復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病
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復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病是指婦女患單純性念珠菌外陰陰道炎，經(jīng)治療后，臨床癥狀和體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后，又出現(xiàn)癥狀，經(jīng)真菌學(xué)檢查又為陽(yáng)性，可稱(chēng)為念珠菌外陰陰道炎復(fù)發(fā)。如1年內(nèi)發(fā)作4次或以上，則稱(chēng)復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病。是目前婦科常見(jiàn)的多發(fā)性、頑固性疾病，病因十分復(fù)雜，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素較廣泛。據(jù)估計(jì)5%的成年婦女患有反復(fù)發(fā)作的頑固性念珠菌性外陰陰道炎。
目錄 |
復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的病因
(一)發(fā)病原因
1.糖尿病、妊娠、口服避孕藥、長(zhǎng)期接受抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療等是最常見(jiàn)的誘因。
2.口服甲硝唑治療細(xì)菌性陰道病或細(xì)菌過(guò)多綜合征也可誘發(fā)念珠菌外陰陰道炎。
3.與腸道宿主和性傳播密切相關(guān)。有復(fù)發(fā)的婦女，其男伙伴有約20%的陰莖有念珠菌寄生。
4.鋅缺乏可誘發(fā)VVC反復(fù)發(fā)作，鋅不僅影響機(jī)體的免疫功能，而且還可能參與白念珠菌的生長(zhǎng)和增殖。
5.某些性行為會(huì)造成VVC的反復(fù)發(fā)作，比如經(jīng)常接吻，經(jīng)期性行為，有過(guò)肛交經(jīng)歷等。第1次性交年齡與RVVC的發(fā)生有顯著相關(guān)性，年齡越小患病率越高。
心理因素：患病的婦女常缺乏自尊，更易心情抑郁，同時(shí)，外陰陰道念珠菌病也困擾著她們的情感和性生活。
遺傳傾向： Lewis表型為L(zhǎng)e(a-b-)的非分泌型婦女患病率明顯高于對(duì)照的健康婦女。
(二)發(fā)病機(jī)制
陰道粘膜、女性外生殖器及其周?chē)?a href="/w/%E7%9A%AE%E8%82%A4" title="皮膚">皮膚均存在念珠菌。主要呈非菌絲狀態(tài)，細(xì)菌數(shù)量相對(duì)較少，在此情況下，白色念珠菌與寄居處有保護(hù)作用的菌絲存在，以及其局部防御機(jī)制之間保持巧妙的平衡。這時(shí)，機(jī)體有足夠的免疫能力阻止白色念珠菌的侵襲。當(dāng)平衡被破壞后，白色念珠菌就在局部生長(zhǎng)、繁殖，從酵母菌相轉(zhuǎn)化成菌絲相，引起皮膚、黏膜甚至全身性的假絲酵母菌病。
復(fù)發(fā)性外陰陰道炎婦女中，細(xì)胞因子有了變化，分泌的是IL-4、IL-5和IL-10。IL-4有潛在吸引嗜酸細(xì)胞的能力，所以在復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病婦女陰道分泌物中很容易找到嗜酸細(xì)胞，也能發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞所產(chǎn)生的IgE。以上表明，復(fù)發(fā)性外陰陰道炎念珠菌宿主，在免疫方面有一種速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，患者對(duì)自身的酵母菌過(guò)敏，也即宿主從Th1細(xì)胞介導(dǎo)的正常預(yù)防性反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)h2反應(yīng)。也有報(bào)道用白色念珠菌浸漬作皮試液，大部分有即時(shí)皮試陽(yáng)性反應(yīng)，少數(shù)即時(shí)皮膚反應(yīng)陰性，但在6～8h后出現(xiàn)皮膚陽(yáng)性的延緩反應(yīng)，也說(shuō)明宿主免疫異常(Rigg D，1990)。
復(fù)發(fā)性念珠菌的外陰陰道炎的發(fā)病除與免疫機(jī)制有關(guān)外，還有微生物因素，已知念珠菌外陰陰道炎主要真菌是白念珠菌，占80%左右，還有非白色念珠菌，如光滑念珠菌感染時(shí)沒(méi)有菌絲而只有發(fā)芽酵母菌，這種芽生孢子在顯微鏡下很難識(shí)別，易混淆診斷。光滑念珠菌對(duì)堿性的環(huán)境pH的耐受性高于白念珠菌，對(duì)咪唑類(lèi)藥不敏感，難以徹底治療而易反復(fù)發(fā)作。念珠菌在抗真菌藥物作用下可改變本身抗原性以逃逸藥物作用。目前發(fā)現(xiàn)光滑念珠菌對(duì)酮康唑和5-氟胞嘧啶耐藥，克柔念珠菌則對(duì)氟康唑耐藥。
復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的癥狀
復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病經(jīng)治療后，癥狀、體征、真菌均消除后，又再現(xiàn)，且一年內(nèi)發(fā)作≥4次。
1.臨床表現(xiàn)：在月經(jīng)來(lái)臨前一周加重，在月經(jīng)過(guò)后有一定緩解。
瘙癢：皮膚潮紅、腫脹，自覺(jué)劇烈瘙癢，可伴外陰、陰道燒灼感。環(huán)境溫暖時(shí)或穿緊身衣褲或合成織物時(shí)癥狀會(huì)加重。
白帶增多：小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜表面有白色片狀薄膜或凝乳狀物覆蓋。大量白色稠厚呈凝乳狀或豆腐渣樣白帶。
2.體征
陰道黏膜可見(jiàn)不同程度的水腫、紅斑，紅斑可延續(xù)至子宮頸外口，陰道內(nèi)分泌物常呈塊狀黏附于陰道壁，當(dāng)將塊狀分泌物擦除后露出紅腫的黏膜面。急性期還可見(jiàn)到白色塊狀物下有受損的糜爛面及表淺的潰瘍。
有時(shí)炎癥邊緣也有小結(jié)節(jié)和水泡，如果周?chē)笃M織均已受累，則可見(jiàn)感染區(qū)干鱗屑狀，邊緣清楚(濕疹樣變)。有時(shí)可見(jiàn)到外陰部的抓痕或外陰皮膚的皸裂。
3.診斷
典型病例不難診斷。根據(jù)有關(guān)病史，誘發(fā)因素、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室診斷很易診斷。在患者的分泌物中找到芽孢或是菌絲即可做出診斷。
復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的診斷
復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的檢查化驗(yàn)
1.直接檢查法 是臨床最常用檢驗(yàn)方法，陽(yáng)性檢出率為60%。其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，快捷。用較長(zhǎng)的消毒棉拭子取陰道、宮頸分泌物或陰道壁上乳白色薄膜，作為待檢標(biāo)本。
(1)鹽水法：取外陰陰道分泌物少許，涂于載物玻片上，加1～2滴生理鹽水調(diào)和。
(2)氫氧化鉀法：取少量分泌物置載玻片上，加1滴10%氫氧化鉀液或等滲氯化鈉液，覆以蓋玻片后鏡檢，混勻后在顯微鏡下找到芽孢和假菌絲。如找到較多的假菌絲時(shí)，說(shuō)明念珠菌處于致病階段，對(duì)診斷更有意義。由于10% KOH可溶解其他細(xì)胞成分，假絲酵母菌檢出率高于生理鹽水，檢查無(wú)癥狀寄居者的陽(yáng)性率為10%，而有癥狀的陰道炎陽(yáng)性檢出率為70%～80%。
2.革蘭染色法 此方法陽(yáng)性檢出率為80%。取分泌物涂片、固定后，革蘭染色，置顯微鏡下觀察，可見(jiàn)成群革蘭染色陽(yáng)性的卵圓形孢子和假菌絲。剛果紅染色或PAS染色法染色后鏡檢，其陽(yáng)性率均比直接鏡檢法高。革蘭染色，孢子和假菌絲染成蘭色：剛果紅和PAS染色，孢子和假菌絲則染成紅色。
3.培養(yǎng)法 如疑為假絲酵母菌性陰道炎，多次檢查均為陰性，可作真菌培養(yǎng)。取標(biāo)本接種于沙氏培養(yǎng)基上，放入37℃溫箱內(nèi)，24～28h后觀察，可見(jiàn)大量小而白的菌落，用接種針挑取少量菌落涂片，直接鏡檢或染色后鏡檢，可見(jiàn)大量芽孢子，可初步診斷為念珠菌感染。培養(yǎng)陽(yáng)性率幾乎均可達(dá)100%。作假絲酵母菌培養(yǎng)主要是觀察菌落形態(tài)、顏色、氣味及顯微鏡下的表現(xiàn)。先放大10倍下檢查整個(gè)培養(yǎng)板，這已足夠能分辨酵母菌細(xì)胞、假菌絲體及原壁孢子。進(jìn)一步可通過(guò)生化法檢測(cè)糖、含氮化合物及維生素的消耗量來(lái)分辨不同種屬。
通常，如果患者有典型的臨床表現(xiàn)，且在顯微鏡下見(jiàn)到芽孢和假菌絲即可做出診斷，不需再作培養(yǎng)，以減少不必要的有關(guān)費(fèi)用支出。但是，由于顯微鏡檢查并非是一種很敏感的方法，因此也常需作真菌培養(yǎng)來(lái)確診。
4.菌種鑒別實(shí)驗(yàn) 如需確定分辨假絲酵母菌的種類(lèi)，必須進(jìn)行發(fā)酵試驗(yàn)、同化試驗(yàn)，并就其菌落形態(tài)特征進(jìn)行鑒別。
5.pH值測(cè)定 具有重要鑒別意義，若pH值<4.5，可能為單純假絲酵母菌感染，若pH值>4.5，并且涂片中有多量白細(xì)胞，則提示有滴蟲(chóng)或細(xì)菌性陰道病的混合感染。
6.對(duì)于年老肥胖或久治不愈患者，應(yīng)查尿糖、血糖以尋找病因。
復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的鑒別診斷
念珠菌外陰陰道炎經(jīng)常在皮膚病的前后或同時(shí)并存，有相似之處。對(duì)外陰瘙癢、灼痛、局部充血、有皮損時(shí)，或治療無(wú)效時(shí)要想到念珠菌性外陰陰道炎、同時(shí)是否有其他皮膚病、是否是復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病。
有外陰瘙癢、灼熱感及白帶增多等并非均是假絲酵母菌感染，許多病原體均可引起幾乎相似的癥狀或體征，所以必須進(jìn)行鑒別。
滴蟲(chóng)性陰道炎 陰道分泌物增多呈泡沫狀，有時(shí)可呈漿液性或膿性，味惡臭。并可有尿道炎，膀胱炎，宮頸炎，尿道旁腺及巴氏腺感染，偶有腎孟腎炎?？沙霈F(xiàn)排尿困難、血尿及夜尿。陰道檢查可見(jiàn)宮頸充血，陰道壁充血，水腫，并有出血點(diǎn)，呈草莓狀外觀的特征性表現(xiàn)?？刹榈疥幍烂蜗x(chóng)。
復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的并發(fā)癥
有假絲酵母菌感染時(shí)易合并其他病原體的混合感染和并發(fā)其他性病，如AIDS、尖銳濕疣、淋病及非淋菌性陰道炎等。
造成不孕，陰道的酸堿度的改變會(huì)使精子的活動(dòng)力受到抑制，且炎性細(xì)胞可吞噬精子，并使精子活動(dòng)力減弱，白色念珠菌有凝集精子的作用，以及炎癥發(fā)生時(shí)的性交痛和性欲減退等，均可影響懷孕。此種不孕經(jīng)積極治療后可很快恢復(fù)正常。若念珠菌性陰道炎長(zhǎng)期不治療的話，易造成炎癥上行，引起宮頸炎和宮頸糜爛，如果病原體進(jìn)入宮腔，則會(huì)引起輸卵管卵巢炎癥、盆腔炎等，最后影響懷孕。
復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的預(yù)防和治療方法
(1)對(duì)初次發(fā)生假絲酵母菌感染者應(yīng)徹底治療，檢查有無(wú)全身性疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療
(2)不要經(jīng)常沖洗陰道，這樣易破環(huán)陰道內(nèi)環(huán)境，引起菌群失調(diào)。
(3)改善陰道局部環(huán)境：從預(yù)防感染角度出發(fā)，勸告婦女不要穿緊身、不透氣的化纖內(nèi)褲及長(zhǎng)期使用護(hù)墊，應(yīng)穿較寬松的、透氣吸濕性好的內(nèi)褲，保持局部干燥，注意外陰清潔。要把短褲、毛巾曬在通風(fēng)的陽(yáng)光照射處
(4)不要隨便服用抗生素，提高機(jī)體免疫，要少吃甜食，多飲酸奶。具有治療特性的生物制劑如含嗜酸乳酸菌的乳制品可預(yù)防假絲酵母菌性外陰陰道炎及腸道感染，無(wú)明顯副反應(yīng)，從而減少對(duì)抗真菌藥物的依賴(lài)性。因此，對(duì)易感染假絲酵母菌的患者可試用此生物制劑，其作用可能是恢復(fù)正常的菌群比例。
(5)提倡患病婦女與性伴同時(shí)治療：假絲酵母菌外陰陰道炎是一種性傳播性疾病，假絲酵母菌外陰陰道炎患者的性伴其口腔、精液及陰莖冠狀溝內(nèi)均有一定比例的假絲酵母菌陽(yáng)性率。
總之，念珠菌外陰陰道炎的發(fā)生是多因素，預(yù)防也應(yīng)個(gè)體化。針對(duì)各自相應(yīng)環(huán)節(jié)采取相應(yīng)措施，從而減少?gòu)?fù)發(fā)或預(yù)防感染。
復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的中醫(yī)治療
中藥治療：床上常根據(jù)白帶的量、色、氣味及全身狀況予以辨證施治。
方劑：石菖蒲10g 黃柏10g 茯苓20g 白術(shù)10g 車(chē)前子10g 鶴虱10g 苦參10g 白鮮皮20g 貫眾10g。本方以川萆、石菖蒲、茯苓、車(chē)前子、黃柏清熱除濕，以鶴虱、苦參、白鮮皮、貫眾殺蟲(chóng)止癢。如果患者有脾虛癥狀，如飲食不香，大便不成形等，可加入山藥30g，白術(shù)10g，蒼術(shù)10g。
方劑：茯苓20g 豬苓10g 澤瀉10g 車(chē)前子10g 茵陳10g 白鮮皮20g 鶴虱10g 蚤休30g 野菊花10g 白花蛇舌草30g。方中以茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)前子、茵陳等清熱除濕，白鮮皮、鶴虱殺蟲(chóng)止癢，蚤休、野菊花、白花蛇舌草清熱解毒。如患者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀可加入木通10g，滑石20g。
局部用藥
蛇床子、苦參各20g，煎湯外洗，每日2次，10天為1療程。
木芙蓉100g，加水煎至100mL，用棉簽蘸藥液擦洗陰道，每日1次，7～10天為1療程。
冰硼散加入少許甘油攪勻，清洗陰道后，用棉簽將藥粉涂于陰道內(nèi)，早晚各1次。
黃連、青黛、牙硝各等份，共研細(xì)末，加入甘油，以棉簽涂于外陰及陰道，早晚各1次
復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的西醫(yī)治療
(一) 治療
在診斷復(fù)發(fā)性VVC后應(yīng)設(shè)法去除致病誘因。
支持治療：若有糖尿病應(yīng)給予積極治療。及時(shí)停用廣譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。勤換內(nèi)褲，用過(guò)的內(nèi)褲、盆及毛巾均應(yīng)用開(kāi)水燙洗。
初步治療：可選擇口服制劑或局部制劑，常需每日用藥至患者癥狀消失和念珠菌培養(yǎng)陰性。如果未經(jīng)過(guò)鞏固治療，30%的復(fù)發(fā)性VVC患者在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。
口服用藥：
伊曲康唑200 mg，每日2次，2～3 d?；?0～100mg/d，共6個(gè)月。
氟康唑150 mg，3 d后重復(fù)1次共3次。隨后維持量200mg每周用1次，共6個(gè)月。
酮康唑100mg/d，共6個(gè)月。
陰道用藥：
咪康唑栓400 mg，每晚1次，共6 d。
咪康唑栓200 mg，每晚1次，7～14 d。
克霉唑栓500 mg，3日后重復(fù)1次。
克霉唑栓100 mg，每晚一次，7～14 d。
鞏固治療方案：
每月月經(jīng)期頓服氟康唑150mg;
每月月經(jīng)期分兩次口服伊曲康唑400mg;
每月月經(jīng)前陰道放置咪康唑400mg/日，共3日。
對(duì)極少數(shù)病例常規(guī)咪唑類(lèi)藥物治療無(wú)效，可能與少見(jiàn)菌株如釀酒酵母、熱帶念珠菌和光滑念珠菌的感染有關(guān)，可給予硼酸明膠600mg置于陰道內(nèi)，1次/日，直到真菌檢查陰性，通常需要連用10-14天
(二)預(yù)后
不管采用何種方案進(jìn)行治療，都有相當(dāng)多的患者在停止治療后短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。在治療結(jié)束后7～14 d、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月(通常為月經(jīng)后)各隨訪1次。
復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的護(hù)理
1、穿棉質(zhì)內(nèi)褲，并且勤換，清洗外陰的毛巾和盆要單獨(dú)分開(kāi)。不要連續(xù)穿著連褲襪或緊身牛仔褲。大便后擦拭的方向應(yīng)由前至后，這樣不會(huì)將肛門(mén)處的念珠菌帶至陰道。
2、盡量保持開(kāi)朗心情，因?yàn)樾睦碓蛞矔?huì)降低身體免疫力，使念珠菌乘虛而入。
3、月經(jīng)期機(jī)體的免疫功能也會(huì)發(fā)生變化，易發(fā)生念珠菌感染，因此應(yīng)多注意休息。
復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病吃什么好？
外陰陰道念珠菌病食療(僅供參考，具體需要詢(xún)問(wèn)醫(yī)生)
1.拌鮮藕
綠豆20克，鮮藕300克，鮮薄荷葉3片。鮮藕洗凈去皮，綠豆用水泡軟后，裝入藕孔，蒸熟切片，鮮薄荷切碎，撒于其上，調(diào)味后，涼拌食用。
2.綠豆燉大腸
豬大腸、綠豆、敗醬草各適量，將綠豆煮20分鐘，放入大腸內(nèi)(兩端扎緊)和敗醬草共煮熟，加調(diào)味品食用。
3.地膚子紅棗湯
地膚子30克，紅棗5枚，水煎服，每日2次。
4.海帶綠豆湯
海帶(切碎)、綠豆、白糖各適量，加水共煮湯服食，每日1次，連服10日。
先將茵陳以適量水煮取汁液，去渣，入粳米煮粥，食用時(shí)調(diào)入冰糖即成。每日服2～3次，7～10天為1療程。本方具有清利肝膽濕熱之功。
6.扁豆花9克椿白皮12克，用紗布把藥包好，加水200毫升，煎取150毫升，服用。本方能清熱利濕。
外陰陰道念珠菌病患者吃什么好?
1.選擇飲食宜清淡，宜食富含維生素A、B2、C等的食物，如動(dòng)物肝臟、魚(yú)卵、胡蘿卜等;禽蛋及新鮮蔬菜，如番茄、菠菜、莧菜、四季豆、毛豆、藕等;多食新鮮水果，如柑橘、橙、柚、檸檬、草莓、酸棗、山楂等
2、外陰瘙癢者應(yīng)多進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，如雞肉、牛奶、豆腐、豆類(lèi)等。
3、適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、維生素B2及葉酸，如魚(yú)肝油、胡蘿卜、動(dòng)物肝臟、魚(yú)類(lèi)、杏、全麥、南瓜等食物。可減輕瘙癢癥狀，但不宜過(guò)量
外陰陰道念珠菌病患者最好不要吃那些食物?
(1)發(fā)物。如海魚(yú)、蝦、蟹、河魚(yú)、湖魚(yú)等，食后會(huì)加重外陰部瘙癢，故應(yīng)忌食。
(2)煙、酒。因其可加重炎癥充血，使陰癢加劇，故應(yīng)禁忌。
(3)辛辣、刺激性食物。如辣椒、胡椒、茴香、花椒、洋蔥等，可使炎癥擴(kuò)展，陰部瘙癢更重，故應(yīng)忌食。
(4)油炸、甜膩食物。如豬油、奶油、黃油、炸豬排、炸牛排、奶糖、巧克力等，有助濕作用，不利于治療，故應(yīng)忌食。
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