老年病防治/乙型病毒性肝炎

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乙型病毒性肝炎（以下簡稱乙肝）是由乙肝病毒（HBV）引起的世界性傳染病。其病變以肝臟為主，亦可侵犯多種器官。有健康帶毒者，亦有轉(zhuǎn)化為慢性肝炎、肝硬化、肝癌者。本病具有傳染性強，傳播途徑復(fù)雜、流行面廣、發(fā)病率高、隱性感染多見等特點，男女老幼皆可患，老年人由于自身免疫功能低下，感染發(fā)病者較多見。根據(jù)世界各國人群中乙肝的檢測結(jié)果，全世界估計約有2.15億人攜帶乙肝病毒，故此，積極預(yù)防和治療本病，是世界各國醫(yī)學(xué)研究的重要課題。

［發(fā)病原因］

乙肝的發(fā)病原因是感染了乙肝病毒，乙肝病毒的侵入必須具備有傳染源、傳播途徑、易感人群三個因素，亦即乙肝的流行病學(xué)。

1．傳染源。人類是乙肝的傳染源，急、慢性乙肝患者、乙肝病毒亞臨床感染者、乙肝病毒健康帶毒者均是傳染源。急性乙肝患者傳染期較短，一般認為從潛伏期末至發(fā)病后66～144天，其血液均具有傳染性。作為傳染源更具重要意義的是慢性乙肝患者和乙肝病毒攜帶者，其發(fā)病率高，不易被人察覺，傳染時間長，構(gòu)成了本病的重要傳染源。對于乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性的慢性乙肝患者和無癥狀的攜帶者，他們是否有傳染性，主要取決于與乙型肝炎感染有密切關(guān)系的e抗原（HBeAg）是否陽性，如果HBeAg陽性者則傳染性極強。

2．傳播途徑。本病的傳播途徑非常廣泛，主要有：經(jīng)注射傳播，即使用了被病毒污染的注射器針頭；通過輸血傳播，即輸入了被病毒污染的血液、血漿、血制品等；醫(yī)源性傳播，即使用被乙肝病毒污染了的醫(yī)療器械傳播，如針灸針、采血針、針管等；接觸傳播，乙肝病毒廣泛存在于血液、唾液、尿液、膽汁、乳汁、汗液、羊水、月經(jīng)、精液、陰道分泌物、胸水、腹水等血液和體液中，可經(jīng)損傷的粘膜、皮膚侵入而感染，如共用牙刷、剃須刀，與患者共同進餐，有口腔潰瘍、胃和十二指腸潰瘍、食管炎等消化道粘膜破潰面的人使用了被乙肝病毒污染了的餐具等均可感染。此外還有母嬰傳播、吸血昆蟲叮咬傳播等。

3．易感人群。我國乙肝發(fā)病高峰在30～40歲組，老年人發(fā)病有逐年上升趨勢，男多于女，男女之比約為2.56∶1，農(nóng)村高于城市，有家庭聚集趨勢，一個家庭的乙肝病毒總感染率可達70％，甚或達80％以上。

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)的“黃疸”、“脅痛”、“郁證”等病范疇，外感濕熱邪毒，情志抑郁不遂，均可致邪毒內(nèi)侵肝膽，肝失疏泄而發(fā)為本病。

［臨床表現(xiàn)］

乙型肝炎的潛伏期為6周至6個月，大多起病緩慢，前驅(qū)癥狀不明顯，主要癥狀表現(xiàn)為乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)疼痛，無發(fā)熱，部分病人有皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎表現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶緩慢上升，持續(xù)時間較長。約有1％～5％的患者發(fā)展為暴發(fā)性肝炎，10％～15％的患者發(fā)展為慢性肝炎，老年人由于免疫功能低下尤易發(fā)展成慢性肝炎。約有13％的病例常累及其它器官，尤以皮膚改變最明顯，如皮疹、淤點、毛細血管擴張、蜘蛛痣；其次可見關(guān)節(jié)痛、心律失常、腎炎、肺炎、白細胞減少或反應(yīng)性網(wǎng)狀細胞增多、再障；老年人患乙肝可合并有白塞氏病、干燥綜合征、糖尿病、甲狀腺功能異常等。

患急性乙型肝炎之后，約有10％～15％的患者病情遷延不愈。病史在半年以上，臨床癥狀不顯，肝功能輕度異常者稱為遷延型肝炎；病史在1年以上，臨床癥狀明顯，肝功能明顯受損，血清轉(zhuǎn)氨酶GPT反復(fù)或持續(xù)升高者稱為慢性活動型肝炎。部分乙肝患者可發(fā)展為肝硬化、肝癌，據(jù)臺灣的一組病例調(diào)查，HBsAg陽性人群發(fā)生肝癌的相對危險性比

HBsAg陰性組高390倍。乙肝表面抗原（HBsAg）攜帶者可沒有肝炎臨床表現(xiàn)，且實驗室檢查肝功能正常，這類病人是隱伏性肝硬化的原因，必須引起足夠的重視。

判斷有無乙型肝炎病毒感染，臨床上最常用的是檢測乙肝病毒（HBV）感染標志物，亦即通常所說的“二對半”等，它包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝核心抗原（HBCAg）、與乙肝感染有密切關(guān)系的e抗原（HBeAg）、抗乙肝表面抗原的抗體（抗—HBs）、抗乙肝核心抗原的抗體（抗—HBC）、抗e抗原的抗體（抗—HBe）、HBV—DNA直接檢測，其臨床意義見下表。

乙肝血清學(xué)樗及其臨床意義表

［預(yù)防措施］

乙肝的預(yù)防，重在采取綜合措施，做到管理好傳染源、切斷傳播途徑、提高易感人群的免疫水平。具體做到如下幾點：

1．管理好傳染源。對乙肝病人、乙肝病毒攜帶者消毒隔離，不能從事飲食業(yè)、保教員等工作，對從事食品生產(chǎn)、飲食服務(wù)、幼兒教育等項工作的人員應(yīng)定期進行體格檢查，可疑肝病或帶毒者應(yīng)立即調(diào)離工作。

2．切斷傳播途徑。重點在于防止通過血液和體液的傳播，具體做到嚴格管理血液和血制品，血液制品中HBV標志陽性者，不得出售和使用；作為個人來講盡量不輸血或少輸血；各種醫(yī)療及預(yù)防注射均應(yīng)實行一人針一管；乙肝病人的血清及體液污染物，如衣被、日常生活用品等均應(yīng)嚴格消毒處理；透析病房要加強衛(wèi)生管理工作；盡量避免與乙肝病人及病毒攜帶者共同進餐。

3．提高易感人群的免疫水平。男女老幼均是乙肝病毒的易感人群，保護易感人群的最有效辦法是注射乙肝疫苗，對與乙肝病人密切接觸者、深入肝炎高發(fā)地區(qū)工作者、血液透析單位的工作人員、醫(yī)生、教師、新生兒等均應(yīng)作為重點注射乙肝疫苗防治的人群。乙肝疫苗的使用方法是成人劑量為第1次～30微克，以后1、3、6月各肌注20～30微克，首次注射1年后加強接種1次，劑量為20～30微克。乙肝疫苗接種對預(yù)防乙肝安全、有效，一般情況下，接種后1個月，32％～46％的人出現(xiàn)抗體，接種2個月，80％出現(xiàn)抗體，3次接種后96％～97％出現(xiàn)抗體，保護率92％。

［治療方法］

1．一般治療。適當休息，合理營養(yǎng)，禁食肥甘辛辣滋膩之品，多吃蔬菜、水果、瘦肉、豆制品等清淡而營養(yǎng)豐富的食物，避免飲酒、過度勞累和使用對肝臟有損害的藥物。使用藥物治療本病時應(yīng)注意不要增加肝臟負擔，有的放矢，不可濫用藥。

2．抗病毒治療。主要是控制病毒復(fù)制，常用干擾素與阿糖腺苷合用有效，或較長時間使用無環(huán)鳥苷，每日每公斤體重5～10毫克，可以抑制病毒復(fù)制。

3．調(diào)整免疫功能。常用免疫核糖核酸、胸腺因子、轉(zhuǎn)移因子、香菇多糖、豬苓多糖、輔酶等，能提高免疫功能。

4．改善肝細胞功能。適量補充多種維生素，如復(fù)合維生素B、B1、C、K等，可促進消化功能，提高食欲，對促進肝細胞恢復(fù)有效。中草藥及其制劑，如聯(lián)苯雙酯、精制垂盆草、肝炎靈等對改善肝細胞功能、降酶、緩解臨床癥狀等均具有較好的療效，可適當選用。

5．中醫(yī)辨證論治。濕熱內(nèi)蘊，表現(xiàn)為脅痛口苦、胸悶腹脹、目黃尿黃者，可選用甘露消毒丹加減（白蔻仁6克、藿香10克、茵陳30克、滑石15克、黃芩10克、連翹15克、澤瀉10克、梔子10克）以清利濕熱；肝郁脾虛，表現(xiàn)為脅脹痛、腹脹納呆、乏力、便溏者，可選用逍遙散加減（當歸10克、白芍10克、柴胡6克、白術(shù)10克、茯苓10克、生姜3片、薄荷6克、甘草5克、黨參10克）以疏肝健脾；肝陰虧損，表現(xiàn)為脅肋隱痛、口燥心煩者，可選用一貫煎加減（生地12克、枸杞15克、沙參15克、麥冬10克、當歸10克、川楝子15克、合歡花15克、玫瑰花10克、丹參15克）以養(yǎng)陰柔肝。

6．單方驗方。據(jù)證可選用以下驗方。

（1）降酶1號：板藍根、金銀花、蒲公英、紫草、黃芩、茵陳，用于實證熱證。

（2）降酶2號：白術(shù)、茯苓、甘草、旱蓮草、五味子、烏梅，用于虛證。

（3）田基黃10克、茵陳15克、滿天星15克、鳳尾草10克、梔子15克、六一散15克、板藍根12克、白砂糖30克。水煎服，每日劑，15日為1療程，用于慢性無黃疸性肝炎。

（4）濕熱內(nèi)蘊型乙肝，可用中成藥：甘露消毒丹，每次6克，每日2次口服；遷肝片，每次片，每日3次口服；復(fù)肝寧，每次片，每日3次口服；蕓芝肝泰沖劑，每次包，每日3次口服。肝郁脾虛型乙肝，可用中成藥：逍遙丸，每次6克，每日2次口服；平肝丸，每次丸，每日2次口服；柴參保肝沖劑，每次袋，每日3次口服。肝陰虧損型乙肝，可用中成藥：慢肝養(yǎng)陰膠囊，每次粒，每日3次口服；大補陰丸，每次丸，每日2次口服；舒肝平胃丸，每次6克，每日2次口服。

（5）慢性活動型肝炎，以扶正祛邪，調(diào)理氣血為原則，選方：黃芪、當歸、丹皮、丹參、茅根、半枝蓮、水紅花子。加減：SGPT高、舌苔黃膩、尿短黃者，加茵陳、蒲公英，并加服聯(lián)苯雙酯；絮、麝濁度高，A/G比值下降者，加女貞子、何首烏、黃精、三七粉、烏雞精；血脂高者，加山楂、草決明、澤瀉；膽紅素高者，加赤芍、大黃；腎虛者，加菟絲子、仙靈脾、冬蟲夏草。