兒科學(xué)/新生兒敗血癥
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新生兒敗血癥(Sepsle Neonatorum)是指新生兒期病菌侵入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖及產(chǎn)生毒素而造成的全身感染。發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰的1-10%，出生體重越輕，發(fā)病率越高。根據(jù)國(guó)內(nèi)近年報(bào)告其病死率在早產(chǎn)兒高達(dá)30%，足月兒為11.3-19.2%。因癥狀隱匿而無(wú)特異性，早期診斷常有困難，必須提高警惕，及時(shí)作出診斷并作徹底的治療。
目錄 |
一、病因
(一)新生兒免疫特點(diǎn)：病原菌入血是否引起敗血癥，除受病原菌種類(lèi)及毒力影響外，還與新生兒自身的免疫特點(diǎn)有關(guān)。
1．非特異性免疫 新生兒皮膚角化層和真皮層薄嫩，膠原纖維排列疏松，機(jī)械阻擋病原菌入侵的外部屏障易受損傷；臍部未愈合又為病原菌提供了直接入侵的門(mén)戶。粘膜通透性高，纖毛、腺體細(xì)胞及其分泌物等構(gòu)成的粘膜屏障功能不足，新生兒血中中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備不足，吸附、吞噬并殺滅病原菌的能力差，尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒或有缺氧、酸中毒存在時(shí)更明顯。新生兒補(bǔ)體成分及體液中的各種酶都明顯低于成人，C3僅為成人的60%，且補(bǔ)體活力下低下，不能有效地協(xié)助殺死病原菌。所以，入血的細(xì)菌易于繁殖播散發(fā)展為敗血癥。
2．特異性免疫功能 新生兒已具備基本的細(xì)胞免疫功能。正常兒在宮內(nèi)未能接觸各種病原菌的抗原物質(zhì)，生后5-10天未致敏的T細(xì)胞不能充分發(fā)揮特異性細(xì)胞免疫作用且反應(yīng)速度緩慢、產(chǎn)生各種淋巴因子和干擾素的量不足，加之巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞功能差，故新生兒細(xì)胞免疫功能較成人差。母親血中IgM不能通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒，而IgM是抗革蘭氏陰性（G-）桿菌的主要抗體，故新生兒易發(fā)生G-桿菌感染，尤其是大腸桿菌敗血癥。新生兒血中IgA不足，易患呼吸道及消化道感染。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，IgG亞類(lèi)結(jié)構(gòu)和功能異常IgG亞類(lèi)比例失衡也容易發(fā)生某些感染。例如，母血中IgG降低，新生兒則易患B族鏈球菌（GBS）感染。
（二）病原菌：早發(fā)型多于生后12-48小時(shí)發(fā)病，較少見(jiàn)，病情危重，系宮內(nèi)或分娩時(shí)感染所致。國(guó)內(nèi)以G-桿菌多見(jiàn)，尤其以大腸桿菌最常見(jiàn)，GBS在國(guó)外多見(jiàn)，但在我國(guó)很少。晚發(fā)型于出生3天后發(fā)病，系產(chǎn)后感染所致。在我國(guó)以G+球菌，特別是金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢(shì)，可在新生兒室爆發(fā)流行。有報(bào)告綠膿桿菌僅次于金黃色葡萄球菌，鼠傷寒桿菌在我國(guó)也很常見(jiàn)，亦可于新生兒室爆發(fā)流行。此外，表皮葡萄球菌日益增多，厭氧菌及機(jī)會(huì)菌感染也應(yīng)注意。
（三）感染途徑
1．宮內(nèi)感染：母親孕期有感染（如敗血癥等）時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)胎盤(pán)血行感染胎兒。
2．產(chǎn)時(shí)感染：產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)、胎膜早破時(shí)，細(xì)菌可由產(chǎn)道上行進(jìn)入羊膜腔，胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等，進(jìn)一部發(fā)展成為敗血癥。也可因消毒不嚴(yán)、助產(chǎn)不當(dāng)、復(fù)蘇損傷等使細(xì)菌直接從皮膚、粘膜破損處進(jìn)入血中。
3．產(chǎn)后感染：最常見(jiàn)，細(xì)菌可從皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環(huán)，臍部是細(xì)菌最易侵入的門(mén)戶。
二、臨床表現(xiàn)：
新生兒患病時(shí)大多無(wú)特異性癥狀，患敗血癥時(shí)亦缺乏“典型”表現(xiàn)，主要癥狀為少吃（或吸吮無(wú)力）、少哭（或哭聲低微）、少動(dòng)（或全身虛弱）、反應(yīng)低下（或精神萎靡）、體溫不升（或隨外界溫度波動(dòng)）、體重不增或黃疸迅速加重等。上述癥狀并非同時(shí)出現(xiàn)，亦非一定全部出現(xiàn)，所以對(duì)未成熟兒及初生數(shù)日內(nèi)的新生兒有上述可疑感染病史者，僅有1-2個(gè)癥狀出現(xiàn)時(shí)即應(yīng)引起重視。如出現(xiàn)以下較特殊表現(xiàn)時(shí)，常提示有敗血癥之可能。
1．黃疸；可為敗血癥的唯一表現(xiàn)。黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)無(wú)法解釋時(shí)，均應(yīng)懷疑本癥。
2. 肝脾腫大：尤其是無(wú)法解釋的肝腫大。
4．休克表現(xiàn)：面色蒼白、皮膚出現(xiàn)大理石樣花紋、脈細(xì)而速、肌張力低下、尿少尿閉等。
三、并發(fā)癥：
重癥患兒容易并發(fā)化膿性腦膜炎、肺炎、肺膿腫、膿氣胸、肝膿腫及其它部位轉(zhuǎn)移性膿腫，亦可發(fā)生腹膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、骨髓炎及二重感染。
四、診斷：
本病的癥狀缺乏特異性，早期診斷有一定困難。凡遇母親孕期有感染史、出生時(shí)有消毒不嚴(yán)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破及羊水污染，生后有皮膚、粘膜損傷或感染（如臍炎、膿皰疹）的新生兒，結(jié)合臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮本病的可能。
（一）診斷指標(biāo)
1．
2．血培養(yǎng)2次或2-3份標(biāo)本均有同一細(xì)菌，且與藥物敏感試驗(yàn)一致。
3．血培養(yǎng)1次陽(yáng)性。
4．從腦脊液、獎(jiǎng)膜腔液、尿液或深部組織分離出同一細(xì)菌。
5．白細(xì)胞桿狀核細(xì)胞≥20%中性粒細(xì)胞總數(shù)，白細(xì)胞總數(shù)< 5000或出生3天后>20000。
6．產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破、消毒不嚴(yán)接生史。
7．皮膚、粘膜損傷史。
8．皮膚、粘膜或深部組織有化膿性感染。
（二）確診為敗血癥的條件
凡具備以上第1，2條者；具備上述1，3，4，條者；具備上述第1，3條者（但病原菌為非條件致病菌）均可確診。
（三）臨床表診斷為敗血癥的依據(jù)
血培養(yǎng)1次陽(yáng)性、病原菌為條件致病菌，具有1，5，6，7條中任何一條，只能臨床診斷為敗血癥。
五、治療
（一）病因治療及病灶清除：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用有殺菌作用的抗生素（見(jiàn)表2-4）。如G+菌選用青霉素類(lèi)，產(chǎn)酶菌株選用新青霉素類(lèi)或第一代頭孢菌素、林可霉素等；G―菌選用氨芐青霉素、核糖霉素或第2、3代頭孢菌素。在病菌不明確時(shí)可選用抗菌譜較寬的藥物。重癥感染可聯(lián)合用藥，但應(yīng)注意由此引起的菌群紊亂及二重感染。為盡快達(dá)到有效血藥濃度應(yīng)采用靜脈途徑給藥。療程視血培養(yǎng)結(jié)果、療效、有無(wú)并癥而異，一般7-14天，有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上。局部有臍炎、皮膚化膿灶、口腔粘膜潰爛等應(yīng)作相應(yīng)處理，切斷感染源。
（二）免疫治療：可直接補(bǔ)充新生兒血中的各種免疫因子及抗體，增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)疾病恢復(fù)。方法包括多次小量輸入新鮮全血或血漿，換血療法，粒細(xì)胞輸注，以及免疫球蛋白、免疫核糖核酸治療等。
（三）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)維持體液平衡：應(yīng)保證熱卡供應(yīng)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂。
（四）對(duì)癥治療：采用物理方法使患兒保持正常體溫。發(fā)紺時(shí)可吸氧。有循環(huán)障礙者應(yīng)補(bǔ)充血容量并用血管活性藥物。煩躁、驚厥可用鎮(zhèn)靜止驚藥。有腦水腫時(shí)應(yīng)用脫水劑。
六、預(yù)防：
針對(duì)特有感染途徑，采取有效措施，完全可以預(yù)防本病發(fā)生。作好產(chǎn)前保健，及時(shí)治療孕婦感染。產(chǎn)時(shí)作到無(wú)菌操作。對(duì)難產(chǎn)及羊水污染嚴(yán)重的新生兒可用抗生素治療。與新生兒接觸的人（包括產(chǎn)母、醫(yī)護(hù)人員等）均應(yīng)先洗手，這是切斷感染途徑的重要方法。作好皮膚、粘膜（包括臍帶、口腔粘膜等）護(hù)理，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚化膿感染兒應(yīng)立即與正常兒隔離，醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格消毒處理，避免醫(yī)源性感染。提倡母乳喂養(yǎng)。
表2-4 新生兒抗微生物藥的選擇及劑量表
| 藥名 | 每日劑量/kg(每日給藥次數(shù)) | 有效菌種 | 注意事項(xiàng) | |
| 日齡≤7天 | 日齡>7天 | |||
| 青霉素G 新型青霉素I 羧芐青霉素氨芐青霉素 頭孢唑啉 頭孢呋新 頭孢噻肟 慶大霉素 卡那霉素 丁胺卡那霉素 紅霉素 |
5～10萬(wàn)U⑵ 50～100mg⑵ 200mg⑵ 50～100mg⑵ 25～50mg⑵ 50～100mg(2～3) 25～50mg⑵ 5mg⑵ 15～20mg⑵ 15～20mg⑵ 10～20mg⑵ |
10～20萬(wàn)U(3或4) 100～200mg(3或4) 300～400mg(3或4) 100～200mg(3或4) 25～50mg⑵ 50～100mg(2～3) 25～50mg⑵ 7.5mg⑶ 20～30mg⑶ 20～30mg⑶ 15～30mg⑶ |
G+ 耐藥金葡 綠膿、變形桿菌 G+球菌及G-桿菌 G+球菌及G-桿菌 G+球菌及G-桿菌 G+球菌及G-桿菌 G+球菌及G-桿菌 G+球菌及G-桿菌 對(duì)卡那、慶大耐藥的G-桿菌 G+球菌及G+桿菌 |
注意過(guò)敏反應(yīng) 與慶大合用協(xié)同作用 不易入腦膜 可通過(guò)腦膜 可通過(guò)腦膜 聽(tīng)神經(jīng)及腎損害 聽(tīng)神經(jīng)及腎損害 聽(tīng)神經(jīng)及腎損害 肝毒性 |
參考
 新生兒膽紅素腦病 | 新生兒硬腫癥  |
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