胸壁結(jié)核
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胸壁結(jié)核為最常見(jiàn)的胸壁疾病，其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見(jiàn)于30歲以下的青年人，男性較多。大多數(shù)病人癥狀不明顯，或有輕度疼痛。膿腫可自行破潰，形成慢性久不愈合竇道，病變多見(jiàn)于胸前壁，胸側(cè)壁次之，脊柱旁更少?！ ?/p>
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病因?qū)W
胸壁結(jié)核絕大多數(shù)為繼發(fā)性感染。最常見(jiàn)的原發(fā)病變是肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)核。然胸壁病變的程度并非與肺、胸膜病變的輕重成正比，臨床上看到往往在出現(xiàn)胸壁膿腫時(shí)，其原發(fā)病灶，可能靜止或愈合。
由肺、胸膜的原發(fā)病灶侵入胸壁組織，可有三種途徑：
1.結(jié)核菌由肺或胸膜的原發(fā)病灶經(jīng)淋巴侵入胸壁組織，此為最常見(jiàn)的感染途徑。早期，結(jié)核病變僅局限于胸壁淋巴結(jié)，以及附近的軟組織。隨著病變的進(jìn)展，肋骨，胸骨及肋軟骨有可能先后亦受到損害。
2.肺或縱隔的結(jié)核病灶穿破胸膜后，直接入胸壁各種組織，包括胸壁軟組織以及骨和軟骨都可受到損害。此種病變組織常常和肺、胸膜的原發(fā)結(jié)核灶多可相互串連。
3.結(jié)核菌經(jīng)血循環(huán)侵入胸壁組織，病原菌破壞肋骨或胸骨，引起結(jié)核性骨髓炎。病變進(jìn)展時(shí)可穿破骨質(zhì)及骨膜，侵入胸壁軟組織。不論由哪一種途徑侵入胸壁，晚期由于病變擴(kuò)大，胸壁組織都會(huì)受到破壞?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
早期癥狀，起初胸壁結(jié)核沒(méi)有明顯可為不紅無(wú)熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛，但無(wú)急性炎癥征象。在按壓時(shí)可能有波動(dòng)感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量干酪樣物質(zhì)，涂片或普通培養(yǎng)無(wú)化膿細(xì)菌可見(jiàn)。病變繼續(xù)發(fā)展，腫塊逐漸長(zhǎng)大、變軟、穿破皮膚，形成久不愈合的慢性竇道，長(zhǎng)期流膿?！ ?/p>
診斷
在胸壁疾病中，最常見(jiàn)的是胸壁結(jié)核，因此，對(duì)沒(méi)有急性炎癥之胸壁包塊或已有慢性竇道形成者，就考慮胸壁結(jié)核之診斷。如患者肺部或其他器官亦有結(jié)核病，診斷為胸壁結(jié)核可能性就更大。最可靠的診斷方法是從穿刺膿液中找到結(jié)核桿菌；或取竇道處肉芽組織病理活檢確定診斷。
X線檢查對(duì)胸壁結(jié)核的診斷很有幫助，有可能顯示肺或胸膜的結(jié)核病變、肋骨或胸骨的破壞，胸壁軟組織陰影。但肋軟骨病變常常不能在X照片上顯出。
鑒別診斷
1.化膿性胸壁膿腫：局部有急性炎癥表現(xiàn)，并常有全身感染癥狀，病程較短且于膿腋中多可查到化膿菌。
2.脊柱結(jié)核及脊柱旁膿腫：脊柱X線檢查即可確診。
3.外穿性結(jié)核性膿胸：包塊經(jīng)穿刺后，可見(jiàn)明顯縮小，然不久又可迅速隆起。胸部X線檢查即可確定診斷。
4.乳房結(jié)核：一般位于女性胸大肌淺部，前胸壁乳房處。臨床上較少見(jiàn)。
5.胸壁腫瘤：常見(jiàn)的胸壁腫瘤有：軟骨瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤及海綿狀血管瘤。然有此軟組織腫瘤，可類似胸壁寒性膿腫，因而診斷時(shí)應(yīng)加以區(qū)別。
6.肋軟骨病：多見(jiàn)于青年女性，病變常累及一側(cè)或雙側(cè)的第2～4肋軟骨，受累的肋軟骨明顯隆起壓痛較輕，可行局部注射考地松50mg，如保守治療無(wú)效可考慮行手術(shù)切除?！ ?/p>
治療措施
結(jié)核癥是一種全身慢性感染，胸壁結(jié)核只是其局部表現(xiàn)，因此，在治療上必須加強(qiáng)病人機(jī)體的抵抗力及抗癆藥物治療。在合并有活動(dòng)性肺結(jié)核或較廣泛的肺門淋巴結(jié)核病人，不應(yīng)采取手術(shù)治療。只有在肺部或全身其它部位的結(jié)核癥得到有效控制和基本穩(wěn)定以后，方可對(duì)胸壁結(jié)核施行手術(shù)治療，徹底切除膿腫、竇道及破壞的肋骨，然后放引流條，創(chuàng)口內(nèi)留置鏈霉素2克，徹底止血后，縫合傷口，加壓包扎。在抗菌素幫助治療下，一般均可一期愈合。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗癆藥物三個(gè)月以上。
對(duì)于較小的胸壁寒性膿腫，可試行穿刺排膿及腔內(nèi)注射抗癆藥物治療，在盡量抽空積膿之后，注入鏈霉素0.5克，并行加壓包扎，每三日重復(fù)一次，再配合全身藥物治療，有部分病人可獲痊愈。
對(duì)單純的胸壁結(jié)核膿腫，不應(yīng)進(jìn)行切開(kāi)引流。已有繼發(fā)感染的病例，應(yīng)先行切開(kāi)引流，并用抗菌素控制感染，等繼發(fā)性炎癥完全控制后，再作病灶切除治療。如已有慢性竇道形成，在經(jīng)過(guò)局部及周身抗感染及抗癆藥物治療后，應(yīng)作胸壁竇道及結(jié)核病灶的徹底切除手術(shù)?！ ?/p>
胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)
[適應(yīng)證] 胸壁結(jié)核是全身性結(jié)核感染的一種局部表現(xiàn)，因此必須首先進(jìn)行全身抗癆治療，在全身及局部病情穩(wěn)定，血沉穩(wěn)定以后，再進(jìn)行局部病灶清除，縫合傷口。如冷膿腫有繼發(fā)化膿性感染，應(yīng)先作切開(kāi)引流，待繼發(fā)感染控制后，再作病灶清除術(shù)。 1-1切除淺層膿腫 1-2探查膿腔 1-3切除受累肋骨 1-4顯露膿腔底 1-5切除受累肋間肌 1-6分離附近肌肉瓣 1-7肌瓣填充死腔并固定 圖1 胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)
［術(shù)前準(zhǔn)備］ 1.術(shù)前用抗結(jié)核藥（鏈霉素、異煙肼）治療兩周，以防手術(shù)造成結(jié)核播散。 2.有瘺孔者，術(shù)前應(yīng)加用青霉素治療。
［麻醉］ 肋間神經(jīng)阻滯或局麻；手術(shù)切口有可能進(jìn)入胸膜腔者，作氣管內(nèi)全麻。
[手術(shù)步驟] 1.體位 按病灶部位采取仰臥或側(cè)臥位，病灶部位向上。 2.切口 以膿腫為中心，沿肋骨走向作皮膚切口。如有竇道或局部皮膚被累及，可作梭形切口，切除竇道和累及皮膚。 3.切除淺層膿腫 一般胸壁冷膿腫分為淺層及深層兩部分。手術(shù)原則是淺層膿腫應(yīng)徹底切除；深層膿腫應(yīng)刮除病灶，切除覆蓋膿腔的組織，以利填充肌瓣。作淺層膿腫切除時(shí)，在切開(kāi)皮膚并皮下分離至適當(dāng)大的范圍后，切開(kāi)肌層，將膿腫自肌層分離至肋骨平面的淺、深膿腔交接處，將淺層膿腫壁全部切除。 4.清除深層膿腫病灶 用探針沿竇道探查肋骨內(nèi)面的深層膿腔；將受累的肋骨和遮蓋膿腔的肋骨、骨膜、肋間肌充分切除，顯露膿腔底部；然后，將底部的干酪樣壞死組織和肉芽組織刮除。 5.縫合切口 用生理鹽水沖洗局部，將鏈霉素粉撒于殘腔內(nèi)，根據(jù)殘腔大小，再將附近肌肉分離成瓣，轉(zhuǎn)移充填空腔，用細(xì)腸線將肌瓣縫合固定在腔底，最后縫合皮膚。術(shù)前有竇道者，宜放膠皮片引流。切口加壓包扎。
[術(shù)中注意事項(xiàng)] 1.肋骨切除范圍應(yīng)超過(guò)膿腔邊緣，使膿腔完全敞開(kāi)，勿留屋檐狀邊緣，以免遺留殘腔，積存滲液，造成感染再發(fā)。 2.在清除膿腔深層時(shí)，應(yīng)十分小心，以免切破胸膜，造成氣胸，污染胸腔。
[術(shù)后處理] 1.加壓包扎應(yīng)持續(xù)2～3周，如有引流條，可在1～2日后取出。 2.鏈霉素治療至少維持4周。 3.局部如有血腫，可穿刺抽出，加壓包扎；如有感染，應(yīng)早期拆線或切開(kāi)引流?！ ?/p>
并發(fā)癥
容易并發(fā)肺結(jié)核。結(jié)核病俗稱“肺癆”，它是由結(jié)核桿菌侵入人體后引起的一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。
1、全身癥狀全身性癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。
2、呼吸系統(tǒng)癥狀一般有干咳或只有少量粘液痰。伴繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液性或膿性。約1/3病人有不同程度咯血。
3、當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般并不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核時(shí)，呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)，則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難?！ ?/p>
預(yù)防
1.加強(qiáng)衛(wèi)生教育，使青年人懂得結(jié)核病的危害和傳染方式。養(yǎng)成不隨地吐痰的良好衛(wèi)生習(xí)慣。對(duì)結(jié)核病患者的痰要焚燒或藥物消毒。
2.要定時(shí)對(duì)青少年進(jìn)行體格檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。除此之外，還要按時(shí)給嬰幼兒接種卡介苗，以使機(jī)體產(chǎn)生免疫、減少結(jié)核病的發(fā)生。
3.發(fā)現(xiàn)有低熱、盜汗、干咳蔌痰中帶血絲等癥狀，要及時(shí)到醫(yī)院檢查。確診結(jié)核病以后，要立即用鏈霉素、雷米封、乙胺丁醇藥物進(jìn)行治療。同時(shí)，還要注意增加營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，治療徹底，結(jié)構(gòu)核病是完全可以冶愈的。
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