普通外科/痔

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普通外科學(xué)

肛管、直腸常見疾病

痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢的曲張引起的團(tuán)塊，可產(chǎn)生出血、栓塞、脫出。分為內(nèi)痔、外痔和混合痔（圖2-108），多發(fā)生在成年人，影響生活和工作。

痔的類型與齒狀線的關(guān)系

圖2-108 痔的類型與齒狀線的關(guān)系

一、病因

（一）靜脈曲張學(xué)說：①解剖因素門靜脈及其分支無靜脈瓣，血液易淤積，直腸粘膜下組織疏松，有利靜脈擴(kuò)大。②習(xí)慣性便秘長時(shí)間用排便，使靜脈叢內(nèi)壓長時(shí)間增高，逐漸破壞平滑肌纖維和彈性結(jié)締組織，使靜脈曲張。③腹內(nèi)壓力增高如妊娠期，盆腔腫瘤，前列腺肥大排尿困難等，使靜脈回流受阻。

（二）肛墊增生滑脫學(xué)說：Thomson指出痔由肛墊下移形成。肛墊是肛管上部粘膜下層內(nèi)海棉狀勃起組織，內(nèi)有小動脈和小靜脈，動脈和靜脈短路交通并有平滑肌和結(jié)締組織，由肌纖維和結(jié)締組織使墊固定。由于局部組織變性，腹壓增高等，使肛墊滑脫，內(nèi)下移位成痔。

二．分類和病理

（一）內(nèi)痔是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見于左側(cè)、右前，右后三處。

（二）外痔是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋，常因靜脈內(nèi)血栓形成而突出在肛門口或肛門外。

（三）混合痔由直腸上、下靜脈叢互相吻合，互相影響，痔塊位齒線上下，表面同時(shí)為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋。

我國目前將內(nèi)痔分為三期： ①第一期為便時(shí)帶血，痔塊不脫出肛門外，僅肛鏡檢查可見；②第二期為便時(shí)痔塊脫出肛門外，便后自行回復(fù)；③第三期為便時(shí)痔塊脫出肛門外，不能自行回復(fù)而需用手托回，內(nèi)痔到第二期往往已成混合痔，說膽不斷加重，全部脫出肛門外的叫“環(huán)形痔”。有時(shí)痔塊脫出肛門外又為痙攣的括約肌所嵌頓，以致瘀血水腫，呈暗紫色甚至壞死，這是極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

三、臨床表現(xiàn)

（一）內(nèi)痔

1.便時(shí)出血是內(nèi)痔的常見癥狀，呈鮮紅色、無痛，出血量一般不多，有時(shí)較多，呈噴射狀，日久可造成嚴(yán)重貧血。

2.痔塊脫出、內(nèi)痔第二、三期即可脫出肛門外，由自行回復(fù)變?yōu)楸仨氂檬滞苹馗亻T內(nèi)，否則容易嵌頓，壞死。

3.疼痛單純內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔粘膜糜爛、水腫、繼發(fā)感染可有疼痛，如發(fā)生嵌頓絞窄，壞死感染，可有劇痛。

4.瘙癢直腸粘膜因痔脫出，刺激分泌物增多，括約肌松弛，分泌物外流，使肛周皮膚瘙癢，甚至發(fā)生皮膚濕疹。

檢查時(shí)內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分除非脫出，一般不能看見。脫出的痔塊最好在排便后立即觀察，可見痔塊為暗紫色，有時(shí)可見粘膜糜爛或出血點(diǎn)。不能脫出的痔塊需肛鏡見到，指檢雖不能捫及痔塊，但可排除其他疾病。

（二）血栓性外痔多因排糞或用力，肛門邊緣靜脈破裂，血液滲與皮下組織，成為血腫，凝結(jié)成疼痛腫塊。排糞和活動時(shí)加重，檢查見肛緣處有一突出的暗紫色長園形腫塊，表面皮膚水腫，質(zhì)硬、壓痛明顯，不活動。

（三）結(jié)締組織外痔是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無曲張靜脈，底寬尖長，大小形成不等，有單個(gè)，也有多發(fā)。局部不易保持清潔，當(dāng)炎癥時(shí)可疼痛。

四、診斷與鑒別診斷

根據(jù)痔的典型癥狀，直腸指檢和肛門鏡檢查，一般不難診斷，但應(yīng)與下列疾病鑒別。

（一）直腸息肉無痛性便血是常見癥狀，低位帶蒂息肉可脫出肛門外，與痔脫出相混淆，指檢可捫及腫塊，多數(shù)有蒂。

（二）直腸癌嚴(yán)格講兩者不難鑒別，只要認(rèn)真做直腸指檢和肛鏡檢查，直腸癌塊都可發(fā)現(xiàn)。

（三）直腸脫垂排便時(shí)脫出，一般為全層直腸壁、粘膜為同心環(huán)狀皺襞。

五、預(yù)防

（一）養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，防止便秘和排便時(shí)間過長。

（二）注意飲食衛(wèi)生，多吃蔬菜，少吃辣椒等刺激性大的食物，避免大量飲酒。

（三）經(jīng)常鍛煉身體，堅(jiān)持體育活動，對久站久坐或年老體弱的人要堅(jiān)持工間操。

（四）保持肛門部清潔，及時(shí)治療肛管直腸炎性疾患。

六、治療

痔多數(shù)處于靜止，無癥狀狀態(tài)，只需注意飲食，保持大便通暢，預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥等：

（一）一般治療適用于痔初期，偶有大便帶血。以調(diào)理排糞為主，保持大便通暢，便后熱水坐浴，肛門內(nèi)可用栓劑，如痔瘡栓，有消炎、滑潤、收斂的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理療，若內(nèi)痔脫出嵌頓初期，可及時(shí)將痔團(tuán)推回肛門內(nèi)。

（二）硬化劑注射療法　適用一二期內(nèi)痔，將藥物注射入母痔基部粘膜下層，發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，達(dá)到小血管閉塞和痔內(nèi)纖維增生，硬化萎縮。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉，復(fù)方明礬注射液、5%酚甘油溶液等。

操作方法　病人排空大便，胸膝位肛鏡下顯露痔塊，消毒后在齒線上方針頭刺入粘膜下層注藥，每個(gè)痔塊注射1～2ml（圖2-109）。

內(nèi)痔注射療法

圖2-109 內(nèi)痔注射療法

（三）冷凍療法　適用于痔出血不止，術(shù)后復(fù)發(fā)、年老體弱或伴有心、肺、肝、腎病等而不宜手術(shù)者，應(yīng)用液氮（-196℃）通過冷凍探頭與痔塊接觸，達(dá)到組織壞死脫落。

操作方法　術(shù)前準(zhǔn)備和體位與注射療法相同，經(jīng)肛門鏡將冷凍探頭直接與痔塊中心接觸，持續(xù)2分鐘，使整個(gè)痔變成白色冰球，術(shù)后無特殊處理，5～7天痔組織壞死，10～14天壞死腐脫，同時(shí)上皮生長，愈合后局部留白色微薄疤痕。據(jù)國內(nèi)外冷凍痔已超過萬例，治愈率可達(dá)70%，我院采用結(jié)扎冷凍治療痔3000多例，治愈率達(dá)82%，總有效率為95%。

（四）枯痔丁療法　適用于內(nèi)痔出血或脫出血者，用兩頭尖呈梭狀如火柴棒大小的藥錠插入痔內(nèi)，使痔發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，腐蝕壞死，最后纖維化?？葜潭?nèi)含有枯礬、五倍子、黃連素、三七、冰片等藥物。插丁前準(zhǔn)備同注射療法，要求直視下插丁，不宜太深、太淺。過深可插入肌層或穿透腸壁，會引起直腸周圍感染。過淺可引起粘膜壞死出血。

（五）紅外線凝固　適用于一、二期小型內(nèi)痔，它能使蛋白凝固的硬化療法。探頭焦點(diǎn)對著痔塊基底部肛管上部粘膜，凝固15秒，每個(gè)痔塊凝固6個(gè)小點(diǎn)，術(shù)后常有少量出血，但需再做手術(shù)的較多。

（六）手術(shù)療法　適用于痔脫出較重者或混合痔環(huán)狀脫垂，手術(shù)較好。常用方法有：

1.結(jié)扎法在痔根部用粗絲線貫穿結(jié)扎，使痔缺血，壞死脫落。需注意術(shù)后繼發(fā)大出血。

2.膠圈套扎法將特制的0.2～0.3cm寬的乳膠圈套在痔根部，使痔缺血壞死脫落，術(shù)后有繼發(fā)出血的可能。如無套扎器（圖2-110A），也可用兩把止血鉗替代（圖2-110B）。

器械套扎法

A.器械 B.痔被吸入，膠圈套住基底部

圖2-110A 器械套扎法

1.乳膠圈2.擴(kuò)膠圈圓錐體3.套扎圓筒4.套扎推圈5.空心管

6.套管　7.扳手 8.手柄　9.空心管（接吸引器） 10.玻璃片

內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)

圖2-110B 內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)

3.痔切除術(shù)適用孤立的脫出性痔，麻醉下擴(kuò)肛顯露痔團(tuán)，切開皮膚及粘膜，將曲張靜脈團(tuán)剝出、結(jié)扎切除，齒線上粘膜可縫合，皮膚切口敞開引流。

4.痔環(huán)狀切除術(shù)　對嚴(yán)重環(huán)狀痔可一期切除（圖2-111），手術(shù)借助長8～12cm有炳軟木園柱，插入肛門將痔拖出切除，間斷縫合內(nèi)外創(chuàng)緣。由于創(chuàng)傷大，容易感染，且可造成肛門狹窄，術(shù)后需定期擴(kuò)肛。

內(nèi)痔環(huán)切術(shù)