外科學總論/全身麻醉

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外科學總論

麻醉與復蘇術

全身麻醉（簡稱全麻）是麻醉藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，呈現(xiàn)可逆的知覺和神志消失狀態(tài)，也可有反射抑制和肌肉松馳。臨床上常用吸入麻醉、靜脈麻醉和復合麻醉。

一、吸入麻醉

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入進入血循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生麻醉作用者，稱為吸入麻醉。常用的吸入麻醉藥有乙醚、氟烷、安氟醚、異氟醚及氧化亞氮等。

（一）乙醚為無色極易揮發(fā)具刺激性臭味的液體。結(jié)構(gòu)式為C2H5O C2H5。沸點34．60C，易燃、易爆。為光、熱、空氣所分解而成乙醛和過氧化醚。乙醚吸入后不經(jīng)體內(nèi)代謝，80～90％經(jīng)肺排出。

乙醚麻醉的特點：乙醚麻醉性能很強，其最低肺泡有效濃度（minimal alveolar concentration,MAC－指對人或動物的皮膚給予疼痛刺激時，在一個大氣壓力下50％的人或動物不發(fā)生體動反應時肺泡氣內(nèi)吸入麻醉藥的濃度）為1．92vo1％，有良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用。淺麻醉時有興奮交感作用，深麻醉時則呈抑制。乙醚毒性小，安全范圍大，麻醉分期較典型，麻醉深度有明顯可靠的體征而易于控制。乙醚血／氣分配系數(shù)大而致誘導及蘇醒期長，能刺激呼吸道粘液分泌，易發(fā)生惡心嘔吐，對代謝有一定影響，使血糖增高和發(fā)生不同程度的酸中毒，對肝腎功能有輕度抑制。

適應范圍：乙醚麻醉適用于各種手術，在使用其它輔助藥的基礎上，進行乙醚淺麻醉，則是臨床常用的一種復合麻醉。但不適用于麻醉誘導。呼吸道急性感染，糖尿病，顱內(nèi)壓增高，肝腎功能嚴重損害者均屬禁忌。乙醚的使用已日趨減少或被淘汰。

乙醚麻醉的分期

第一期（鎮(zhèn)痛期）：從麻醉開始至神志消失。大腦皮層開始抑制。一般不在此期中施行手術。

第二期（興奮期）：從神志消失至呼吸轉(zhuǎn)為規(guī)律。因皮質(zhì)下中樞釋放，病人呈現(xiàn)掙扎、屏氣、嘔吐、咳嗽、吞咽等興奮現(xiàn)象，對外界反應增強，不宜進行任何操作。

第三期（手術麻醉期）：從呼吸規(guī)律至呼吸麻痹為止。又分為4級，一般手術常維持在第1、2級。在腹腔或盆腔深處操作，為了獲得滿意的肌肉松馳，可暫時加深至第3級。

第1級：從規(guī)律的自主呼吸至眼球運動停止。大腦皮層完全抑制,間腦開始抑制。

第2級：從眼球運動停止至肋間肌開始麻痹。間腦完全抑制，中腦及脊髓自下而上開始抑制。

第3級：從肋間肌開始麻痹至完全麻痹。橋腦開始抑制，脊髓進一步抑制。

第4級：從肋間肌完全麻痹至膈肌麻痹。橋腦、脊髓完全抑制，延髓開始抑制。

第四期（延髓麻痹期）：從隔肌麻痹開始至呼吸、心跳停止。

麻醉分期受多種因素影響，主要觀察項目為呼吸、血壓、脈搏及肌張力。乙醚分期亦可作為其它吸入全麻分期的參考。

（二）氟烷為一碳氫鹵族化合物，化學名稱三氟氯溴乙烷，結(jié)構(gòu)式為CF3CH BrC1，沸點50．20C，為無色透明液體，帶有蘋果香味，與不同濃度的氧混合，不燃燒，不爆炸，血／氣分配系數(shù)為2．30。

氟烷麻醉效能較強，MAC為0．77vol%。麻醉誘導迅速，通常吸入1％濃度的氟烷，半分鐘內(nèi)即可使病人神志消失，麻醉恢復快而舒適。有效而安全的濃度為0．5～2％。對呼吸道無刺激性，不增加呼吸道分泌物，可松馳支氣管平滑肌。淺麻醉時即有抑制呼吸，但能維持正常通氣量。麻醉加深時呼吸抑制更明顯，應行扶助呼吸。氟烷有明顯的擴張血管作用，且能直接抑制心肌和阻滯交感神經(jīng)節(jié)　，麻醉稍深，呈現(xiàn)血壓下降和心動過緩，故可用作控制性降壓以減少手術的出血。氟烷能使心肌對兒茶酚胺的敏感性增強，若和腎上腺素同用會造成心律失常。氟烷有強力子官松馳作用，能增加產(chǎn)后出血。對肝臟有毒性，可間接或直接導致肝細胞壞死，可能由于代謝產(chǎn)物三氟乙酸的毒性作用或是通過免疫抑制所致。

除小兒外，氟烷很少用作開放點滴吸入，多用緊閉或半緊閉法，使用控制氟烷濃度的蒸發(fā)器或用普通蒸發(fā)器去芯，分期用藥。常與氧化亞氮或靜脈麻醉復合使用。

（三）安氟醚為一種新的鹵化麻醉藥，結(jié)構(gòu)式為HCF2OCF2CFCIH。系無色透明液體，理化性能穩(wěn)定，不燃燒，不爆炸。沸點56．50C，血／氣分配系數(shù)為1．9。麻醉性能強，MAC為1．68vol％，常用濃度為0．5～2%，誘導和蘇醒快而舒適。對呼吸道無刺激性，不增加氣道分泌，能擴張支氣管。肌肉松弛良好，對子宮平滑肌有一定抑制作用。可降低眼內(nèi)壓。一般麻醉濃度下對循環(huán)抑制輕，心律穩(wěn)定，可合用腎上腺素，深麻醉時出現(xiàn)呼吸抑制和血壓下降。對血化學亦無明顯影響。在體內(nèi)生化轉(zhuǎn)化很少，血漿代謝氟化物低，對肝、腎功能影響較氟烷、甲氧氟烷輕。已取代氟烷在臨床廣泛使用。

（四）異氟醚是安氟醚的異構(gòu)體，結(jié)構(gòu)式為HCF2OCHCICF 3。理化性質(zhì)與安氟醚相似。沸點48．50C，血／氣分配系數(shù)為1．4。麻醉性能強，MAC為1．3 vol％。常用濃度為0．5～1．5％。與安氟醚相比，對循環(huán)功能影響更小，即使兒茶酚胺的存在仍可使用。肌松作用較強。生化轉(zhuǎn)變最低，其他謝無機氟量極微，幾乎全部以原形從肺呼出，對肝緊的毒性最低。在臨床麻醉深度對顱內(nèi)壓影響不大，不引起抽搐，是較好的吸入全麻藥。

（五）氧化亞氮俗名笑氣。是無色、帶甜味、無刺激性、不燃不爆的氣體麻醉藥。以液態(tài)貯于高壓鋼瓶內(nèi)。血／氣分配系數(shù)僅為0．47。麻醉作用較弱，MAC為101vol％，不能產(chǎn)生足以進行手術的麻醉深度，故很少單獨應用。但因有一定鎮(zhèn)痛作用；誘導、蘇醒很快而舒適；在不缺氧情況下，對生理功能影響最小，副作用極少；又有降低強力麻醉藥的MAC，故作為復合麻醉中最常用的輔助藥。常用半閉式，每分鐘流量為3～4升，有效濃度為20～ 50%,麻醉時應維持氧濃度在30％以上才安全。

二、靜脈麻醉

將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱靜脈麻醉。常用藥有硫噴妥鈉、氯胺酮和羥丁酸鈉等。

（一）硫噴妥鈉為一速效的巴比妥類藥，對中樞神經(jīng)系有強烈而短暫的抑制作用，但鎮(zhèn)痛效能差，神志消失后遇到痛刺激，除非全麻深度已接近于呼吸暫停，仍不免有躁動。對呼吸中樞有明顯的抑制作用，特別是當靜脈注射速度過快時更為顯著。對交感神經(jīng)有抑制作用，而使副交感神經(jīng)相對興奮，因此易發(fā)生喉痙攣及支氣管痙攣。能抑制心肌和擴張外周血管，短時內(nèi)快速注入大量藥則易發(fā)生血壓下降。除嚼肌外對其它肌肉無松馳作用。深麻醉下能抑制子宮收縮，可透過胎盤而影響胎兒。此外，又能降低顱內(nèi)壓和眼壓。

硫噴妥鈉適用于全麻誘導，短小手術全麻、基礎麻醉及抗驚厥治療。禁用于呼吸道梗阻或難以保持通暢者，哮喘病，嚴重心功能不全，休克，嚴重貧血，嚴重肝腎功能不全及紫質(zhì)癥等。

常用2．5％新配置的水溶液，分次小量靜脈注射，成人一次量為0．5～1．0克，用于控制驚厥的量要比麻醉用量小。

并發(fā)癥以呼吸抑制和喉痙攣多見。靜脈注射時應密切監(jiān)測呼吸變化，呼吸抑制時應立即托起下頜，施行人工呼吸，待血內(nèi)藥濃度因重新分布而降低后，通氣量可在15分鐘左右恢復正常。喉痙攣發(fā)生之前常有呼吸抑制、缺氧及舌后墜情況，使喉頭敏感，再加喉頭受到外物直接刺激或神經(jīng)反射，均易誘發(fā)喉痙攣。麻醉前應給阿托品預防。處理應停止一切刺激，保證呼吸道通暢，面罩吸氧或藥物糾正等。

（二）氯胺酮是一速效、短效的靜脈麻醉藥。其藥理作用是抑制大腦聯(lián)絡徑路和丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)為痛覺喪失，意識模糊，似醒非醒，睜眼，呈木僵狀，對環(huán)境變化毫無反應，曾被稱作分離麻醉。氯胺酮能興奮交感中樞和直接抑制心肌，常以興奮為主而表現(xiàn)血壓上升，心率增快等循環(huán)興奮狀態(tài)。常用量及注速對呼吸抑制輕。不影響肝腎功。可保存嚼肌張力和咽喉反射。但無肌松作用，能增加唾液腺分泌，升高顱壓和眼壓，蘇醒期常有興奮和幻覺現(xiàn)象。

氯胺酮麻醉單用只適合于短小及淺表手術，更多作復合麻醉使用于各種手術。由于它的鎮(zhèn)痛效果強，作用及恢復快，不抑制循環(huán)，故更適于小兒、休克和危重病人的手術，適于野戰(zhàn)麻醉。但嚴重高血壓、顱內(nèi)壓高、眼壓高、心力衰竭等均不宜選用。

術前給予抗膽堿藥或安定類藥。靜脈注射初量為1～2mg/kg，30～60秒鐘起效，維持10～15分鐘，可按初量的一半或全量酌情追加。肌肉注射4～6mg/kg，3～4分鐘起效，維持20～30分鐘。手術時間過長者應復合其它藥，可用0．1～0．2％溶液靜脈滴入。

（三）羥丁酸鈉簡稱r－OH，是中樞神經(jīng)的抑制性介質(zhì)γ一氨基丁酸中間代謝產(chǎn)物，是神經(jīng)組織的能源。主要抑制大腦皮質(zhì)、海馬回和邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生類似自然睡眠的麻醉狀態(tài)，無鎮(zhèn)痛作用。注藥后可使血壓升高，脈膊變慢，唾液分泌增多，快速注射可引起呼吸抑制和肌震顫等椎體外系癥狀。能促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。本藥毒性極小，常用作麻醉誘導和輔助，對心肺肝腎功能影響均小，尤適于危重、休克及顱內(nèi)手術病人的復合麻醉。但高血壓、癲癇、低血鉀者應慎用。麻醉前宜用大量阿托品或復合酚噻嗪類藥。首次劑量為50～100mg公斤體重，總量約為2．5～5克。靜脈注射速度每分鐘1克，給藥后10分鐘左右即可深睡，下頜松弛，咽喉反射受抑制。如加氣管內(nèi)表面麻醉，即可順利進行氣管插管。一次用藥可維持60分鐘，再次用藥量為首劑的一半。

三、復合麻醉

（一）概述

復合麻醉又稱平衡麻醉。為了彌補單一的麻醉藥及方法不足，常以多種藥或方法合理組合，借以發(fā)揮優(yōu)勢，取長補短，最大限度地減少對病人生理功能的不利影響，充分滿足麻醉和手術的需要。復合麻醉是當前臨床研究和使用最廣的一種方法。

復合麻醉內(nèi)容由三部分組成：①安靜或意識抑制：常用安定、羥丁酸鈉、氟哌啶、異丙嗪等藥以達到鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘或神志消失等目的。②鎮(zhèn)痛和抑制反射：可選用淺全麻如安氟醚、異氟醚、氧化亞氮、氯胺酮等，中用鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、嗎啡、哌替啶等，有些藥兼有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛兩種作用。為了抑制內(nèi)臟反射，又可采用局部阻滯法，封閉反射區(qū)。③肌肉松弛：可使用各種類型的肌肉松馳藥?？傊?，應根據(jù)統(tǒng)一的用藥原則并結(jié)合病情、手術特點合理組合，在不同的麻醉階段靈活運用。如果配伍不當，對病人的耐受性估計不足，則可產(chǎn)生不良的副作用，如循環(huán)和呼吸的抑制過度或蘇醒延遲等。

（二）常用的復合麻醉方法

1．普魯卡因靜脈復合麻醉普魯卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)有明顯抑制作用，靜脈滴注后能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和神志消失，獲得一定的麻醉效果。但可產(chǎn)生抽搐或驚厥，這是由于某些中樞被抑制后，其它相反的中樞失卻控制或約束的結(jié)果，使用復合麻醉方法，則能消除這一興奮現(xiàn)象或毒性反應，又使麻醉效果增強。普魯卡因?qū)ρh(huán)功能的影響，小量時心率增快，血管收縮，血壓上升。中量時表現(xiàn)為奎尼丁樣作用，抑制心肌及傳導系統(tǒng)，使心肌不應期延長，能消除或減輕內(nèi)源性或外源性腎上腺素引起的心律失常，同時可使心率減慢，小動脈擴張，血壓下降。中毒時則能發(fā)生循環(huán)衰竭。復合麻醉常使普魯卡因用量控制在安全范圍內(nèi)，使用濃度為1％或2％，第一小時用量約需2～3克，自后每小時約1～2克或更少。常與其它全麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥及肌松藥復合應有。此法優(yōu)點主要是安全、簡便、呼吸道干燥，呼吸管理容易，有抗心律失常作用，蘇醒快，并發(fā)癥少見，但用量過大，也會有心血管抑制。

2．神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉是以使用神經(jīng)安定藥及強效鎮(zhèn)痛藥為主的復合麻醉。常用氟哌啶一芬太尼（50：1）合劑小量分次靜注，達到滿意的鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)痛。再配合催眠藥或小劑量全麻藥使神志消失，需肌肉松馳或人工呼吸時可加肌松藥。此法特點是神志抑制輕，但鎮(zhèn)痛效果好，能減輕植物神經(jīng)在應激反應中的過度興奮，循環(huán)功能穩(wěn)定，外周組織灌注良好，對肝腎功能及機體代謝影響小，術后恢復快，方法簡便易行，適應癥較廣。但如芬太尼用量過大，則能抑制呼吸，需行人工通氣，亦可用納絡酮拮抗。