巨球蛋白血癥
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巨球蛋白血癥（macroglobulinemia）簡(jiǎn)稱(chēng)（WM），是一種血液系統(tǒng)疾病，是一種侵犯正常情況下合成和分泌IgM的B 淋巴漿細(xì)胞惡性增生性疾病，以惡性細(xì)胞合成并分泌大量單克隆免疫球蛋白致血中 IgM 增高為特征的一種病癥。它的許多癥狀是由于血漿中運(yùn)行的大量的高分子巨球蛋白而產(chǎn)生的。這些單克隆的IgM蛋白有些是針對(duì)自體IgM（類(lèi)風(fēng)濕因子）或紅細(xì)胞抗原（冷凝集素）的抗體。
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癥狀
一般來(lái)說(shuō)，有12％患單克隆丙種球蛋白病的病人患有巨球蛋白血癥；約有5％患B細(xì)胞非霍奇金病的人血清中可以發(fā)現(xiàn)IgM成分。這種情況稱(chēng)為巨球蛋白血癥性淋巴瘤。
患巨球蛋白血癥的人大多是老年人，平均發(fā)病年齡65歲。男性發(fā)病多于女性，有高黏滯綜合癥的癥狀，如疲勞、皮膚黏膜出血、視力障礙、頭痛、以及各種各樣的神經(jīng)癥狀。當(dāng)心肺功能表現(xiàn)明顯時(shí)，血漿容量的增加也造成了循環(huán)方面的損害，表現(xiàn)為對(duì)寒冷過(guò)敏。有些病人反復(fù)發(fā)生細(xì)菌感染。檢查時(shí)可以發(fā)生全身性淋巴結(jié)腫大，紫癜，肝脾腫大，視網(wǎng)膜靜脈呈現(xiàn)香腸狀。還有5％的人可以發(fā)生淀粉樣變。實(shí)驗(yàn)室檢查常有中度貧血，有顯著的紅細(xì)胞錢(qián)串形成和血沉很快的特點(diǎn)，白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，血小板減少，可能存在冷沉球蛋白，類(lèi)風(fēng)濕因子，冷凝集素；可出現(xiàn)Coombs氏直接試驗(yàn)陽(yáng)性?！ ?/p>
病因
原發(fā)性巨球蛋白血癥確切的病因尚不清楚。可在家族及同卵雙胞胎中發(fā)病，推測(cè)可能與遺傳因素有關(guān)。環(huán)境因素、病毒感染，如肝炎病毒感染在原發(fā)性巨球蛋白血癥中的發(fā)病作用尚不明確。巨球蛋白血癥的治療目前尚沒(méi)有非常理想的治療方法，通常采用烷化劑和苯丁酸氮芥治療，中醫(yī)治療只能是對(duì)癥下藥，控制病情的發(fā)展，提高生存質(zhì)量?！ ?/p>
分類(lèi)
巨球蛋白血癥可分以下三種情況：
① 原發(fā)性巨球蛋白癥：本病癥 1994 年首先由 Waldenstrom所描述，因此又稱(chēng)Waldenstrom巨球蛋白血癥（WM）。
原發(fā)性巨球蛋白血癥又稱(chēng)巨球蛋白血癥。系分泌大量單克隆IgM(巨球蛋白)的漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞惡性增生性疾病，常累及B細(xì)胞發(fā)生的部位包括骨髓、淋巴結(jié)和脾臟。主要臨床表現(xiàn)為巨球蛋白所致的高粘滯血癥。本病病因不明。多發(fā)于50歲以上，男性約占2/3?！ ?/p>
癥狀體癥
3.淋巴結(jié)、肝、脾腫大。
4.部分巨球蛋白具有冷球蛋白性質(zhì)可引起血管栓塞和雷諾現(xiàn)象。
5.高粘滯度綜合征：視力障礙、一過(guò)性癱瘓，反射異常，耳聾、意識(shí)障礙甚至昏迷，亦可發(fā)生心力衰竭。
診斷依據(jù)
1.老年患者有不明原因貧血及出血傾向。
2.中樞和/或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)癥狀。
3.視力障礙。
4.雷諾現(xiàn)象。
5.肝脾淋巴結(jié)腫大。
6.血清中IgM＞10g/L。
7.可有全血細(xì)胞減少，外周血可出現(xiàn)少量(＜5%)不典型幼稚漿細(xì)胞。
8.骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)有淋巴樣漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
9.血液粘稠度增高?！ ?/p>
治療原則
1.降低高粘滯血癥，包括血漿置換術(shù)。
2.化療。
3.對(duì)癥治療、支援治療。
4.嚴(yán)重貧血者可輸血和/或人體白蛋白?！ ?/p>
療效評(píng)價(jià)
1.完全緩解：血清M蛋白成分消失，IgM定量正常，體檢檢查、骨髓象及血清粘滯度均恢復(fù)正常。
2.部分緩解：血清IgM定量減少50%，淋巴結(jié)縮小50%，血清粘滯度降低50%?！ ?/p>
提示
本病的治療根據(jù)病人不同時(shí)期給以不同的治療，若病人無(wú)癥狀?？杀３侄嗄甑姆€(wěn)定而不需治療。只需嚴(yán)密的隨訪。病情隱匿的巨球蛋白血癥病人中數(shù)生存期約3年，但許多病人可存活10多年。有嚴(yán)重高粘滯血癥者，積極治療如血漿置換術(shù)、應(yīng)用化療及使用抗凝藥治療后常可緩解。終末期病情迅速加重，常死于感染、出血、或血栓形成，故及早積極預(yù)防及治療是減少死亡率，延長(zhǎng)生存期的必要手段。
② 意義未明的單克隆丙種球蛋白血癥（monoclonal gammopathy of undermined significance,MGUS）。
原因不明性巨球蛋白血癥是具有淋巴細(xì)胞——漿細(xì)胞特征的細(xì)胞惡性增生，臨床表現(xiàn)為異常細(xì)胞對(duì)臟器的浸潤(rùn)和大量單克隆IgM(巨球蛋白)的產(chǎn)生。常發(fā)生于老年，男性多于女性。初起癥狀較輕，可持續(xù)數(shù)年。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)肝、脾和淋巴結(jié)腫大，出血和發(fā)熱，酷似淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞性白血病。90%患者有血清粘度增高，從而影響了血液循環(huán)和毛細(xì)血管的灌注，輕者有頭痛、頭昏、眩暈、雷諾氏現(xiàn)象，重者腦內(nèi)血管栓塞引起嗜睡、癡呆，甚至昏迷、癱瘓。
本病診斷主要依據(jù)蛋白電泳中出現(xiàn)單克隆系巨球蛋白和骨髓象中典型的異常淋巴樣細(xì)胞。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療有烷化劑。青霉胺等，必要時(shí)作血漿分離術(shù)。
中醫(yī)雖無(wú)本病的記載，但據(jù)臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)，似與寒冷侵襲、正氣內(nèi)傷有關(guān)。固體虛受寒，氣血被遏，陽(yáng)氣不能溫運(yùn)四肢，而發(fā)雷諾氏現(xiàn)象；血液凝滯脈絡(luò)，腦失濡養(yǎng)，輕則頭痛、眩暈，重則嗜睡、昏迷、癱瘓；氣滯血瘀，雍遏絡(luò)道，成為癥積。治宜用溫經(jīng)散寒，益氣活血之法。
單克隆丙種球蛋白病的臨床免疫學(xué)特征
單克隆丙種球蛋白病突出的特點(diǎn)是患者血清在存在異常增多的單克隆蛋白（monoclonalprotein，MP，M蛋白），其理化性質(zhì)十分均一，是研究Ig結(jié)構(gòu)、制備各亞類(lèi)特異性杭血清的天然原料；但是多無(wú)免疫活性，所以又稱(chēng)副蛋白（paraprotein）。M蛋白可以是IgG、IgM、IgA、IgE或IgD，也可以是κ或λ輕鏈中的任何一型。若κ或λ輕鏈的合成超過(guò)重鏈時(shí)，則輕鏈游離于血清中，分子量為45kD，容易從尿中排出，這種現(xiàn)象早在1847年就由Bence-Jones測(cè)知，故以他們的名字命名為本周蛋白。
血清中的M蛋白多來(lái)源于骨髓漿細(xì)胞的惡性增生。與其他腫瘤細(xì)胞的發(fā)生相似，關(guān)于漿細(xì)胞異常增殖的真正原因尚未明了，可能與病毒感染或基因突變有關(guān)，通過(guò)這些因素觸發(fā)漿細(xì)胞增殖。單克隆丙種球蛋白病可分為良性和惡性；除原發(fā)者外，也可繼發(fā)于一些良性或惡性疾病。
③ 繼發(fā)性巨球蛋白血癥：多發(fā)于淋巴系統(tǒng)增生性疾病，如淋巴瘤，慢性淋巴細(xì)胞性白血病等惡性疾病，也可見(jiàn)于慢性炎癥性疾病。本節(jié)敘述原發(fā)性巨球蛋白血癥。
血清中存在的 IgM 是免疫球蛋白的五聚體結(jié)構(gòu)，約占血清總免疫球蛋白的 7%～10％,濃度為0.8～3.0g/L,分子量90萬(wàn)，每個(gè)單體分子量18萬(wàn)，沉降系數(shù)18～19s，也有少數(shù) 22s,26s或35s,存在于B細(xì)胞表面的為單體IgM,沉降系數(shù)7s。
發(fā)病年齡80%在50歲以上，中位發(fā)病年齡65歲，發(fā)病高峰在70～80歲，40歲以下不足3%。
巨球蛋白血癥的臨床表現(xiàn)
貧血 是本病最為常見(jiàn)的表現(xiàn)，可見(jiàn)于80%以上患者，其原因有腫瘤細(xì)胞骨髓內(nèi)增生、正常紅系增生受抑，紅細(xì)胞壽命縮短及血容量增大、血液稀釋、出血等多種原因。另見(jiàn)溶血性貧血,Coombs 試驗(yàn)陽(yáng)性者。
出血 40% 以上患者有出血表現(xiàn)。一般不嚴(yán)重，表現(xiàn)為鼻衄、口腔粘膜出血、皮膚紫癜。眼底出血可引起視力障礙。
感染 由于免疫功能缺陷，患者易出現(xiàn)細(xì)菌性感染。 淋巴結(jié)、肝脾腫大20％～40％患者可見(jiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大。肝脾腫大多為輕至中度，偶可見(jiàn)達(dá)肋下5～6cm。淋巴結(jié)腫大早期一般為輕至中度，晚期可融合成塊。CT掃描可出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，與惡性淋巴瘤相似。
其他 晚期可因累及肺、腎、腸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。溶骨性骨質(zhì)破壞少見(jiàn)。與循環(huán)血IgM 有關(guān)表現(xiàn)。與IgM沉積有關(guān)的表現(xiàn)。
巨球蛋白血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)
血清中出現(xiàn)單克隆IgM 且 >10g/L 和骨髓中漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)是診斷本病的主要依據(jù)，結(jié)合患者發(fā)病年齡大、貧血、出血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和肝脾淋巴結(jié)腫大，一般可對(duì)本病作出診斷。
血清中單克隆IgM 增高除見(jiàn)于WM外，尚見(jiàn)于MGUS、慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、IgM 骨髓瘤等疾病。
巨球蛋白血癥治療
發(fā)病早期，無(wú)臨床癥狀的原發(fā)性巨球蛋白血癥可不予治療，但應(yīng)定期隨訪，若出現(xiàn)貧血、出血、體重減輕、發(fā)熱和盜汗，高粘滯綜合片，顯著的肝脾和淋巴結(jié)腫大，及任何與單克隆I g M增高的癥狀均應(yīng)及時(shí)治療。治療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，多數(shù)是參照多發(fā)性骨髓瘤和低度惡性淋巴瘤的治療反應(yīng)。
化學(xué)治療 烷化劑單獨(dú)或聯(lián)合潑尼松是癥狀性原發(fā)性巨球蛋拉拉扯扯血癥初治的標(biāo)準(zhǔn)方案。
生物治療 干擾素和 CD20 單克隆抗體可用于難治或復(fù)發(fā)者的挽救治療。
造血干細(xì)胞移植 異基因骨髓移植、自體骨髓移植和自體外周血癥已進(jìn)行了初步臨床研究。 血漿置換術(shù) 因IgM80% 分布在血管內(nèi)，血漿置換可以有效控制高粘滯綜合癥。紅細(xì)胞輸注 對(duì)于嚴(yán)重貧血者,可適當(dāng)輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血。
預(yù)后與轉(zhuǎn)歸
WM患者中位生存期5年，20%患者可生存10年以上。
死亡的主要原因?yàn)榧膊夯?、貧血、出血、感染，也有的患者因發(fā)展為彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（R ichter 綜合征）、急性骨髓細(xì)胞白血病而死亡。
影響預(yù)后因素：老年男性、貧血、體重減輕、中性粒細(xì)胞減少及具有冷球蛋白血癥者預(yù)后差；化療有效者較無(wú)效者明顯延長(zhǎng)。（本文以上資料為本站編輯根據(jù)搜狐健康頻道等有關(guān)網(wǎng)絡(luò)資料整理）
參考
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