原發(fā)性肝癌
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原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我國常見惡性腫瘤之一。也就是人們常說的肝癌。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃癌、食道癌而居第三位，在部份地區(qū)的農村中則占第二位，僅次于胃癌。我國每年死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測結合超聲顯像對高危人群的監(jiān)測，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高?！?/p>
目錄 |
病因學
病毒性肝炎和肝硬化： 乙型肝炎病毒和肝癌關系的研究發(fā)現(xiàn)：①肝癌患者血
清中慚型肝炎標志物高達90%以上（對照組僅約15%）；②肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性者發(fā)生肝癌機會比陰性者高6～50倍；③分子生物學研究顯示，我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%；④HBV的X基因可改變HBV感染的肝細胞的基因表達與癌變可能有關。以上說明乙型肝炎病毒與肝癌關系密切，是肝癌發(fā)生的重要危險因素。黃曲霉毒素 在肝癌高發(fā)區(qū)尤以南方以玉米為主糧地方調查提示肝癌流行可能與黃曲霉毒素對糧食的污染有關，人群尿液黃曲霉毒素B1代謝產物黃曲霉毒素M1含量很高；飲水污染 江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60～101/10萬，飲用井水者僅0～19/10萬。飲用溝水者相對危險度為3.00。調查發(fā)現(xiàn)溝溏水中有一種蘭綠藻產生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發(fā)生的有關線索。 遺傳因素；
本病病情發(fā)展迅速，病死率高，嚴重的危害生命健康。由于目前尚難以一種因素滿意解釋我國和世界各地肝癌的發(fā)病原因和分布情況，故肝癌的發(fā)生可能由多種因素經多種途徑引起；不同地區(qū)致癌和促癌因素可能不完全相同，什么是主要因素，各因素之間相互關系如何尚有待研究?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應用AFP及B型超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現(xiàn)有明顯差異。
癥狀
1.肝區(qū)疼痛：最常見，間歇持續(xù)性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。
2.消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。
3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數(shù)病人可呈惡病質狀。
4.發(fā)熱：一般為低熱，偶達39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產物吸收有關。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染。
5.轉移灶癥狀：腫瘤轉移之處有相應癥狀，有時成為發(fā)現(xiàn)肝癌的初現(xiàn)癥狀。如轉移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈或發(fā)枝可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴重呼吸困難和胸痛。癌栓阻塞下腔靜脈，可出現(xiàn)下肢嚴重水腫，甚至血壓下降；阻塞肝靜脈可出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征，亦可出現(xiàn)下肢水腫。轉移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉移到脊柱或壓迫脊髓神經可引起局部疼痛和截癱等。顱內轉移可出現(xiàn)相應的定位癥狀和體征，顱內高壓亦可導致腦疝而突然死亡?！ ?/p>
體征
1.肝腫大 進行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質地堅硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實質內者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側膈肌明顯抬高。
2.脾腫大 多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。
3.腹水 草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機能障礙可致血性腹水。
4.黃疸 當癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當侵犯肝內膽管或肝門淋巴結腫大壓迫膽道時，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。
5.肝區(qū)血管雜音 由于腫瘤壓迫肝內大血管或腫瘤本身血管豐富所產生。
6.肝區(qū)摩擦音 于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝我膜為腫瘤所侵犯。
7.轉移灶相應體征 可有鎖骨上淋巴結腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉移可見骨骼表面向外突出，有時可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉移壓迫脊髓神經可表現(xiàn)截癱，顱內轉移可出現(xiàn)偏癱等神經病理性體征。
輔助檢查
腫瘤標記物檢測
腫瘤標記物是癌細胞產生和釋放的某種物質常以抗原酶激素代謝產物的形式存在于腫瘤細胞內或宿主體液中就肝癌來說甲胎蛋白仍是肝癌的不見主要標記物
超聲醫(yī)院檢查
顯像可顯示癌實質性暗區(qū)和光團當癌組織壞死液化時相應部位可出現(xiàn)液性暗區(qū)超聲可檢出直徑為厘米以上的腫瘤對早期定位診斷辛苦有較大價值但需重復專業(yè)檢查并需很難結合其它指標進行監(jiān)督診斷近年發(fā)展的彩色多普勒血流成像可分析親人測量進出腫瘤的血液根據(jù)病灶血供情況親自有助于監(jiān)別病變的良惡性
電子計算機X線體層顯像（CT）
肝腫瘤的CT顯像通常表現(xiàn)為局灶性周界比較星期喜歡清楚的密度減低區(qū)陽性率在%以上自以結合碘油肝動脈造影對厘米以下腫瘤的檢出率達%以上因此是目前高興診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法
X線血管造影
由于說話肝癌區(qū)的血管一般花錢較周四豐富癥狀選擇性完美腹腔動脈造影能顯示出直徑為厘米以上的癌結節(jié)陽性率在%原來結合AFP檢測的陽性兒童結果常用于熱情診斷小肝癌該檢查穩(wěn)定有一定的創(chuàng)傷性一般特需在無創(chuàng)檢查擅長不滿意手術時進行數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）經計算機進行圖像有限處理使影像對比度增強
放射性核素肝顯像
能顯示直徑為～厘米以上的腫瘤有助于肝癌與肝膿腫囊腫血管瘤等良性疾病鑒別
磁共振成像（MRI）
應用MRI能其他清楚顯示肝細胞癌內部結構特征對顯示腫瘤和癌栓有價值肝癌時T和T弛張沒有時間延長T加權圖表現(xiàn)為低信號或等信號T加權圖表現(xiàn)為高信號
肝穿刺活檢
肝穿刺活檢有一定的局限性和無數(shù)危險性近年來在B超或CT引導下用細針穿刺癌結節(jié)查癌細胞陽性者即可過程診斷
剖腹探查
在疑為肝癌的病例經上述你們檢查仍每次不能證實或否定如患者感覺多說情況許可應進行剖腹探查以爭取早期真難診斷和手術速度票販治療
診斷
病理診斷
1．肝組織學檢查證實為原發(fā)性肝癌者。
2．肝外組織的組織學檢查證實為肝細胞癌?！ ?/p>
臨床診斷
1．AFP對流法陽性或放免法＞400μg/ml，持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者。
2．影像學檢查有明確肝內實質性占位病變，能排除肝血管瘤和轉移性肝癌，并具有下列條件之一者：
①AFP＞200mg／mI。②典型的原發(fā)性肝癌影像學表現(xiàn)。②無黃疸而AKP或r－GT明顯增高。④遠處有明確的轉移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細胞。⑤明確的乙型肝炎標志物陽性的肝硬化?！ ?/p>
定性診斷
原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥狀、體征及各種輔助檢查資料。
癥狀、體征同前?！ ?/p>
定位診斷
1．B超檢查，獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)現(xiàn)2-3cm以下的微小肝癌。
2．放射性核素肝臟顯像，病變的大小在2c2n以上才能呈現(xiàn)陽性結果。
3.CT及MRI：有利于肝癌的診斷。當肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實質CT難以顯示。肝癌呈彌漫性，CT不易發(fā)現(xiàn)；區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌有困難。經造影增強肝影后可顯示直徑在1～2cm的病灶。MRI具有叮的優(yōu)點，能更清楚的顯示肝癌的轉移性病灶，可作不同方位的層面掃描。
4．選擇性肝動脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內的肝癌。
鑒別診斷
原發(fā)性肝癌有時須與下列疾病相鑒別。
（一）繼發(fā)性肝癌（secondary liver cancer）肝臟血源豐富，其他癌腫可轉移至肝臟。我校病理解剖資料，繼發(fā)性肝癌為原發(fā)性肝癌的1.2倍，其中以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺、結腸、胰等的癌腫。繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌的征象如肝腫大、肝結節(jié)、肝區(qū)痛、黃疸等。除個別來源于胃、結腸、胰的繼發(fā)性肝癌病例外，血清AFP多呈陰性。
（二）肝硬化、肝炎 原發(fā)性肝癌常發(fā)生在肝硬化基礎上，兩者鑒別常有困難。鑒別在于詳細病史、體格檢查聯(lián)系實驗室檢查。肝硬化病情發(fā)展較慢有反復，肝功能損害較顯著，血清AFP陽性多提示癌變。少數(shù)肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常為“一過性”且往往伴有轉氨酶顯著升高，而肝癌則血清AFP持續(xù)上升，往往超過500ng/ml，此時與轉氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象。甲胎蛋白異質體LCA非結合型含量＞75%提示非癌肝病。
（三）肝膿腫 臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，反復多次超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。超聲導引下診斷性肝穿刺，有助于確診。
（四）其他肝臟良性腫瘤或病變 如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、膽嚇癌、膽管癌、結腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫等易與原發(fā)性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多為陰性可助區(qū)別外，病史、臨床表現(xiàn)不同，特別超聲、CT MRI等影像學檢查、胃腸道X線檢查等均可作出鑒別診斷。目前與小肝癌相混淆的肝臟良性病變如腺瘤樣增生、肝硬化再生結節(jié)、局灶性結節(jié)性增生等鑒別尚有一定困難，定期隨訪必要時作實時超聲引導下穿刺活檢可助診斷。不能排除惡性腫瘤時為不失早期根治機會必要時亦可考慮剖腹探查?！ ?/p>
治療措施
西醫(yī)治療
手術治療
（一）手術切除：目前是治療肝癌首選和最有效的方法。根據(jù)病人的綜合情況，可做根治性肝切除或姑息性肝切除。當病人身體情況較好，相關指標提示可耐受根治性手術，便性根治性手術，一次性把肝臟腫瘤切除干凈，包括周圍的淋巴組織等。當病人情況并不甚好、肝臟腫瘤較為復雜，估計切除較為麻煩的患者，可采取姑息性肝切除，也就是并非全部切除，而是為了緩解癥狀或方便下一步治療而采取的一種手術。
（二）對于不能切除的肝癌的外科治療：可根據(jù)具體情況，采用肝動脈結扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療。都有一定療效。
（三）肝癌破裂出血的病人：可行肝動脈結扎或動脈栓塞術，也可作射頻或冷凍治療。情況較差的僅作填塞止血。如全身情況較好，病變局限，可行急診肝葉切除術。注意維持生命體征。
穿刺治療
B超引導下經皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無水酒精治療。這些方法適用于腫瘤較小而又不能或不宜手術的患者。
化療
原則上不做全身化療。主要是區(qū)域化療栓塞。經股動脈插管至肝動脈，注入栓塞劑（常用碘化油）和抗癌藥行化療栓塞。常用化療藥物有氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、卡鉑等。部分病人可因此獲得手術切除機會。
放療
對一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水，無脾功能亢進、胃食管靜脈曲張、癌腫局限，尚無遠處轉移，又不適合手術切除或術后復發(fā)的患者，可用。
中醫(yī)治療
（1）治病求本：肝癌患者病位在肝，但正氣大傷，津液虧耗明顯，在中醫(yī)辨證施治的指導下，應用養(yǎng)陰扶正為主，絕不能一味攻癌。若一味攻癌，忽視體弱之軀，癌癥就有惡化可能。
（2）內外兼治：中醫(yī)治療癌癥必須從整體觀念出發(fā)，根據(jù)古人“內外合治，其理相一”的原理，使藥物直接作用于病灶攻邪毒抗癌，止痛而提高患者生活質量。
（3）守方：治療慢性病，堅持守方，醫(yī)患都要有信心，不要大改處方，這也是中醫(yī)名家的見解。
（4）重視胃氣：治療慢性病，必須注意胃氣。因為“有胃氣則生，無胃氣則敗”。
（5）加強護理：首先是精神的安慰，提高信心，發(fā)揮病人主觀能動性，積極配合治療。飲食應易于消化，富有營養(yǎng)，顧護正氣，提高免疫功能，如多食鮮蘑菇、靈芝、鮮鯽魚、牛奶等以增強抗病能力?！ ?/p>
預防
積極防治毒性肝炎，對降低肝癌發(fā)病率有重要意義。乙肝病毒滅活疫苗預防注射不僅起防治肝炎效果，對肝癌預防必將起一定作用。預防糧食霉變、改進飲水水質亦是預防肝癌的重要措施。
原發(fā)性肝癌 應以預防為主,動物實驗證明黃曲霉素可誘發(fā)肝癌，而黃曲霉素在發(fā)霉的花生和玉米中含量最高，因此，不要食用發(fā)霉的花生和玉米。臨床證明，肝炎-肝硬化-肝癌的關系密切，因此，患病毒性肝炎的病人應及時正確治療，防止轉變?yōu)楦斡不?，非乙型肝炎病?a href="/w/%E6%90%BA%E5%B8%A6%E8%80%85" title="攜帶者">攜帶者應注射乙型肝炎疫苗。為防止酒精性肝硬化發(fā)生，不應暴飲酒。出現(xiàn)右上腹不適、疼痛或包塊者應盡早到醫(yī)院檢查，一旦確診應盡早治療。以手術為主的綜合治療可明顯延長病人生命期。肝癌的療效取決于早發(fā)現(xiàn)、早治療，目前小肝癌外科治療5年生存率達70%左右，故患者不要喪失信心，一旦患病，要盡早到醫(yī)院治療?！ ?/p>
預后
腫瘤大小，治療方法與腫瘤的生物學特性是影響預后的重要因素，根據(jù)我們的材料獲根治性切除者五年生存率達53.0%，其中多為小肝癌或大肝癌縮小后切除者，姑息性切除僅12.5%，藥物治療少見生存5年以上者。早期肝癌體積小，包膜完整、瘤栓少見或無、腫瘤分化好，遠處轉移少，機體免疫狀態(tài)較好，這些均是進行手術根治的有利條件。中晚期肝癌雖經多種治療綜合措施，根治機會少，易有遠處轉移預后較差。
參看
- 《消化病學》- 原發(fā)性肝癌
- 《常見中老年疾病防治》- 原發(fā)性肝癌
- 《自我調養(yǎng)巧治病》- 原發(fā)性肝癌
- 《家庭醫(yī)學百科·醫(yī)療康復篇》- 原發(fā)性肝癌
- 《病理學》- 原發(fā)性肝癌
- 肝癌
- 繼發(fā)性肝癌
- 肝硬化
- 黃疸
- 嘔血
- 食管靜脈曲張
參考文獻
- 《外科學》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學教材.吳在德、吳肇漢主編
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