腎小球硬化
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腎小球硬化是由于各種致病因素長(zhǎng)期持續(xù)的刺激腎小球，導(dǎo)致腎小球內(nèi)微循環(huán)障礙，引起缺血、缺氧，促使腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。
目錄 |
腎小球硬化的病因
一、病因：
1.腎小球疾病 海洛因相關(guān)性腎病、腫瘤相關(guān)性腎病、糖尿病、艾滋病、遺傳性腎炎、IgA腎病、先兆子癇及何杰金病等。
2.腎小管、間質(zhì)與血管疾病 返流性腎病、放射性腎炎、止痛劑腎病及鐮狀細(xì)胞病等。
二、病理機(jī)制：
內(nèi)皮細(xì)胞被激活后，在趨化因子導(dǎo)向下，吸引血循環(huán)中炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并釋放促炎癥因子(白介素1，白介素8，致腫瘤壞死因子，單核趨化因子等)引起腎小球內(nèi)炎癥性反應(yīng)。同時(shí)也損傷了系膜細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞，并促使系膜細(xì)胞增殖、收縮;促使腎小球血流量減少，缺血、缺氧加重;進(jìn)一步分泌致纖維化因子(PDGF、TGF-β)。在該類(lèi)因子的反復(fù)刺激下又促使系膜細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、上皮細(xì)胞增生與足突融合，腎小球基底膜的選擇性濾過(guò)屏障功能受損，臨床上出現(xiàn)蛋白尿和血尿。
在致纖維化因子的反復(fù)刺激下，促使系膜細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞，并分泌合成不易被降解的膠原Ⅰ、Ⅲ，打破了細(xì)胞外基質(zhì)在腎小球內(nèi)產(chǎn)生與降解的動(dòng)態(tài)平衡，致使細(xì)胞外基質(zhì)大量積聚并取代腎小球固有細(xì)胞，導(dǎo)致腎小球硬化形成。
腎小球硬化的癥狀
臨床首發(fā)癥狀最多見(jiàn)的是腎病綜合征，約2/3的患者有大量蛋白尿和嚴(yán)重水腫，尿蛋白量可在1～30g/d，約50%以上的病人有血尿，鏡下血尿多見(jiàn)，偶見(jiàn)肉眼血尿。成人中30%～50%患者有輕度持續(xù)性高血壓或表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征，患者24h尿蛋白<3.5g/d，水腫不明顯，常有血尿、高血壓和腎功能不全，而50%以上可呈腎綜的表現(xiàn)，有明顯“三高一低”的臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，偶爾于常規(guī)尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿。此型無(wú)癥狀性蛋白尿可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，預(yù)后較好。少數(shù)此型患者也可逐漸發(fā)展為終末期腎衰竭。蛋白尿絕大部分為無(wú)選擇性，但早期可有高度或中度選擇性。血清C3濃度正常，IgG水平下降。常有近端腎小管功能受損表現(xiàn)。
本病診斷主要靠腎活檢。光鏡下可見(jiàn)部分腎小球的某些節(jié)段為玻璃樣均質(zhì)蛋白物質(zhì)。而未硬化處相對(duì)正常。硬化區(qū)的典型病變可見(jiàn)大量無(wú)細(xì)胞的基質(zhì)物及透明樣物質(zhì)。
腎小球硬化的診斷
腎小球硬化的檢查化驗(yàn)
1.尿常規(guī)檢查 鏡下血尿、蛋白尿，常有無(wú)菌性白細(xì)胞尿、葡萄糖尿。腎小管功能受損者有氨基酸尿及磷酸鹽尿，其發(fā)生率高于其他類(lèi)型的NS。
2.血液檢查 有明顯低白蛋白血癥，血漿白蛋白通常低于25g/L，少數(shù)可達(dá)10g/L以下。腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降。血尿素氮、肌酐升高。多數(shù)患者有高脂血癥。血清C3通常正常，IgG水平降低，C1q大多正常。10%～30%患者有循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性。血容量減少時(shí)，可造成血細(xì)胞比容上升。白細(xì)胞及分類(lèi)正常。血小板輕度增高。水潴留會(huì)造成血鈉濃度降低，長(zhǎng)期限鈉或獲得性腎上腺功能不全，也會(huì)導(dǎo)致血鈉濃度降低。高脂血癥會(huì)造成假性低鈉血癥，由于血小板能在體外釋放鉀離子，所以，血小板增多時(shí)也會(huì)造成假性高鉀血癥。
腎小球硬化的鑒別診斷
可因組織量不足或未取到髓旁腎單位而被誤診。但 MCD 很少表現(xiàn)高血壓和血尿 ,絕大多數(shù)患者對(duì)激素治療敏感 。此外 ,以下病理特點(diǎn)有助于 MCD 與 FSGS 之間的區(qū)別 : ①前者腎小球體積增大 ,而后者腎小球體積大小不一 ;②前者表現(xiàn)為彌漫性足突融合 ,而后者呈節(jié)段性 ; ③后者可見(jiàn)臟層上皮細(xì)胞空泡變性 。
2 .繼發(fā)性 FSGS：
其它疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性 FSGS除具有原發(fā)病的特征外 ,其組織學(xué)的特點(diǎn)包括 :腎小球硬化程度輕重不一 ,腎小囊壁增厚 ,球周纖維化 ,小管間質(zhì)病變呈斑片狀分布 ,間質(zhì)還可見(jiàn)大量的炎細(xì)胞浸潤(rùn) 。這些組織學(xué)上的鑒別診斷存在很大的缺陷 ,本質(zhì)上講不依靠病史 ,臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查很難做出正確的鑒別診斷 。尤其是原發(fā)性和繼發(fā)生 FSGS ,靠組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)不能將它們區(qū)分。因此近來(lái)有人根據(jù) FSGS 發(fā)病特點(diǎn)提出 ,臟層上皮細(xì)胞的表面標(biāo)記如 Cytokeratins 等,可以幫助我們區(qū)分原發(fā)及繼發(fā)性 FSGS。
腎小球硬化的并發(fā)癥
1.感染 與蛋白質(zhì)丟失、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。感染是腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯，盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時(shí)或不徹底，感染仍是導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因，甚至導(dǎo)致病人死亡，應(yīng)予以高度重視。
2.血栓、栓塞并發(fā)癥 由于血液濃縮及高脂血癥造成血液黏稠度增加;此外，因某些蛋白質(zhì)丟失，及肝代償性合成蛋白增加，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡。因此，易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥。
3.急性腎衰竭 腎病綜合征病人可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。又因腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管和腎小管腔內(nèi)高壓，間接引起腎小球?yàn)V過(guò)率驟然減少，導(dǎo)致急性腎衰竭。
4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 長(zhǎng)期低蛋白血癥可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩;免疫球蛋白減少造成機(jī)體免疫力低下、易致感染;金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素(鐵、銅、鋅等)缺乏;內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂;藥物結(jié)合蛋白減少可能影響某些藥物的藥動(dòng)學(xué)(使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速)，影響藥物療效。高脂血癥中血液黏稠度增加，促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生，促進(jìn)腎臟病變的慢性進(jìn)展。
腎小球硬化的預(yù)防和治療方法
本病臨床病程變化較大，病程轉(zhuǎn)歸各不相同，所以預(yù)防要從自身健康著手，平時(shí)避免勞累，合理飲食，科學(xué)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，以防疾病發(fā)生。對(duì)于已患和出現(xiàn)并發(fā)癥的病人，應(yīng)對(duì)原發(fā)病及并發(fā)癥進(jìn)行積極有效的預(yù)防和治療。如一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性的抗生素治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血漿白蛋白濃度低于20g/L時(shí)，提示高凝狀態(tài)已存在，即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防性抗凝治療。對(duì)已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早(6h內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效)給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時(shí)配合抗凝治療。并發(fā)急性腎衰竭如處理不當(dāng)可危及生命，及時(shí)給予正確處理，大多數(shù)病人可望恢復(fù)。
腎小球硬化的西醫(yī)治療
1、一般治療：
表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫者，給予低鹽飲食，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。低白蛋白血癥明顯者，可適量用白蛋白。高血壓明顯者，限鈉、利尿無(wú)效，可加用降壓藥如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等。
2、激素：
以腎病綜合征為主要表現(xiàn)者，尤其原先腎活檢為微小病變，發(fā)展為局灶性節(jié)段性腎小球硬化者，仍首選激素，大多反應(yīng)良好，成人劑量，強(qiáng)的松0.5～1mg/(kg.d)，6～8周，以后逐漸減量過(guò)度到隔日療法，總療程在1年以上。Pei等報(bào)告用強(qiáng)的松治療原發(fā)性局灶性腎小球硬化，完全緩解率可達(dá)47%，而且這些病人5年腎臟健存率明顯高于無(wú)緩解者(96%比55%)。雖然有資料激素加用細(xì)胞毒藥物的療效并不比單獨(dú)應(yīng)用激素更好。但多數(shù)學(xué)者主張對(duì)激素?zé)o效，依賴(lài)型及反復(fù)發(fā)作型者應(yīng)聯(lián)合用藥。因細(xì)胞毒藥物能明顯降低復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)緩解期。并可減少激素的用量，減少其副作用。多選用環(huán)磷酸胺，間歇靜脈用藥，總劑量<150mg/kg。亦可口服苯丁酸氮芥。近年來(lái)，亦有用環(huán)孢素A治療本病，近期有一定療效，在減量或停藥過(guò)程中易復(fù)發(fā)。且價(jià)格昂貴及潛在的腎毒性，故不宜作首選藥物。
3、其他治療：
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不僅可降低血壓，且可減少尿蛋白，可能有益于延緩腎衰。另外，本病伴腎病綜合征者不僅高凝血癥，尚有腎內(nèi)凝血、球囊粘連，應(yīng)予以抗凝治療如：潘生丁25～75mg/d，華弗林2.5mg/d，可減少蛋白尿，改善腎功能。
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