腹部損傷
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在平時(shí)，腹部損傷常見于交通事故、空中墜落、工業(yè)勞動(dòng)意外，以及打架斗毆中的刀傷、槍傷等，由于腹腔臟器多，腹部損傷常常是多發(fā)傷的一部分，易引起大出血和嚴(yán)重感染，發(fā)生休克和呼吸衰竭，死亡率較高。
腹部損傷的原因：(1) 撞擊傷、壓砸傷、銳器刺傷、火器傷、跌打傷、吞食異物傷(金屬類)等各種傷害。(2) 高處墜落拍擊傷。(3) 劇烈爆炸引起的氣浪或水浪的沖擊傷。(4) 化學(xué)性損傷如腐蝕性的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或毒物等的損傷。
1、腹痛 所以懷疑腹部損傷首先要檢查腹部，有沒有壓痛、反跳痛。
3、感染 病人發(fā)高燒、寒戰(zhàn)、血中白細(xì)胞升高。
4、不同臟器損傷的表現(xiàn) 救護(hù)措施：（1） 在多處創(chuàng)傷的情況下，優(yōu)先處理危及生命的顱腦外傷、胸腔損傷、心跳驟停和呼吸困難。(3) 開放性腹部損傷要用干凈的紗布、被單、毛巾等覆蓋包裹。腸管從傷口膨出，不可將其送入腹腔內(nèi)，而應(yīng)用一個(gè)干凈的搪瓷碗覆蓋后再包扎?！ ?/p>
目錄 |
疾病分類
腹 部 損 傷：
1開放性損傷：穿 透 傷：腹膜破損 。非穿透傷：無腹膜破損。
2閉合性損傷
3 醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮和腹部手術(shù)所致?！ ?/p>
疾病描述
腹部損傷的發(fā)病率，在平時(shí)約占各種損傷的0．4％一2．0％；戰(zhàn)爭年代的發(fā)病率更高，達(dá)50％左右。隨著交通運(yùn)輸?shù)娘w速發(fā)展，救護(hù)組織的不斷完善和救護(hù)技術(shù)的不斷提高，腹部損傷的死亡率雖已顯著下降(10％左右)，但仍末降到令人滿意的水平。主要原因是，多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，如果伴有腹腔實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，可因大出血而導(dǎo)致死亡；空腔臟器受損傷破裂時(shí)，可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命。因此，早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵。腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類。開放性損傷時(shí)，腹壁傷口穿破腹膜者為穿透傷(多伴內(nèi)臟損傷)，無腹膜穿破者為非穿透傷(有時(shí)伴內(nèi)臟損傷)；其中投射物有入口、出口者為貫通傷，有人口無出口者為盲管傷。根據(jù)致傷源的性質(zhì)不同，也有將腹部損傷分為銳器傷和鈍性傷。銳器傷引起的腹部損傷均為開放性的；鈍性傷一般為閉合性損傷。此外，臨床上行穿刺、內(nèi)鏡、鋇灌腸或刮宮等診治措施引起的腹部搞傷，稱醫(yī)源性損傷。從臨床診治的角度來看，閉合性腹部損傷具有更重要的意義。因?yàn)椋_放性損傷者腹壁均有傷口，一般需要剖腹手術(shù)(尤其是穿透傷或貫通傷)，即使伴有內(nèi)臟損傷，也比較容易發(fā)現(xiàn)；然而．閉合性腹部損傷時(shí)，由于體表無傷口，確定是否伴有內(nèi)臟損傷，有時(shí)很難?！ ?/p>
癥狀體征
由于致傷原因、受傷的器官及損傷的嚴(yán)重程度不同，以及是否伴有合并傷等情況，腹部損傷的臨床表現(xiàn)差異很大。輕微的腹部損傷，臨床上可無明顯癥狀和體征；而嚴(yán)重者可出現(xiàn)重度休克甚或處于瀕死狀態(tài)。一般來說，單純腹壁損傷的癥狀和體 征較輕，可表現(xiàn)為受傷部位疼痛、局限性腹壁腫脹和壓痛，有時(shí)可見皮下瘀斑。其程度和范圍不是逐漸加重或擴(kuò)大，反而隨時(shí)間的推移卻逐漸減輕和縮小。單純腹壁損傷通常不會(huì)出現(xiàn)悉心、嘔吐或休克等表現(xiàn)。合并腹部內(nèi)臟損傷時(shí)，如果僅為挫傷，傷情也不重，可無明顯的臨床表現(xiàn)；如為破裂或穿孔，臨床表現(xiàn)往往非常明顯?？偟膩碚f，其臨床表現(xiàn)可因受傷器官性質(zhì)的不同而異。實(shí)質(zhì)性器官，如肝、脾、胰、腎等或大血管損傷時(shí)，主要臨床表現(xiàn)是腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血。病人面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、脈壓變小，嚴(yán)重時(shí)血壓不穩(wěn)甚至休克；腹痛呈持續(xù)性，一般不很劇烈，腹肌緊張及壓痛、反跳痛也不嚴(yán)重。但當(dāng)有較嚴(yán)重的腹壁挫傷時(shí)，則損傷所在部位壓痛及反跳痛非常明顯；肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂時(shí)，因發(fā)生膽汁性腹膜炎而出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。胰腺損傷時(shí)，如伴有胰管斷裂，胰液溢入腹腔可對(duì)腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激而出現(xiàn)明顯的腹膜炎癥狀和體征。體征最明顯處常是損傷所在的部位。右肩部放射痛，提示可能有肝損傷；左肩部放射痛則提示有脾損傷。此癥狀在頭低位數(shù)分鐘后尤為明顯。肝、脾破裂出血量較多者可有明顯腹脹和移動(dòng)性濁音。肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血則有時(shí)可表現(xiàn)為腹部包塊，泌尿系臟器損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。 空腔臟器，如胃腸道、膽道等破裂或穿孔，則以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)。 胃、十二指腸或上段空腸損傷時(shí)，漏出的消化液(含胃液、胰液及膽汁)對(duì)腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)刺激，立即引起劇烈疼痛，出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎表現(xiàn)。下消化道破裂時(shí)，漏出物引起的化學(xué)性刺激較輕，腹膜炎體征出現(xiàn)較晚，程度也較輕。無論是上消化道還是下消化道臟器破裂或穿孔，最后都會(huì)引起細(xì)菌性腹膜炎，但下消化道臟器破裂或穿孔造成的細(xì)菌污染遠(yuǎn)較上消化道破裂或穿孔時(shí)為重。隨著腹膜炎的發(fā)展，逐漸因腸麻痹面出現(xiàn)腹脹，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克?？涨慌K器破裂后腹腔內(nèi)可有游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失。此外，胃、十二指后損傷可有嘔血，直腸損傷常出現(xiàn)鮮紅色血便。腹膜后十二指腸破裂的病人有時(shí)可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。 如果實(shí)質(zhì)牲臟器和空腔臟器兩類器官同時(shí)破裂，則出直和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時(shí)出現(xiàn)。多發(fā)性損傷的臨床表現(xiàn)則更為復(fù)雜，例如，合并嚴(yán)重顱腦損傷者，會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙；胸部損傷、脊柱或骨盆骨折的癥狀往往很明顯，因此可能會(huì)掩蓋腹部損傷的表現(xiàn)，應(yīng)予以注童?！ ?/p>
疾病病因
戰(zhàn)爭時(shí)主要為彈片傷、刀刺傷；平時(shí)主要為交通事故、工傷意外和打架斗毆。開放性損傷常由刀刺、槍彈、彈片所引起；閉合性損傷常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳蹋等鈍性暴力所致。無論開放或閉合性損傷，都可導(dǎo)致腹部內(nèi)臟損傷。常見受損內(nèi)臟依次是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深．故損傷發(fā)病率較低?！ ?/p>
病理生理
腹部損傷的范圍及嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟等情況，在很大程度上取決于暴力的強(qiáng)度(主要是單位面積受力大小)、速度、硬度、著力部位和作用力方向等因素。此外，內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)以及是否有病理改變等內(nèi)在因素對(duì)上述情況也有影響。例如：肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，在受到暴力打擊之后，比其他內(nèi)臟更容易破裂，如果這些臟器原來已有病理改變者更是如此；上腹受碰撞或擠壓時(shí)，胃竇、十二指腸第三部或胰腺可被擠壓在脊柱上而斷裂；腸道的固定部分上段空腸、末段回腸、粘連的腸臂等)比活動(dòng)部分更易受損；充盈的空腔臟器(飽餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂?！ ?/p>
診斷檢查
病史和體格檢查結(jié)果是診斷外科疾病的主要依據(jù)，腹部損傷也不例外。但有時(shí)因傷情重、時(shí)間緊，不允許對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)地詢問病史和體格檢查，為了盡可能做到正確的診斷和及時(shí)的治療，這時(shí)應(yīng)該一邊詢問病史、一邊進(jìn)行體格檢查，同時(shí)采取一些必要的救治措施，如維護(hù)呼吸道通暢、暫時(shí)控制出血、輸血補(bǔ)液及抗休克等。無論是開放性還是閉合性腹部損傷，診斷中最關(guān)鍵的問題是確定是否有內(nèi)臟損傷，其次是什么性質(zhì)的臟器受到損傷和是否為多發(fā)性損傷。很明顯，有上述幾種情況者，其病情遠(yuǎn)比無內(nèi)臟損傷者嚴(yán)重，面且一般都需盡早手術(shù)治療；否則，就有可能因延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
1．有無內(nèi)臟損傷 根據(jù)臨床表現(xiàn)，多數(shù)受傷者即可確定有無內(nèi)臟受損。少數(shù)傷者可能由于某種原因而使診斷困難。例如，有些傷者內(nèi)臟破損較小，而且受傷后馬上即來就診，這時(shí)其腹內(nèi)臟器損傷的體征尚未明顯表現(xiàn)出來，因而容易漏診；還有，單純腹壁損傷伴有嚴(yán)重軟組織挫傷者，其腹部體征往往非常明顯而易誤診有內(nèi)臟損傷。因此，應(yīng)予以注意。需要強(qiáng)調(diào)的是：有些傷者可能同時(shí)有腹部以外臟器的損傷，如顱腦損飭、胸部損傷、骨盆損傷或四肢骨折等，由于合并損傷的傷情較嚴(yán)重而掩蓋了腹部內(nèi)臟損傷的表 現(xiàn)，以至于傷者、陪伴者、甚至醫(yī)務(wù)人員的注意力均被引至合并損傷的表現(xiàn)上，而忽略了腹部情況，結(jié)果造成漏診。為了明確有無內(nèi)臟損傷，必須做到：
(1)詳細(xì)詢問受傷情況：包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、致傷源及致傷條件、傷情、受傷至就診之間的病情變化和就診前的急救措施等。如果傷員神智不清，有必要向現(xiàn)場目擊者及護(hù)送人員詢問受傷經(jīng)過。
(2)注意生命體征變化：包括體溫、呼吸、脈率和血壓的測定，注意病人有無面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、血壓不穩(wěn)甚至休克的情況。
(3)全面而有重點(diǎn)的體格檢查：包括腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍，是否有肝濁音界縮小或消失，有無腹部移動(dòng)性濁音，腸蠕動(dòng)是否減弱或消失，直腸指檢是否有陽性發(fā)現(xiàn)等。 根據(jù)上述病史和體格檢查結(jié)果，有下列情況之一者，應(yīng)考慮到腹內(nèi)臟器損傷的存在：
①腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并有進(jìn)行性加重的趨勢，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者；
②早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者；
③有明顯的腹膜刺激征(腹部壓痛、肌緊張和反跳痛)者；
④腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失者；
⑤腹部明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失者；
⑥腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；
⑦有便血、嘔血或尿直者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。
2．什么性質(zhì)的臟器受到損傷 明確有腹內(nèi)臟器損傷后，再進(jìn)一步了解是什么性質(zhì)的臟器受到損傷?？傮w上來說，實(shí)質(zhì)性臟器破裂的臨床表現(xiàn)主要是內(nèi)出血，而空腔臟器破裂時(shí)腹膜炎的表現(xiàn)較明顯。確定了是哪一類臟器受損后，再具體考慮到是哪個(gè)臟器破裂。單純實(shí)質(zhì)性器官損傷時(shí)，腹痛一般不重，壓痛和肌緊張也不很明顯。出血量多時(shí)常有腹脹和移動(dòng)性濁音。但肝、脾破裂后，可因局部積血凝固，在測試移動(dòng)性濁音時(shí)可出現(xiàn)固定性濁音?？涨黄鞴倨屏阉赂鼓ぱ?，不一定在傷后很快出現(xiàn)，尤其是下消化道破裂，腹膜炎體征通常出現(xiàn)得較遲。有時(shí)腸壁的破口很小，可很快因粘膜外翻或腸內(nèi)容物殘?jiān)氯?，暫時(shí)閉合而不發(fā)展為彌漫性腹膜炎。如果實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官同時(shí)破裂，則出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時(shí)出現(xiàn)。 如下幾點(diǎn)對(duì)于明確是哪一類臟器破裂有一定參考價(jià)值：
①有惡心、嘔吐、便血和腹腔積有氣體者多為胃腸道損傷；再根據(jù)受傷的部位、腹膜炎的嚴(yán)重程度和腹膜刺激征最明顯的部位等，可幫助確定是胃、上段小腸損傷還是下段小腸或結(jié)腸損傷。
②有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷。
③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛)者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見。
④有左或右季肋部肋骨骨折者，應(yīng)注意有無肝、脾破裂的存在。
3．是否有多發(fā)損傷 因交通事故、工傷意外、打架斗毆和彈片致傷者，多發(fā)性損傷的發(fā)病率高達(dá)50％左右。多發(fā)損傷的形式可能是多種多樣的，一般可歸納為如下三種：
①除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷。
②腹內(nèi)某一臟器有多處破裂。如肝損傷時(shí)，左半肝和右半肝同時(shí)有多處破裂，這種情況通常稱為多發(fā)性損傷，即肝多發(fā)性損傷。
③腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷，如肝損傷同時(shí)有胃或十二指腸損傷，這種情況又稱為合并傷，即肝損傷合并胃或十二指腸損傷。不論是哪一種情況．在診斷和治療中，都應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，提高警惕和診治中的全局觀點(diǎn)是避免這種錯(cuò)誤的關(guān)鍵。例如：對(duì)血壓偏低或不穩(wěn)的顱腦損傷者，經(jīng)一般處理后未能及時(shí)糾正休克，即應(yīng)考慮到腹腔內(nèi)出血的可能；而且在沒有腦干受壓或呼吸抑制的情況下，應(yīng)該優(yōu)先處理內(nèi)出血。 另外需要強(qiáng)調(diào)的是，在開放性腹部損傷診斷中，要特別考慮損傷是否為穿透性的或貫通傷。因?yàn)榇┩競蜇炌▊?，絕大多數(shù)有內(nèi)臟損傷。
此外，在穿透傷或貫通傷的診斷中還應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：
①傷口(人口或出口)可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或會(huì)陰等；
②傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比；
③傷口與傷道不一定呈直線關(guān)系。因受傷瞬間的姿位與檢查時(shí)可能不同，低速或已減速的投射物可因遇到阻力大的組織而轉(zhuǎn)向；
④有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除存在內(nèi)臟損傷的可能。
4．診斷遇有困難怎么辦， 通過詢問病史和體格檢查，不能夠滿意地回答上述三個(gè)問題(即明確診斷)時(shí)，如傷情允許，要進(jìn)行一些必要的輔助檢查。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，如果腹內(nèi)臟器損傷診斷已經(jīng)確定，尤其是伴有休克者，應(yīng)抓緊時(shí)間處理，不要為了進(jìn)行某種檢查去搬動(dòng)病人，以免加重病情，延誤治療。
①實(shí)驗(yàn)室檢查：腹內(nèi)有實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略有增高。空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時(shí)，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿、提示有泌尿器官的損傷。
②B型超聲檢查：
B超（左起圖1脾中央破裂圖2脾被摸下破裂圖3脾真性破裂右圖胃腸破裂穿孔）檢查具有經(jīng)濟(jì)方便、可在床邊檢查、可重復(fù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察、無創(chuàng)無痛、以及診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，因此其在腹部損傷的診斷中倍受重視．應(yīng)用越來越廣泛。 對(duì)肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，B超檢查的確診率達(dá)90％左右?？砂l(fā)現(xiàn)直徑1— 2cm的實(shí)質(zhì)
內(nèi)血腫，并可發(fā)現(xiàn)臟器包膜連續(xù)性中斷和實(shí)質(zhì)破裂等情況。超聲檢查對(duì)腹腔積液的發(fā)現(xiàn)率很高。并可根據(jù)B超檢查估計(jì)出腹腔積液的量，即每lcm液平段，腹腔積液約有500ml。由于氣體對(duì)超聲的反射強(qiáng)烈，其在聲像圖上表現(xiàn)為亮區(qū)。因此，B超檢查也可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的積氣，有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷。
③x線檢查：有選擇的x線檢查對(duì)腹部損傷的診斷是有幫助的。常用的有胸片、平臥位及左側(cè)臥位腹部平片。立位腹部平片雖然更有意義，但不適用于重傷員。根據(jù)需要拍骨盆正、側(cè)位片。
? X線檢查：常用胸片及平臥位腹平片
– 胃或腸管破裂à腹腔游離積氣（如膈下）
– 腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔à腹膜后積氣
– 肝破裂à右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折
– 脾破裂à胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡
大多數(shù)胃、十二指腸破裂和少數(shù)結(jié)腸、小腸破裂者，腹部平片顯示膈下新月形陰影，提示有游離氣體；側(cè)臥位時(shí)的“穹窿征”和“鐮狀韌帶征”，或仰臥位時(shí)的“雙腸壁征”(在腸腔內(nèi)外氣體襯托下，腸管的內(nèi)、外壁清晰可見)，也是腹腔內(nèi)積氣的表現(xiàn)。為了提高陽性率，最好維持所需體位十分鐘然后拍片。一般腹腔內(nèi)有50ml以上游離氣體時(shí)，X線片上便能顯示出來。腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔時(shí)，腹膜后有氣體積聚，腹部平片上可見典型的花斑狀陰影。腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線分離，是腹腔內(nèi)積血量大的表現(xiàn)。腹膜后血腫時(shí)．腰大肌影消失。脾破裂時(shí)，可表現(xiàn)為胃向右移、橫結(jié)腸向下移、胃大彎有鋸齒形壓跡(脾胃韌帶內(nèi)血腫)。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。左側(cè)膈疝時(shí)多能見到胃泡 或腸管突人胸腔。右側(cè)膈疝診斷較難，必要時(shí)可作人工氣腹以資鑒別。X線柱查可發(fā)現(xiàn)金屬異物的部位，若與投射物的入口聯(lián)系起來，可能有助于推測其在體內(nèi)的軌跡以及可能傷及哪些臟器。 選擇性血管造影對(duì)實(shí)質(zhì)性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大。可見動(dòng)脈相的造影劑外漏、實(shí)質(zhì)相的血管缺如及靜脈相的早期充盈。但血管造影要求的設(shè)備條件和技術(shù)條件較高，且屬侵入性檢查，有痛苦、費(fèi)時(shí)和昂貴等缺點(diǎn)．絕大多數(shù)傷者不適合應(yīng)用。
④CT檢查：
CT對(duì)軟組織和實(shí)質(zhì)性器官的分辨力較高．CT能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷幫助較大。掃描前靜脈應(yīng)用60％泛影葡胺1—2mg／kg，或口服胃腸道造影劑進(jìn)行增強(qiáng)對(duì)比，可使影像更為清晰。更重要的是，對(duì)于胰腺損傷及腹膜后間隙，CT優(yōu)于B超檢查。胰腺損傷時(shí)，CT顯示為胰腺形態(tài)失常、彌漫性或局限性腫大、密度減低或不均。CT顯示腹膜后間隙形態(tài)及大小和腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的形態(tài)及位置改變時(shí)，提示腹膜后血腫的存在。 CT也屬無創(chuàng)傷性檢查，也可作動(dòng)態(tài)觀察；但其價(jià)格較高，對(duì)空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低，是其缺點(diǎn)。在B超檢查不能明確診斷時(shí)才進(jìn)行CT檢查。
⑤放射性核素掃描：現(xiàn)在已很少應(yīng)用，有必要了解受損器官的功能狀況時(shí)，肝、脾及腎核素掃描有其特別的價(jià)值。與選擇性動(dòng)脈造影相比，ECT對(duì)胃腸道出血的定位，具有更簡便、更準(zhǔn)確和更經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。每分鐘出血量少于lml者也可測出。間斷性出血時(shí)，可選用在血循環(huán)中滯留時(shí)間較長的99mTc紅細(xì)胞標(biāo)記法。
⑥診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：
目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷。
觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時(shí)行顯微鏡和涂片檢查。
禁忌：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣、大月份妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連和躁動(dòng)不能合作者
是診斷準(zhǔn) 確率較高的輔助性診斷措施，陽性率可達(dá)90％左右。腹腔穿刺術(shù)的操作方法是：讓病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，然后在局部麻醉下，選用能穿過細(xì)塑料管而針尖角度較鈍的穿刺套針。穿刺點(diǎn)的選擇：臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1cm，偏左或偏右1.5cm處，或左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3 交點(diǎn)，或臍水平線與腋前線、腋中線的延長線相交處緩緩刺向腹腔；在針尖刺穿腹膜時(shí)，推選針頭的手可 有落空感。拔出針芯，把有多個(gè)側(cè)孔的細(xì)塑料管經(jīng)針管送入腹腔探處，進(jìn)行抽吸。如抽不到液 體，可變換針頭方向、塑料管深度或改變體位再抽吸。 抽到液體后，應(yīng)觀察其性狀(血液、胃腸內(nèi)容物、混濁 腹水、膽汁或尿液)。借此，可幫助判斷是什么性質(zhì)的，臟器受損。肉眼觀察不能確定穿刺抽出液體的性質(zhì)時(shí)，應(yīng)對(duì)樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。胰腺或胃十二指腸損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶含量增高。如果抽的血液不凝固，提示為實(shí)質(zhì)性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用面使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺針誤刺血管或血腫所致。穿刺陰性時(shí)，不能排除內(nèi)臟損傷的可能性。這種情況可能是因?yàn)榇┐提樄鼙?a href="/w/%E5%A4%A7%E7%BD%91%E8%86%9C" title="大網(wǎng)膜">大網(wǎng)膜堵塞或腹內(nèi)液體并未流至穿刺區(qū)的緣故。近年來，采用在B超指導(dǎo)下進(jìn)行腹腔穿刺，已使穿刺陽性率得到提高。對(duì)于腹腔穿刺陰性的傷員，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可重復(fù)穿刺，或改行腹腔灌洗術(shù)。
診斷性腹腔灌洗術(shù)的方法是：
在腹中線上取穿刺點(diǎn)，方法與診斷性腹腔穿刺相同。 塑料管尾端連接一盛有500—1 000ml無菌生理鹽水的輔液瓶。倒掛輸液瓶，使生理鹽水緩緩流人腹腔。當(dāng)液體流完或傷者感覺腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床面下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或檢測淀粉酶含量。符合如下標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)者，為陽性檢查結(jié)果：
1）肉眼所見，灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液；
2）顯微鏡下，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100xl109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0．5x109／L；
3）淀粉酶超過100somagyi單位；
4）涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。 此法對(duì)腹內(nèi)出血量較少者比一般診斷性穿刺術(shù)更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率。但由于其操作不夠簡單，臨床上應(yīng)用較少。
⑦腹腔鏡：經(jīng)X線、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等檢查仍不能確定。但仍疑有內(nèi)臟損傷時(shí)，在傷員的血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定；能耐受全身麻醉及人工氣腹、且無腹腔內(nèi)廣泛粘連可能的情況下，必要時(shí)可考慮行腹腔鏡檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率，避免不必要的剖腹探查。 一般來說，腹腔積血50ml左右時(shí)，即可經(jīng)腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血較多，不必為尋找出血部位而延長檢查時(shí)間，以免加重傷情。應(yīng)立即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有胃腸液、膽汁或糞便等，提示為空腔臟器破裂，有時(shí)能看到器官損傷的破口。 在排除多發(fā)性損傷之前，不要貿(mào)然經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)。腹膜后血腫的表現(xiàn)為后腹膜隆起、呈橙黃色或暗紅色?！ ?/p>
治療方案
處理 1．非手術(shù)治療
適應(yīng)證：①通過上述各項(xiàng)檢查，一時(shí)不能確定有無內(nèi)臟損傷者。對(duì)于這些病例，在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察。觀察期間要反復(fù)檢查傷情的變化，井根據(jù)這些變化，不斷綜合分析，以便盡早作出結(jié)論性診斷，及時(shí)抓住手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。
②診斷已明確，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。
觀察內(nèi)容包括：①每15~30分鐘測定一次呼吸、脈率和血壓；
②腹部體征檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；
③每30~60分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；
④每30— 60分鐘作一次B超掃查；
⑤必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌冼術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查。
觀察期間需要特別注意的是：
①不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；
②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。
治療措施包括：
①輸血補(bǔ)液，防治休克；
②應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；
③禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)應(yīng)行胃腸減壓；
2．手術(shù)治療 已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷，或在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行剖腹手術(shù)。
①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；
②腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；
③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；
④膈下有游離氣體表現(xiàn)者；
⑤紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；
⑥血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極教治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者；
⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者；
⑧胃腸出血不易控制者。盡管可能會(huì)有少數(shù)傷者的探查結(jié)果為陰性，但腹內(nèi)臟器損傷被漏診，有導(dǎo)致死亡的可能。所以，只要嚴(yán)格掌握指征，剖腹探查術(shù)所付出的代價(jià)是值得的。 一旦決定手術(shù)，就應(yīng)盡快完成手術(shù)前準(zhǔn)備：建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液補(bǔ)充血容量。在循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的危重病例，可在15分鐘內(nèi)輸入液體1 000—2000ml。監(jiān)測中心靜脈壓，對(duì)輸液量和速度有重要的指導(dǎo)價(jià)值。合理補(bǔ)充有效血容量，會(huì)使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)，可增加手術(shù)安全性。 麻醉選擇，由于腹部創(chuàng)傷病人往往處于休克狀態(tài)，因此一般不選擇椎管內(nèi)麻醉。應(yīng)選擇氣管內(nèi)麻醉，既能保證麻醉效果，又能根據(jù)需要供氧，對(duì)于合并胸部穿透傷者，更為理想。穿進(jìn)性損傷若伴腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出，可用消毒碗覆蓋保護(hù)。麻醉后，將其回納。切勿在非麻醉狀態(tài)下強(qiáng)行回納，這樣不僅達(dá)不到回納的目的，反可加重腹腔污染。 根據(jù)受傷臟器的位置就近選用切口進(jìn)腹。如不能確定受傷的器官時(shí)，應(yīng)選用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。其優(yōu)點(diǎn)是進(jìn)腹迅速，出血少，可根據(jù)需要向上下延長，或向側(cè)方附加切口甚至進(jìn)入胸腔，縫合容易。腹部有開放傷時(shí)，不可通過擴(kuò)大傷口去探查腹腔，以免發(fā)生傷口愈合不良、裂開和內(nèi)臟脫出。 切開腹膜時(shí)，首先應(yīng)注意有無氣體溢出，有則提示有胃腸道破裂。然后根據(jù)腹內(nèi)積液的性質(zhì)，初步估計(jì)是哪一類贓器的損傷。有出血者，盡快根據(jù)血塊集中處尋找受損臟器，并迅速控制活動(dòng)性出血。如有空腔臟器穿破跡象．則可借助于大網(wǎng)膜移行方位和纖維蛋白素較集中的部位找到穿破所在，暫時(shí)夾住破口以阻止其內(nèi)容物繼續(xù)污染腹腔。在以上初步處理后或未找到明確損傷時(shí)，應(yīng)吸去腹內(nèi)積液，開始有步驟的全面探查。探查次序原則上應(yīng)先探肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌有無破損。接著從胃開始，逐段探查十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸以及它們的系膜。然后探查盆腔器官。再后則切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如屬必要，最后還應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。在探查過程中發(fā)現(xiàn)的出血性損傷或臟器破裂，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行止血或夾住破口。待探查結(jié)束，對(duì)探查所得傷情作一全面估計(jì)，然后按輕重緩急逐一予以處理。原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對(duì)于穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重(如下消化道)的損傷，后處理污染輕的損傷。 腹腔內(nèi)損傷處理完后，徹底清除腹內(nèi)殘留的異物(如遺留的紗布等)、組織碎塊、食物殘?jiān)蚣S便等。用大量生理鹽水沖洗腹腔．污染嚴(yán)重的部位應(yīng)反復(fù)沖洗，然后將沖洗液吸凈。是否用抗生素溶液沖洗，目前意見尚未統(tǒng)一。根據(jù)需要放置引流管或雙腔引流管。腹壁切口污染不重，可予分層縫合；污染較重者，皮下應(yīng)留置引流物?！ ?/p>
疾病預(yù)防
避免致傷因素。
保健貼士
1、保持傷員安靜，避免不必要搬動(dòng)。
2、禁食、禁水。
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