常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病
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CARASIL是常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病(cerebral autosomal recessive arteriopathy/arteriosclorosis with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CARASIL)的簡稱，也稱青年發(fā)病的Binswanger樣白質(zhì)腦病伴禿頭和腰痛(福武，1998)。福武(1985)報(bào)告一個(gè)家系三兄弟青年的發(fā)病類似Binswanger病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)特點(diǎn)，復(fù)習(xí)自1965年日本發(fā)表的4個(gè)病例，缺乏腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，均有禿頭及腰痛，指出可能是常染色體隱性遺傳綜合征。
常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的病因
(一)發(fā)病原因
本病病因不明，主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)血管病變、肌肉內(nèi)小動(dòng)脈病變，結(jié)合禿頭和腰痛，推測血管病變?yōu)?a href="/w/%E7%82%8E%E7%97%87" title="炎癥">炎癥性。禿頭的特點(diǎn)是整個(gè)頭部脫發(fā)，類似放射性損傷或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的禿頭，后者的病變本質(zhì)是細(xì)小動(dòng)脈病變，與炎癥機(jī)制有關(guān)。本病的骨骼系統(tǒng)退行性變，提示血管性因素導(dǎo)致缺血和早老性改變，如用一元論解釋腦、毛發(fā)和骨骼病變，可能是血管性因素與先天性中胚葉發(fā)育異常所致。亦有認(rèn)為是變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致腦內(nèi)動(dòng)脈壞死性血管炎，CARASIL是否僅見于日本人及遺傳基因尚待研究。
(二)發(fā)病機(jī)制
主要病變是腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘，U形纖維保存，少突膠質(zhì)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞減少。不同病例的腦白質(zhì)病變可在額葉、額頂及枕葉或顳頂葉，胼胝體亦可見萎縮及多數(shù)軟化灶，病變可沿錐體束累及大腦腳和腦橋基底部。白質(zhì)和基底核可見多發(fā)散在小軟化灶，腦白質(zhì)直徑100～400μm的小動(dòng)脈及細(xì)小動(dòng)脈可見內(nèi)膜纖維化、玻璃樣變、內(nèi)彈力層斷裂、管徑狹窄及閉塞等。腦底部大血管無異?；蜉p度動(dòng)脈粥樣硬化，顳動(dòng)脈活檢直徑800μm的小動(dòng)脈可見內(nèi)膜肥厚，動(dòng)脈壁中性粒細(xì)胞浸潤等。靜脈多無改變。
常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的癥狀
1.平均(31.9±7.1)歲發(fā)病，腦病出現(xiàn)較早，多見于20～40歲，10～20歲即出現(xiàn)脫發(fā)，在腦癥狀前后出現(xiàn)腰痛。迄今報(bào)告病例包括可疑(possible)病例在內(nèi)，共18個(gè)家系29例，全部為日本人，男性多見。如不包括可疑病例，男女比例為3.2∶1，包括可疑病例則為1.6∶1。18個(gè)家系中10個(gè)家系患者的雙親有近親結(jié)婚史，系譜分析分離比為0.27，基本上與常染色體隱性遺傳約1/4發(fā)病吻合。首發(fā)癥狀多為步行障礙及一側(cè)下肢無力，或以性格改變、記憶障礙和前庭神經(jīng)癥狀發(fā)病。半數(shù)病人神經(jīng)癥狀隱襲出現(xiàn)，呈慢性病程和階段性加重，另半數(shù)病人以卒中形式起病，但血壓正常。
2.腦病癥狀與Binswanger病類似，主要表現(xiàn)為癡呆、錐體束征、錐體外系癥狀和假性延髓麻痹等。多以遺忘起病，逐漸出現(xiàn)記憶障礙、計(jì)算力下降、定向力障礙、性格改變和感情失控，后期表現(xiàn)為無言或無動(dòng)、去腦強(qiáng)直發(fā)作，無失語、失認(rèn)、失用和晝夜顛倒等。與CADASIL的表現(xiàn)不同，初期可出現(xiàn)性格改變，如易怒、不禮貌、情感易變、否認(rèn)有病和固執(zhí)等，抑郁很少見;疾病晚期人格仍保存，能表達(dá)感情，漸出現(xiàn)對(duì)周圍事物不關(guān)心，缺乏自發(fā)性活動(dòng)。所有的病人可見假性延髓麻痹，一側(cè)或兩側(cè)不對(duì)稱的錐體束征，半數(shù)以上病人肌張力增高，30%出現(xiàn)腦干癥狀如眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眩暈和眼震，1/3出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，約1/5出現(xiàn)輕度感覺障礙，個(gè)別有痙攣、上肢神經(jīng)痛、下肢遠(yuǎn)端肌萎縮和味覺障礙，對(duì)本病的診斷并無特殊意義。
3.多數(shù)病例可有脫發(fā)，較早(10～20歲)出現(xiàn)，分布于前額、頭頂，廣泛頭發(fā)稀疏或禿頭，周身汗毛正?；蜉p度減少，可見皮膚角化、潰瘍、干皮癥和色素斑等。80%的病人有急性腰痛史，多因腰椎間盤突出，半數(shù)以上的病人腰椎退行性變，部分病例MRI可見椎間盤變性和馬尾受壓，有的病例可見脊髓蛛網(wǎng)膜粘連和可疑神經(jīng)纖維瘤，胸腰椎移行處是腰椎間盤突出的好發(fā)部位，易發(fā)生梗阻，提示腰痛絕非單一原因，可見駝背、變形性頸椎病等脊椎病變，齲齒很常見，可見雙肘部變形、項(xiàng)韌帶鈣化、硬腭高等癥狀。
4.MRI檢查 T2WI可見大腦白質(zhì)廣泛高信號(hào)，基底核、腦橋及大腦腳?？梢娦〉纳⒃诟咝盘?hào)，而CADASIL點(diǎn)狀、斑狀高信號(hào)逐漸融合，部分病例雙親和兄弟無臨床癥狀時(shí)，MRI檢查未見異常。DSA半數(shù)以上無異常，其余病例可見小動(dòng)脈管壁蛇行，部分病例的粗大動(dòng)脈可見動(dòng)脈硬化。SPECT檢查可見廣泛或以額葉為主的腦血流降低，無抗核抗體等。
福武(1992)提出CARASIL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前采用部分修正標(biāo)準(zhǔn)：
1.40歲前出現(xiàn)癥狀，臨床呈進(jìn)行性(有時(shí)可短暫性停頓)智能低下、錐體束征、錐體外系癥狀和假性延髓麻痹等，影像學(xué)病變以彌漫性皮質(zhì)下白質(zhì)為主。
2.早年(10～20歲)出現(xiàn)禿頭或廣泛頭發(fā)稀疏。
3.急性反復(fù)腰痛，伴變形性脊椎病或椎間盤突出。
4.血壓<140mm/90mmHg，未服過降壓藥。
5.無腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)不良等侵犯腦白質(zhì)的疾病。
具備以上5項(xiàng)為確診(definite)病例;第2或第4項(xiàng)中一項(xiàng)不清，具備其他4項(xiàng)為可能(probable)病例，確診病例的同胞，且雙親近親結(jié)婚，有腦病表現(xiàn)或有第2、3兩項(xiàng)，為可疑(possible)病例。
以下幾項(xiàng)可作為診斷參考：①雙親或祖父母近親結(jié)婚的遺傳背景;②卒中或階段性惡化進(jìn)展方式;③CT/MRI顯示彌漫性腦白質(zhì)病變，基底核及大腦白質(zhì)腔隙性梗死。
常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的診斷
常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的檢查化驗(yàn)
腦脊液常規(guī)檢查和測定腦脊液、血清中Apo E多態(tài)性及Tau蛋白定量、β淀粉樣蛋白片段，有診斷與鑒別意義。
CT、MRI顯示彌漫性腦白質(zhì)病變，基底核及大腦白質(zhì)腔隙性梗死。
常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的鑒別診斷
1.本病與CADASIL均有認(rèn)知障礙、精神癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征如假性延髓麻痹、步態(tài)不穩(wěn)和錐體束征等，無腦卒中的危險(xiǎn)因素，不伴高血壓病。
2.Binswanger病 55～65歲發(fā)病，有腦卒中的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、心肌梗死、淀粉樣血管病、抗磷脂抗體綜合征、充血性心力衰竭、紅細(xì)胞增多癥、黏液腺瘤、嚴(yán)重高脂血癥和高球蛋白血癥等，臨床癥狀不同，缺少禿頭和腰痛等癥狀。
3.Nasu病 常染色體隱性遺傳，約20歲發(fā)病，四肢疼痛及病理性骨折，30～40歲出現(xiàn)腦癥狀。病變以膠質(zhì)增生為主，伴神經(jīng)軸索營養(yǎng)不良。MRI顯示白質(zhì)彌漫性脫髓鞘，與CARASIL類似，Nasu病患者的骨X線平片可見多發(fā)性囊腫陰影，可以確診。
4.腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)不良 常染色體隱性遺傳，小兒多見，成人起病變異型極少，也有禿頭，主要表現(xiàn)為痙攣性截癱。病理無血管病變，生化檢查血極長鏈脂肪酸增高。
常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的并發(fā)癥
可合并有精神癥狀、前庭神經(jīng)損害癥狀和變形性脊椎病或椎間盤突出。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染及褥瘡等。
常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的預(yù)防和治療方法
有明確遺傳背景者應(yīng)進(jìn)行基因診斷和治療。神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病治療困難，療效不滿意，預(yù)防顯得更為重要。預(yù)防措施包括避免近親結(jié)婚，推行遺傳咨詢、攜帶者基因檢測及產(chǎn)前診斷和選擇性人工流產(chǎn)等。
常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的西醫(yī)治療
(一)治療
本病無特異療法，有報(bào)告用噻氯匹定(ticlopidine)治療可使卒中發(fā)作停止。一般在出現(xiàn)腦病癥狀10年內(nèi)死亡，近年來隨醫(yī)療及護(hù)理?xiàng)l件改善和加強(qiáng)可存活10～20年。
(二)預(yù)后
與腦白質(zhì)的血管病變部位密切相關(guān)，同時(shí)癡呆的預(yù)后因病變部位、范圍不同也不一致，但總認(rèn)知功能衰退的過程，呈不可逆的進(jìn)程，進(jìn)展速度不一。
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