骨科學(xué)/閉合性骨折的復(fù)位
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1．復(fù)位的時間 骨折整復(fù)越早越好，早整復(fù)比較容易，也易獲得正確對位。病人有休克、昏迷、內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，須等全身情況穩(wěn)定后，才能整復(fù)骨折。如肢體明顯腫脹，或已出現(xiàn)水泡，應(yīng)將水泡在無菌技術(shù)下刺破，放空泡液，臨時用石膏托或夾板固定，抬高患側(cè)，密切觀察末稍循環(huán)，待腫脹消退后再考慮復(fù)位。
2．復(fù)位標準
骨骼是人體的支架，它以關(guān)節(jié)為樞紐，通過肌肉的收縮活動而進行運動。骨折后骨折段發(fā)生移位，肢體就失去骨骼的支架作用，而不能正?；顒印Ｒ虼?，在治療骨折時，就要復(fù)位，把移位的骨折重新對位，以恢復(fù)骨骼的支架作用。骨折對位越好，支架越穩(wěn)固，骨折就能較快愈合，肢體功能就能順利恢復(fù)。因此對每一骨折都應(yīng)認真整復(fù)。解剖復(fù)位是指完全的復(fù)位，是最有利于功能恢復(fù)的，但在實際工作中往往達不到解剖復(fù)位，若強求解剖復(fù)位常需多次手法復(fù)位或手術(shù)才能達到，其結(jié)果造成創(chuàng)傷大，合并癥多，功能恢復(fù)并不一定滿意。功能復(fù)位可為不完全復(fù)位，是容易達到的，復(fù)位治療骨折的目的是爭取功能最大限度恢復(fù)。而不是最大限度復(fù)位（解剖復(fù)位）。
功能復(fù)位的標準 手法復(fù)位整復(fù)后，骨端有一定接觸，例如50％左右對位，沒有重疊和分離，沒有成角或旋轉(zhuǎn)畸形即可，再靠骨折重新塑形的機能，可以獲得良好的功能，因此，功能復(fù)位是手法復(fù)位一般選擇的標準，若手術(shù)復(fù)位應(yīng)要求得到解剖復(fù)位。
3．復(fù)位的方法主要有三種：手法復(fù)位、牽引復(fù)位、手術(shù)復(fù)位?？筛鶕?jù)不同的骨折選用合適的治療方法。
（1）手法復(fù)位 凡能手法達到功能復(fù)位和用外固定保持的，都應(yīng)采用手法復(fù)位。如脛腓骨橫形骨折，橈骨下端骨折，肱骨髁上骨折，指骨骨折等，具體方法如下：
①麻醉 麻醉可以消除疼痛，解除肌肉的痙攣?？捎镁致椋?a href="/w/%E8%A1%80%E8%82%BF" title="血腫">血腫內(nèi)麻醉）或神經(jīng)阻滯麻醉，兒童也可采用全麻。待麻醉完善后，將患肢各關(guān)節(jié)置于松弛的位置，以減少肌肉對骨折段的牽拉力，有利于復(fù)位。
② 手法 用牽引和反牽引克服肌肉收縮，對準方向，原則上是將遠側(cè)骨折段對準近側(cè)骨折段（圖3-8）。必要時采用輔助手法：
撥伸牽引：既加以適當(dāng)?shù)臓恳皩範恳ΑＴ诨贾h側(cè)端，沿其縱軸以各種方法施行牽引，矯正骨折移位，成角移位和旋轉(zhuǎn)移位。
圖3-8 肱骨髁上骨折復(fù)位的手法
1．牽引與反牽引 2．手法整復(fù) 3．復(fù)位后用石膏托固定
手摸心會：在撥伸牽引后，術(shù)者兩手觸摸骨折部，參考X片所顯示移位，確切掌握局部情況，便于下一步的復(fù)位手法。
反折、回旋：橫形骨折具有較長的尖齒時，單靠手力牽引不易完全矯正短縮移位，可用反折的手法。術(shù)者兩拇指板壓于突出的骨折端，其余兩手四指重迭環(huán)抱下陷的另一骨折端，先加大其原有成角，兩拇指再用力向下擠壓突出的骨折端，待兩拇指感到兩斷端已有同一平面時，即可反折伸直，使端端對正。
回旋手法可用于有背側(cè)移位，須先判定發(fā)生背向移位的旋轉(zhuǎn)途徑，然后施行回旋手法，循原路回旋回去。施行回施手法時不可用力過猛，以免傷及血管和神經(jīng)。
端提、捺正縮短、成角及旋轉(zhuǎn)移位矯正后，還要矯正側(cè)方移位。上、下側(cè)（即前、后側(cè)或背、掌側(cè)）方移位可用端提手法，操作時在持續(xù)手力牽引下，術(shù)者兩手拇指壓住突出的遠端，其余四指擋住近側(cè)骨端，向上端提。內(nèi)、外側(cè)（即左、右側(cè)或橈、尺側(cè)）方移位，可用捺正手法。操作時在持續(xù)牽引下，用拇指分別擠壓移位的兩骨端作捺正手法，使陷者復(fù)起，突者復(fù)平。
分骨、板正、尺、橈骨、掌骨、跖骨骨折時，骨折段因成角移位及側(cè)方移位而相互告攏時，術(shù)者可用兩手拇指及食、中、無名指，分別擠壓捏骨折處側(cè)及掌側(cè)骨間隙，矯正成角移位及側(cè)方移位，使靠攏的骨折端分開。青枝骨折僅有成角移位時，可用兩手拇指壓住角頂，其余四指分別板折遠近的兩骨折段，即可矯正。
復(fù)位后需檢查復(fù)位情況，觀察肢體外形，撫摸骨折處的輪廓，與健側(cè)對比，并測量患肢的長度，即可了解復(fù)位后的大概情況。X線透視或攝片檢查，可進一步正確肯定復(fù)位的情況。
（2）持續(xù)牽引復(fù)位
多用于肌肉較強有移位的復(fù)位，如股骨骨折；或用于手法復(fù)位困難，局部腫脹較重的情況，如小兒肱骨骨髁上骨折，以及不能用外固定保持對應(yīng)的骨折，如脛腓骨斜形、螺旋形或粉碎性骨折。持續(xù)牽引使肌肉松弛，恢復(fù)骨骼的長度及軸線,達到逐漸復(fù)位的目的。持續(xù)牽引有一定的固定作用，在牽引期間，也可輔以手法整復(fù)取得較好的復(fù)位。有一定的骨痂形成后，可去除牽引，用小夾板固定或石膏固定，也可繼續(xù)牽引至骨折愈合。
圖3-9 皮膚牽引和骨牽引
皮膚牽引 用寬膠布兩條貼于骨折遠端肢體兩側(cè)皮膚，連接分開板，系以重量，通過滑車進行牽引。牽引重量不能超過2～3公斤，最好在兩三天內(nèi)逐漸加量，皮膚牽引很難維持超過3～4周。牽引期間要經(jīng)常檢查，以免滑脫，影響牽引。此法適用于（4～5歲以下的幼兒），兒童及老年肌肉軟弱，骨折無移位者。
骨牽引用不銹鋼針穿過骨質(zhì)，通過牽引弓、繩子及滑車進行牽引。根據(jù)需要，調(diào)整牽引重量及方向，重量一般用體重的1／7～1／8，對位后要減重量保持對位。牽引時間也可延長到2～3月，適用于一切有移位的成人骨折。常用的牽引部位有上肢的尺骨鷹咀，尺、橈骨下端，指骨遠端；下肢為股骨髁上，脛骨結(jié)節(jié)，脛骨下端及跟骨。脊柱骨折可行頭顱牽引。
（3）手術(shù)切開復(fù)位
切開復(fù)位及內(nèi)固定指征
②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者。
③手法復(fù)位與外固定未能達到功能復(fù)位的標準而將嚴重影響功能者。
④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時，宜同時開放復(fù)位與內(nèi)固定手術(shù)。
⑤多處骨折為了便于護理及治療，防止并發(fā)生癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课磺虚_復(fù)位和內(nèi)固定。
⑥局部血運不佳，如股骨頸骨折。
（4）切開復(fù)位也有不少的缺點，應(yīng)引起重視。
①切開復(fù)位必須分離一定的軟組織和骨外膜，可以影響骨折的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨折延遲愈合，甚至不愈合。
②骨折周圍的軟組織受暴力作用后已有嚴重損傷，切開復(fù)位將增加軟組織的損傷，致使局部抵抗力降低，若無菌技術(shù)操作不嚴，易發(fā)生感染，引起化膿性骨髓炎。
③骨固定器材質(zhì)量不佳者，可因生銹和電解的作用，發(fā)生無菌性炎癥，使骨折延遲愈合或不愈合。
④骨固定器材規(guī)格選擇要求較嚴，如選擇不當(dāng)，可在術(shù)中發(fā)生困難，或影響固定效果。
⑤骨折愈合后，某些內(nèi)固定需拔除，還要再做一次手術(shù)。
切開復(fù)位因有上述各種的優(yōu)缺點，故應(yīng)嚴格掌握指征，能不用手術(shù)解決的問題就不做手術(shù)，能用簡單方法解決的則不用復(fù)雜的方法。
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