全身麻醉
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麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制， 臨床表現(xiàn)為神志消失、 全身疼覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱為全身麻醉。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液內(nèi)藥物濃度有關(guān)，并且可以控制和調(diào)節(jié)。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。
目錄 |
起源
西方起源
17世紀(jì)之前，需要進(jìn)行手術(shù)的病人靠用酒精、鴉片、莨菪或曼德拉草根來減輕疼痛。然而，使病人失去知覺
所需要的劑量很大，常常是致命的。17世紀(jì)后，手術(shù)是在病人處于抑制狀態(tài)下進(jìn)行的，因此，病人常常因疼痛而大聲尖叫。
麻醉藥的發(fā)現(xiàn)純屬偶然。1799年，漢弗萊?戴維發(fā)現(xiàn)，如果他吸入一氧化二氮，一氧化二氮會(huì)使自己發(fā)笑。他邀請(qǐng)朋友們參加“笑氣”聚會(huì)。
后來在1815年，另一位蓍名的科學(xué)家邁克爾?法拉第發(fā)現(xiàn)了乙醚也有類似的作用，并邀請(qǐng)他的朋友來享用。
直到19世紀(jì)40年代一位名叫杰克遜的化學(xué)家建議他的學(xué)生，即牙科醫(yī)師威廉?莫頓，應(yīng)用乙醚進(jìn)行局部麻醉。當(dāng)他用乙醚麻醉一顆將要鉆孔的牙齒時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人的整個(gè)口腔都失去了知覺，他想知道可否將乙醚用于全身麻醉，于是他先在動(dòng)物身上，后在自己身上進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)。
1848年10月，莫頓公開演藝了用乙醚麻醉全身，無疼痛地切除了一位病人頸部的腫瘤。從那以后，乙醚迅速得到廣泛的應(yīng)用。
麻醉的迅速采用終于使手術(shù)變得不疼了，然而，教會(huì)卻禁止在分娩時(shí)使用止痛劑，他們堅(jiān)持認(rèn)為，《圣經(jīng)》說過分娩應(yīng)該是痛的。1853年，維多利亞女王在生產(chǎn)時(shí)用了麻醉劑。以后分娩時(shí)用麻醉劑逐漸被廣泛接受?！ ?/p>
我國起源
翻開李時(shí)珍的著作《本草綱目》，我們找到了答案?！侗静菥V目?草部》中記載了一種叫做曼佗羅花的草藥具有麻醉的神奇功效。曼佗羅相傳從印度傳入，是茄科草本植物，其花冠可以入藥。《本草綱目》中說曼佗羅花又被稱為風(fēng)匣兒、山茄子，氣味辛、溫、有毒，可以“作麻醉藥。秋季采曼陀羅花，陰干，等分為末，熱酒調(diào)服三錢。為一會(huì)即昏昏如醉。割瘡、炙火宜先服此，即不覺痛苦?！笨梢娮钸t至明朝，曼佗羅
花作為麻醉藥，已普遍為中醫(yī)所采用?，F(xiàn)代中醫(yī)則把曼佗羅花稱為洋金花，明確指出該花有強(qiáng)致幻和麻醉作用，可以作為麻藥使用，并在臨床實(shí)踐中，洋金花的效果已經(jīng)得到了成功的證明。洋金花現(xiàn)已用于麻醉和治療多種疾病。以洋金花配草烏、川芎、當(dāng)歸等煎湯內(nèi)服，可進(jìn)行中藥手術(shù)麻醉，術(shù)后一般恢復(fù)良好?！ ?/p>
常用藥物
吸入麻醉物：乙醚（Ether）笑氣（Nitrousoxide）氟烷（Halothane）恩氟烷（Enflurane）異氟烷（Isoflurane）七氟烷（Sevoflurane）地氟烷（Desflurane）。
肌松藥：琥珀膽堿(司可林，SuxemethoniumSuccinylcholine，Scoline)、氯筒箭毒堿(氯管箭毒堿，Tubocurarine)、泮庫溴銨(潘可羅寧，Pancuronium)、維庫溴胺(萬可松，Vecuronium)、阿曲庫銨(卡肌寧，Atracurium)
實(shí)施
全身麻醉的誘導(dǎo)
全身麻醉的誘導(dǎo)(inductionofanesthesia)是指病人接受全麻藥后， 由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為麻醉誘導(dǎo)期。誘導(dǎo)前應(yīng)準(zhǔn)備好麻
醉機(jī)、氣管插管用具及吸引器等，開放靜脈和胃腸減壓管，測(cè)定血壓和心率的基礎(chǔ)值，有條件者應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖和SpO2。全麻誘導(dǎo)方法有：1、吸入誘導(dǎo)：
（1）開放點(diǎn)滴法：以金屬絲網(wǎng)面罩繃以紗布扣于病人口鼻上，將揮發(fā)性麻醉藥滴于紗布上，病人吸入麻醉藥的蒸汽逐漸進(jìn)入麻醉狀態(tài)。以往主要用于乙醚麻醉，現(xiàn)今有時(shí)也用于小兒麻醉。
（2）麻醉機(jī)面罩吸入誘導(dǎo)法；將面罩扣于病人口鼻部，開啟麻醉藥揮發(fā)器，逐漸增加吸入濃度，待病人意識(shí)消失并進(jìn)入麻醉第三期，即可靜注肌松藥行氣管內(nèi)插管。如同時(shí)吸入60%N2O，誘導(dǎo)可加速。
2、靜脈誘導(dǎo)：與開放點(diǎn)滴法相比病人舒適，不污染環(huán)境，比面罩吸入法迅速，但麻醉分期不明顯，深度亦難以判斷，對(duì)循環(huán)的干擾較大，同時(shí)需要先開放靜脈，對(duì)于小兒及不合作的病人有一定的困難，實(shí)行時(shí)需預(yù)先氧合、去氮等處理。
3、靜吸復(fù)合誘導(dǎo)：與吸入誘導(dǎo)法相比，靜脈誘導(dǎo)較迅速，病人也較舒適，無環(huán)境污染。但麻醉分期不明顯，對(duì)循環(huán)的干擾較大。開始誘導(dǎo)時(shí)，先以面罩吸入純氧2～3分鐘，增加氧儲(chǔ)備并排出肺及組織內(nèi)的氮?dú)?。根?jù)病情選擇合適的靜脈麻醉藥及劑量，如硫噴妥鈉、依托咪酯、丙泊酚等，從靜脈緩慢注入并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的意識(shí)、循環(huán)和呼吸的變化。待病人神志消失后再注入肌松藥，全身骨骼肌及下頜逐漸松弛，呼吸由淺到完全停止。這時(shí)應(yīng)用麻醉面罩進(jìn)行人工呼吸，然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。插管成功后，立即與麻醉機(jī)相連接并行人工呼吸或機(jī)械通氣。為減輕氣管內(nèi)插管引起的心血管反應(yīng)，可在插管前靜注芬太尼3～5μg/kg?！ ?/p>
全身麻醉的維持
全麻維持期的主要任務(wù)是維持適當(dāng)?shù)?a href="/index.php?title=%E9%BA%BB%E9%86%89%E6%B7%B1%E5%BA%A6&action=edit&redlink=1" class="new" title="麻醉深度（尚未撰寫）" rel="nofollow">麻醉深度以滿足手術(shù)的要求，如切皮時(shí)麻醉需加深，開、關(guān)腹膜及腹腔探查時(shí)需良好肌松。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)病人的管理，保證循環(huán)和呼吸等生理功能的穩(wěn)定。
1.吸入麻醉藥維持：經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取Ｄ壳拔氲臍怏w麻
醉藥為氧化亞氮，揮發(fā)性麻醉藥為氟化類麻醉藥，如恩氟烷、異氟烷等。由于氧化亞氮的麻醉性能弱，高濃度吸入時(shí)有發(fā)生缺氧的危險(xiǎn)，因而難以單獨(dú)用于維持麻醉。揮發(fā)性麻醉藥的麻醉性能強(qiáng)，高濃度吸入可使病人意識(shí)、痛覺消失，能單獨(dú)維持麻醉。但肌松作用并不滿意，如盲目追求肌松，勢(shì)必增加吸入濃度。吸入濃度越高，對(duì)生理的影響越嚴(yán)重。因此，臨床上常將N2O－O2-揮發(fā)性麻醉藥合用，N2O的吸入濃度為50%～70%，揮發(fā)性麻醉藥的吸入濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，需要肌肉松弛時(shí)可加用肌松藥。肌松藥不僅使肌肉松弛，并可增強(qiáng)麻醉作用，以減輕深麻醉時(shí)對(duì)生理的影響。使用氧化亞氮時(shí)，麻醉機(jī)的流量表必須精確。為避免發(fā)生缺氧，應(yīng)監(jiān)測(cè)吸入氧濃度或脈搏氧飽和度(SpO2)，吸入氧濃度不低于30%為安全。揮發(fā)性麻醉藥應(yīng)采用專用蒸發(fā)器以控制其吸入濃度。有條件者可連續(xù)監(jiān)測(cè)吸入麻醉藥濃度，使麻醉深度更容易控制。
2.靜脈麻醉藥維持：全麻誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)麻醉深度的方法。靜脈給藥方法有單次、分次和連續(xù)注入法三種，應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和不同靜脈全麻藥的藥理特點(diǎn)來選擇給藥方法。目前所用的靜脈麻醉藥中，除氯胺酮外，多數(shù)都屬于催眠藥，缺乏良好的鎮(zhèn)痛作用。有的藥物如硫噴妥鈉，在深麻醉時(shí)雖有一定的鎮(zhèn)痛作用，但對(duì)生理的影響也很大。因此，單一的靜脈全麻藥僅適用于全麻誘導(dǎo)和短小手術(shù)，而對(duì)復(fù)雜或時(shí)間較長的手術(shù)，多選擇復(fù)合全身麻醉?！ ?/p>
復(fù)合全身麻醉
是指兩種或兩種以上的全麻藥復(fù)合應(yīng)用，彼此取長補(bǔ)短，以達(dá)到最佳臨床麻醉效果。隨著靜脈和吸入全麻藥品種的日益增多，麻醉技術(shù)的不斷完善，應(yīng)用單一麻醉藥(如乙醚)達(dá)到所有全麻作用的方法，基本上不再應(yīng)
用，而復(fù)合麻醉在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。根據(jù)給藥的途徑不同，復(fù)合麻醉可大致分為全靜脈復(fù)合麻醉和靜脈與吸入麻醉藥復(fù)合的靜吸復(fù)合麻醉。
全靜脈復(fù)合麻醉或稱全憑靜脈麻醉(totalintravenousanesthesia，TIVA)是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉?，F(xiàn)在常用靜脈麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用很差，故在麻醉過程中需用強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以加強(qiáng)麻醉效果，抑制應(yīng)激反應(yīng)。為了達(dá)到肌肉松弛和便于施行機(jī)械通氣的目的，必須給予肌松藥。因此，單純應(yīng)用靜脈麻醉藥達(dá)到穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)，必須將靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥結(jié)合在一起。這樣即可發(fā)揮各種藥物的優(yōu)點(diǎn)，又可克服其不良作用；具有誘導(dǎo)快、操作簡(jiǎn)便、可避免吸入麻醉藥引起的環(huán)境污染；如果用藥適時(shí)、適量，可使麻醉過程平穩(wěn)，恢復(fù)也較快。但是，由于是多種藥物的復(fù)合應(yīng)用，如何根據(jù)藥理特點(diǎn)選擇給藥時(shí)機(jī)及劑量是十分重要的，也是相當(dāng)困難的。麻醉體征與麻醉分期也難以辨別，麻醉后清醒延遲及肌松藥的殘余作用也可帶來嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，麻醉科醫(yī)師必須精通各種藥物的藥理特點(diǎn)，才能靈活用藥，取得良好麻醉效果。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸及循環(huán)功能的變化，仔細(xì)觀察淺麻醉時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的體征，有條件者應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，或根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)用微機(jī)控制給藥，以避免發(fā)生術(shù)中知曉。全靜脈全麻的基本原則雖然無多大爭(zhēng)議，但具體的復(fù)合方法、劑量大小及給藥時(shí)機(jī)則有較大區(qū)別。目前常用的靜脈麻醉藥有丙泊酚、咪唑安定，麻醉性鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、芬太尼，而肌松藥則根據(jù)需要選用長效或短效者。長效肌松藥可分次靜注，而短效肌松藥以及其它藥，最好應(yīng)以微量泵持續(xù)靜脈注入。
目前仍沒有統(tǒng)一的復(fù)合配方，多應(yīng)用芬太尼3~5g/kg＋丙泊酚4~8mg/(kg.h)＋肌松藥，或大劑量芬太尼50~100g/kg＋咪達(dá)唑侖＋肌松藥，或丙泊酚(咪達(dá)唑侖)＋氯胺酮＋肌松藥維持麻醉。
靜吸復(fù)合麻醉：全靜脈麻醉的深度缺乏明顯的標(biāo)志，給藥時(shí)機(jī)較難掌握，有時(shí)麻醉可突然減淺。因此，常吸入一定量的揮發(fā)性麻醉藥以保持麻醉的穩(wěn)定。吸入恩氟烷、異氟烷者較多，七氟烷和地氟烷也開始應(yīng)用。一般在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上，于麻醉減淺時(shí)間斷吸入揮發(fā)性麻醉藥。這樣即可維持相對(duì)麻醉穩(wěn)定，又可減少吸入麻醉藥的用量，且有利于麻醉后迅速蘇醒。也可持續(xù)吸入低濃度(1%左右)吸入麻醉藥，或50%~60%N2O，以減少靜脈麻醉藥的用量。靜吸復(fù)合麻醉適應(yīng)范圍較廣，麻醉操作和管理都較容易掌握，極少發(fā)生麻醉突然減淺的被動(dòng)局面。但如果掌握不好，也容易發(fā)生術(shù)后清醒延遲。
全麻深淺的判斷
1、乙醚麻醉深淺及分期標(biāo)準(zhǔn)系以意識(shí)、痛覺消失，反射活動(dòng)、肌肉松弛、呼吸及血壓抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn)。由于肌松藥的應(yīng)用，肌松及呼吸抑制的程度已不再是判斷深淺的指標(biāo)，大劑量肌松藥的應(yīng)用，有可能出現(xiàn)病人雖不能動(dòng)，而痛覺仍存在及術(shù)中知曉之弊。
2、有自主呼吸者，手術(shù)刺激時(shí)呼吸增速加深、心率增快、血壓各蒿多為淺麻醉的表現(xiàn)。而眼球固定，眼淚“汪汪”雖為淺麻醉的表現(xiàn)，一旦眼淚干燥則為“過深”的表現(xiàn)。因此循環(huán)的穩(wěn)定仍為一重要指標(biāo)。
3、揮發(fā)性吸入麻醉藥麻醉性能強(qiáng)，大量吸入雖可使病人意識(shí)、痛覺消失，但肌松作用并不滿意，如盲目追求肌松勢(shì)必付出深麻醉的代價(jià)，故復(fù)合麻醉仍在于合理配伍，避免深麻醉。
4、吸入麻醉藥呼氣末濃度達(dá)1.3MAC以上時(shí)痛覺方可消失，0.3MAC時(shí)病人即可清醒。
5、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃仁侵匾鴱?fù)雜的，應(yīng)密切觀察病人，綜合各方面的判斷方為合適。根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)弱及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度更為重要?！ ?/p>
呼吸管理
保持呼吸道通暢
1、病人意識(shí)消失后呼吸道可因舌后墜而堵塞，防止舌后墜的方法：
（1）托起下頜：以雙手置于病人的下頜角，將下頜向上方托起，使下齒置于上齒之外，舌根即可脫離上腭。麻醉誘導(dǎo)時(shí)麻醉者以左手4、5指置于左下頜角之后托起下頜，其余三指扣住口罩，右手?jǐn)D壓呼吸囊行人工呼吸。
（2）頭后仰法：病人仰臥，右手置于病人之前額及枕部使頭部向后仰，頸部向前牽伸。
（4）行氣管內(nèi)插管。
2、防止氣管內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生扭折，必要時(shí)采用細(xì)鋼絲加固導(dǎo)管。
3、及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物。
4、嚴(yán)防導(dǎo)管脫出總氣管，導(dǎo)管固定要可靠，變動(dòng)本位后應(yīng)再次檢查導(dǎo)管位置?！ ?/p>
維持有效的通氣量
1、輔助呼吸：病人自主呼吸但交換量不足時(shí)可行輔助呼吸。操作方法：
（1）于病人吸氣開始時(shí)擠壓呼吸囊使病人的潮氣量增加，而呼氣時(shí)則放松呼吸囊，呼出氣體排至囊內(nèi)。
（2）擠壓頻率可每間隔一次正常呼吸后擠壓一次，壓力一般為0.98～1.47kPa（10～15cmH2O），但與病人的胸肺順應(yīng)性有關(guān)，以胸廓中度吹張為宜。
（3）輔助呼吸時(shí)必須與病人的自主呼吸同步；維持跔呼氣時(shí)間，吸：呼比以1：2為宜。
2、控制呼吸：當(dāng)自主呼吸完全消失，可采用手?jǐn)D壓呼吸囊或開啟呼吸器進(jìn)行控制呼吸。主要用于全麻誘導(dǎo)時(shí)及維持期采用肌松藥者?！ ?/p>
呼吸功能監(jiān)測(cè)
1、通氣功能：應(yīng)監(jiān)測(cè)VT、F和MV；PaCO2和ETCO2是判斷通氣功能最為可靠的指標(biāo)，麻醉期間應(yīng)盡可能采納。
2、SpO2：是監(jiān)測(cè)氧合的重要指標(biāo)，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)，但術(shù)中影響的因素較多，必要時(shí)查PaO2.
3、F1O2：應(yīng)用N2O時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低氧血癥。
4、氣道壓的峰值（peakairwaypressure）：一般應(yīng)低于1.96kPa（20cmH2O），若3.92kPa（40cmH2O）有發(fā)生呼吸道梗阻的可能，應(yīng)查明原因。
5、胸肺順應(yīng)性：是肺通氣功能的效率指標(biāo)，正常時(shí)為100ml/cmH2O（△V/△P）（1cmH2O=0.98kPa）?！ ?/p>
并發(fā)癥及處理
反流與誤吸
全麻時(shí)容易發(fā)生反流和誤吸，尤其以產(chǎn)科和小兒外科病人的發(fā)生率較高。一旦發(fā)生，其后果嚴(yán)重，誤吸入大量胃內(nèi)容物的死亡率可高達(dá)70%。全麻誘導(dǎo)時(shí)因病人的意識(shí)消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可發(fā)生誤吸。各種原因引起的胃排空時(shí)間延長，使胃內(nèi)存積大量胃液或空氣，容易引起反流。全麻后病人沒有完全清醒時(shí)，吞咽嗆咳反射未恢復(fù)，也易發(fā)生胃內(nèi)容物的反流及誤吸。由于誤吸入物的性質(zhì)(胃液、血液或固體)、pH值、吸入物的量不同，臨床表現(xiàn)也有很大差別。無論誤吸物為固體食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即導(dǎo)致窒息、缺氧，如不能及時(shí)解除梗阻，可危及病人的生命。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細(xì)血管通透性增加，結(jié)果導(dǎo)致肺水腫和肺不張。肺損傷的程度與胃液量和pH相關(guān)，吸入量越大，pH越低，肺損傷越重。麻醉期間預(yù)防反流和誤吸是非常重要的，主要措施包括：減少胃內(nèi)物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的pH，降低胃內(nèi)壓，加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù)。手術(shù)麻醉前應(yīng)嚴(yán)格禁飲禁食，減少胃內(nèi)容物。腸梗阻或腸功能未恢復(fù)者，應(yīng)插胃管持續(xù)吸出胃內(nèi)容物以減少誤吸的發(fā)生率。H2受體阻滯劑如甲氰咪胍(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)等，可抑制胃酸分泌，減少胃液量。抗酸藥可以提高胃液pH值,以減輕誤吸引起的肺損害。飽胃病人需要全麻時(shí)，應(yīng)首選清醒氣管內(nèi)插管，可減少胃內(nèi)容物的反流和誤吸。對(duì)于麻醉前估計(jì)插管不困難者，也可選擇快速誘導(dǎo)，但必須同時(shí)壓迫環(huán)狀軟骨以防發(fā)生反流?！ ?/p>
呼吸道梗阻
上呼吸道梗阻
常見原因?yàn)闄C(jī)械性梗阻，如舌后墜(圖1)、口腔內(nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水腫等。不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲。完全梗阻者有鼻翼扇動(dòng)和三凹征，雖有強(qiáng)烈的呼吸動(dòng)作而無氣體交換。舌后墜時(shí)可將頭后仰、托起下頜(圖7-7)、置入口咽或鼻咽通氣道(圖2，圖3)，
同時(shí)清除咽喉部的分泌物及異物，即可解除梗阻。喉頭水腫多發(fā)生于嬰幼兒及氣管內(nèi)插管困難者，也可因手術(shù)牽拉或刺激喉頭引起。輕者可靜注皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；嚴(yán)重者應(yīng)行緊急氣管內(nèi)插管或氣管切開。梗阻的另一常見原因是喉痙攣，常在淺麻醉下或缺氧時(shí)刺激喉頭而誘發(fā)。喉痙攣時(shí)，病人表現(xiàn)呼吸困難，吸氣時(shí)有雞鳴聲，可因缺氧而發(fā)生紫紺。輕度喉痙攣者經(jīng)加壓給氧即可解除，嚴(yán)重者可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管行加壓給氧，多數(shù)均可緩解。對(duì)上述處理無效或嚴(yán)重喉痙攣者，可靜注琥珀膽堿25-50mg后行氣管內(nèi)插管。為預(yù)防喉痙攣的發(fā)生，應(yīng)避免在淺麻醉時(shí)刺激喉頭；采用硫噴妥鈉麻醉或行尿道、宮頸擴(kuò)張等手術(shù)時(shí)，應(yīng)給予阿托品，預(yù)防喉頭副交感神經(jīng)張力增高。
下呼吸道梗阻
常見機(jī)械性梗阻原因?yàn)?a href="/index.php?title=%E6%B0%94%E7%AE%A1%E5%AF%BC%E7%AE%A1&action=edit&redlink=1" class="new" title="氣管導(dǎo)管（尚未撰寫）" rel="nofollow">氣管導(dǎo)管扭折、導(dǎo)管斜面過長而緊貼在氣管壁上、分泌物或嘔吐物誤吸入后堵塞氣管及支氣管。梗阻不嚴(yán)重者除肺部聽到羅音外，可無明顯癥狀；梗阻嚴(yán)重者可呈現(xiàn)呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力高、缺氧紫紺、心率增快和血壓降低，如處理不及時(shí)可危及病人的生命。麻醉前應(yīng)仔細(xì)挑選氣管導(dǎo)管，過軟或不合格者應(yīng)丟棄，術(shù)中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管的位置，避免因體位改變而引起導(dǎo)管扭折。經(jīng)常聽診肺部，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物。下呼吸道梗阻也可因支氣管痙攣引起，多發(fā)生在有哮喘史或慢性支氣管炎病人。在淺麻醉時(shí)支氣管內(nèi)異物或炎癥刺激，肌松藥的組胺釋放作用，均可誘發(fā)支氣管痙攣。因此，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫难鹾鲜蔷徑庵夤墀d攣的重要措施，必要時(shí)可靜注氨茶堿0.25mg或氫化可的松100mg?！ ?/p>
通氣量不足
麻醉期間發(fā)生通氣不足(hypoventilation)時(shí)，主要表現(xiàn)為CO2潴留；而恢復(fù)期發(fā)生通氣不足，除CO2潴留外，還可發(fā)生低氧血癥。顱腦手術(shù)的損傷、麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用，是引起中樞性呼吸抑制的主要原因，應(yīng)以機(jī)械通氣維持呼吸直到呼吸功能的完全恢復(fù)，必要時(shí)以桔抗藥逆轉(zhuǎn)。肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂及抗生素的應(yīng)用等，可使肌松藥
的代謝速度減慢，加重術(shù)后肌松藥的殘余作用而導(dǎo)致通氣不足，應(yīng)輔助或控制呼吸直至呼吸肌力的完全恢復(fù)，必要時(shí)給以桔抗。胸、腹部手術(shù)后，疼痛刺激，腹脹，胸腹帶過緊及過度肥胖等因素，可限制胸廓膨脹而導(dǎo)致通氣不足，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)和幫助病人深吸氣和咳嗽?！ ?/p>
低氧血癥
吸空氣時(shí)，SpO2<90%，PaO2<60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2<90mmHg即可診斷低氧血癥(hypoxemia)。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、紫紺、躁動(dòng)不安，心動(dòng)過速、心律紊亂、血壓升高等。常見原因和處理原則為：①麻醉機(jī)的故障、氧氣供應(yīng)不足可引起吸入氧濃度過低；氣管內(nèi)導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出氣管外以及呼吸道梗阻均可引起低氧血癥，應(yīng)及時(shí)糾正。②彌散性缺氧：多見于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后應(yīng)吸純氧5～10分鐘。③肺不張：因分泌物過多或通氣不足等因素引起肺容量降低所致。大范圍肺不張可表現(xiàn)頑固性低氧血癥，胸片可見肺萎陷，應(yīng)以纖維支氣管鏡吸痰，嚴(yán)重者應(yīng)以PEEP治療。④肺誤吸入：其嚴(yán)重程度取決于吸入物的pH值及容量，pH低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危險(xiǎn)性明顯增加。輕者對(duì)氧治療有效，嚴(yán)重者應(yīng)行機(jī)械通氣治療。⑤肺水腫：可發(fā)生于急性左心衰或肺毛細(xì)血管通透性增加。治療包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧及機(jī)械通氣治療?！ ?/p>
低血壓
麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg者應(yīng)及時(shí)處理。臨床表現(xiàn)為少尿或代謝性酸中毒。嚴(yán)重者可出現(xiàn)器官灌注不足體征，如心肌缺血、中樞神經(jīng)功能障礙等。麻醉過深可導(dǎo)致血壓下降、脈壓變窄，若麻醉前已有血容量不足者，表現(xiàn)更為明顯。應(yīng)在減淺麻醉的同時(shí)補(bǔ)充血容量。術(shù)中失血過多可引起低血容量性休克，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量、血紅蛋白及血細(xì)胞比容(HCT)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP或PCWP以指導(dǎo)輸液輸血。過敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下及復(fù)溫時(shí)，均可引起血管張力降低而導(dǎo)致低血壓。治療包括補(bǔ)充血容量，恢復(fù)血管張力(應(yīng)用血管收縮藥)及病因治療。術(shù)中牽拉內(nèi)臟時(shí)?？梢鸱瓷湫匝獕合陆?，同時(shí)發(fā)生心動(dòng)過緩。應(yīng)及時(shí)解除刺激，必要時(shí)給予阿托品治療。
高血壓
麻醉期間舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%，都應(yīng)根據(jù)原因進(jìn)行適當(dāng)治療。常見原因有：與并存疾病有關(guān)，如原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)壓增高等。與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)，如探查、壓迫腹主動(dòng)脈、氣管插管等。通氣不足引起CO2蓄積。藥物所致血壓升高，如潘庫溴胺、氯｜胺酮?？梢鹨贿^性血壓升高。處理原則：有高血壓病史者，在全麻誘導(dǎo)前可靜注芬太尼3～5μg/kg，可減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激的程度調(diào)節(jié)麻醉深度。對(duì)于頑固性高血壓者，可行控制性降壓以維持循環(huán)穩(wěn)定。常用藥物有：烏拉地爾(Urapidil)，每次～25mg靜注，或2～4μg/(kg.min)靜點(diǎn)。硝普鈉，30～70μg/min靜點(diǎn)。硝酸甘油，10～100μg/min靜點(diǎn)。酚妥拉明，每次～1mg靜注，或0.3～0.5mg/min靜點(diǎn)?！ ?/p>
心律失常
竇性心動(dòng)過速與高血壓同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，常為淺麻醉的表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉。低血容量、貧血及缺氧時(shí)，心率均可增快，當(dāng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。手術(shù)牽拉內(nèi)臟(如膽囊)或心眼反射時(shí)，可因迷走神經(jīng)反射致心動(dòng)過緩，嚴(yán)重者可致心跳驟停，應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)師立即停止操作，必要時(shí)靜注阿托品。發(fā)生期前收縮時(shí)，應(yīng)先明確其性質(zhì)并觀察其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。房性早搏多與并存心、肺疾病有關(guān)，偶發(fā)房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不明顯，無需特殊處理。頻發(fā)房性早搏有發(fā)生心房纖顫的可能，應(yīng)給予西地蘭治療。麻醉下發(fā)生的偶發(fā)室性早博無需特殊治療。因淺麻醉或CO2蓄積所致的室性早搏，適當(dāng)加深麻醉或排出CO2后多可緩解。如室性早搏為多源性、頻發(fā)或伴有R-on-T現(xiàn)象，表明有心肌灌注不足，應(yīng)積極治療。先靜注利多卡因1～1.5mg/kg，再以1～4mg/min的速度靜脈滴定。如發(fā)生心室纖顫，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫，并按心肺復(fù)蘇處理。
惡性高熱
為一隱匿性藥物引起的肌肉代謝異常病變，當(dāng)易感者接受琥珀膽堿或氟烷等吸入麻醉藥后易誘發(fā)此病，死亡率很高。西方國家的發(fā)病率稍高。易感人群多有先天性肌病，如斜視、眼瞼下垂、先天性肌張力增高等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮、代謝顯著增加，PaCO2迅速升高、體溫急劇上升(1℃/5min)，伴有混合性酸中毒及血清鉀、鈉、鈣、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶(CPK)升高。取骨骼肌活體組織放入咖啡因及氟烷溶液中可呈現(xiàn)強(qiáng)直性收縮。應(yīng)用硝苯芙海因(丹曲洛林，dentrolene)治療效果較好，初始劑量為2～3mg/kg，20分鐘后可增加到10mg/kg。
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