營養(yǎng)學/營養(yǎng)與充血性心力衰竭

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心力衰竭系指心功能改變，心排出量不能滿足機體組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。取決于基本病因及受累的部位（如心肌、瓣膜或傳導系統(tǒng)），可分為急性、慢性、左心及右心衰竭等各種類型。

慢性心力衰竭(充血性心力衰竭）是指由于心力衰竭的結(jié)果，發(fā)生異常的循環(huán)充血。此時血液常可從毛細血管轉(zhuǎn)移到組織間隙。在肺循環(huán)中如液體轉(zhuǎn)移速率超過淋巴回流速率，就會發(fā)生肺水腫；在體循環(huán)則可導致靜脈充血，肝腫大和周圍水腫。充血性心務衰竭大多發(fā)病緩慢而伴有水鈉潴留。合理的營養(yǎng)對本病的治療和康復具有重要的意義。

28.4.1　充血性心力衰竭的病因和病理生理

（1）病因包括以下幾方面。

①心肌病變引起心肌收縮力減低：包括心肌梗塞、心肌炎、肺心病以及心肌代謝、中毒性改變等均可引起心肌收縮力減弱而導致心力衰竭。

②心室壓力負荷（后負荷）過度：如肺、主動脈瓣狹窄或體循環(huán)高壓（見于高血壓、二尖瓣狹窄及肺氣腫等）。可分別引起左右心室負荷加重，導致心力衰竭。

③心室容量負荷（前負荷）過度：如瓣膜關(guān)閉不全，心內(nèi)或大血管間左至右分流等，均可使左室舒張期容量增加，前負荷加重，從而引起繼發(fā)性心肌收縮力減弱和心力衰竭。

④心室前負荷不足：二尖瓣或三尖瓣狹窄，心臟壓塞綜合征或限制型心肌病等均可引起心室充盈障礙，導致體循環(huán)及肺循環(huán)充血。

⑤組織代謝增加或/及血液循環(huán)加速：甲狀腺機能亢進、貧血、動靜脈瘺、腳氣病等疾病中，周圍血管阻力降低、心排血量增多，也可引起心室容易負荷加重，導致心力衰竭。

除了上述基本病因外，絕大多數(shù)心力衰竭均有一定誘發(fā)因素。包括感染、過勞或情緒激動、鈉鹽攝入過多、心律失常、妊娠和分娩、輸液（特別是含鈉鹽的液體）或輸血過快或過多，洋地黃過量或不足等。

（2）病理生理充血性心力衰竭時，機體發(fā)生一系列的病理生理變化。不僅涉及到心臟和循環(huán)的功能，而且也包括腎臟、腎上腺皮質(zhì)以及身體中其他與水和電解制裁代謝有關(guān)的機制的改變。

①鈉、水潴留發(fā)生的原理：水腫是充血性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)之一。正常成人組織間隙里水分大約為7kg。而心力衰竭患者則可增加至15～20kg。水腫發(fā)生的重要關(guān)鍵當然是患者由腎排出的液體低于其攝入量，而腎臟排水量降低是由于腎臟排鈉量降低。鈉的潴留使水分也潴留在體內(nèi)。其機理比較復雜。已知在充血性心力衰竭時，心排血量降低，腎血流量也降低，同時隨著交感神經(jīng)功能亢進，選擇性地產(chǎn)生周圍血管收縮，腎缺血更加顯著，造成腎小球濾過率減低。而且，隨著腎內(nèi)血流重新分布至腎髓質(zhì)，使得鈉和水的重吸收顯著增加。因此，鈉水排出減少。另方面，腎缺血又可刺激近球小體分泌更多的腎素。腎素作用于肝臟合成的血管緊張素原，產(chǎn)生血管緊張素Ⅰ和Ⅱ，血管緊張素Ⅱ是一種強有力的血管收縮物質(zhì)，它可刺激腎上皮質(zhì)分泌更多的醛固酮，使鈉潴留增多。后者可使血漿滲透壓增加，刺激下丘腦視上核附近的滲透壓感受器，反射性地使垂體后葉釋放更多的抗利尿激素，引起水潴留。此外，肝臟郁血和肝動脈血流降低，一方面使血漿白蛋白合成減少，產(chǎn)生低蛋白血癥；另方面，也可使醛固酮和抗利尿激不經(jīng)的清除率降低，這些更進一步促進鈉、水潴留（圖28-7）。

充血性心力衰竭鈉、水潴留與水腫圖解

圖28-7 充血性心力衰竭鈉、水潴留與水腫圖解

②鉀平衡失調(diào):鉀平衡失調(diào)是充血性心力衰竭最常見到的代謝失常之一。與藥物及營養(yǎng)之間有著密切的關(guān)系。

由腎小球排出的鉀經(jīng)近曲小管完全被重吸收，絕大部分尿中的鉀是通過在遠曲小管與鈉進行交換后排出的。故鉀的排出受著到達遠曲小管的鈉量的影響。同時也與醛固酮的分泌有關(guān)。如攝入鈉減少，或近曲小管鈉的重吸收增加（見于嚴重心力衰竭），則到達遠曲小管的鈉減少，鉀的排出也減少。如果醛固酮分泌增加（見于伴有繼發(fā)性醛固酮增多的充血性心力衰竭病人），則遠曲小管鈉的重吸收增加，鉀的排出也增加。使用一般利尿劑可使到達鈉-鉀交換部位的鈉量增加，從而也使鉀的排出增加。此外，大量利尿時，可使鉀流入細胞，導致低血鉀，出現(xiàn)所謂濃縮性堿中毒。

28.4.2　充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)和一般治療原則

（1）臨床表現(xiàn)充血性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是“充血”，其次是周圍組織灌注不足。臨床上按心力衰竭發(fā)生于那一側(cè)和充血主要表現(xiàn)的部位，分左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

①左心衰竭的主要臨床癥狀為呼吸困難，系由于肺瘀血和肺順應性降低致肺活量減少所引起。開始僅發(fā)生于較重勞累的同時，休息后很快消失。隨著病情的發(fā)展，輕度勞累后即感呼吸困難，并常在夜間突然驚醒，病人被迫坐起，片刻后呼吸困難逐漸平息，稱為陣發(fā)性夜間呼吸困難，及至后期，即使平臥休息時，每感呼吸困難，常被迫采取半臥位,以減輕呼吸困難，稱為間坐呼吸。其他癥狀包括咳嗽、咯血、疲乏無力、失眠、心悸、甚至夜間心絞痛等。

左心衰竭的體征包括原發(fā)性疾病和代償功能減退所致的體征。如瓣膜的雜音，心臟濁音界擴大，心尖抬舉性搏動以及左心衰竭本身的體征，如室性奔馬律、交替脈、肺底濕羅音和胸水等。此外，胸部X線、心電圖及超聲心電圖可有異常改變。

②右心衰竭：多由于左心衰竭所引起，臨床表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈壓增高和器官瘀血。與左心衰竭比較，其癥狀不很明顯，也缺乏特異性，可有乏力、怠倦、食欲減退、上腹部脹痛、尿少等。體征主要有水腫、肝腫大、壓痛和頸靜脈怒張等。輕度水腫僅局限于下垂部分凹陷性水腫，重度水腫則有全身性水腫，包括腹水和胸水。晚期病例可出現(xiàn)心源性肝硬化和黃疸。部分病人可出現(xiàn)低蛋白血癥和惡液質(zhì)。X線及心電圖檢查可協(xié)助診斷。

③全心衰竭：同時有肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)。

（2）治療原則

①減輕心臟負荷：包括體力活動、精神負擔及食物的攝取。體力活動限制的程度和時間長短應視病情輕重及對治療的反應而定。嚴重患者應絕對臥床休息兩周以上，但臥床過久容易招致動脈血栓形成和肺炎等并發(fā)癥以及食欲不振、精神萎靡等不良后果，應予注意。其次是解除精神負擔，必要時口服少量安定、安寧、安神補心丸等鎮(zhèn)靜劑。

②增強心肌收縮力:一般通過正性心肌收縮藥物，如洋地黃、毒毛旋花子甙、夾竹桃制劑、鈴蘭毒甙、福壽草、β腎上腺能受體興奮劑和胰高血糖素等。

③減輕水鈉積聚:主要是限制鈉鹽攝入和應用利尿劑。利尿劑的作用是通過半加腎小球濾過率或減少腎小管對鈉的重吸收，使尿量增多，血容量減少，因而減輕心臟的前負荷。

④其他輔助治療:包括血管擴張藥、機械輔助循環(huán)措施（如主動脈內(nèi)氣囊泵反相搏動）等，以減輕心臟膠后負荷，增加心搏量。

28.4.3　充血性心力衰竭的營養(yǎng)治療

營養(yǎng)在充血性心力衰竭的治療中占有極其重要的地位，它同藥物治療是彼此聯(lián)系而又相輔相成的。

（1）營養(yǎng)治療的原理和方法營養(yǎng)治療的目的在于控制體內(nèi)鈉、水潴留，減輕心臟負荷，促使患者早日康復。

①限制鈉鹽攝入:這是控制充血性心力衰竭的最為適當?shù)姆椒?。因它無需限制患者的液體攝入量，而且可以避免排尿較多時引起的不良副作用，如身體乏力、水腫的反復出現(xiàn)，低鉀和低鈉血癥等。

根據(jù)臨床及營養(yǎng)學研究，一般認為輕度充血性心力衰竭病人每日入的總鈉量應限制為2,000mg（相當于5g食鹽），中度充血性心力衰竭病人每日鈉攝入量應限制為1000mg（相當于2.5g食鹽），重度充血性心力衰竭病人則每日不得超過500mg（相當于1.3g食鹽）。必須指出，鈉不僅存在于食鹽之中，而且也存在于各種食物及調(diào)味品（尤其是味精）、防腐劑、添加劑和一些藥物之中。故在編制食譜及臨床治療時均需注意。臨床實踐表明，低鈉飲食對于右心衰竭病人的皮下水腫、腹水、肝臟腫大均有良好的影響，對左心衰竭的陣發(fā)性呼吸困難、肺水腫等也有明顯的預防效果。但病人對于低鈉飲食不易執(zhí)行，常因低鈉飲食乏味而引起食欲減退、惡心和虛弱無力等。長期低鈉飲食加上利尿劑的應用可以產(chǎn)生電解抽紊亂，尤其是低鉀血癥。故也需根據(jù)病情適當加以調(diào)整。對于老年人或已有腎功能損害的患者，低鈉飲食尤當謹慎。

②鉀的攝入：如前所述，鉀平衡失調(diào)是充血性心力衰竭中最常出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂之一。臨床中最常遇到的為缺鉀，主要發(fā)生于攝入不足（如營養(yǎng)不良、食欲缺少和吸收不良等）；腎外丟失（如嘔吐、腹瀉、吸收不良綜合征）；腎臟丟失（如腎病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、代謝性堿中毒、利尿劑治療）以及其他情況（如胃腸外營養(yǎng)、透析等）。缺鉀可引起腸麻痹，嚴重心律失常，呼吸麻痹等，并易誘發(fā)洋地黃中毒，造成嚴重后果。故對長期使用利尿劑治療的病人應鼓勵其多攝食含鉀量較高的食物和水果，例如香蕉、桔子、棗子、番木瓜等。必要時應補鉀治療，或?qū)⑴赔浥c保鉀利尿劑配合應用，或與含鉀量較高的利尿中草藥，如金錢草、萹蓄草、木通、夏枯草、牛膝、玉米須、魚腥草、茯苓等合用。

另一方面，當鉀的排泄低于攝入時，則可產(chǎn)生高鉀血癥，見于嚴重的心力衰竭，或伴有腎功能減損以及不謹慎地應用保鉀利尿劑。輕度患者對控制飲食中鉀和鈉以及停用保鉀利尿劑反應良好，中度或重度高鉀血癥宜立即采用藥物治療。

③水的攝入：充血性心力衰竭中水的潴留主要繼發(fā)于鈉的潴留。身體內(nèi)潴留7g氯化鈉的同時，必須潴留1L水，方能維持體內(nèi)滲透壓的平衡，故在采取低鈉飲食時，可不必嚴格限制進水量。事實上，攝入液體反可促進排尿而使皮下水腫減輕。國外學者認為，在嚴格限制鈉鹽攝入的同時，每日入2000～3000ml水分，則鈉和水的凈排出量可較每日入量1500ml時為高，但超過3000ml時則不能使鈉和水的凈排出量有所增加，考慮到這種情況，加上過多的液體攝入可加重循環(huán)負擔，故國內(nèi)學者主張對一般患者的液體攝入量限為每日～1500ml（夏季可為2000～3000ml），但應根據(jù)病情及個體的習慣而有所不同。對于嚴重心力衰竭，尤其是伴有腎功能減退的患者，由于排水能力減低，故在采取低鈉飲食的同時，必須適當控制水分的攝入，否則可能引起稀釋性低鈉血癥，這為頑固性心力衰竭的重要誘因之一。一旦發(fā)生此種情況，宜將液體攝入量限制為500～1000ml，并采用藥物治療。

④蛋白質(zhì):一般說來，對蛋白質(zhì)的攝入量不必限制過嚴，但高蛋白飲食則似不相宜，因蛋白質(zhì)的特殊動力學作用可能增加心臟額外的能量要求，故主張每日入量為0.8g.kg^-1。

⑤熱量:已知肥胖不論對循環(huán)或呼吸都是不利的，特別是當心力衰竭發(fā)生時，由于它可引起膈的抬高，肺容積的減少及心臟位置的變化，因而成為一個更加嚴重的因素。此外，肥胖還將加重心臟本身的負擔，因此宜采用低熱能飲食，以使患者的凈體重維持在正?；蚵缘陀谡５乃剑遥蜔崃匡嬍硨p少身體的氧消耗，從而也減輕心臟的工作負荷。

⑥鈣、鎂、鈷:鈣與心肌收縮性密切相關(guān)。高鈣可使收縮性增強，并引起期外收縮和室性異位節(jié)律。洋地黃治療可使這些反應加重，故在充血性心力衰竭治療中應予重視。另方面，低鈣將使心肌收縮性減弱和S-T段延長。鈣的吸收需要食物中同時存在脂肪，但脂肪含量太高反可使其吸收減少。同樣為了使脂肪有最大吸收，也要求食物中含有一定的鈣量。維持鈣平衡在充血性心力衰竭的治療中具有積極意義。

鎂對心臟的重要性已如前述。充血性心力衰竭時伴有鎂的缺乏，可能與下列因素有關(guān)：小便中的排出增加，與對照組比較，充血性心力衰竭患者尿鎂的排泄比尿鉀更多；組織無氧代謝及醛固酮增多癥可引起缺鎂；強利尿劑（如利尿酸和速尿）明顯增加鎂的排泄而導致缺鎂（但噻嗪類對鎂排泄影響極小，三氨喋啶既保鉀又保鎂，螺旋內(nèi)脂無保鎂作用）；強心甙本身可引起缺鎂；內(nèi)臟血管顯著充血敢影響對鎂的吸收。而鎂濃度降低更進一步加重心力衰竭并誘發(fā)洋地黃中毒。可見,增加鎂的攝入對充血性心力衰竭患者是有好處的。

醇性心肌病所引起的充血性心力衰竭，鈷與酒精有協(xié)同的毒性作用。

⑦維生素:充血性心力衰竭患者一般胃納較差，加上低鈉飲食缺乏味道，故膳食應注意富含多種維生素，必要時應口服補充維生素B和C等。慢性維生素B₁缺乏可招致腳氣性心臟病，并誘發(fā)高排血量型的充血性心力衰竭。葉酸缺乏可引起心臟擴大伴充血性心力衰竭。

⑧其他:為了限制總熱能的攝入，過量飲酒者難于獲得足夠的蛋白質(zhì)、維生素以及其他必需的營養(yǎng)成分。此外，國外報告酒精可引起心臟病患者的排血量減少及動脈壓下降以及左心室工作效能和擴張時間指數(shù)（tension-time indes）降低，故過量飲酒于本病防治不利。當然少量黃酒并非絕對禁忌，需根據(jù)個體情況而定。啤酒含鈉量較高，宜避免之。

較淡的咖啡和茶水可以隨意飲用，但如引起患者失眠或心悸則宜避免。

香煙對心力衰竭患者有害無益，特別是對有氣急、咳嗽和左心衰竭患者尤為不利。吸煙尚可影響心率和血壓，并誘發(fā)心律夫常。

（2）膳食的實施原則上應采取低鈉、低熱能。膳食宜平衡、清淡、容易消化且富有營養(yǎng)（包括足夠的維生素、中度蛋白質(zhì)、適量的碳水化物和脂肪以及其他無機鹽等）。應注意少吃多餐。每日總量分五次取，以減輕外銷后胃腸過度充盈、膈的抬高和避免心臟工作最的增加。高碳水貨物攝入有時可引起室性過早搏動。夜間陣發(fā)性呼吸困難患者宜將晚餐時間提前，晚飯后不進或少進任何食物或水分。鈉鹽的攝入量則應視病情輕重而定，具體實施方法如下。

對于極輕度的心力衰竭患者，可攝食不用鹽烹調(diào)的膳食和避免咸味食物，同時每日另外給予食鹽1～2g（小號牙膏蓋平裝含鹽量為1g），進餐時隨意加在菜上，這樣滋味較為適口，易為病人接受。一般中度或重度充血性心力衰竭患者的飲食，最好于治療開始2～3天內(nèi)每日早餐給豆?jié){250ml，大米粥250ml（可加適量糖）和青菜（可用油炒，但不加鹽和醬油），午餐及晚餐各給大米飯一中碗，豆腐、鮮肉類或淡水魚30～60g，青菜及素油少許。此外，患者可吃適量水果，復合維生素B和C各1片及茶水。此種低鈉、低熱能飲食約含鈉量400～450mg（表28-8）。

表28-8 低鈉（＜500mg）食譜

食物名稱	每日量	含鈉量（mg）
牛奶（或豆?jié){）	250ml	125（15）
米飯、粥或面食	300ml	5
瘦肉、淡水魚或豆腐	60～120g	30～100
脂肪	20g	1
蔬菜	500g	50～100
雞蛋	1只	40
水果	3只	10
食糖	少話	-
茶水	適量	-

類似此種飲食可使患者感到舒適、輕松，并使其脈搏變慢，血壓下降，基礎(chǔ)代謝率降低，從而減輕心臟負擔，使心功能得到改善。絕大部分病例在充血性心力衰竭獲得控制、水腫消失后，宜維持含鹽較低的飲食，即每日鈉攝入理2000～3000mg（相當于食鹽5～7g）。表28-9列舉充血性心力衰竭患者的宜忌食物，供參考。

表28-9 充血性心力衰竭患者的食物選擇

食物類別	允許攝食的食物	禁食或少食的食物
谷類及其制品	大米、面粉、卷子面、小米、玉米、高梁	各種面包或切面、餅干、油條、油餅及發(fā)酵做的各種點心
豆類及其制品	各種豆類、豆?jié){、豆腐	豆腐干、霉豆腐等
禽、肉類	豬肉、牛肉、雞肉、鴨肉（瘦肉）	含食鹽及安息香酸鈉的罐頭食品、香腸、咸肉、臘肉、肉松
油脂類	植物油為主、動物油少量	奶油
水產(chǎn)類	淡水魚類（＜120g.d^-1）及部分含鈉低的海魚	咸魚、熏魚及部分含鈉高的海魚、
奶蛋類	雞蛋或鴨蛋等（每日少于1只）、牛奶（＜2500g.d^-1）	咸蛋、皮蛋、乳酪等
蔬菜	多種蔬菜（含鈉較低的）	咸菜、醬菜、柞菜、及部分含鈉較高的蔬菜、如菠菜、卷心菜、芹菜等。
水果	各種水果（橙、柑橘、梨、蘋果、桃等）	葡萄干、含有含鹽及安息香酸鈉的水果罐頭或果汁、水果糖等
調(diào)味品	醋、糖、胡椒、蔥、姜、咖喱	味精、食鹽、醬油、蕃茄醬、豆板醬等
飲料	淡茶、咖啡等	汽水、啤酒、牛肉汁等

低鈉飲食的滋味可用調(diào)味品（忌用味精）和調(diào)換烹調(diào)方法使病人容易耐受。至于各種代鹽品（如氯化鉀的代食鹽或醬油）都不能使病人滿意，以不用為佳。腎功能不全患者長期使用含氯化鉀的代鹽品可致高鉀血癥，故僅能間隙使用。長期利尿或有血鉀偏低者可攝食一些含鉀、鎂量較高的食物。

（3）營養(yǎng)與藥物的相互作用，營養(yǎng)與藥物的相互作用在充血性心力衰竭的治療中表現(xiàn)得特別明顯。首先，營養(yǎng)可能影響藥物。例如，低鈉飲食時若過多地使用利尿劑極易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥，并進一步誘發(fā)洋地黃中毒，但當適當補充鉀鹽時則可使洋地黃的毒性反應得以糾正。鎂也有類似的作用。此外，當應用足量洋地黃后，若給予過多的高碳水化物飲食，或靜脈滴注鈣或高滲葡萄糖，則因營養(yǎng)因素對洋地黃的協(xié)同作用而可引起一時性的低鉀血癥，從而誘發(fā)異位節(jié)律。又如采用利尿劑治療的病人，若過多地給予味精，則可引起暫時性血鈉過高，個別患者可出現(xiàn)頭痛、四肢灼感和胸痛。國外已有報道，并稱之為“中國餐館綜合征”。其次，藥物也可影響營養(yǎng)的攝取、吸收和代謝。例如，洋地黃類藥物可引起厭食、惡心、嘔吐；利尿劑可引起鈉、鉀、鎂及維生素的丟失；雌激素等可引起水鈉潴留。此外。某些藥物，如小蘇打、阿斯匹林等均含有鈉。這些在充血性心力衰竭的治療中都必須充分重視。