醫(yī)學(xué)影像學(xué)/肺炎

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醫(yī)學(xué)影像學(xué)

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肺炎（pneumonia）為常見肺疾病，X線檢查對病變的發(fā)現(xiàn)、部位、性質(zhì)以及動態(tài)變化，可提供重要的診斷資料。按病變的解剖分布可分為大葉性肺炎、支氣管肺炎（小葉性肺炎）及間質(zhì)性肺炎。按病原菌的肺炎分類法對X線診斷無實用價值。

1.大葉性肺炎　大葉性肺炎（lobar pneumonia）多為肺炎雙球菌致病。好發(fā)于冬春季，多見于青壯年。起病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高。

大葉性肺炎可累及肺葉的一部，也可從肺段開始擴展至肺葉的大部或全部，偶可侵及數(shù)葉。X線征象較臨床出現(xiàn)晚3～12小時。其基本X線表現(xiàn)為不同形態(tài)及范圍的滲出與實變。自應(yīng)用抗生素以來，典型的大葉性實變已不多見，病變多呈局限性表現(xiàn)。

大葉性肺炎的早期，即充血期，X線檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，或只表現(xiàn)為病變區(qū)肺紋理增多，透明度略低或呈密度稍高的模糊影。病變進展至實變期（包括紅肝樣變期及灰肝樣變期），X線表現(xiàn)為密度均勻的致密影，如病變僅累及肺葉的一部分則邊緣模糊。由于實變的肺組織與含氣的支氣管相襯托，有時在實變區(qū)中，可見透明的支氣管影，即支氣管氣像。炎癥累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影，如累及肺葉的輪廓一致（圖3-1-11）。不同肺葉的大葉性實變形狀各不相同。消散期的表現(xiàn)為實變區(qū)的密度逐漸減低，先從邊緣開始。由于病變的消散是不均勻的，病變多表現(xiàn)為散在、大小不等和分布不規(guī)則的斑片狀致密影。此時易被誤認為肺結(jié)核，應(yīng)予注意。炎癥進一步吸收可只遺留少量索條狀影或完全消散。臨床上，癥狀的減輕常較肺內(nèi)病變吸收為早，病變多在兩周內(nèi)吸收。少數(shù)患者可延遲吸收達1～2個月，偶可機化而演變?yōu)?a href="/w/%E6%9C%BA%E5%8C%96%E6%80%A7%E8%82%BA%E7%82%8E" title="機化性肺炎">機化性肺炎。

2.支氣管肺炎　支氣管肺炎（bronchopneumonia）又稱小葉性肺炎（lobular pneumonia），常見致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌等。多見于嬰幼兒、老年及極度衰弱的患者或為手術(shù)后的并發(fā)癥。

支氣管肺炎可由支氣管炎和細支氣管炎發(fā)展而來，病理變化為小支氣管壁充血、水腫，肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤以及肺小葉滲出和實變的混合病變。病變范圍常是小葉性的，但可融合成大片。如果細支氣管有不同程度的阻塞，則可出現(xiàn)肺氣腫或小葉性肺不脹。臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、咳嗽、咳泡沫沾液膿性痰，并伴有呼吸因難、紫紺及胸痛等。發(fā)生于極度衰弱的老年時，因機體反應(yīng)力低，體溫可不升高，血白細胞數(shù)也可不增多。

X線表現(xiàn)是病變多發(fā)生在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶。支氣管及周圍間質(zhì)的炎變表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊。小葉性滲出與實變則表現(xiàn)為沿肺紡理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均（圖3-1-18）。密集的病變可融合成較大的片狀。病變廣泛可累及多個肺葉。小兒患者常見肺門影增大、模糊并常伴有局限性肺氣腫。

支氣管肺炎

圖3-1-18　支氣管肺炎

肺門影增大，肺紋理增強、模糊，中、下肺

野可見沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影

3.肺炎支原體肺炎　肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）系由肺炎原體引起。肺炎支原體較一般細菌小，較病毒大，大小為125～150nm。本病由呼吸道傳染，多發(fā)于冬春及夏秋之交。一般為散發(fā)性，有時可為流行性。癥狀常輕微，可有疲勞、胸悶、輕咳，多不發(fā)熱或僅有低熱。少數(shù)可發(fā)熱，劇烈干咳。多數(shù)患者冷凝集試驗陽性。

肺炎支原體侵入肺部后，首先引起小支氣管及肺間質(zhì)的充血、水腫及炎性細胞浸潤，繼而發(fā)生肺泡的滲出與實變。

病變初期X線表現(xiàn)主要為肺紋理增多、模糊，可呈網(wǎng)狀改變，繼而出現(xiàn)局限性炎性實變，多在肺門區(qū)或其下方，形成密度稍高的片狀影，邊緣部分密度更淡。病變多局限于肺段內(nèi)，一般不超過肺葉。發(fā)生于上葉的局限性實變應(yīng)注意與浸潤型肺結(jié)核鑒別。短期復(fù)查，本病多在1～2周內(nèi)吸收，而肺結(jié)核在1～2個月內(nèi)仍難以完全吸收。

4.間質(zhì)性肺炎　間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）系肺間質(zhì)的炎癥，可由細菌或病毒感染所致。多見于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病。臨床上除原發(fā)急性傳染病的癥狀外，常同時出現(xiàn)氣急、紫紺、咳嗽、鼻翼扇動等，但體征較少。

病變主要侵及小支氣管壁及肺間質(zhì)，引起炎性細胞浸潤。炎癥沿淋巴管擴展并引起淋巴管炎及淋巴結(jié)炎。小支氣管粘膜的炎癥、充血及水腫可造成部分性或完全性阻塞，以致引起肺氣腫或肺不張。肺泡也可有輕度炎性浸潤。慢性者，除炎性浸潤外多伴有不同程度的纖維結(jié)締組織增生。

間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn)與以肺泡滲出為主的肺炎不同。病變較廣泛，常同時累及兩肺，以肺門區(qū)及中下肺野顯著，但也可局限于一側(cè)。表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，可交織成網(wǎng)狀，并伴有小點狀影。由于肺門周圍間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤，而使肺門輪廓模糊、密度增高、結(jié)構(gòu)不清并有輕度增大。發(fā)生于嬰幼兒的急性間質(zhì)性肺炎，由于細支氣管炎引起部分阻塞，則以彌漫性肺氣腫為主要表現(xiàn)?？梢姺我巴该鞫仍黾樱跸陆登覄佣葴p小，呼氣與吸氣相肺野透明度差別不大。

5.化膿性肺炎　化膿性肺炎（suppurative pneumonia）主要由溶血性金黃色葡萄球菌引起，多見于小兒及老年。感染途徑分為原發(fā)或吸入性及繼發(fā)或血源性。吸入性者常為流行性感冒及麻疹的并發(fā)癥，血源性者系身體其他部位的金黃色葡萄球菌感染，如癤癰、蜂窩織炎、骨髓炎所引起的膿毒血癥在肺內(nèi)發(fā)生多發(fā)性腐敗性肺梗死所致。

臨床表現(xiàn)為發(fā)病急，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿血痰、氣急和胸痛。癥狀嚴重，病情變化快。暴發(fā)型者可在短期內(nèi)出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭，死亡率高。部分患者呈慢性遷延過程，病變經(jīng)數(shù)月至半年仍不能完全治愈。

化膿性肺炎的病理改變與肺炎雙球菌性肺炎相似，但化膿、壞死的傾向較大，引起肺實質(zhì)與肺間質(zhì)的化膿性改變。實質(zhì)病灶中易有膿腫形成，常為多發(fā)。肺間質(zhì)的化膿性壞死常與支氣管相通，加上支氣管壁的炎癥水腫以及支氣管的反射性痙攣，易發(fā)生活瓣性阻塞而形成氣腫或肺氣囊。繼發(fā)血源性感染常引起肺的多發(fā)性膿腫。癥變易侵犯胸膜。

X線表現(xiàn)是原發(fā)吸入性化膿性肺炎起病后短期內(nèi)即可在肺內(nèi)出現(xiàn)炎性浸潤，呈密度高、邊緣模糊的云絮狀影。病變范圍可以是小葉、肺段或大葉，并可在一日內(nèi)擴展為兩肺廣泛的炎性浸潤。在病變區(qū)無一般肺炎所能見到的支氣管氣像。病變發(fā)展，可在炎性浸潤中出現(xiàn)膿腫，表現(xiàn)為含有液面的空洞。同時也可在不同部位出現(xiàn)大小不等的類圓形薄壁空腔，即肺氣囊。一般肺氣囊內(nèi)無液面，但也可有少量液體。肺氣囊變化快，一日內(nèi)可變大或變小，一般隨炎癥的吸收而消散，偶可遲至數(shù)月后消失。本病易發(fā)生胸腔積液及膿胸，近胸膜的肺氣囊穿破后可形成膿氣胸。

繼發(fā)血源性化膿性肺炎，由細菌栓子形成的腐敗性肺梗死多分布在兩肺的外圍部分，X線表現(xiàn)為大小不一的球形病變，小者直徑為數(shù)毫米，大者可為1～4cm，邊緣較清楚。也可呈大小不一的片狀致密影。病變中心可出現(xiàn)空洞及液面。

6.過敏性肺炎　過敏性肺炎（allergic pneumonia）系機體對某種物質(zhì)過敏的反應(yīng)所引起的肺部病變。亦稱L?ffler綜合征。以肺游走性影像外及外周血內(nèi)嗜酸粒細胞增多為特征。多認為過敏源為寄生蟲毒素、某些藥物或花粉等。癥狀輕微，可有輕咳、全身不適、少數(shù)可有哮喘、低熱。有時患者僅感覺呼吸有時有物殊氣味。不經(jīng)治療可自行消退，且激素治療有明顯效果。

過敏性肺炎的病理變化主要為肺內(nèi)嗜酸粒細胞浸潤及局限性神經(jīng)血管性水腫。

肺部X線表現(xiàn)多種多樣，可在肺內(nèi)任何部位出現(xiàn)邊緣模糊。密度稍高的云霧狀影，影中仍可見肺紋理。病變改變迅速，呈游走性，數(shù)日內(nèi)可以吸收而在其他肺野又出現(xiàn)新的病變。