老年人肺膿腫
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肺膿腫(abscess of lung)是中央含有空腔的、局限的肺化膿性及壞死性病變，可由多種化膿性細(xì)菌引起，臨床上以高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰為特征，X線胸片顯示肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有空腔形成。本病多見(jiàn)于壯年，男性多于女性，青霉素被廣泛使用后，肺膿腫的發(fā)病率明顯下降，約占所有肺炎的2%，但繼發(fā)于支氣管肺癌的肺膿腫卻有所上升，應(yīng)引起高度重視。
目錄 |
老年人肺膿腫的病因
(一)發(fā)病原因 肺膿腫病因?yàn)楦鞣N化膿性細(xì)菌、分枝桿菌、真菌或寄生蟲(chóng)感染，最常見(jiàn)病原菌為厭氧菌(anaerobe)，如消化鏈球菌、梭形桿菌、產(chǎn)黑色素桿菌、脆弱類桿菌、紫質(zhì)單胞菌等；其次為多種革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌，如大腸埃希菌、克雷白桿菌、陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、洛菲不動(dòng)桿菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、糞腸球菌，少見(jiàn)細(xì)菌有銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌等；此外，在糖尿病患者和免疫功能抑制者某些真菌感染可引起空洞，如奴卡菌、放線菌；寄生蟲(chóng)如溶組織阿米巴原蟲(chóng)，為一種重要的、但并不常見(jiàn)的肺膿腫病原菌，主要引起下葉基底部位的膿腫；分枝桿菌如結(jié)核分枝桿菌、鳥(niǎo)分枝桿菌及細(xì)胞內(nèi)分枝桿菌等亦可引起肺膿腫。在院外獲得的肺膿腫中，厭氧菌感染占60%～85%，且多為幾種厭氧菌混合感染。新近的研究顯示，在分離的厭氧菌中，10%～15%的脆弱類桿菌、60%的非脆弱類桿菌以及40%的梭形桿菌可產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，因此耐青霉素的厭氧菌感染已成為一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。院內(nèi)獲得性肺膿腫中，常為革蘭陰性桿菌及陽(yáng)性球菌混合感染。
(二)發(fā)病機(jī)制
臨床上分為3種類型(圖1)。
1.吸入性肺膿腫(aspiration lung abscess) 因口咽及鼻部的內(nèi)容物吸入形成。在厭氧菌感染引起的肺膿腫中，85%～90%的病例具有吸入口腔內(nèi)容物或患有牙周病等危險(xiǎn)因素。意識(shí)障礙(麻醉、酒精過(guò)量、使用鎮(zhèn)靜劑、頭顱損傷、腦血管意外及癲癇大發(fā)作)、各種原因引起的吞咽障礙、胃食管反流、退行性或急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生后，氣道正常防御系統(tǒng)破壞，咳嗽反射受到抑制等情況，都會(huì)成為誤吸致病的原因，患有牙周病使口腔內(nèi)容物的質(zhì)發(fā)生變化也可成為肺膿腫發(fā)生的原因，但也有10%～15%的病人無(wú)明顯的牙周疾病或吸入危險(xiǎn)因素。
吸入物隨重力移動(dòng)阻塞在某肺段的支氣管，因而吸入性肺膿腫的發(fā)生部位與支氣管的解剖特點(diǎn)相關(guān)。由于左主支氣管的角度大于右側(cè)，且支氣管管徑較粗，故右肺發(fā)生的肺膿腫幾率是左肺的2倍。在仰臥位時(shí)，肺膿腫好發(fā)于下葉背段或上葉后段，發(fā)生于這兩個(gè)部位的肺膿腫占全部肺膿腫病例的75%。在重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥患者，由于服用抗酸劑組胺H2-受體拮抗藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，使口腔革蘭陰性桿菌的定植增加，故這類患者易發(fā)生革蘭陰性桿菌感染引起的肺膿腫。
2.血源性肺膿腫(hematogenous lung abscess) 敗血癥時(shí)或膿毒病灶中的細(xì)菌或栓子可經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肺部，引起肺小動(dòng)脈栓塞，形成血源性肺膿腫。多見(jiàn)于葡萄球菌敗血癥、急性化膿性骨髓炎、化膿性闌尾炎、中耳炎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，也可見(jiàn)于面部及皮膚的化膿性感染。
3.繼發(fā)性肺膿腫 某些細(xì)菌性肺炎如葡萄球菌性肺炎、肺炎桿菌肺炎、流感嗜血桿菌肺炎及軍團(tuán)菌肺炎可發(fā)展形成空腔病變出現(xiàn)繼發(fā)性肺膿腫。當(dāng)腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，可造成遠(yuǎn)端分泌物滯留，繼發(fā)細(xì)菌感染引起肺膿腫。
肺部附近器官的感染，如縱隔炎、肝膿腫、膈下膿腫穿破膈至肺也可引起繼發(fā)性肺膿腫。
肺膿腫的病理特點(diǎn)是細(xì)支氣管阻塞引起局部炎變，繼之小血管炎癥栓塞，使肺組織迅速壞死，誤吸發(fā)生后，7～10天即可形成X線可見(jiàn)的膿腫。如為吸入性，膿腫常單發(fā)，且與支氣管相通;如為血源性，膿腫為多發(fā)，不與支氣管相通;由金葡菌肺炎引起的張力性肺氣囊腫，多呈圓形，壁薄，周圍組織可受擠壓成肺不張。如膿腫發(fā)生在肺表面，可引起局限性纖維素性胸膜炎，如張力性膿腫破入胸腔，則形成膿氣胸。經(jīng)治療膿腫閉合多形成瘢痕，如肺膿腫大或治療不當(dāng)，則形成瘢痕組織包裹的膿腔，遷延不愈形成慢性肺膿腫。由于肺膿腫膿腔壁血管損傷形成血管瘤，可引起反復(fù)大量或中等量咯血;膿腔壁肉芽組織血管豐富也可能引起小量咯血。
老年人肺膿腫的癥狀
1.癥狀
(1)起?。?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%82%BA%E8%84%93%E8%82%BF" title="急性肺膿腫">急性肺膿腫患者可有口咽部感染灶及引起誤吸的危險(xiǎn)因素，或有受涼及勞累史。起病可急驟，患者畏寒、高熱，8～14天后肺內(nèi)空腔形成，患者咳大量膿性帶臭味痰，體溫明顯下降。在少數(shù)病人也可隱匿起病，乏力、咳嗽和低熱可持續(xù)數(shù)周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。繼發(fā)于肺炎的肺膿腫可在疾病發(fā)生后2～3周出現(xiàn)，此時(shí)肺炎本應(yīng)治愈，卻再發(fā)高熱，膿痰量增加，常有乏力癥狀。
(2)咳嗽、大量膿性痰：初期咳黏液或黏液膿性痰，經(jīng)8～14天肺內(nèi)空腔形成后，40%～70%的病例咳出大量膿臭痰，臭味痰提示為厭氧菌感染。
(4)胸痛：炎癥病變累及胸膜引起，在呼吸時(shí)疼痛加重。如膿腫破入胸腔，可形成膿胸(empyema)、膿氣胸(pyopneumothorax)，也可因纖維素包裹形成包裹性膿胸(encapsulated empyema)，患者呼吸運(yùn)動(dòng)受限，氣促加重。
(5)其他：乏力、消瘦、食欲不振等，血源性肺膿腫多先有原發(fā)病引起的癥狀。貧血等消耗癥狀常見(jiàn)于慢性肺膿腫(chronic lung abscess)及膿胸病人。
2.體征 膿腫較小、部位較深時(shí)常無(wú)陽(yáng)性體征;如膿腫較大，局部可有肺實(shí)變體征，如膿腫靠近胸壁可出現(xiàn)空甕聲;膿胸患者在患側(cè)出現(xiàn)胸腔積液的體征;杵狀指在發(fā)病幾周之內(nèi)即可出現(xiàn)，慢性肺膿腫者?？梢?jiàn)到，有時(shí)也提示有支氣管肺癌的可能。血源性肺膿腫因病變較小、分散，常無(wú)肺部陽(yáng)性體征。
有吸入史及患有口腔疾病，根據(jù)癥狀如亞急性或慢性起病，咳大量膿臭痰，體征，胸部X線顯示肺膿腫改變，診斷一般不困難。
老年人肺膿腫的診斷
老年人肺膿腫的檢查化驗(yàn)
1.血象 血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞核左移，可有中毒顆粒。血紅蛋白下降多見(jiàn)于慢性肺膿腫患者。
2.細(xì)菌學(xué)檢查
(1)涂片：痰涂片革蘭染色鏡檢，如見(jiàn)到多量中性粒細(xì)胞，且胞內(nèi)外有大量細(xì)菌，而痰培養(yǎng)陰性，提示厭氧菌感染。
(2)培養(yǎng)：痰培養(yǎng)是使用最廣的、了解感染病原菌的無(wú)創(chuàng)性方法，但易被上呼吸道細(xì)菌污染。對(duì)于厭氧菌，因接觸空氣常影響培養(yǎng)的陽(yáng)性率。采用氣管吸引和經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷采集標(biāo)本或經(jīng)胸液穿刺采集胸腔膿液，立即進(jìn)行厭氧菌與需氧菌培養(yǎng)更有意義。由于病原菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率不太高，一些新技術(shù)如氣相色譜檢測(cè)細(xì)菌代謝產(chǎn)物鑒定細(xì)菌、DNA探針雜交技術(shù)等正研究用于細(xì)菌的快速鑒定。血培養(yǎng)可用于血源性肺膿腫的診斷。
X線檢查：一般X線胸部平片可獲得肺膿腫清晰影像，肺膿腫的X線影像特點(diǎn)(表1)。
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CT檢查可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)壞死性肺炎時(shí)出現(xiàn)的多發(fā)的小膿腔。
老年人肺膿腫的鑒別診斷
由于肺部空腔樣病變見(jiàn)于多種疾病，需注意鑒別診斷，主要為：
1.支氣管肺癌 某些腫瘤中央組織由于血供不足可發(fā)生液化壞死形成空腔，此類病變多單發(fā)，呈偏心性，壁較厚，內(nèi)壁呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則，多無(wú)液平，周圍無(wú)明顯炎性浸潤(rùn)。患者常有咯血，但無(wú)急性感染癥狀，與肺膿腫鑒別不太困難。癌組織也可阻塞支氣管引起繼發(fā)感染，遠(yuǎn)端形成肺膿腫，此時(shí)尤需與肺膿腫鑒別。在年齡>40歲的患者，如肺內(nèi)出現(xiàn)孤立的空腔樣病變，尤應(yīng)引起注意。痰腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查，對(duì)診斷有重要價(jià)值。胸部CT可協(xié)助診斷。
2.肺結(jié)核 常有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。浸潤(rùn)性肺結(jié)核或干酪性肺炎多在上葉呈大葉實(shí)變，其中有透亮區(qū)，為無(wú)壁空洞，不伴有液平，同側(cè)或?qū)?cè)可有播散的斑絮狀影。痰涂片抗酸染色可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。
3.肺囊腫合并感染 在X線胸片上肺囊腫表現(xiàn)為含液囊腫或含氣囊腫，呈圓形或卵圓形，界限清晰，含氣囊腫內(nèi)有時(shí)有氣液平面，透視下囊腫可隨呼吸改變大小。繼發(fā)感染時(shí)可有高熱、咳嗽及大量膿痰，需與肺膿腫鑒別，如原有X線胸片進(jìn)行比較將易于做出診斷。
4.肺隔離癥 是指由于肺臟發(fā)育畸形使部分肺組織與主體肺分離形成囊性肺塊，特別是葉內(nèi)型，腫塊的支氣管可與機(jī)體的支氣管系統(tǒng)相通，常在局部繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血及發(fā)熱等，如反復(fù)感染可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等癥狀。X線表現(xiàn)為囊腔周圍炎性浸潤(rùn)比肺膿腫輕，多在下部，可通過(guò)主動(dòng)脈造影、磁共振顯像顯示來(lái)自主動(dòng)脈的異常動(dòng)脈。
老年人肺膿腫的并發(fā)癥
并發(fā)膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺、大咯血及其他轉(zhuǎn)移性膿腫。
老年人肺膿腫的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.抗生素治療
(1)藥物選擇：對(duì)吸入性肺膿腫，主要為厭氧菌感染，藥物選擇見(jiàn)表2。
對(duì)于非厭氧菌感染引起的肺膿腫治療，應(yīng)根據(jù)感染病原體選擇用藥，如革蘭陰性菌感染可選用第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢西丁)或第三代頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮)、氟喹喏酮(氧氟沙星、左氧氟沙星)，必要時(shí)可聯(lián)合使用氨基糖苷類抗生素(如阿米卡星);如為耐甲氧西林的葡萄球菌引起，可選用萬(wàn)古霉素;如為阿米巴原蟲(chóng)引起的肺膿腫，應(yīng)選用甲硝唑治療。
(2)藥物治療時(shí)間：為4～8周，或更長(zhǎng)，至X線胸片顯示膿腫愈合。
2.痰液引流 對(duì)一般情況較好者，可采用適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E4%BD%93%E4%BD%8D%E5%BC%95%E6%B5%81" title="體位引流">體位引流，輔以霧化吸入。纖維支氣管鏡吸痰對(duì)引流有一定幫助，但不能反復(fù)使用。
3.其他治療 支持療法，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，以及支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑解痙祛痰。
4.外科治療 經(jīng)有效的抗生素治療，大多數(shù)患者可治愈，少數(shù)治療效果不佳，可考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)適應(yīng)證主要為：病期超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn);慢性肺膿腫突發(fā)大咯血，經(jīng)藥物治療無(wú)效;有支氣管阻塞，感染難以控制以及不能排除肺部腫瘤者。伴有支氣管胸膜瘺或有膿胸，反復(fù)抽液沖洗療效不佳者，也應(yīng)行手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
急性肺膿腫以往病死率為34%，抗生素使用后，病死率已在5%以下。吸入性肺膿腫或繼發(fā)于肺炎的肺膿腫，經(jīng)及時(shí)合理的治療，7～21天體溫可正常，但膿腔閉合需數(shù)月。慢性肺膿腫可合并腦膿腫、其他轉(zhuǎn)移性膿腫，淀粉樣變、致命性大咯血及支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，目前已不常見(jiàn)。
老年人肺膿腫的護(hù)理
針對(duì)厭氧菌引起的肺膿腫的預(yù)防措施有限。對(duì)意識(shí)障礙者加強(qiáng)護(hù)理，防止分泌物及嘔吐物的吸入;應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，治療口腔及牙周疾病和及時(shí)正確使用抗生素治療肺部感染。
參看
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