耳鼻喉科/鼻出血

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鼻出血局部原因如外傷、新生物，全身原因如高血壓、血液病等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，多發(fā)生于鼻中隔前下易出血區(qū)，或下鼻道后部近下鼻甲后端鼻咽靜脈叢區(qū)。輕者在滴數(shù)滴血后即可自行停止，嚴(yán)重者可以呈兇猛的致死性出血。所以處理時(shí)，除積極止血外，還應(yīng)找到出血的原因及部位。

【診斷】

一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

首先，不要將上消化道及下呼吸道出血誤診為鼻出血。確診為鼻出血后，就應(yīng)進(jìn)一步找到出血的部位及原因，特別是全身因素，如特異或特異性感染、高血壓、血液病、尿毒癥、磷、砷、汞中毒、內(nèi)分泌疾病、某種維生素缺乏、遺傳病、如先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張等病人應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的全面檢查。

二、中醫(yī)學(xué)

鼻出血屬中醫(yī)“鼻衄”范疇，是多種疾病的常見(jiàn)癥狀。

1．病因病機(jī)：鼻衄的產(chǎn)生是各種原因引起的鼻部陽(yáng)絡(luò)損傷的結(jié)果。其原因可歸納為虛實(shí)兩類。慮為陰虛、氣虛；實(shí)為血熱、氣逆。

（1）外感風(fēng)熱或燥熱之邪犯肺，循經(jīng)上壅鼻竅，熱傷脈絡(luò)，血溢鼻中，而致鼻衄。

（2）胃經(jīng)素有積熱，或因暴飲烈酒，過(guò)食辛燥，以致胃熱熾盛，火熱內(nèi)燔，循經(jīng)上炎，損傷鼻中陽(yáng)絡(luò)，血隨熱涌，妄行脈外，而為鼻衄。

（3）情志不遂，肝郁化火，或暴怒傷肝，肝火上逆，血隨火動(dòng)，鼻絡(luò)受損，血液外溢，發(fā)為鼻衄。

（4）房勞過(guò)度，耗傷腎精，或久病傷陰，肝腎不足，水不涵術(shù)，肝不藏血，虛火上炎，血溢鼻竅，而成鼻衄。

（5）久病不愈，優(yōu)思勞倦，飲食不節(jié)，損傷脾氣，脾不統(tǒng)血，氣失攝納，血不循經(jīng)，滲溢脈外，而致鼻衄。

2．辨證依據(jù)：鼻中出血量的多少，色澤的紅淡以及全身其他癥狀。

3．臨床分型

（1）肺熱型：鼻中出血，點(diǎn)滴而出，色鮮紅，量不甚多。鼻干口燥，呼氣烘熱，或咳嗽痰黃，舌尖邊紅，苔薄白而干，脈浮數(shù)。

（2）胃熱型：鼻血量多，血色鮮紅或深紅，鼻燥口干或口臭，煩渴引飲，或胃脘不舒，嘈雜脹滿，大便燥結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃厚干，脈洪大而數(shù)。

（3）肝火型：鼻血量多，血色深紅，頭痛頭暈，口苦咽干，胸脅脹滿，急躁易怒，面紅目赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

（4）陰虛型：鼻血色紅，時(shí)作時(shí)止，量不多，頭暈眼花，耳鳴，心悸，失眠，五心煩熱，兩顴潮紅，舌質(zhì)嫩紅或絳而少津，苔少，脈細(xì)數(shù)。

（5）氣虛型：鼻血滲出，色淡紅，量或多或少，面色不華，倦怠乏力，心慌氣短，語(yǔ)聲低怯，飲食減少，舌淡苔薄，脈緩弱。

【治療】

一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

1．嚴(yán)重出血病人就診時(shí)可能已處于休克狀態(tài)。出血不多的病人，往往由于恐慌、不安，也常在止血過(guò)程中虛脫。所以病人最好半坐于可以隨時(shí)調(diào)整為平臥頭低位的治療床上，一旦出現(xiàn)休克或虛脫，即方便于處理。

2．用麻黃素棉片暫時(shí)輕輕填塞鼻腔，目的是使出血停止或減少，使病人得到安慰，趁此準(zhǔn)備檢查及徹底止血所用的器械及敷料。助手檢查病人血壓、脈搏、呼吸等生命體征，并作記錄，直至出血停止，全身情況恢復(fù)正常時(shí)方可停止記錄。

3．出血僅限于鼻中隔出血區(qū)時(shí)，即可在出血區(qū)被覆明膠海綿后，用凡士林紗條填塞壓迫。如有小動(dòng)脈活動(dòng)性出血，可在電凝后再用紗條壓迫。

4．如出血來(lái)自鼻腔的深部，且看不清具體部位，先用浸有地卡因或利多卡因及腎上腺素的棉片暫時(shí)填塞，一則止血，二則作為表面麻醉。鼻腔填塞止血應(yīng)力爭(zhēng)看清出血部位的情況并使下一次止血成功。所以充分收縮鼻腔，暫時(shí)減少出血并麻醉鼻腔粘膜非常重要。如果不能看清具體的出血部位，至少要明確出血在中鼻甲以上或以下，鼻腔的前段還是后段。發(fā)現(xiàn)出血部位后，即用凡士林或碘仿紗條準(zhǔn)確壓迫出血部位，觀察5分鐘，如不再出血，即記錄填塞紗條之條數(shù)，讓病人安靜休息。

5．如出血過(guò)于兇猛，看不清出血的部位或出血來(lái)自鼻底的后端，即應(yīng)作前后鼻孔填塞。填塞止血者，一律全身使用抗生素，最長(zhǎng)可在填塞后72小時(shí)抽出或交換紗條。

6．鼻腔填塞未能達(dá)到止血目的，需行血管結(jié)扎。出血部位于中鼻甲水平以上者結(jié)扎篩動(dòng)脈，中鼻甲水平以下者結(jié)扎頸外動(dòng)脈。近年來(lái)，有人主張經(jīng)上頜竇結(jié)扎上頜動(dòng)脈取代結(jié)扎頸外動(dòng)脈，因?yàn)樵诮?a href="/index.php?title=%E8%9D%B6%E8%85%AD%E5%8A%A8%E8%84%89&action=edit&redlink=1" class="new" title="蝶腭動(dòng)脈（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎上頜動(dòng)脈出血區(qū)附近，不致因側(cè)枝循環(huán)而影響止血效果，同時(shí)也對(duì)其他頸外動(dòng)脈供血區(qū)域的血運(yùn)影響較少，對(duì)老年患者，特別是患高血壓者有人主張寧肯作頸外動(dòng)脈結(jié)扎或上頜動(dòng)脈結(jié)扎，而不主張作后鼻孔填塞，因不僅易繼發(fā)感染，而又增加呼吸道阻力，甚有報(bào)告發(fā)生猝死者。

7．鼻中隔易出血區(qū)反復(fù)出血的患者，可采取鼻中隔粘膜下剝離或粘膜劃痕的方法。

8．伴有出血的全身因素者，在局部止血的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的全身治療。有不良挖鼻習(xí)慣者應(yīng)勸告其戒除。接觸粉塵或砷、汞、磷等化學(xué)物品者，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施或改變工作環(huán)境。

二、中醫(yī)學(xué)

1．治療原則：宜急則治其標(biāo)，先用外治止其血，再辨證求因，配合內(nèi)治法。

2．治療方法

（1）外治：①用五倍子、訶子、明礬、白及、麻黃各100g，細(xì)辛50g，加水5000ml，蒸至100ml，過(guò)濾裝入喉頭噴霧器備用。將出血灶處血液拭干，找到出血點(diǎn)，迅速將藥液噴灑于出血灶，若仍滲血還可噴灑第二次至血止。也可將棉片蘸藥貼于出血灶壓迫止血。注意勿將出血灶表面粘附物拭去，以免重新出血。②以冷水浸濕毛巾或冰袋敷于患者的前額或頸部。③用手指揉按患者入前發(fā)際正中線1～2寸處，或緊捏一側(cè)或兩側(cè)鼻翼，以達(dá)止血目的。④令病人雙足浸于溫水中，或以大蒜搗泥敷于足底涌泉穴上。有引熱下行的作用，以協(xié)助止血。⑤用血竭、蒲黃各等份研末，吹入鼻腔出血處，或放棉紗上貼于出血處。⑥艾條灸囟會(huì)，或針刺迎香、合谷、內(nèi)庭穴。

（2）內(nèi)治：①肺熱型：用阿膠9g，杏仁9g，茜草10g，茅根30g，側(cè)柏葉10g，藕節(jié)炭10g，桑葉10g，枇杷葉9g，生石膏30g，麥冬15g，北沙參15g，黑芝麻30g，知母10g。水煎，每日劑，分4次服。②胃熱型：用石膏30g，生地10g，側(cè)柏炭10g，黃連6g，荷葉10g，茅根30g，藕節(jié)炭10g，仙鶴草10g，丹皮10g，沙參10g，大黃6g，甘草3g。水煎，每日劑，早晚各服1次。③肝火型：用龍膽草6g，黃芩10g，柴胡10g，梔子10g，青黛3g，澤瀉12g，木通10g，車(chē)前子10g，當(dāng)歸3g，生地10g，甘草6g。水煎，每日劑，分3次服。④陰虛型：用黃柏10g，知母10g，熟地20g，山茱萸12g，山藥12g，澤瀉10g，茯苓10g，丹皮10g，旱蓮草15g，藕節(jié)炭10g，阿膠10g，玄參15g，血余炭6g。水煎，每日劑，早晚各服1次。⑤氣虛型：用黨參15g，黃芪15g，山藥15g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，五味子10g，側(cè)柏葉30g，地榆10g，藕節(jié)炭6g，仙鶴草10g，炙甘草10g。水煎，每日劑，分3次服。