皮膚癬菌病
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皮膚癬菌病(dermatophytosis)是由皮膚癬菌引起的毛發(fā)、皮膚和指(趾)甲的淺部感染，但目前也有其引起深部感染的報告。臨床上常見者為頭癬、體癬、股癬、手癬、足癬及癬菌疹等。偶可累及深部組織。引起深部感染。皮膚癬菌及其代謝產(chǎn)物通過血液循環(huán)可引起病灶外皮膚的變態(tài)反應(yīng)，稱癬菌疹(dermatophytids)。皮膚癬菌病是一組常見病和多發(fā)病。在皮膚科就診病例中，次于皮炎和濕疹，而在感染性皮膚病中則居首位。在我國，患病人數(shù)至少以億計算，所以積極防治皮膚癬菌病具有重要的臨床意義和社會意義。
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皮膚癬菌病的病因
(一)發(fā)病原因
皮膚癬菌具嗜皮膚角蛋白特性，目前約有45種，大部分對人類致病。按菌落特征及大分生孢子的形態(tài)，皮膚癬菌可分為毛癬菌屬(trichophyton)、小孢子菌屬(microsporum)和表皮癬菌屬(epidermophyton)(表1，2)。真菌分類屬于子囊菌門-爪甲團囊目-節(jié)皮菌屬，部分已發(fā)現(xiàn)有性期。宿主皮膚合適的環(huán)境對于皮膚癬菌病的發(fā)展是非常重要的。除外傷外，浸漬皮膚的水分增多也適于皮膚癬菌生長。
(二)發(fā)病機制
宿主皮膚合適的環(huán)境對于皮膚癬菌病的發(fā)展是非常重要的。除外傷外，浸漬皮膚的水分增多也適于皮膚癬菌生長。不透氣的衣物可增加皮膚局部的溫度和濕度，干擾角質(zhì)層的屏障功能。皮膚癬菌侵入皮膚后，還要經(jīng)過幾個發(fā)展階段，包括孵育期、在抗感染過程中增大和退化期。孵育期皮膚癬菌在角質(zhì)層生長，臨床表現(xiàn)輕微。一旦感染建立，皮膚癬菌的生長速度和表皮更新速度對于損害的發(fā)展是兩個關(guān)鍵性因素。前者必須相等或前者大于后者，否則皮膚癬菌數(shù)量將下降。皮膚癬菌所產(chǎn)生的角蛋白酶和其他蛋白分解酶，不僅與其在皮膚定植和侵入，而且與其毒力相關(guān)。真菌對角化組織直接損傷(主要是毛發(fā)和甲)和宿主炎癥反應(yīng)的結(jié)果，后者變化多樣。皮膚癬菌侵入頭發(fā)引起頭癬。偶爾表現(xiàn)為大片隆起的化膿性損害稱膿癬。頭發(fā)感染后枯黃或折斷。皮膚癬菌病的多種臨床表現(xiàn)是真菌對角化組織直接損傷(主要是毛發(fā)和甲)和宿主炎癥反應(yīng)的結(jié)果，后者變化多樣。皮膚癬菌侵犯角質(zhì)層引起體股癬和手足癬等。
皮膚癬菌病的癥狀
皮膚癬菌病傳統(tǒng)上一直按解剖部位命名，如體股癬手足癬等。這種分類法有利于按不同解剖部位的皮膚特點使用不同的藥物。皮膚癬菌病有的也按病原菌命名，如黃癬、疊瓦癬、紅色毛癬菌病等。
皮膚癬菌侵入頭發(fā)引起頭癬。表現(xiàn)為環(huán)形脫發(fā)斑，上有鱗屑、水皰或膿皰。有時散在的脫發(fā)斑可能是惟一的癥狀。偶爾表現(xiàn)為大片隆起的化膿性損害稱膿癬。頭發(fā)感染后枯黃或折斷。依毛發(fā)感染的位置不同可分為發(fā)內(nèi)型感染和發(fā)外型感染。發(fā)內(nèi)型感染在病發(fā)內(nèi)形成孢子可充滿發(fā)內(nèi)或成鏈狀排列，又稱黑癬。若為黃癬，則在發(fā)內(nèi)形成菌絲。羊毛狀小孢子菌等在發(fā)外形成大量孢子，呈鑲嵌狀(mosaic)或鏈狀排列，稱發(fā)外型感染，又稱白癬。發(fā)外型感染有時可在毛發(fā)內(nèi)尤其是根部發(fā)現(xiàn)菌絲。
皮膚癬菌侵犯角質(zhì)層引起體股癬和手足癬等。在皮屑中表現(xiàn)為分枝分隔的菌絲，可斷裂成鏈狀孢子。皮損一般呈圓形或多環(huán)形，單個散在或互相融合。組織反應(yīng)可從紅斑、鱗屑到結(jié)痂、化膿甚至肉芽腫。主觀無感覺或有不同程度瘙癢。
真菌暗色柱頂孢(Scytalidium dimidiatum)及其變異色柱頂孢(S.hylinum)能引起人類掌跖和甲板感染。其臨床表現(xiàn)和直接鏡檢與手足癬和甲癬不能鑒別，故取標(biāo)本培養(yǎng)時，其中一管不應(yīng)加放線菌酮以免抑制柱頂孢的生長。皮膚癬菌累及甲板稱甲癬。通常表現(xiàn)為甲板增厚、變色及破損。甲周組織一般沒有炎癥也沒有疼痛感。
皮膚癬菌在較少見的情況下會引起深部組織感染。表現(xiàn)為蜂窩織炎、毛囊炎、膿癬、皮下組織膿腫、淋巴結(jié)膿腫、Majocchii肉芽腫、足菌腫、疣狀增生等。楊國亮曾報道鐵銹色小孢子菌引起的深部感染2例?；颊?a href="/index.php?title=%E5%A4%B4%E5%8F%91%E7%A8%80%E7%96%8F&action=edit&redlink=1" class="new" title="頭發(fā)稀疏（尚未撰寫）" rel="nofollow">頭發(fā)稀疏。全身見大片鱗屑性損害和皮膚肉芽腫樣損害。后者以結(jié)節(jié)為主，分布廣泛。有的穿孔化膿。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，組織病理特征可以做出正確診斷。皮膚癬菌的鑒定根據(jù)菌落形態(tài)、鏡下特征尤其是大分生孢子的大小、形狀、分隔、胞壁的特點及著生方式。有時需要配合其他一些試驗如營養(yǎng)試驗、毛發(fā)穿孔試驗、午氏燈試驗和配對試驗(mating test)等。組織病理檢查可以幫助確診。
皮膚癬菌病的診斷
皮膚癬菌病的檢查化驗
真菌檢查有助于皮膚癬菌的鑒定，菌落形態(tài)、鏡下特征尤其是大分生孢子的大小、形狀、分隔、胞壁的特點及著生方式，是本病必做的檢查。
組織病理檢查：皮膚癬菌病的多種臨床表現(xiàn)是真菌對角化組織直接損傷(主要是毛發(fā)和甲)和宿主炎癥反應(yīng)的結(jié)果，后者變化多樣。對紅色毛癬菌的干燥型感染可見單純的角化過度，而親動物性皮膚癬菌所致的炎癥明顯的膿癬則表現(xiàn)為膿皰。以紅色毛癬菌為例，可引起表皮改變包括伴角化過度的慢性皮炎，角化不全，顆粒形成增多或減少，棘細(xì)胞層水腫，單核細(xì)胞侵入和中、重度棘皮癥。其他改變包括多環(huán)紅斑樣損害時呈表皮下水皰，變應(yīng)性血管炎致血管改變，伴有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。進一步可出現(xiàn)肉芽腫樣反應(yīng)，表皮與真皮上層基本正常，而真菌中層在擴張的血管附近可見中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和漿細(xì)胞。
膿皰可出現(xiàn)在角層下和毛囊。毛囊炎和毛周炎一般與毛囊存在真菌成分相關(guān)。炎癥改變從外層毛根鞘的棘細(xì)胞層水腫到深部毛周肉芽腫性反應(yīng)伴壞死和異物性巨細(xì)胞，可能由斷裂毛囊排出的毛發(fā)誘導(dǎo)。對于膿癬組織學(xué)表現(xiàn)為亞急性皮炎和明顯的毛囊炎，伴異物性巨細(xì)胞的彌散的肉芽腫樣炎癥反應(yīng)、血管改變和纖維化。典型的環(huán)癬，在損害邊緣有顯著的炎癥改變，包括血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。
皮膚癬菌病的鑒別診斷
皮膚癬菌的鑒定根據(jù)菌落形態(tài)、鏡下特征尤其是大分生孢子的大小、形狀、分隔、胞壁的特點及著生方式。有時需要配合其他一些試驗如營養(yǎng)試驗、毛發(fā)穿孔試驗、午氏燈試驗和配對試驗(mating test)等。
皮膚癬菌病的并發(fā)癥
皮膚癬菌在較少見的情況下會引起深部組織感染。表現(xiàn)為蜂窩織炎、毛囊炎、膿癬、皮下組織膿腫、淋巴結(jié)膿腫、Majocchii肉芽腫、足菌腫、疣狀增生等。
皮膚癬菌病的預(yù)防和治療方法
(一)治療
皮膚癬菌病的治療主要使用抗真菌劑或角質(zhì)剝脫劑局部外用。頭癬、膿癬、嚴(yán)重甲癬或廣泛體癬及局部治療無效者需內(nèi)服抗真菌藥物如灰黃霉素、氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬等。
(二)預(yù)后
皮膚癬菌侵犯角質(zhì)層引起體股癬和手足癬等。不易危及生命。
皮膚癬菌病的護理
健全各級防治組織機構(gòu)，開展群眾性的衛(wèi)生宣傳教育，廣泛宣傳皮膚癬菌病的傳染途徑和傳染方式以及預(yù)防對策和及時徹底治療的必要性，教育廣大群眾養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，遵守衛(wèi)生保健制度等。
貫徹預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針，實行一系列體格檢查、隔離、管理和治療制度，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
1.對小學(xué)和幼兒園的兒童以及理發(fā)店、浴池及游泳池等公共場所，進行定期檢查、建立衛(wèi)生保健制度，若發(fā)現(xiàn)癬菌病患者，必須進行真菌檢查爭取早期診斷。
2.對已確診的患者，應(yīng)立即進行治療，同時鼓勵患者堅持治療。對于入學(xué)、入托的兒童均應(yīng)進行嚴(yán)格檢查，如發(fā)現(xiàn)頭癬時，應(yīng)與其他兒童隔離，必須在治愈后經(jīng)過兩次真菌學(xué)檢查(包括真菌直接鏡檢和培養(yǎng))均為陰性時，方得入托或就學(xué)。
3.對于患者的衣服、被褥、鞋襪、帽子、枕套等用具及理發(fā)店、浴室、游泳池等所用器具，均應(yīng)定期消毒。如條件允許可用甲醛(福爾馬林)消毒(每立方米容積用福爾馬林250ml，溫度58～59℃，時間2.5h)，對帶有真菌的毛發(fā)及鱗屑必須焚毀。
4.對于患畜應(yīng)同時進行檢查并予以適當(dāng)處理。在未經(jīng)確診前必須封閉管理，飼養(yǎng)場所亦應(yīng)經(jīng)常進行消毒，在幼兒園內(nèi)應(yīng)提倡不飼養(yǎng)狗、貓等動物。
5.治愈判定應(yīng)包括臨床檢查、病變材料的真菌學(xué)檢查。遇有可疑時，應(yīng)重復(fù)進行。
6.各醫(yī)院或保健單位應(yīng)逐步建立皮膚癬菌病的門診，給予患者以治療上的便利。
7.各醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機關(guān)應(yīng)進行有關(guān)皮膚癬菌病的研究工作，特別研究有關(guān)頭癬和手足癬的有效防治方法，大力培養(yǎng)皮膚癬菌病的保健員和專業(yè)護士。
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