妊娠合并肺炎
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妊娠合并肺炎是由不同的病原體引起的肺實質(zhì)的炎癥，常累及小支氣管及肺泡，是妊娠期嚴重的內(nèi)科合并癥。在孕期雖較少見，但卻是孕婦非產(chǎn)科感染的常見原因之一，也是非產(chǎn)科死亡原因中的主要原因之一。
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妊娠合并肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
細菌、病毒、真菌、原蟲均可引起肺炎。急性肺炎50%以上是由于肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae)感染，其次是病毒感染，病毒感染包括甲、乙型流感病毒、副流感病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、合胞體病毒。此外鸚鵡熱支原體、肺炎支原體、肺炎衣原體、葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團菌等也可引起肺炎。妊娠合并肺炎的最常見的類型是肺炎球菌性肺炎和水痘病毒性肺炎。病原體入侵的方式主要為口咽部定植菌隨分泌物誤吸和帶菌氣溶膠吸入，引起細菌直接種植。
(二)發(fā)病機制
合并肺炎對胎兒的影響 對胎兒影響的大小取決于肺炎病情的輕重，一般妊娠合并肺炎者早產(chǎn)的發(fā)生率為4%～44%，Madinger報道6例妊娠合并肺炎有5例發(fā)生早產(chǎn)，Berkowitz報道妊娠合并肺炎者新生兒體重較對照組新生兒平均體重要少400g，胎兒宮內(nèi)死亡率2.6%。
合并肺炎對孕婦的影響 通常認為妊娠合并肺炎對孕婦的影響較非妊娠期肺炎對患者本人的影響要大，妊娠合并肺炎孕婦的死亡率為0～4%。死亡率的高低與病情輕重及是否給予合理的治療有關(guān)。由于孕期特有的生理狀態(tài)的關(guān)系，妊娠合并肺炎時肺炎的一些并發(fā)癥較非妊娠期也明顯增加，如需人工機械通氣、膿胸、氣胸、心臟壓塞及房顫的發(fā)生率均增加。同樣這些并發(fā)癥的出現(xiàn)與病人就診的早晚也有密切的關(guān)系。及早就診對孕婦的影響越低。
2.呼吸系統(tǒng)的改變 黏膜充血、水腫、增厚，呼吸道分泌物增多，不利于呼吸道局部的防御機制。
肺炎的危險 娠期呼吸系統(tǒng)的生理變化使孕婦更易患肺炎。
免疫功能下降 滋養(yǎng)細胞能產(chǎn)生一種免疫抑制性物質(zhì)使母體對胎兒的組織相容性抗原識別能力下降。這些免疫功能的生理改變對胎兒在宮內(nèi)生長及妊娠得以維持有重要的意義。但這種細胞介導的免疫功能的降低同時也使母體對外來病原體的免疫作用也相應下降，因而妊娠期更易患因細胞免疫功能低下而發(fā)生的感染性疾病，如肺炎。尤其是病毒及真菌在妊娠期更易侵蝕機體而致病。妊娠期母體免疫功能發(fā)生一系列變化如妊娠中晚期淋巴細胞增生性反應功能下降、自然殺傷細胞的活性下降、輔助T淋巴細胞數(shù)量減少。
子宮增大增加肺炎發(fā)病率 隨著孕齡的增加，子宮逐漸增大，橫膈抬高4cm以上。胸腔橫徑增加2～4cm，胸腔周徑增加5～7cm，孕婦呼吸以胸式呼吸為主，呼吸次數(shù)不變，但潮氣量增加，每分鐘的通氣量為非孕期的8L增為足月妊娠期時的11.1L，增加了肺內(nèi)氣體的濾過量。這些生理改變使孕婦呼吸道的分泌物較難徹底清除，而使氣道阻塞加重，從而使肺部感染的發(fā)生率增加。橫膈的抬高，使功能性殘氣量下降，使耗氧量增加20%，這使孕婦對缺氧的耐受能力下降，越是孕晚期這種表現(xiàn)越明顯。
妊娠和并貧血、哮喘、肺結(jié)核、妊高征、吸煙、吸毒、HIV感染時易引起肺部感染。
妊娠合并肺炎的癥狀
【癥狀】
1.間質(zhì)性肺炎 病原體以病毒如麻疹、水痘-帶狀皰疹病毒多見。病變部位在支氣管壁、支氣管周圍組織和肺泡壁，炎癥沿間質(zhì)淋巴管蔓延，引起局限性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。臨床表現(xiàn)為低熱、咳嗽、肌痛和黏液性痰，體征不明顯。
2.小葉性(支氣管性)肺炎 病原體以病毒、支原體、立克次體多見。病變部位在細支氣管、肺間質(zhì)及肺泡，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛、咳嗽、咳泡沫黏液痰或黏液膿性痰。體征有肺中下部叩診稍濁，聽診呼吸音低、聞及支氣管肺泡音，并有濕啰音。
3.大葉性(肺泡性)肺炎 病原體以肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌、克雷白桿菌、大腸埃希菌多見。 病變部位在支氣管、肺泡、腦神經(jīng)等，潛伏期1～2天，起病急，約50%患者先有上呼吸道感染的先兆或有受涼、勞累等誘因，繼之出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、咳黏液膿性或鐵銹色痰，病變廣泛時出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，若不及時治療，可出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷、休克，有時可并發(fā)胸膜炎及心包炎。典型體征是觸覺性語音震顫，叩診濁音，聽診呼吸音降低，可聞及支氣管呼吸音。
【診斷】
肺炎的診斷主要根據(jù)病史(包括流行病史)、典型的癥狀、體征和X線檢查和呼吸道分泌物涂片及培養(yǎng)。因病原體和病情不同，癥狀常不盡相同。孕婦若出現(xiàn)低熱疲勞、鼻塞、輕微咳嗽等癥狀，不能輕易診斷上呼吸道感染而不予重癥治療。
據(jù)黃醒華在中華婦科雜志1997年08期發(fā)表的一文《妊娠合并肺炎》中提到：
妊娠合并肺炎的診斷有：
(一) 臨床癥狀：因病原體及病情不同，癥狀也不盡相同。孕婦如出現(xiàn)低熱、疲勞、鼻塞、輕咳等癥狀，不能輕易診斷上呼吸道感染而不予重視。此外，其他感染如灶如生殖、泌尿系統(tǒng)感染，有血行傳播引起肺炎的可能。
(二) 胸部體征：如前面所述，各種肺炎體征不同，某些病例病情較輕，不仔細檢查易漏診，物理檢查包括呼吸次數(shù)，有無紫紺、呼吸困難胸部的視、觸、叩、聽診檢查等。
(三) 胸部X線檢查：可了解肺炎涉及部位及程度，對估計病情及病原重氣道堵塞時進行氣管切除手術(shù)。
(四) 監(jiān)測并及時處理并發(fā)癥：對呼吸衰竭、心功能衰竭、多臟器功能損害等嚴重并發(fā)癥，要及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。Berkowitz等報道的26例中，20例有低氧血壓，18例需常壓給養(yǎng)，2例經(jīng)氣管插管人工呼吸正壓給氧。
(六) 嚴密監(jiān)視新生兒有無宮內(nèi)感染引起的肺炎，并及時治療。
妊娠合并肺炎的診斷
妊娠合并肺炎的檢查化驗
(一)實驗室檢查：
1.血常規(guī)檢查 血常規(guī)可有感染征象(白細胞總數(shù)、中性粒細胞增加，核型左移，可有中毒顆粒)。
2.病原體檢查 病原學診斷主要根據(jù)呼吸道分泌物、痰、血或胸腔積液檢查和培養(yǎng)、特異性抗體的檢測、PCR檢測出特異的病原體DNA等方法。目前對于肺炎衣原體肺炎尚無既敏感又簡易，便于推廣的確診方法。鸚鵡熱肺炎主要根據(jù)有無職業(yè)史、接觸史，血和支氣管分泌物作細菌培養(yǎng)來發(fā)現(xiàn)病原體。雙份血清抗體滴度有4倍增加或單次效價1∶64以上有診斷價值。目前采用直接免疫熒光法的敏感性和特異性高。
(二)影像學檢查：胸部X線檢查：可了解肺炎涉及部位及程度，對估計病情及病原體有幫助。大葉性肺炎X線表現(xiàn)為肺實質(zhì)病變所致的致密大片均勻陰影，并可見支氣管氣道征。間質(zhì)性肺炎X線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部纖細的、密度增高的不規(guī)則條索狀陰影，自肺門向外伸展、交織成網(wǎng)狀，中間有彌散性小點狀密度增高的陰影，兩側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，邊緣模糊。小葉性肺炎X線表現(xiàn)為沿肺紋理分布的不規(guī)則小片狀或斑點狀邊緣模糊陰影。妊娠期一般不宜做X線檢查，確須做檢查時腹部應加以防護。
妊娠合并肺炎的鑒別診斷
本病應與以下疾病相鑒別：
1. 肺結(jié)核。
2. 肺癌。
3. 急性肺囊腫。
4. 肺血栓栓塞癥。
妊娠合并肺炎的并發(fā)癥
妊娠期肺炎病情常較重，易發(fā)展為菌血癥或敗血癥，可因內(nèi)毒素而致毒血癥，出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血、成人呼吸窘迫綜合征、心功能衰竭、腎功能衰竭等多器官功能衰竭(MSOF)，后果嚴重，可導致死亡。對圍生兒影響可致胎兒死亡、早產(chǎn)、低體重兒及宮內(nèi)感染(尤其是病毒性肺炎)。肺組織的主要功能是進行氣體交換，吸入氧氣，排出二氧化碳。肺炎，特別是重癥肺炎時可進行氣體交換的面積明顯減少，肺功能下降可導致缺氧、二氧化碳儲留。此外嬰兒不會咳痰，如不及時清理，影響換氣，也可導致缺氧、二氧化碳儲留。由于身體內(nèi)所有器官功能的正常發(fā)揮均有賴于正常的氧氣和二氧化碳水平，因此肺炎時各臟器常不能發(fā)揮正常功能，比如心肌缺氧可使心肌收縮無力，同時長期心跳過快，心臟就會疲勞直至衰竭，表現(xiàn)為：
(1)心率突然增快，常超過160～180次/分，心音低鈍或心律不齊。
(4)肝臟進行性腫大，短期內(nèi)肋下超過1.5cm，顏面、下肢浮腫。
妊娠合并肺炎的預防和治療方法
1.肺炎的一般預防措施：
(1)加強孕期營養(yǎng)，衛(wèi)生保健，食用高蛋白、高熱量及富含維生素C的食物，增加機體抵抗力。
(2)避免去人群密集處，減少呼吸道感染機會;另外還應避免和已感染的鸚鵡、鳥類或家禽接觸，以預防鸚鵡熱肺炎的發(fā)生。
(3)天氣突變時注意保暖。
2.肺炎的特異性預防措施 目前關(guān)于妊娠期免疫球蛋白和各種肺炎特異性疫苗的開發(fā)和應用已有很大進展，但是多數(shù)預防效果較差。簡單介紹如下：
(1)孕前注射疫苗，如風疹病毒、流感病毒某些型的疫苗的應用，可減少孕期病毒感染的機會。
(2)若孕婦接觸水痘病毒感染的患者可疑罹患水痘病毒感染，應在接觸后96h內(nèi)應用水痘-帶狀皰疹病毒的免疫球蛋白(varicella zoster immunoglobulin，VZIG)預防或減輕水痘病毒感染的癥狀，通常劑量為12.5U/kg肌注，但是這種被動免疫方法僅限于保護性免疫缺失的患者。對于血清學證明有可能感染水痘病毒或水痘病毒易感的免疫力正常的育齡婦女可應用該疫苗免疫預防，但是應在接種疫苗至少3個月后方可妊娠。
(3)肺炎球菌疫苗可用于預防肺炎球菌肺炎，并可降低耐藥性肺炎球菌的出現(xiàn)，對于妊娠合并鐮刀細胞貧血病的孕婦推薦用此疫苗，而正常健康的孕婦則不主張用。
妊娠合并肺炎的西醫(yī)治療
1.支持療法 臥床休息、保證營養(yǎng)、糾正酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂、糾正低氧血癥。
2.改善呼吸道通暢度 及時排出痰液。呼吸道引流，是保證有效地血氣交換及藥物在肺感染部位達到有效地濃度的重要環(huán)節(jié)?？捎?a href="/w/%E4%BD%93%E4%BD%8D%E5%BC%95%E6%B5%81" title="體位引流">體位引流，如左側(cè)肺炎可取右側(cè)臥位，右上肺炎可取頭低俯臥位。
3.抗感染治療 抗感染治療時肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細菌性肺炎及支原體選用抗生素治療，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果用藥最為合理，在藥敏試驗結(jié)果出來前，根據(jù)臨床癥狀、體征、痰涂片等結(jié)果推測病原體，選擇對胎兒無明顯影響的廣譜抗生素。肺炎雙球菌、鏈球菌首選青霉素、頭孢菌素;革蘭陰性桿菌可選用氨芐西林(氨芐青霉素)、舒他西林(舒氨新);厭氧菌肺炎選用青霉素、紅霉素、 羧芐西林(羧芐青霉素);支原體、衣原體肺炎首選紅霉素;病毒性肺炎選用抗病毒藥物如甲型流感病毒可用金剛烷胺100mg，每12小時1次，皰疹病毒可用阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)5mg/(kg.d)，每8h分服。
4.產(chǎn)科處理
(1)妊娠早期，為避免高熱等對胎兒造成的不良影響，可在肺炎癥痊愈后酌情行人工流產(chǎn)，但胎兒若較珍貴，亦可繼續(xù)妊娠。
(2)輕型肺炎可積極治療，等待胎兒成熟后分娩，重型肺炎應糾正呼吸衰竭、低氧血癥、酸中毒、電解質(zhì)失衡，根據(jù)胎齡，胎兒宮內(nèi)情況及有無產(chǎn)科并發(fā)癥決定終止妊娠的時機及方式。無產(chǎn)科手術(shù)指征者，以陰道分娩為宜，臨產(chǎn)后應嚴密監(jiān)護，給氧，防止胎兒宮內(nèi)缺氧，縮短第2產(chǎn)程，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，預防產(chǎn)后出血及感染。
5.監(jiān)測胎兒有無缺氧及有無宮內(nèi)感染。
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