混合型酸堿平衡紊亂
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混合型酸堿平衡紊亂是指同一患者有兩種或兩種以上的單純型酸堿平衡紊亂同時(shí)存在。單純型酸堿平衡紊亂共有4型，即代謝性酸中毒，代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒。由于呼吸性酸中毒與呼吸性堿中毒不可能同時(shí)存在，所以根據(jù)排列組合可知兩種酸堿平衡紊亂同時(shí)存在的共有5型：即代謝性酸中毒 + 呼吸性酸中毒，代謝性堿中毒 + 呼吸性堿中毒，代謝性堿中毒 + 呼吸性酸中毒，代謝性酸中毒 + 呼吸性堿中毒，代謝性堿中毒 + 代謝性酸中毒。前兩種為相加型，后三種為相銷型。三種酸堿平衡紊亂同時(shí)存在的只有2型：即代謝性酸中毒 + 代謝性堿中毒 + 呼吸性酸中毒，代謝性酸中毒 + 代謝性堿中毒 + 呼吸性堿中毒。以上各種混合型酸堿平衡紊亂的類型及特點(diǎn)，參見表 13一 15 一 l。
表U一15-1 混合型酸堿平衡紊亂的類型及特點(diǎn)
原發(fā)性紊亂
類 型 ———————— PH
HC03 PCQ2
代謝性酸中毒 + 呼吸性酸中毒++十
代謝性堿中毒 + 呼吸性堿中毒十十十十
代謝性堿中毒 + 呼吸性酸中毒十十不定
代謝性酸中毒 + 呼吸性堿中毒十十不定
代謝性酸中毒 + 代謝性堿中毒 不定 一 不定
代謝性酸中毒 + 呼吸性酸中毒 不定十不定+ 代謝性堿中毒
代謝性酸中毒十呼吸性堿中毒 不定+不定+代謝性堿中毒
目錄 |
混合型酸堿平衡紊亂的原因
暫時(shí)無。
混合型酸堿平衡紊亂的診斷
病史和臨床表現(xiàn)可為判斷酸堿平衡紊亂的類型提供重要線索。血?dú)鈾z測(cè)是正確診斷的主要依據(jù)。根據(jù)血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果可確定其基本的酸堿平衡紊亂類型、估計(jì)其代償程度并判定是否存在混合型酸堿紊亂。通過血清電解質(zhì)的測(cè)定亦可提供有價(jià)值的資料。除計(jì)算AG值用以區(qū)分代謝性酸中毒的類型外，根據(jù)血清CL-濃度與Na+濃度，可除外水過多(被稀釋)或水缺乏(被濃縮)的影響。如CL-與Na+同時(shí)增加說明有水缺乏，兩者都降低說明水過多。但實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果必須結(jié)合臨床來判定。
(一)代償時(shí)間和代償限值
不論何種類型的酸堿平衡紊亂發(fā)生時(shí)機(jī)體都會(huì)動(dòng)員各種代償，如血液緩沖系統(tǒng)、肺、腎及細(xì)胞內(nèi)外液的交換等等，但不同的代償其啟動(dòng)和達(dá)到最大代償能力所需要的時(shí)間是不同的。最大代償時(shí)間是指達(dá)到最大代償能力所需要的時(shí)間。此外，機(jī)體的代償能力是有一定限度的，代償限度表現(xiàn)在腎例呼吸的代償充分發(fā)揮，即已達(dá)到最大代償時(shí)間后所達(dá)到的最大代償范圍和最大限值。
各種單純型酸堿平衡紊亂的最大代償時(shí)間、代償范圍及代償限值見表13-15-2。在對(duì)血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析時(shí)須注意是否已達(dá)到充分代償所需要的時(shí)間，如已達(dá)到最大代償所需要的時(shí)間后，繼發(fā)的代償性變化超過或未達(dá)到代償范圍，將提示不是單純型酸堿平衡紊亂，而是存在混合型酸堿紊亂。
(二)代償預(yù)計(jì)值
單純性酸堿平衡紊亂處于代償階段時(shí)，根據(jù)公式：PH=6.10+log［HCO3-］0.03×PCO2(PCO2 的單位為mmHg)
已知PH、HCO3- PCO 2 三個(gè)參數(shù)中任意兩個(gè)，就可以計(jì)算出另一個(gè)的實(shí)際數(shù)值。采用這種計(jì)算方法可計(jì)算出代償預(yù)計(jì)值。計(jì)算代償預(yù)計(jì)值的意義在于得出的代償預(yù)計(jì)值在代償范圍內(nèi)即為單純型酸堿平衡紊亂，超出代償范圍，不論是不足或過度都說明是混合型酸堿平衡紊亂。單純型酸堿平衡紊亂時(shí)HCO3- 或PCO2 的代償預(yù)計(jì)值及PH應(yīng)發(fā)生的彎化，可按表13-15-3計(jì)算，并進(jìn)行判定。如某水楊酸中毒患者血?dú)鈾z驗(yàn)結(jié)果是：PH=7.45, PCO2=2.6kPa(20mmHg), HCO3-=1.3mmol/L，提示是呼吸性堿中毒。根據(jù)代償預(yù)計(jì)值計(jì)算，PCO2 每降低1.3 kPa(10mmHg)血漿濃度減少 2.5 mmol/L，此患者PCO2為2.6 kPa時(shí)血漿HCO3-的濃度應(yīng)降至 19mmol/L，但實(shí)際測(cè)定值為 13mmol/L，低于預(yù)計(jì)值，表明此患者是呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒為混合型酸堿平衡紊亂，這正是水楊酸中毒最常見的酸堿紊亂類型。
(三)酸堿圖
酸堿圖是根據(jù)動(dòng)脈血 pH(或 H+濃度)、PCO2及HCO3-三個(gè)變量相關(guān)關(guān)系制成的坐標(biāo)圖，用于不同類型包括單純型和混合型酸堿平衡的診斷。至今已有種類繁多的酸堿圖問世，為酸堿平衡紊亂的診斷提供了簡便、可靠的手段。根據(jù)任意兩個(gè)變量的坐標(biāo)可以交匯到一點(diǎn)，此點(diǎn)如落在單純型的代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒區(qū)域內(nèi)，為單純型酸堿平衡紊亂，如落在上述區(qū)域之間則為混合型酸堿平衡紊亂。
混合型酸堿平衡紊亂的鑒別診斷
單純型酸堿平衡紊亂共有4型，即代謝性酸中毒，代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒。
一 呼吸性堿中毒
呼吸性堿中毒時(shí)由于中樞和末梢神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性增高可引起一系列癥狀表現(xiàn)，包括頭暈。四肢和口周圍區(qū)域感覺異常，肌肉痙攣和手足搐澳等，可有胸部門脹或疼痛。此外，還可出現(xiàn)各種室上性及室性心律失常。
呼吸性堿中毒可引起腦血流減少，腦血流減少也是神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的原因之一。實(shí)驗(yàn)報(bào)道PCO2下降2.6kPa(20 mmHg)時(shí)，腦血流量可減少35%-40%。
神經(jīng)系統(tǒng)功能的異常主要發(fā)生在急性呼吸性堿中毒，而慢性呼吸性堿中毒時(shí)很少發(fā)生。
二 呼吸性酸中毒
除呼吸系統(tǒng)疾病和呼吸功能代償的癥征外，嚴(yán)重呼吸性酸中毒患者常具有多種神經(jīng)系統(tǒng)的癥征，如頭痛、視覺模糊、不安、煩躁，進(jìn)一步發(fā)展至震顫、譫妄和嗜睡、昏迷(即所謂二氧化碳麻醉)。由于酸血癥使腦血管擴(kuò)張和腦血流增加，可致腦脊液壓力升高和視乳頭水腫。血液中的HCO3- 通過血腦屏障很慢，而二氧化碳能迅速通過血腦屏障并達(dá)到平衡，所以急性高碳酸血癥即急性呼吸性酸中毒時(shí)，腦和腦脊液內(nèi)PH降低的程度較慢性呼吸性酸中毒明顯，腦和腦脊液內(nèi)PH降低的程度大于動(dòng)脈血，因此急性呼吸性酸中毒時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙較慢性呼吸性酸中毒及代謝性酸中毒明顯。
呼吸性酸中毒常合并代謝性酸中毒，合并后動(dòng)脈血PH可明顯降低，如降低至7.10以下常因心律失常和外周血管擴(kuò)張引起嚴(yán)重低血壓。此時(shí)PH降低即酸血癥使血管對(duì)兒茶酚胺的收縮反應(yīng)性減弱，所以在PH未恢復(fù)到7.15-7.20 以前，應(yīng)用流血管藥亦很難使血壓升高。
慢性呼吸性酸中毒常合并肺心病和全身性水腫。但此時(shí)心輸出量和腎小球?yàn)V過率常是正常或接近正常。
三 代謝性堿中毒
嚴(yán)重代謝堿中毒可引起中樞的末梢神經(jīng)的功能異常，如感覺異常、肌肉痙攣、頭痛、煩躁。譫妄和意識(shí)障礙，上述中樞神經(jīng)功能的異常在高碳酸血癥后堿中毒患者表現(xiàn)明顯，因?yàn)槁愿咛妓嵫Y患者，PaCO2增高，血漿及腦脊液中HCO3-亦代償性增高，當(dāng)應(yīng)用機(jī)械通氣治療后PCO2迅速降低、而HCO3-不能迅速通過血腦屏障，致使腦脊液 pH驟然升高所致。故在臨床上糾正慢性呼吸性酸中毒時(shí)速度不宜過快。
四 代謝性酸中毒
呼吸活動(dòng)增強(qiáng)是酸血癥時(shí)機(jī)體的代償性反應(yīng)，檢查可發(fā)現(xiàn)呼吸深而快，每分鐘通氣量可增加4-8倍，甚至患者感到呼吸困難或呼吸窘迫。
酸血癥時(shí)外周血管擴(kuò)張，故顏面部皮膚潮紅。由于心血管對(duì)兒茶酚胺的感受性降低，心室功能降低，可使心肌收縮力減弱，血壓下降甚至出現(xiàn)休克。如出現(xiàn)室性心律失常，脈搏及心電圖檢查會(huì)有反應(yīng)。一般入認(rèn)為酸血癥時(shí)室性心律失常的發(fā)生除酸血癥作用外，還與高血鉀有關(guān)。
酸血癥時(shí)，厭食、惡心可致體重減輕，神經(jīng)系統(tǒng)輕癥為無力、倦怠，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡和昏迷。
長期存在或反復(fù)發(fā)作的酸血癥，可以引起各種骨病。在兒童可影響身體的生長發(fā)育，甚至發(fā)生纖維骨炎和佝樓病，成年入則發(fā)生骨軟化或骨質(zhì)疏松。
享德松試驗(yàn)(Henderson’s test)：對(duì)呼吸表現(xiàn)深、快、懷疑代謝勝酸中毒的患者，令其深吸氣后停止呼吸作“屏氣”動(dòng)作，如屏氣時(shí)間不超過20秒，即為享德松試驗(yàn)陽性。此陽性一般說明患者處于重度或嚴(yán)重的代謝勝酸中毒狀態(tài)，因?yàn)橛捎贖CO3-減少，PH降低，呼吸中樞興奮性增強(qiáng)，呼吸活動(dòng)加強(qiáng)，使H2CO3代償性排出增多。
病史和臨床表現(xiàn)可為判斷酸堿平衡紊亂的類型提供重要線索。血?dú)鈾z測(cè)是正確診斷的主要依據(jù)。根據(jù)血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果可確定其基本的酸堿平衡紊亂類型、估計(jì)其代償程度并判定是否存在混合型酸堿紊亂。通過血清電解質(zhì)的測(cè)定亦可提供有價(jià)值的資料。除計(jì)算AG值用以區(qū)分代謝性酸中毒的類型外，根據(jù)血清CL-濃度與Na+濃度，可除外水過多(被稀釋)或水缺乏(被濃縮)的影響。如CL-與Na+同時(shí)增加說明有水缺乏，兩者都降低說明水過多。但實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果必須結(jié)合臨床來判定。
(一)代償時(shí)間和代償限值
不論何種類型的酸堿平衡紊亂發(fā)生時(shí)機(jī)體都會(huì)動(dòng)員各種代償，如血液緩沖系統(tǒng)、肺、腎及細(xì)胞內(nèi)外液的交換等等，但不同的代償其啟動(dòng)和達(dá)到最大代償能力所需要的時(shí)間是不同的。最大代償時(shí)間是指達(dá)到最大代償能力所需要的時(shí)間。此外，機(jī)體的代償能力是有一定限度的，代償限度表現(xiàn)在腎例呼吸的代償充分發(fā)揮，即已達(dá)到最大代償時(shí)間后所達(dá)到的最大代償范圍和最大限值。
各種單純型酸堿平衡紊亂的最大代償時(shí)間、代償范圍及代償限值見表13-15-2。在對(duì)血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析時(shí)須注意是否已達(dá)到充分代償所需要的時(shí)間，如已達(dá)到最大代償所需要的時(shí)間后，繼發(fā)的代償性變化超過或未達(dá)到代償范圍，將提示不是單純型酸堿平衡紊亂，而是存在混合型酸堿紊亂。
(二)代償預(yù)計(jì)值
單純性酸堿平衡紊亂處于代償階段時(shí)，根據(jù)公式：PH=6.10+log［HCO3-］0.03×PCO2(PCO2 的單位為mmHg)
已知PH、HCO3- PCO 2 三個(gè)參數(shù)中任意兩個(gè)，就可以計(jì)算出另一個(gè)的實(shí)際數(shù)值。采用這種計(jì)算方法可計(jì)算出代償預(yù)計(jì)值。計(jì)算代償預(yù)計(jì)值的意義在于得出的代償預(yù)計(jì)值在代償范圍內(nèi)即為單純型酸堿平衡紊亂，超出代償范圍，不論是不足或過度都說明是混合型酸堿平衡紊亂。單純型酸堿平衡紊亂時(shí)HCO3- 或PCO2 的代償預(yù)計(jì)值及PH應(yīng)發(fā)生的彎化，可按表13-15-3計(jì)算，并進(jìn)行判定。如某水楊酸中毒患者血?dú)鈾z驗(yàn)結(jié)果是：PH=7.45, PCO2=2.6kPa(20mmHg), HCO3-=1.3mmol/L，提示是呼吸性堿中毒。根據(jù)代償預(yù)計(jì)值計(jì)算，PCO2 每降低1.3 kPa(10mmHg)血漿濃度減少 2.5 mmol/L，此患者PCO2為2.6 kPa時(shí)血漿HCO3-的濃度應(yīng)降至 19mmol/L，但實(shí)際測(cè)定值為 13mmol/L，低于預(yù)計(jì)值，表明此患者是呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒為混合型酸堿平衡紊亂，這正是水楊酸中毒最常見的酸堿紊亂類型。
(三)酸堿圖
酸堿圖是根據(jù)動(dòng)脈血 pH(或 H+濃度)、PCO2及HCO3-三個(gè)變量相關(guān)關(guān)系制成的坐標(biāo)圖，用于不同類型包括單純型和混合型酸堿平衡的診斷。至今已有種類繁多的酸堿圖問世，為酸堿平衡紊亂的診斷提供了簡便、可靠的手段。根據(jù)任意兩個(gè)變量的坐標(biāo)可以交匯到一點(diǎn)，此點(diǎn)如落在單純型的代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒區(qū)域內(nèi)，為單純型酸堿平衡紊亂，如落在上述區(qū)域之間則為混合型酸堿平衡紊亂。
混合型酸堿平衡紊亂的治療和預(yù)防方法
去除病因，防治原發(fā)病，根據(jù)實(shí)際情況做相應(yīng)處理。
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