脊椎結(jié)核
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脊椎結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的75%，上世紀(jì)以兒童和青少年發(fā)生為最多，今年統(tǒng)計(jì)40-60歲為高發(fā)年齡。所有脊椎均可受累，但以腰椎為多見，胸椎次之，頸椎較少，骶椎中骶1較多，負(fù)重?fù)p傷為一誘因。
脊椎椎體結(jié)核約占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人的50％～75％，曾多見于兒童，近年來青壯年居多，女性略多于男性。多發(fā)性身體負(fù)重較大的胸椎（40.3％）、腰椎（35.97％）、后依次為胸腰椎（12.77％）和腰骶椎（7.36％）等。有兩處椎體病灶者約3％～7％，而其間為無病的椎體所隔開，稱之跳躍型脊椎結(jié)核?！ ?/p>
目錄 |
發(fā)病機(jī)理
脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。
（一）中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。
（二）邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。
（三）前側(cè)型或骨膜下型 也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴(kuò)散累及上下鄰近脊椎。
（四）附件結(jié)核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見。
椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。骨質(zhì)破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關(guān)系可擴(kuò)散至遠(yuǎn)離病變的部位。頸椎結(jié)核膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部兩側(cè)可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展；向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內(nèi)側(cè)，從股骨后達(dá)大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側(cè)下部；或向后蔓延到腰三角區(qū)。這些膿腫，因?yàn)闆]有急性炎癥的表現(xiàn)，稱為寒性膿腫。脊椎結(jié)核在好轉(zhuǎn)過程中，病變的破壞性產(chǎn)物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時(shí)有纖維組織充填修復(fù)，最后形成纖維愈合和骨性愈合，病程很長(zhǎng)。但通過積極治療，可使病程大為縮短。
病理改變
一、解剖要點(diǎn)
脊柱構(gòu)成人體的中軸，是支持體重，并參與胸、腹腔和盆腔的構(gòu)成，保護(hù)體腔內(nèi)在器官，特別是脊髓。
為解除脊柱和脊髓的病損，所采取的手術(shù)途徑和方法，而不要損害或盡可能少損害脊柱的穩(wěn)定性，必要時(shí)還應(yīng)采取措施，如植骨或內(nèi)固定等重建其穩(wěn)定性。
值得指出胸腰段解剖力學(xué)上具有一個(gè)特點(diǎn)：①由較固定的胸椎與活動(dòng)性大的腰椎相連接的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，軀干的應(yīng)力易集中于此；②胸椎生理后突和腰椎生理前突兩曲度的銜接點(diǎn)，肩背負(fù)重應(yīng)力也集中于此；③關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面的朝向在胸腰段移行?；谏鲜鲂匮谓馄柿W(xué)上的特點(diǎn)，在實(shí)際工作中見到短期內(nèi)（4～6周），在同一平面上對(duì)椎體的左右側(cè)先后施行清除或/和椎管側(cè)前方減壓術(shù)，而不加內(nèi)固定，致使該段脊柱不穩(wěn)，嚴(yán)重者使椎體移位，加重了脊髓的損傷。
Denis-Armstrong的三柱理論原先用于胸腰椎骨折或/和脊髓損傷的分類與分析。若藉之指導(dǎo)脊椎結(jié)核手術(shù)方面，也有其現(xiàn)實(shí)意義。脊椎結(jié)核特別是病變累及多椎體病例，椎體的前、中柱已有不同程度損害，故在手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量不損害病椎殘存的健康骨質(zhì)，尤其是其后柱，如果采取椎板切除術(shù)治療椎體結(jié)核并發(fā)截癱，特別是病灶位于頸胸段或胸腰段者，若不加內(nèi)固定，將會(huì)導(dǎo)致椎體移位，而進(jìn)一步損害脊髓。在徹底病灶清除后，施行椎體（前、中柱）間植骨，特別是胸椎和胸腰椎應(yīng)盡可能恢復(fù)其高位，重建脊柱的穩(wěn)定，為預(yù)防后突畸形所致的胸椎晚發(fā)截癱是十分重要的。
為脊椎結(jié)核病灶清除和其他原因施行脊柱手術(shù)的需要，復(fù)習(xí)后縱隔和腹腔后壁緊貼在脊柱及其兩旁的有關(guān)解剖關(guān)系是有所實(shí)質(zhì)裨益的。
1.后縱隔 指胸骨角平面以下，膈肌以上，前界心包，后為下位胸椎之間。在后縱隔內(nèi)，上下縱行排列的器官有：最前方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左后方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左后方為胸主動(dòng)脈、迷走神經(jīng)；并在后縱隔下方與食管伴行。最后方緊貼脊柱前方及其兩側(cè)為胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈和胸交感神經(jīng)干。
2.腰骶神經(jīng)叢 在髂腰肌后側(cè)由中軸從內(nèi)上方走向外下方，從上到下排列有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等，在清除髂腰肌膿腫時(shí)，腰神經(jīng)叢有可能受傷。腰大肌前面的股生殖神經(jīng)誤傷時(shí)，術(shù)后可發(fā)生持久性神經(jīng)痛。所以術(shù)時(shí)凡遷有索條狀物，均應(yīng)多加保護(hù)，以免損傷這些神經(jīng)。
二、病理類型
由于初起病變所在的部位不同，而將脊椎結(jié)核分為四型。
1.中心型 病變起于椎體中心松質(zhì)骨，椎體破壞后塌陷呈楔形，此型應(yīng)與椎體腫瘤特別是轉(zhuǎn)移癌鑒別。
2.骨骺型 最常見，往往相鄰椎體骺部同時(shí)受累，早期X線攝片顯示間盤狹窄，約占脊椎結(jié)核75%病例。
3.骨膜下型 常見于胸椎椎體前緣，膿腫在前縱韌帶和骨膜下，縱向廣泛剝離，多椎體前緣被破壞；這類型應(yīng)與胸主動(dòng)脈瘤侵蝕椎體相鑒別。
4.附件型 系指病變?cè)l(fā)于棘突、橫突、椎板或上下關(guān)節(jié)突的致密骨處。CT問世之前，X線常規(guī)攝片所見本類型僅占脊椎結(jié)核的0.2%～2%，應(yīng)與椎體附件腫瘤特別是脊椎轉(zhuǎn)移瘤鑒別。
臨床表現(xiàn)
（一）全身癥狀 病起隱漸，發(fā)病日期不明確。病人倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。
（二）局部癥狀
1.疼痛 患處鈍痛與低熱等全身癥狀多同時(shí)出現(xiàn)，在活動(dòng)、坐車震動(dòng)、咳嗽、打噴嚏時(shí)加重，臥床休息后減輕；夜間痛加重，疼痛可沿脊神經(jīng)放射，上頸椎放射到后枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經(jīng)放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神經(jīng)放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時(shí)多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經(jīng)常被漏診。腰椎病變沿腰神經(jīng)叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿后側(cè)，易誤診為間盤脫出癥。
2.姿勢(shì)異常 是由于疼痛致使椎旁肌肉痙攣而引起。頸椎結(jié)核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜。挺胸凸腹的姿勢(shì)常見于胸腰椎或腰骶椎結(jié)構(gòu)。
正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗(yàn)陽性。
幼兒不能伸腰，可讓其俯臥，檢查者用手提起其雙足，正常者脊柱呈弧形自然后伸，而患兒病椎間固定或脊旁肌痙攣，腰部不能后伸。
3.脊柱畸形 頸椎和腰椎注意有無生理前突消失，胸椎有無生理后突增加。自上而下捫每個(gè)棘突有無異常突出特別是局限性成角后突，此多見于脊柱結(jié)核，與青年椎體骺軟骨病、強(qiáng)直性脊柱炎、姿勢(shì)不良等成弧形后突與圓背有別。脊柱后凸畸形，彎腰受限為脊柱結(jié)核的特征表現(xiàn)。
4.寒性膿腫 就診時(shí)70%～80%脊椎結(jié)核并發(fā)有寒性膿腫，位于深處的脊椎椎旁膿腫藉X線攝片CT或MRI可顯示出。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經(jīng)血管束流注至體表。環(huán)樞椎病變可有咽后壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙；中、下頸椎膿腫出現(xiàn)頸前或頸后三角；胸椎結(jié)核椎體側(cè)方呈現(xiàn)張力性梭形或柱狀膿腫，可沿肋間神經(jīng)血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動(dòng)脈；胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側(cè)或兩側(cè)髂腰肌筋膜或其實(shí)質(zhì)間向下流注于腹膜后，偶穿入結(jié)腸等固定的臟器，向下不求上進(jìn)至髂窩、腹股溝、臀部或腿部；骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經(jīng)坐骨大孔到股骨大轉(zhuǎn)子附近，掌握寒性膿腫流注的途徑和其出現(xiàn)部位對(duì)診斷有所幫助。
5.竇道 寒性膿腫可擴(kuò)展至體表，經(jīng)治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發(fā)感染時(shí)，病情將加重，治療困難，預(yù)后不佳，應(yīng)盡量避免。
6.脊髓壓迫征 脊椎結(jié)核特別是頸胸椎結(jié)核圓錐以上病人應(yīng)注意有無脊髓壓迫征，四肢神經(jīng)功能障礙，以便早期發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫并發(fā)癥。
并發(fā)癥及處理
脊柱結(jié)核并發(fā)截癱最常見的并發(fā)癥
（一）脊柱結(jié)核截癱前的前兆：
1、感覺障礙 如病人訴說有從后背向前胸或是腹部的束帶樣緊縮感，或是有蟻爬、麻木、冷人刺激異常的感覺
2、運(yùn)動(dòng)障礙 自覺行走笨拙，挪腳步時(shí)不聽使喚，雙下肢發(fā)僵，發(fā)硬、顫抖、或發(fā)軟無力、易于跌倒等
3、括約肌功能障礙 主要是膀胱和直腸括約肌的障礙，表現(xiàn)為無力、失禁等
4、植物神經(jīng)功能紊亂 如表現(xiàn)為病變椎體下的皮膚干燥、無汗、皮膚溫度低，用手觸摸正常椎體或是病變椎所支配的神經(jīng)上下、左右的范圍有熱冷分明的感覺
（二）脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10%，應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針，主要措施為脊椎結(jié)核活動(dòng)期堅(jiān)持不負(fù)重，堅(jiān)持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱，應(yīng)早期積極治療，大多可以取得良好的恢復(fù)。如失去時(shí)機(jī)，后果是嚴(yán)重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術(shù)治療，按截癱護(hù)理，絕對(duì)臥床，進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，改善全身情況，爭(zhēng)取最好的恢復(fù)；如1～2月后不見恢復(fù)，應(yīng)盡早手術(shù)解除張力，如截癱發(fā)展很快，甚至完全截癱，應(yīng)盡快手術(shù)，不宜等待。在頸椎結(jié)核合并截癱，或有寒性膿腫，應(yīng)早行手術(shù)，可在頸部前側(cè)作切口，在胸鎖乳突肌前側(cè)與頸總動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈之間（或在頸動(dòng)脈鞘之前）進(jìn)入，顯露和清除病灶，必要時(shí)一次處理兩側(cè)。在胸椎手術(shù)多采用肋骨橫突切除病灶清除術(shù)，或行椎前外側(cè)前灶清除減壓術(shù)，待截癱恢復(fù)，一般情況好轉(zhuǎn)后，再作脊椎融合術(shù)，使脊椎穩(wěn)定?！ ?/p>
輔助檢查
（一）X線攝片 在病早期多為陰性，據(jù)Lifeso等（1985）觀察，認(rèn)為起病后6個(gè)月左右，當(dāng)椎體骨質(zhì)50%受累時(shí)，常規(guī)X線攝片才能顯示出。
X線攝片早期征象表現(xiàn)在大多數(shù)病例先有椎旁陰影擴(kuò)大、隨著椎體前下緣受累、和有椎間變窄、椎體骨質(zhì)稀疏，椎旁陰影擴(kuò)大和死骨等。椎體骨質(zhì)破壞區(qū)直徑＜15mm者，側(cè)位攝片多不能顯示出，而體層攝片破壞區(qū)直徑在8mm左右就能查出。在椎體松質(zhì)骨或膿腫中時(shí)可見大小死骨。
在中心型椎體結(jié)核椎，椎間隙多無明顯改變，很難與椎體腫瘤鑒別；而某些生長(zhǎng)緩慢的腫瘤如甲狀腺轉(zhuǎn)移癌、脊索瘤和惡性淋巴瘤等卻可顯示不同程度椎間狹窄，與骨骺型椎體結(jié)核鑒別十分困難。
通常椎體結(jié)核病例，除陳舊或者將治愈的病人外，椎旁陰影擴(kuò)大多為雙側(cè)。但脊椎腫瘤如椎體骨巨細(xì)胞瘤、脊索瘤、惡性淋巴瘤和腎癌脊椎轉(zhuǎn)移等，在正位X線攝片上時(shí)可見單側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大椎旁陰影，特別限于一側(cè)者，應(yīng)注意鑒別。
（二）CT檢查 能早期發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨骼改變以及膿腫的范圍，對(duì)環(huán)樞椎、頸胸椎和外形不規(guī)則的骶椎等常規(guī)X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價(jià)值。有學(xué)者將脊椎結(jié)核CT的影像分為四型：①碎片型：椎體破壞后留下小碎片，其椎旁有低密度的軟組織陰影，其中常有散在的小碎片；②溶骨型：椎體前緣或中心有溶骨性破壞區(qū)；③骨膜下型：椎體前緣有參差不齊的骨性破壞，椎旁軟組織中?？梢姯h(huán)形或半環(huán)形鈣化影像；④局限性骨破壞型：破壞區(qū)周圍時(shí)有硬化帶（Jainr等1993）。
脊椎結(jié)核CT檢查以碎片型最為常見，而脊椎腫瘤也常有與之相似之處，故應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析，如椎旁擴(kuò)大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時(shí)，有助于脊椎結(jié)核的診斷。盡管如此分型，CT有時(shí)還是無法鑒別脊椎結(jié)核如脊椎腫瘤。
（三）MRI檢查 具有軟組織高分辨率的特點(diǎn)，用于顱腦和脊髓檢查優(yōu)于CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊椎結(jié)核MRI表現(xiàn)病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對(duì)應(yīng)處的正常信號(hào)相比，高于者為高信號(hào)，低于者為低信號(hào)。
1.椎體病變 T1加權(quán)像顯示病變處為低信號(hào)，或其中雜有短T1信號(hào)。椎體病變T2加權(quán)像顯示信號(hào)增強(qiáng)。圖像顯示有病變椎體除信號(hào)改變外，可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷后順列改變和擴(kuò)大的椎旁影像等。
2.椎旁膿腫 脊椎結(jié)核椎旁膿腫在T1加權(quán)像顯示低信號(hào)，而T2加權(quán)像呈現(xiàn)較高信號(hào)。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側(cè)腰大肌膿腫的輪廓與范圍。
3.椎間盤改變 脊椎結(jié)核X線攝片間盤變窄是早期征象之一。MRI的T1加權(quán)像呈現(xiàn)低信號(hào)變窄的間盤。正常的髓核內(nèi)在T2加權(quán)像有橫行的細(xì)縫隙，當(dāng)有炎癥時(shí)這細(xì)縫隙消失，能早期發(fā)現(xiàn)間盤炎癥改變。
MRI在早期脊椎結(jié)核的診斷較其他任何影像學(xué)檢查包括ECT在內(nèi)更為敏感。臨床癥狀出現(xiàn)3～6個(gè)月，疑內(nèi)脊椎結(jié)核病人，X線攝片無異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織（膿腫），T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)。早期脊椎結(jié)核MRI影像可分為三型。①椎體炎癥；②椎體炎癥合并膿腫；③椎體炎癥、膿腫合并椎間盤炎。值得提出受累椎體處于炎癥期，而無軟組織和椎間盤信號(hào)改變者，不能與椎體腫瘤相鑒別，必要時(shí)應(yīng)行活檢證實(shí)。
診斷依據(jù)
（1）有肺結(jié)核病史或與結(jié)核病人接觸史。
（2）有低燒、盜汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏無力等結(jié)核中毒癥狀。
（3）脊椎病變處疼痛、壓痛和叩擊痛?？沙霈F(xiàn)后突成角畸形，脊柱活動(dòng)受限，拾物試驗(yàn)陽性。
（4）可有寒性膿腫形成。頸椎結(jié)核常在咽后壁；胸椎結(jié)核多在椎旁；腰椎結(jié)核除有腰大肌部膿腫外，還可在腹股溝、股內(nèi)側(cè)、腰三角或臀部出現(xiàn)。如寒性膿腫破潰，可形成竇道、長(zhǎng)期不愈。
（5）脊椎結(jié)核合并截癱，在脊髓受壓平面以下出現(xiàn)不完全或完全截癱。
（6）結(jié)核病變活動(dòng)期血沉增快。
（7）脊椎X線正側(cè)位攝片，顯示椎體不規(guī)則骨質(zhì)破壞，或有椎體塌陷、空 洞，死骨形成，椎間隙變窄或消失。椎旁有寒性膿腫陰影。
（8）CT檢查或MRI檢查可顯示病變范圍，椎管內(nèi)病變及脊髓受壓情況。
鑒別診斷
（一）椎間盤退化癥 年齡40歲左右特別是體力勞動(dòng)者，常見于頸椎和腰椎，表現(xiàn)患處慢性疼痛或并有所屬神派湫蘊(yùn)弁礎(chǔ)線攝片椎間狹窄，其相鄰椎體邊緣致密，或有唇樣增生改變，椎旁無擴(kuò)大陰影，病人體溫和血沉正常。
（二）先天性椎體畸形 多見于16～18歲，腰背疼痛，外觀或有脊柱側(cè)凸等畸形。X線攝片可見半椎體、椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時(shí)可見肋骨等畸形，兩側(cè)椎弓根橫突、肋骨的數(shù)目不等，這類先天畸形應(yīng)與治愈型椎體結(jié)核鑒別。
（三）腰椎間盤脫出 多見于20～40歲男性，腰痛及坐骨神經(jīng)痛，咳嗽時(shí)痛加重。檢查可見腰側(cè)彎，生理前凸減少或消失，患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性但是患者血沉和體溫均正常。腰椎4～5或腰椎5骶1結(jié)核后側(cè)病變常與混淆。
（四）強(qiáng)直性脊柱炎 詳見總論。
（五）脊椎化膿性炎癥 發(fā)病前，病人多有皮膚癤腫或其他化膿灶病多驟起、體溫高，中毒癥狀明顯，受累部疼痛明顯，活動(dòng)受限，局部軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見骨質(zhì)破壞，椎間變窄，常有死骨形成，多無膿腫形成，應(yīng)行細(xì)菌和組織學(xué)檢查確診。
（六）自發(fā)性環(huán)樞椎脫位 常繼發(fā)于咽部炎癥之后。10歲以下兒童，患兒常用手托住下頜，有斜頸，頸部活動(dòng)受限，X線攝片環(huán)椎向前脫位，齒狀突向側(cè)位或后方移位，而無骨質(zhì)破壞，無寒性膿腫陰影。CT檢查有助診斷。
（七）扁平椎體 多見兒童，表現(xiàn)背痛、后凸畸形、脊柱運(yùn)動(dòng)受限，無全身癥狀，本病常見的有兩種病因：椎體嗜伊紅肉芽腫和骨軟骨病。X線攝片患椎楔形改變，可殘留一薄片，而相鄰椎間隙正常，椎旁可見稍擴(kuò)大的陰影，病變治愈后，椎體高度多能不同程度恢復(fù)。
（八）脊椎腫瘤 可分為原發(fā)和轉(zhuǎn)移兩大類
1.原發(fā) 常見30歲以下病人，常見良性的骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、血管瘤、惡性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。
2.轉(zhuǎn)移癌 多見于50歲左右病人，常見的有肺癌、乳癌、腎癌、肝癌、甲狀腺癌、前列腺癌等，轉(zhuǎn)移到椎體或附件，神經(jīng)母細(xì)胞瘤則多見于5歲以下嬰幼兒?！ ?/p>
治療措施
（一）非手術(shù)治療 脊椎結(jié)核無手術(shù)指征的病人，應(yīng)用合理的化療方案治療（參閱總論）和局部制動(dòng)。病人低熱和脊背痛或生物力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)臥硬板床休息，Glisson布帶牽引或Halo-vest背心適用于頸椎不穩(wěn)定的病人。體表有膿腫環(huán)樞椎結(jié)核咽后壁膿腫較大影響呼吸或吞咽者，可行穿刺抽膿。
頭顱環(huán)-背心（Halo-Vest）的應(yīng)用：Halo-Vest早在50年代為牽引裝置應(yīng)用頸椎疾病引起頸椎不穩(wěn)定，較其他牽引裝置如牽引鉗或Minerve石膏背心等傳統(tǒng)的外固定方法，有較大的優(yōu)越性。病人固定后，獲得三維牢穩(wěn)的固定。病人可以起坐、站立和行走，從而縮短病人臥床時(shí)間和避免其他并發(fā)癥的發(fā)生。
1.適應(yīng)證 年齡60歲以上，心肺功能欠佳者應(yīng)慎用。
⑵頸椎不穩(wěn)定的外固定 骨折脫位、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤和以及不穩(wěn)定的環(huán)樞椎結(jié)核等。
2.Halo-Vest的結(jié)構(gòu) 頭顱環(huán)-背心由三個(gè)主要部分組成，即halo環(huán)和顱釘、塑料背心、可調(diào)節(jié)的金屬支柱藉以連接Halo環(huán)和背心。根據(jù)病人頭顱和軀干的大小可選用不同的規(guī)格的Halo-Vest。要求安裝時(shí)顱環(huán)至頭皮距離約1～1.5cm為宜，塑料背心可按病人胸圍尺寸來選擇。其他附帶的零件有顱釘、六角螺母、松緊螺旋扣、肩帶和背心帶等。
3.Halo-Vest安裝與固定 顱環(huán)高壓消毒備用。病人顱環(huán)安裝處的頭發(fā)剔去，皮膚刷洗消毒。
病人術(shù)前給少量鎮(zhèn)靜藥，平臥床上，頭置于床緣外，可以薄板支撐頭部。Halo應(yīng)置于顱最大經(jīng)線的下方，即眉弓上方1cm和耳廓頂上1cm。前頭部的顱釘應(yīng)固定在胃外1/3處上方1cm，后部顱釘應(yīng)與前顱釘對(duì)角線位置上，相當(dāng)耳下1.5cm處，選好顱釘固定點(diǎn)加以標(biāo)記。局部消毒注射普魯卡因，顱釘呈90刺入顱骨外板上，但切勿過深，應(yīng)使顱環(huán)牢靠固定，以防止?fàn)恳龝r(shí)顱環(huán)向外滑脫。
先將塑料背心后頁(yè)置于病人后背，放好背心前頁(yè)，用尼龍帶將前后背心固定。通過旋轉(zhuǎn)螺旋扣、肩帶、胸帶和背帶將Halo環(huán)與背心相連。
當(dāng)Halo-Vest安裝完畢后，拍頸椎正側(cè)位片，必要時(shí)再調(diào)整Halo環(huán)的牽引方向和牽引力以達(dá)到預(yù)期固定的目的。
（二）手術(shù)治療 按手術(shù)適應(yīng)證，在全身結(jié)核中毒癥狀減輕后，擇期施行病灶清除術(shù)。手術(shù)采用的途徑，根據(jù)病情，客觀條件和術(shù)者所熟悉的途徑選取。胸椎結(jié)核一般采用胸膜外入路。年齡60歲以下，其心肺功能尚可，椎旁膿腫長(zhǎng)、椎本破壞4～6個(gè)、死骨多，要準(zhǔn)備椎前植骨者；或椎旁膿腫穿入胸腔或肺臟者可考慮經(jīng)胸病灶清除。腰椎結(jié)核經(jīng)腹膜外途徑，脊椎多段（跳躍型）結(jié)核病灶清除的原則：①優(yōu)先處理可能引起截癱的病灶；②兩段病灶嚴(yán)重性相近者，先處理上段，而后下段；③先處理較重者，而輕者可能經(jīng)非手術(shù)治愈；④頸椎結(jié)核血供好，不手術(shù)可治愈。脊椎結(jié)核并發(fā)竇道經(jīng)非手術(shù)治療3～6月未愈者，可手術(shù)治療。脊椎結(jié)核手術(shù)后一般臥床休息6～8周，脊柱疼痛減輕，原有膿腫消失，體溫趨于正常，血沉下降，脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定者，可鍛煉起床。先自理生活瑣事，隨后逐漸加大活動(dòng)量，并堅(jiān)持化療滿療程。
（三）微創(chuàng)手術(shù)治療 2002年中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科嘗試使用CT引導(dǎo)下病灶穿刺置管灌注沖洗提高病灶內(nèi)藥物濃度的方法治療脊柱結(jié)核，到2009年底共治療376例患者，其中單純應(yīng)用微創(chuàng)的方法治療321例患者。適應(yīng)癥選擇 單純化療無效的活動(dòng)期脊柱結(jié)核，沒有脊髓神經(jīng)功能損傷，后凸畸形小于40度的者；對(duì)于Frankel C或D以下的，一般情況不適合進(jìn)行開放手術(shù)的脊柱結(jié)核可以進(jìn)行微創(chuàng)的術(shù)前準(zhǔn)備，一旦脊髓神經(jīng)損傷進(jìn)行性加重，再進(jìn)行開放手術(shù)治療。上頸椎的入路在后外側(cè)，下頸椎的入路在前外側(cè)，胸椎腰椎的入路在后側(cè)和后外側(cè)，髂窩的入路在髂前上棘附近。微創(chuàng)局部治療的時(shí)間是2-4月，全身化療時(shí)間同上。下床的時(shí)間根據(jù)要根據(jù)患者的具體情況而定，沒有脊柱不穩(wěn)定的患者，微創(chuàng)治療期間可以下地。存在脊柱不穩(wěn)的患者，疼痛消失后可以佩戴支具下地。治療效果：沒有接收過開放手術(shù)，病程在1年以內(nèi)，治療期間沒有出現(xiàn)脊髓神經(jīng)壓迫癥狀者，95%可以達(dá)到一次治愈的結(jié)果。對(duì)于有開放手術(shù)病史、病程超過1年、出現(xiàn)了脊髓神經(jīng)損傷癥狀和體征者，有的需要結(jié)合開放手術(shù)的方法進(jìn)行治療。粟粒性肺結(jié)核患者需要優(yōu)先進(jìn)行肺部疾病的治療；HIV患者需要優(yōu)先進(jìn)行全身治療。脊柱結(jié)核治療的過程中，無論任何方法均可出現(xiàn)死亡病例。
圖片說明：左圖為治療前二維CT，右圖為微創(chuàng)治療后3年半
隨訪二維CT照片?！ ?/p>
疾病護(hù)理
常言道“三分治療，七分護(hù)理”，在臨床工作中，對(duì)脊椎結(jié)核手術(shù)患者來說，優(yōu)質(zhì)大護(hù)理對(duì)疾病的康復(fù)起著極其重要的作用。
術(shù)前，應(yīng)和病人進(jìn)行心理交流，給病人介紹手術(shù)的積極性，必要性及安全性，消除病人的思想顧慮及對(duì)手術(shù)的恐懼感；鼓勵(lì)病人多吃高熱量、高蛋白、高脂肪飲食以提高病人的手術(shù)耐受力；訓(xùn)練病人在床上進(jìn)行大小便，以適應(yīng)術(shù)后需要；對(duì)發(fā)熱病人，在及時(shí)告知醫(yī)生的同時(shí)，給病人物理降溫，降低病人的體力消耗。
術(shù)后，在病人身心處于極度痛苦的情況下，需及時(shí)在精神上給予安慰和鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)生治療以便使疾病早日康復(fù)；由于術(shù)后病人傷口疼痛，咳嗽時(shí)疼痛加劇，病人不愿咳嗽，不愿咳痰，容易造成因呼吸道不暢而引發(fā)墜積性肺炎及窒息，故應(yīng)鼓勵(lì)病人及協(xié)助病人排痰，防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)于術(shù)后高燒病人，在給予藥物治療的同時(shí)應(yīng)給予物理降溫；對(duì)于術(shù)后留置導(dǎo)尿管的病人定時(shí)放尿，帶有引流管的病人及時(shí)排放引流液，防止泌尿系逆行感染及傷口感染；術(shù)后病人床鋪要要保持整潔，皮膚保持干燥，若床鋪污染要及時(shí)清理更換床單元；為防止褥瘡的發(fā)生，術(shù)后早期每?jī)尚r(shí)翻身一次，翻身的同時(shí)給病人按摩肌肉，防止肌肉萎縮。鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵直。術(shù)后病人由于手術(shù)創(chuàng)傷及臥床，要求給予流質(zhì)、無渣、高營(yíng)養(yǎng)飲食。根據(jù)病情可逐漸改為半流或普食；術(shù)后一周左右協(xié)助病人下床活動(dòng)，病人活動(dòng)時(shí)要有專人護(hù)理，防止意外的發(fā)生，隨著鍛練的加強(qiáng)及病情的康復(fù)，術(shù)后兩周左右，可在病房自主活動(dòng)，術(shù)后三周左右可戶外活動(dòng)。病人出院囑病人按時(shí)服藥定期復(fù)查
【脊柱結(jié)核對(duì)馬尾神經(jīng)的影響】
脊柱結(jié)核是一種對(duì)人體結(jié)構(gòu)破壞極其嚴(yán)重的一類疾病。脊柱結(jié)核病變物質(zhì)膿、肉芽、死骨纖維增生等及病變破壞了的椎體后緣骨質(zhì)對(duì)圓錐馬尾或神經(jīng)根的壓迫，產(chǎn)生腰骶水平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)和肛門、膀胱括約肌功能障礙臨床中也占一定的比例。西醫(yī)治療效果一般。河南中醫(yī)霍主任在西醫(yī)常規(guī)抗癆治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)理論，歷經(jīng)臨床近20年探索，研制中藥“消核”方劑，配合中醫(yī)“逐瘀通絡(luò)、補(bǔ)脾益腎、通調(diào)水道”療法，治療結(jié)核性馬尾損傷取得了更好的療效。近年來治愈多例晚期脊柱結(jié)核伴有寒性膿腫馬尾損傷病例。
參考
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