椎動(dòng)脈型頸椎病

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椎動(dòng)脈型頸椎病是因?yàn)?a href="/w/%E6%A4%8E%E5%8A%A8%E8%84%89" title="椎動(dòng)脈">椎動(dòng)脈受壓迫或刺激而引起其供血不足所產(chǎn)生的一系列癥狀。我們?cè)谇懊嬉颜劦?a href="/w/%E9%A2%88%E6%A4%8E" title="頸椎">頸椎是活動(dòng)量最大的脊柱節(jié)段，因而易產(chǎn)生勞損，并隨著年齡的增長(zhǎng)及損傷的積累而發(fā)生頸椎退行性變，尤其是4-5，5-6頸椎段是個(gè)多事的椎段。因?yàn)轭i椎退變包括向后方突出的椎間盤，鉤椎關(guān)節(jié)或椎體骨刺，以及椎體半脫位或上關(guān)節(jié)突向方滑脫，都可壓迫椎動(dòng)脈或刺激椎動(dòng)脈周圍之交感神經(jīng)叢，使椎動(dòng)脈痙攣，管腔狹窄，造成椎基底動(dòng)脈供血不足，引起一系列臨床癥狀。基底動(dòng)脈在正常情況下，左側(cè)和右側(cè)的椎動(dòng)脈能互相調(diào)節(jié)血流量，以應(yīng)付頸椎活動(dòng)造成的壓迫，使血流正常供應(yīng)給腦組織。例如，當(dāng)頭向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，左側(cè)的椎動(dòng)脈發(fā)生扭曲或扭曲加大而使管腔變窄，血流量減少，這是右側(cè)椎動(dòng)脈即自動(dòng)調(diào)節(jié)，以代償性的血流量增加而彌補(bǔ)之，不致造成腦組織缺血。如果又側(cè)椎動(dòng)脈由于僵化或受骨刺的壓迫和刺激引起管腔狹窄時(shí)，成了"泥菩薩過(guò)河---自生難保"了，那些代償性增加血流量呢？因此，導(dǎo)致基底動(dòng)脈缺血的一系列表現(xiàn)，產(chǎn)生椎動(dòng)脈型頸椎病。椎動(dòng)脈型頸椎病是中老年人的常見(jiàn)病。

頸椎病患者中約70%有椎動(dòng)脈受累。50歲以上頭暈，頭痛者。50%以上與頸椎病引起的椎基底動(dòng)脈受累有關(guān)。在臨床上易有"頸椎眩暈"，"椎動(dòng)脈壓迫綜合癥"等診斷，又稱為"頸性偏頭痛"。椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床特征，最常見(jiàn)的是頭痛，眩暈和視覺(jué)障礙等。頭痛頭痛由于枕大神經(jīng)病變。常呈發(fā)作性疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘，數(shù)小時(shí)乃至更長(zhǎng)，偶爾也可為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。疼痛的性質(zhì)各人的情況不一樣。一般稱跳痛（搏動(dòng)性痛）或灼熱痛，而且局限于一側(cè)頸枕部或枕頂部，同時(shí)伴有酸，脹等異常感覺(jué)。疼痛多于早晨起床后，轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸部或乘車顛簸時(shí)發(fā)生或加劇。少數(shù)患者呈現(xiàn)疼痛過(guò)敏，觸及患不透皮時(shí)疼痛難忍，甚至觸碰頭發(fā)時(shí)即感劇痛，十分苦惱。疼痛發(fā)作時(shí)，常起自頸部，迅速擴(kuò)展至耳后及枕頂部，或向眼眶區(qū)和鼻根部發(fā)射。有的患者在發(fā)作前有先兆，如出現(xiàn)"眼前發(fā)黑"，"閃光"等視覺(jué)癥狀。疼痛劇烈時(shí)常合并有自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如惡心，嘔吐，出汗。　　

病因病理與發(fā)病機(jī)制

椎動(dòng)脈型頸椎病是由各種機(jī)械性與動(dòng)力性因素致使椎動(dòng)脈遭受刺激或壓迫，以致血管狹窄、折曲而造成以椎一一基底動(dòng)脈供血不全為主要癥狀的癥候群。其發(fā)病機(jī)制有：　　

(1)動(dòng)力性因素：

主要由于椎節(jié)失穩(wěn)后鉤椎關(guān)節(jié)松動(dòng)及變位而波及側(cè)方上下橫突孔，以致出現(xiàn)軸向或側(cè)向移位而刺激或壓迫椎動(dòng)脈引起痙攣、狹窄或折曲改變。此種因素最為常見(jiàn)，多屬早期輕型?！　?/p>

(2)血管因素：

此種因素不僅較為復(fù)雜，且易變性大。主要表現(xiàn)為：

①血管動(dòng)力學(xué)異常。本病多見(jiàn)于中年以后，除因頸椎本身的退變因素外，與血管的彈性回縮力減弱亦有直接關(guān)系。一方面由于年齡因素的作用，另一方面與頸椎的活動(dòng)量大，尤其是旋轉(zhuǎn)、前屈等均使椎動(dòng)脈處于被牽拉狀態(tài)，從而加速了血管的退變。

②動(dòng)脈硬化性改變。中年以后全身動(dòng)脈可出現(xiàn)程度不同的硬化性改變，椎動(dòng)脈亦不例外，其程度與年齡成正比。如果血管壁上再出現(xiàn)粥狀斑(椎動(dòng)脈為好發(fā)部位之一)，則加速這一病變過(guò)程。

③椎間隙間距改變對(duì)椎動(dòng)脈的影響。在諸節(jié)椎間隙退變的同時(shí)，由于各個(gè)間距變狹以致引起椎動(dòng)脈相對(duì)過(guò)長(zhǎng)，此不僅直接破壞了椎動(dòng)脈本身與頸椎骨骼之間原有的平衡，且易出現(xiàn)折曲、增粗及彎曲等改變，以致血流受阻。

④血管變異。解剖材料表明椎動(dòng)脈及椎靜脈(叢)易出現(xiàn)變異，包括橫突孔的分隔(少數(shù)可分成2～3個(gè))、環(huán)椎上方椎動(dòng)脈溝的返祖(骨環(huán)形成)、矢徑及橫徑的改變、血管數(shù)量的差異、兩側(cè)血管的不對(duì)稱及口徑不一等與本病的發(fā)生及發(fā)展有著直接關(guān)系。

以上數(shù)種因素可同時(shí)出現(xiàn)，或以某一種為主。其中由于椎節(jié)不穩(wěn)及局部創(chuàng)傷性反應(yīng)所致者，易通過(guò)局部制動(dòng)等有效措施而使癥狀消除。而因增生的骨刺等機(jī)械因素引起者則多為持續(xù)性。如在同一病例數(shù)種發(fā)病因素并存，當(dāng)通過(guò)治療后其中屬于可逆性因素已經(jīng)消除，而癥狀隨之消失或明顯減輕，則說(shuō)明其他因素并非占主導(dǎo)地位。其預(yù)后較佳：但如果采取各種療法后癥狀并無(wú)明顯緩解時(shí)，則表明機(jī)械性致壓物為本病例發(fā)病與發(fā)展的主要原因，在除外其他疾患基礎(chǔ)上多需手術(shù)療法?！　?/p>

臨床表現(xiàn)

1、眩暈：

最為常見(jiàn)，幾乎每個(gè)病人都有輕重不一的眩暈感覺(jué)，多伴有復(fù)視、眼震、耳鳴、耳聾、惡心嘔吐等癥狀。發(fā)作時(shí)，病人感到頭重腳輕，站立不穩(wěn)，好像自身和周圍景物都沿著一定方向旋轉(zhuǎn)；也有的病人感到自身和地面有移動(dòng)、傾斜及搖擺感。常在頭部活動(dòng)，如頭向上仰、突然轉(zhuǎn)頭或反復(fù)左右轉(zhuǎn)頭時(shí)發(fā)生眩暈或眩暈加重，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥或昏迷。有的病人只能向一側(cè)轉(zhuǎn)頭，頭一向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)就易導(dǎo)致發(fā)作，再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)則又可使癥狀減輕；也有的病人訴說(shuō)在一邊看黑板，一邊低頭做筆記時(shí)發(fā)作。總之，頭頸部活動(dòng)和姿勢(shì)改變誘發(fā)或加重眩暈是本病的一個(gè)重要特點(diǎn)?！　?/p>

2、猝倒：

是本型特有的癥狀。有的在眩暈劇烈或頸部活動(dòng)時(shí)發(fā)生，病人可突然感到四肢麻木、軟弱無(wú)力而跌倒，但神志清楚，多能自己起來(lái)。這種癥狀與頭部突然活動(dòng)或姿勢(shì)改變有關(guān)。有人認(rèn)為是因延髓橄欖體缺血所致，也有人認(rèn)為是椎體交叉處突然缺血所致?！　?/p>

3、頭痛：

它是一種固椎一基底動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)血管擴(kuò)張而引起的一種血管性頭痛，呈發(fā)作性出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)日。疼痛呈持續(xù)性，往往在晨起、頭部活動(dòng)、乘車顛簸時(shí)出現(xiàn)或加重。頭痛多位于枕部、枕頂部或顳部，呈跳痛(搏動(dòng)性痛)、灼痛或脹痛，可向耳后、面部、牙部、枕頂部，甚至向眼眶區(qū)和鼻根部放射。發(fā)作時(shí)可有惡心、嘔吐、出汗、流涎、心慌、憋氣以及血壓改變等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。個(gè)別病例發(fā)作時(shí)有面部、硬腭、舌和咽部疼痛、麻木、刺癢或異物感等。因此，與偏頭痛的表現(xiàn)相似，有人稱之為頸性偏頭痛?！　?/p>

4、眼部癥狀：

如視霧、眼前閃光、暗點(diǎn)、一過(guò)性黑朦、暫時(shí)性視野缺損、視力減退、復(fù)視、幻視以及失明等，這些眼部癥狀主要是由大腦后動(dòng)脈缺血所致。視力障礙主要是由大腦枕葉視覺(jué)中樞缺血所致，故可稱為皮層性視力障礙。第3、4、6腦神經(jīng)核和內(nèi)側(cè)縱囊缺血可引起復(fù)視。此外，由于椎動(dòng)脈借后交通動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)相連，故可反射性地引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣而出現(xiàn)眼痛及眼底血管張力的變化。在發(fā)作期常見(jiàn)眼底靜脈擴(kuò)張和動(dòng)脈變細(xì)，在頸部過(guò)伸時(shí)尤為明顯。個(gè)別病人可導(dǎo)致血管痙攣性視網(wǎng)膜炎。也有人報(bào)道某些病人可出現(xiàn)眼瞼痙攣、結(jié)膜充血、角膜感覺(jué)減退以致形成潰瘍、淚腺分泌障礙、球后視神經(jīng)炎、突眼、青光眼及霍納征等癥狀和體征。　　

5、延髓麻痹及其他腦神經(jīng)癥狀：

如語(yǔ)言不清、吞咽障礙、咽反射消失、喝水返嗆、軟腭麻痹、聲音嘶啞、伸舌障礙、眼面肌抽動(dòng)及面神經(jīng)麻痹等?！　?/p>

6、感覺(jué)障礙：

可有面部、口周、舌體、四肢或半身麻木，有的伴有針刺感、蟻行感，有的可有深感覺(jué)障礙。

從上述表現(xiàn)可見(jiàn)，本病的癥狀很多、很雜，但仍可根據(jù)體檢、x線和腦血流圖檢查作出診斷。該病發(fā)作時(shí)眩暈嚴(yán)重，易發(fā)生摔倒，故發(fā)作時(shí)應(yīng)以仰臥休息為宜，且應(yīng)墊低枕頭，減少頸椎活動(dòng)。此外，特別要防止猝倒造成新的損傷?！　?/p>

診斷依據(jù)

1.頸部有慢性勞損或有外傷史，在患者后頸部觸診檢查，可發(fā)現(xiàn)部分患者上頸椎或其它患椎移位，相應(yīng)的關(guān)節(jié)囊部腫脹、壓痛。部分病人在患側(cè)鎖骨上部可聽(tīng)到椎動(dòng)脈血流受阻的雜音。發(fā)病時(shí)頸部功能活動(dòng)受限。

2.中年以上的病人，常由于頭頸部體位改變引起眩暈、惡心、頭痛，或視力減退、耳鳴、耳聾、舌活動(dòng)障礙、血壓異常。如長(zhǎng)期供血不足，可出現(xiàn)小腦及大腦枕葉損害的癥狀（腦性輕癱、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等復(fù)雜的中樞神經(jīng)損害癥狀）。

3.位置性眩暈或體位性摔倒患者作頸部幅度較大的旋轉(zhuǎn)、后伸活動(dòng)時(shí)，可引起眩暈或體位性摔倒；壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。

4.頸椎正側(cè)斜位X線片顯示，患椎可有病理性變化或旋轉(zhuǎn)性移位。排除骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤等疾病。

5.其它檢查如腦血流圖、肌電圖、心電圖、血脂、眼底、尿等檢查，必要時(shí)作椎動(dòng)脈造影?！　?/p>

鑒別診斷

1.內(nèi)耳疾患

(1)概述：所謂內(nèi)耳疾患主要指梅尼埃病是由于內(nèi)耳淋巴回流受阻引起局部水腫所致本病在臨床上具有以下三大特點(diǎn)：發(fā)作性眩暈波動(dòng)性進(jìn)行性和感音性聽(tīng)力減退耳鳴

(2)鑒別要點(diǎn)：由于椎動(dòng)脈型頸椎病患者亦可出現(xiàn)與上述相似的癥狀因此需要將二者加以區(qū)別事實(shí)上如對(duì)內(nèi)耳前庭功能認(rèn)真地進(jìn)行專科檢查不難除外因此凡診斷為椎動(dòng)脈型頸椎病者應(yīng)常規(guī)請(qǐng)耳科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診以除外耳源性眩暈此外 MRA DSA等檢查均有助于兩者的鑒別　　

2.眼源性眩暈

(1)概述：本病大多因眼肌麻痹及屈光不正(尤其是散光)所致在青少年中的發(fā)病率尤其高應(yīng)注意加以鑒別

(2)鑒別要點(diǎn)：本病與頸性眩暈的鑒別主要依據(jù)：

①閉目難立征陰性

②眼源性眼球震顫試驗(yàn)多呈異常反應(yīng)

③眼科檢查有屈光不正其中以散光為多見(jiàn)

④閉目轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陰性

3.顱內(nèi)腫瘤本病因腫瘤組織對(duì)前庭神經(jīng)或其中樞連接直接壓迫在臨床上除有眩暈癥狀外多伴有顱內(nèi)壓增高等其他癥狀臨床上如能注意檢查一般不難以與頸源性眩暈相鑒別對(duì)個(gè)別鑒別困難者可行MRI或CT檢查

4.動(dòng)脈硬化主要是由于在全身血管硬化的同時(shí)(多伴有高血壓病)椎動(dòng)脈本身亦出現(xiàn)硬化之故其病理改變除管壁增厚硬化及彈性減弱或消失外可出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣變因其所產(chǎn)生的癥狀可與頸源性椎動(dòng)脈供血不全者相似因此多需依據(jù)MRA DSA或椎動(dòng)脈造影確診當(dāng)然長(zhǎng)期的高血壓病史可作為參考依據(jù)之一

5.胸骨柄后方腫塊胸骨柄后方腫塊以腫瘤及胸骨后甲狀腺腫為多見(jiàn) 可直接壓迫椎動(dòng)脈第一段而引起椎動(dòng)脈供血不全癥狀診斷除可依據(jù)有無(wú)頸椎骨質(zhì)異常改變頸源性眩暈及其他頸椎病癥狀外確診仍需依據(jù)DSA MRA或椎動(dòng)脈造影檢查

6.其他除上述五種病變外其他凡可引起眩暈癥狀者均需加以鑒別其中包括：

(1)藥物中毒性眩暈：以鏈霉素中毒為多見(jiàn)

(2)流行性眩暈：為群發(fā)性與戰(zhàn)爭(zhēng) 天災(zāi)及意外突發(fā)事件有關(guān) 多為一過(guò)性預(yù)后佳

(3)體位性眩暈：多因貧血或長(zhǎng)期臥床而引起

(4)損傷性眩暈：外傷致內(nèi)耳聽(tīng)神經(jīng)及中樞前庭核等受累時(shí)均可引起

(5)神經(jīng)官能癥：多因長(zhǎng)期失眠所致

以上諸病如能注意加以檢查則不難診斷　　

射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)治療頸椎病優(yōu)勢(shì)

目前不少學(xué)者對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病多傾向于手術(shù)治療。但術(shù)后癥狀不能獲得完全緩解者已屢見(jiàn)不鮮 ,尤其是病史較長(zhǎng) ,對(duì)脊髓壓迫刺激過(guò)久 ,導(dǎo)致脊髓變性的患者 ,其手術(shù)效果難盡人意。我們認(rèn)為 ,對(duì)病程較短 ,癥狀較輕 ,或病情雖重 ,但椎管前后徑在 11毫米以上者 ,或病程長(zhǎng) ,病情重 ,年齡較大 ,身體條件差無(wú)法耐受手術(shù)者 ,可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療。由于頸前區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有許多重要的組織，如頸總動(dòng)脈、頸靜脈、甲狀腺、氣管、喉返神經(jīng)、食管等，穿刺過(guò)程中有可能損傷這些組織結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。若穿刺過(guò)度則會(huì)造成脊髓損傷，因此由于其特殊的部位而成為治療的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，外科手術(shù)中時(shí)有發(fā)生高位截癱的病例。對(duì)于頸椎病治療成功的關(guān)鍵，在于穿刺的準(zhǔn)確性以及治療過(guò)程中的安全性。

切吸、椎間盤鏡等治療設(shè)備工作套管直徑較粗，穿刺風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大，因此不適合治療頸椎病，以下著重分析臭氧溶核、PLDD、NP以及由洪強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)首創(chuàng)的射頻熱凝靶點(diǎn)治療術(shù)在頸椎間盤突出癥治療上的應(yīng)用。

四者相比，以射頻儀的穿刺針直徑最細(xì)（0.71mm），因此其穿刺風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最低。由于臭氧對(duì)肺上皮細(xì)胞的破壞極其嚴(yán)重，因此如果誤穿入氣管，造成臭氧的吸入，則可能在手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的嚴(yán)重后果，這就要求實(shí)行臭氧治療的醫(yī)生有極其過(guò)硬的穿刺技術(shù)，也在很大程度上提高了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而PLDD的熱損傷范圍較大，NP無(wú)法精確分辨出鄰近部位重要的神經(jīng)和血管等組織，加上患者在治療過(guò)程中容易出現(xiàn)嗆咳或者吞咽動(dòng)作，如果稍不注意，就可能誤損傷這些重要器官。射頻儀的毀損范圍可以精確測(cè)量并控制，其獨(dú)有的神經(jīng)電生理測(cè)試系統(tǒng)能保證治療靶點(diǎn)的安全性。因此，臭氧、PLDD、NP等治療方法的這些缺點(diǎn)都可以用射頻療法來(lái)彌補(bǔ)，在頸椎病的治療上，應(yīng)該首選射頻靶點(diǎn)熱凝療法?！　?/p>