似，常累及蝶骨和眼眶，脊柱和肢體也可受累。
(4)神經系統(tǒng)改變：中樞神經系統(tǒng)受累的同時，常有顱內腫物，如腦膜瘤、膠質瘤等。腫瘤可引起顱內高壓、眩暈、運動或知覺障礙、視野缺損。雙側聽神經瘤較多見，產生腦橋角癥狀。另外，脊髓、腦神經、周圍神經、交感神經和腎上腺(嗜鉻細胞瘤)等均可累及。
(5)其他：部分患者有半側面部萎縮，少數可有智力低下、精神障礙、隱睪等。
根據該病的典型的臨床表現，并結合輔助檢查可以明確診斷。神經纖維瘤病的診斷標準有：
2.皮膚和皮下良性神經纖維瘤是本病主要標志。
3.“中樞型”在缺乏皮膚體征時診斷較困難?？筛鶕袩o陽性家族史、雙側聽神經瘤、單側搏動性眼球突出，以及智力遲鈍、癲癇發(fā)作、脊柱畸形等發(fā)現，并經仔細檢查，在獲得皮膚體征時可確診。
4.對少數疑難病例，需經活檢或病程達一定階段時才能確診。
神經纖維瘤病嚴重性分級：
Ⅰ級：最輕度(皮膚表現、色素斑、無并發(fā)神經纖維瘤)。
Ⅱ級：輕度(輕度脊柱側曲，早熟青春期，行為障礙)。
Ⅲ級：中度(需醫(yī)學照顧，偏側肥大，控制發(fā)作，胃腸道受累)。
Ⅳ級：主要感覺或運動中樞損害(顱內腫塊，嚴重精神發(fā)育遲緩，嚴重脊柱側曲，不能控制發(fā)作)。
眼部神經纖維瘤病的診斷
眼部神經纖維瘤病的檢查化驗
1.遺傳學檢查 開展一些必要的遺傳學檢查，基因分析可確定NFⅠ和NFⅡ突變類型。
2.病理學檢查 主要特征是神經外胚層結構過度增生和腫瘤形成，尚伴有中胚層組織過度增生，典型病理改變?yōu)樗笮渭毎M成的神經纖維瘤、大小不一，主要生長于周圍神經，也可發(fā)生在顱神經、脊神經或馬尾等處，神經纖維瘤基本由鞘膜細胞組成。有些學者認為腫瘤是周圍Schwann細胞彌漫增生的結果，另一些學者則認為來源于神經內膜和外膜。
3.X線檢查 對神經纖維瘤病(NF-1)的診斷主要依靠眶周圍骨質缺失、眶內和顳部皮下軟組織增厚或條索狀軟組織塊影。有無先天性骨骼缺陷，表現為骨質肥大及侵蝕，類似纖維性囊性骨炎，特別注意蝶骨大翼和眼眶。
4.B超或CT可明確視神經及視網膜情況，X線檢查視神經孔情況。
6.CT和 MRI檢查 NF-1神經系統(tǒng)病變主要包括視路膠質瘤、非新生物性錯構瘤、膠質瘤、叢狀神經纖維瘤、散在脊椎內神經纖維瘤和硬膜擴張癥。各種結構上的異常也常發(fā)現，如巨頭癥(macrocephaly)。僅用MRI上顯示的兒童大腦內許多錯構瘤或高信號性病變即可診斷NF-l。這些病變在T2WI中的典型表現為灶狀高信號區(qū)合并占位效應，這類病變一般不合并局部水腫。主要位于基底節(jié)和內囊區(qū)域，也可在中腦、小腦和皮質下白質。此類病變在非增強CT無法顯示，在MRI上也不增強。
雙側聽神經神經瘤是NF-2最常見和最典型的征象，但某些患者只做了單側聽神經瘤的診斷。NF-2的患者有患腦膜瘤、神經鞘瘤、脊髓室管膜瘤的傾向，而不是視神經膠質瘤、星形細胞瘤或錯構瘤。只有少部分患者可能合并眼眶腫瘤，所以眼眶的神經源腫瘤要詢問有無其他手術史，尤其是聽神經瘤史。也要追問有無聽力障礙等癥狀(圖8，9，10)。
眼部神經纖維瘤病的鑒別診斷
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眼部神經纖維瘤病的并發(fā)癥
神經纖維瘤病可合并眼眶神經鞘瘤、腦膜瘤、視神經和視交叉膠質瘤，定期復查MRI對早期發(fā)現、早期診斷和治療非常重要。
眼部神經纖維瘤病的預防和治療方法
(一)治療
癥狀和外觀不很明顯的神經纖維瘤病可不予治療。本病并發(fā)青光眼時，可根據青光眼的嚴重程度、發(fā)病年齡及不同的發(fā)病機制，采取相應措施，兒童早期發(fā)病的開角型青光眼可行房角切開術或小梁切開術，兒童后期發(fā)病者可先用藥物治療，如療效不佳，再采用小梁切開術或小梁切除術。對房角已經關閉的青光眼，則只好施行小梁切除術，若不成功者可試行睫狀體冷凝術。此種繼發(fā)性青光眼的手術成功率是較低的。
1.眼瞼叢狀神經纖維瘤明顯者可行病變切除，眼瞼整形術，但復發(fā)率較高，部分病例數年內需要再次手術。
2.合并眶內病變可手術切除。
3.神經纖維瘤?、蛐透鶕闆r處理，尤其是單側聽神經瘤如體積不大，可考慮伽瑪刀治療。
(二)預后
手術成功率低，預后不良。本病預后與癥狀輕重程度有關，有腫瘤引起顱內及內臟病變者，預后較差。
眼部神經纖維瘤病的護理
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