營(yíng)養(yǎng)學(xué)/營(yíng)養(yǎng)和高血壓病
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高血壓是一種常見(jiàn)的以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主的臨床綜合征。
正常人的血壓在不同生理情況下可有一定的波動(dòng)，而且其收縮壓往往隨年齡而增高。過(guò)去臨床認(rèn)為，在安靜休息時(shí)，如血壓經(jīng)常超過(guò)190/120mmHg，即為血壓升高，至于判定是否為高血壓，則以舒張壓的增高為主要依據(jù)，而收縮壓則應(yīng)參考病人的年齡而定。最近我國(guó)已接受世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定收縮壓等于或高于21kPa，舒張壓等于或高于13kPa（95mmHg），二者有一項(xiàng)經(jīng)核實(shí)者即可確認(rèn)為高血壓，如≤19/12kPa(≤140/90mmHg）者為正常，介于正常和高血壓之間者稱為“臨界高血壓”，對(duì)于過(guò)去雖有高血壓史，但長(zhǎng)期（3個(gè)月以上）未經(jīng)治療，此次血壓正常者，不列為高血壓；如一般服藥治療，而此次血壓正常者，則仍列為高血壓。
高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性高血壓一般稱為高血壓病（約占高血壓總數(shù)的90%），繼發(fā)性高血壓又稱癥狀性高血壓。
根據(jù)以往標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的普查資料表明，高血壓在我國(guó)成人中的患病率為3～10%，平均7.8%，有隨年齡而增高的趨勢(shì)，以40～50歲以上者較為多見(jiàn)，城市多于農(nóng)村，北方多于南方。
28.5.1 高血壓病的病因和發(fā)病原理
（1）病因高血壓的病因尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)。
①遺傳因素:調(diào)查表明，約60%左右的高血壓病人均有家族史，但遺傳的方式未明。某些作者認(rèn)為屬單基因常染色體顯性遺傳，但也有認(rèn)為屬多基因遺傳。此外，焦慮性格也有遺傳性，可能也與本病的發(fā)病有關(guān)。
②環(huán)境因素:包括飲食習(xí)慣（如飲食中熱能過(guò)高以至引起肥胖或超重以及高鹽飲食等）、職業(yè)、噪音、吸煙、氣候改變、微量元素和水質(zhì)硬度等。
③神經(jīng)精神因素:缺少運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)、精神緊張或情緒創(chuàng)傷與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。
（2）發(fā)病原理有關(guān)高血壓病的發(fā)病原理，學(xué)說(shuō)提出不少，包括精神神經(jīng)源學(xué)說(shuō)、內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)、腎源學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)以及鈉鹽攝入過(guò)多學(xué)說(shuō)等。各種學(xué)說(shuō)各有其根據(jù)，綜合起來(lái)可以認(rèn)為高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)在發(fā)病中占主導(dǎo)地位，體液、內(nèi)分泌因素、腎臟以及鈉鹽攝入過(guò)多也參予本病的發(fā)病過(guò)程。
外界環(huán)境的不良刺激以及某些不利的內(nèi)在因素，引起劇烈、反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間的精神緊張和情緒波動(dòng)，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能障礙和下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌中樞功能失調(diào)。由此可通過(guò)下列幾條途徑促使周圍小動(dòng)脈痙攣，進(jìn)而形成高血壓（圖28-8）:①皮質(zhì)下血管舒縮中樞形成了以血管收縮神經(jīng)沖動(dòng)占優(yōu)熱的興奮灶，引起細(xì)小動(dòng)脈痙攣，外周血管阻力增加，血壓增高，②大腦皮質(zhì)功能失調(diào)可引起垂體后葉釋放更多的抗利尿激素，后者可直接引起小動(dòng)脈痙攣，也可通過(guò)腎素-醛固酮系統(tǒng)，引起鈉潴留，進(jìn)一步促使小動(dòng)脈痙攣；③大腦皮腩功能失調(diào)也可引起垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，促使鈉潴留；④大腦皮質(zhì)功能失調(diào)還可引起腎上腺髓質(zhì)激素分泌增多，后者可直接引起小動(dòng)脈痙攣，也可通過(guò)增加心排血量進(jìn)一步加重高血壓。
圖28-8 高血壓病發(fā)病原理示意圖
此外，鈉鹽攝入過(guò)多在本病發(fā)病中的重要性及其原理也引起了足夠的重視（詳見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)治療部分）。
28.5.2 高血壓病的臨床表現(xiàn)
根據(jù)高血壓病起病的緩急和病程進(jìn)展情況可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型兩類。臨床上最常見(jiàn)到的為緩進(jìn)型，急進(jìn)型僅占1～5%。
（1）緩進(jìn)型高血壓病起病緩慢，早期僅在精神緊張、情緒波動(dòng)或勞累后出現(xiàn)輕度而暫時(shí)的血壓升高，去除原因或休息后即可恢復(fù)。這個(gè)階段可持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期。以后隨著病情的發(fā)展，血壓可逐漸升高并趨向持續(xù)性。部分病人可無(wú)任何癥狀，血壓升高僅于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。有的病人可有頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、胸悶、乏力、心悸等癥狀。及至后期，由于高血壓可能對(duì)眼底、心臟、腎臟、腦血管和下肢動(dòng)脈等重要器官造成損害，因而部分病人可出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。例如，腦溢血、腦血栓形成、間隙性跛行、腎功能嚴(yán)重減退、尿毒癥、心力衰竭，不少病人尚可合并心絞痛或心肌梗塞等。
（2）急進(jìn)型高血壓病又稱惡性高血壓病，臨床少見(jiàn)，其特點(diǎn)為病程發(fā)展迅速，血壓顯著升高，舒張壓常持續(xù)在17～19kPa（130～140mmHg）或更高。癥狀明顯，常于數(shù)月至1～2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的心、腦、腎損害，發(fā)生高血壓腦病、心力衰竭及尿毒癥，并常有視力模糊和失眠。眼底檢查可有出血、滲出及視神經(jīng)乳頭水腫，病人多死于尿毒癥。
28.5.3 高血壓病的營(yíng)養(yǎng)治療
在利尿劑及其他降壓藥問(wèn)世以前，高血壓的治療主要以飲食為主，隨著藥物學(xué)的發(fā)展，飲食治療逐漸降至次要地位。然而近年來(lái)關(guān)于高血壓病因和發(fā)病機(jī)理的研究又促進(jìn)人們重新評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)在本病防治中的重要作用。在西方國(guó)家，尤其在美國(guó)，有關(guān)高血壓病的營(yíng)養(yǎng)治療（特別是低鈉飲食）的興趣和宣傳幾乎達(dá)到高潮。其主要原因是由于:第一、高血壓病作為一種常見(jiàn)病，其發(fā)生與環(huán)境因素，特別是與營(yíng)養(yǎng)因素密切相關(guān)；第二、現(xiàn)有的各種降壓藥物均有一定的副作用，而營(yíng)養(yǎng)治療不僅具有一定的療效，而且合乎生理，因此更適宜于大規(guī)模人群的防治。此外，營(yíng)養(yǎng)如與藥物俁用也可使其劑量降低。
（1）營(yíng)養(yǎng)因素在高血壓病防治中的作用
①鈉和鉀的攝入與高血壓病的發(fā)病和防治有關(guān)，其證據(jù)是多方面的。首先，流行病學(xué)方面，大量資料表明，高血壓病的發(fā)病率與居民膳食中鈉鹽攝入量呈顯著正相關(guān)。例如，阿拉斯加的愛(ài)斯基摩人食鹽的攝入量極低，幾乎未見(jiàn)高血壓。相反，日本北部農(nóng)村的居民平均每天攝入25g以上的食鹽，高血壓的發(fā)生率幾近40%。弗來(lái)明漢地區(qū)的調(diào)查顯示，居民每天食鹽量自8～13g，高血壓的發(fā)病率自20%增至24～37%。其次，臨床觀察表明，不少輕度高血壓病人，只需中度限制鈉鹽攝入，即可使其血壓降至正常范圍，部分對(duì)鹽敏感的個(gè)體，對(duì)低鹽飲食反應(yīng)尤佳。即使是重度或頑固性高血壓病患者，低鹽飲食也?？稍黾铀幬锆熜В瑴p少用藥劑量。第三、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鈉鹽攝入過(guò)多可使小雞和大鼠形成高血壓，血壓增高的程度與鹽量成正比。進(jìn)一步研究還表明，鈉鹽對(duì)血壓的影響可能與遺傳因素有關(guān)。通過(guò)近親交配所產(chǎn)生的對(duì)鹽敏感的大鼠，即使喂以鈉鹽不高的飼料，也可產(chǎn)生高血壓。鈉鹽攝入過(guò)多引起高血壓的機(jī)理尚未明了。據(jù)認(rèn)為可能與細(xì)胞外液擴(kuò)張，心排血量增加，組織過(guò)分灌注，以至造成周圍血管阻力增加和血壓增高。有人發(fā)現(xiàn)高血壓患者小動(dòng)脈中每單位干重所含鈉鹽較正常人為高，這可使動(dòng)脈壁增厚，血管阻力增加，也可使血管的舒縮性發(fā)生改變。
鉀不論動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或人體觀察均提示其具有對(duì)抗鈉所引起的不利作用。Mencely等用大量的鉀喂飼由于高鹽引起的高血壓大鼠可使其存活率增加，壽命延長(zhǎng)。Dahl等發(fā)現(xiàn)，低鉀可使對(duì)鹽敏感的大鼠血壓增高。臨床觀察表明，氯化鉀可使血壓呈規(guī)律性下降，而氯化鈉則可使之上升。一些日本居民盡管膳食中鈉鹽含量很高，但由于同時(shí)吃進(jìn)大量的鉀，因而高血壓的發(fā)病率也未見(jiàn)增高。新近Langford等的研究顯示食物中Na/K比例與舒張壓之間存在顯著的正相關(guān)，并認(rèn)為當(dāng)鉀的攝入量由每天50mmol增至200mmol時(shí)，則對(duì)200mmol以上的鈉鹽攝入具有對(duì)抗作用?？梢?jiàn)高鉀低鈉飲食對(duì)高血壓病的防治十分重要。
②水質(zhì)硬度和微量元素:如前所述，軟水地區(qū)高血壓的發(fā)病率較硬水地區(qū)為高，這可能與微量元素鎘有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明，鎘可引起大鼠的高血壓，而當(dāng)用鎘的螯合劑時(shí)則可使其逆轉(zhuǎn)。尸檢發(fā)現(xiàn)高血壓及腦血管病患者的腎臟中鎘含量增高。上海市高血壓病研究所發(fā)現(xiàn)不論健康人或高血壓患者的血壓增色與血中鎘含量的對(duì)數(shù)呈正相關(guān)。鋅具有對(duì)抗鎘的作用，其含量降低可使血壓升高。此外，也有報(bào)告提到鎂對(duì)高血壓患者具有擴(kuò)張血管作用，能使大多數(shù)類型病人的心排血量增加。
③其他因素:包括熱能、蛋白質(zhì)、碳水化物和脂肪等也與本病的發(fā)生和防治有一定的聯(lián)系（見(jiàn)后）。
（2）防治措施
①限制鈉鹽攝入:代謝研究表明，健康成人每天鈉的需要量?jī)H為200mg（相當(dāng)于0.5g食鹽）。而一般西方人日常攝入量約為生理需要量的5～20倍。我國(guó)人食鹽的攝入量頗高（平均約15g.d-1）。為了更好地開(kāi)展高血壓病的防治工作，必須廣泛宣傳低鈉飲食的重要性。對(duì)于高血壓病患者或有高血壓病家族史的個(gè)體，尤當(dāng)提倡。從預(yù)防角度，應(yīng)從兒童乃至嬰兒開(kāi)始，養(yǎng)成少鹽、清淡的飲食習(xí)慣。
1944年Kempner等采用的米飯——水果飲食（含鈉20 0mg）以及19 45 年Grollman等改良的此類飲食（含鈉50 0mg，相當(dāng)于食鹽1.3g），對(duì)治療高血壓相當(dāng)有效，但很難在臨床中普遍推廣。從實(shí)際出發(fā)，對(duì)大多數(shù)高血壓病人（無(wú)合并心力衰竭者），建議每日食鹽的攝入量控制在2～5g。對(duì)一般居民也以勿超過(guò)5g.d-1為佳（但對(duì)從事高溫及重體力勞動(dòng)者可適當(dāng)放寬）。在低鈉飲食的同時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽或攝食一些含鉀量較高的食物。這一點(diǎn)在使用利尿劑，特別是當(dāng)血鉀含量偏低時(shí)尤為重要。但若使用保鉀利尿劑（如安體舒通、三氨喋啶等）則鉀鹽攝入不宜過(guò)多（見(jiàn)心力衰竭部分）。此外，對(duì)于腎功能衰竭的患者，鈉鹽的限制不宜過(guò)嚴(yán)。
②限制熱能攝入:高血壓患者常合并有肥胖或超重。而肥胖和高血壓兩者均可使心臟的工作負(fù)荷增加。因此，控制總熱能攝入可使體重達(dá)到并維持在一個(gè)正常范圍之內(nèi)，對(duì)高血壓病的防治十分重要。即使是每餐的熱能也需要限制，因?yàn)轱柌椭罂墒垢哐獕翰』颊叩?a href="/w/%E8%A1%80%E7%AE%A1%E8%88%92%E5%BC%A0" title="血管舒張" class="mw-redirect">血管舒張調(diào)節(jié)功能降低，從而引起血壓的顯著波動(dòng)。臨床觀察表明，多數(shù)患者的血壓常隨體重的減輕而下降，即使血壓變化不大的患者，其臨床癥狀，例如疲乏和呼吸困難，也可得到顯著的改善。
③蛋白質(zhì):以往對(duì)高血壓病患者強(qiáng)調(diào)低蛋白飲食，但目前認(rèn)為，除合并有慢性腎功能不全者外，一般不必嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量。關(guān)于蛋白質(zhì)的來(lái)源方面，新近某些學(xué)者認(rèn)為魚(yú)類蛋白可使血壓及腦座中的發(fā)生率降低，而大豆蛋白則雖無(wú)降壓作用，但也能防止腦卒中的發(fā)生，這可能與氨基酸組成有關(guān)?？磥?lái)高血壓患者進(jìn)食此類蛋白質(zhì)頗為相宜。
④食物脂肪:應(yīng)適當(dāng)控制食物膽固醇（＜300mg.d-1）和飽和脂肪的攝入，同時(shí)增加多不飽和脂肪。由于高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的主要易患因素之一，故此類飲食也有助于預(yù)防缺血性心臟病。
⑤其他:進(jìn)水量一般不必限制，茶水、咖啡可以隨意飲用。少量飲酒不必禁忌，但過(guò)量則有害（尤其對(duì)合并有搞脂血癥與肝病患者）。吸煙可影響心率與血壓，對(duì)本病的防治不利。應(yīng)建議患者多吃些瓜果與蔬菜，必要時(shí)可補(bǔ)充維生素C與B6等。
此外，在高血壓的治療過(guò)程中，還必須注意某些營(yíng)養(yǎng)素與藥物之間的相互作用。如使用單胺氧化酶抑制劑（優(yōu)降寧）治療時(shí)，不宜進(jìn)食含酪胺高的食物（如干酪、酸奶油、扁豆、蘑菇、腌肉或腌魚(yú)、啤酒、紅葡萄酒、鱷梨、香蕉、葡萄干等）。因酪胺能促使節(jié)后交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，引起血壓急劇上升而發(fā)生高血壓危象的嚴(yán)重后果。又如，進(jìn)行一般降壓治療的患者，不宜用天然甘草或含有甘草的藥物（如治療胃炎的甘鏈片）。因其中所含的甘草酸可引起低鉀血癥的鈉潴留。還有使用利尿劑容易引起電解質(zhì)紊亂，故宜適當(dāng)調(diào)整膳食中鈉鉀的含量。
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