胰腺膿腫
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胰腺膿腫是重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，明確診斷后應(yīng)立即手術(shù)治療，術(shù)中盡可能清除壞死組織并根據(jù)具體情況決定引流管的大小、數(shù)量及放置部位，保持充分有效的引流至關(guān)重要。
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流行病學(xué)
在胰腺膿腫中，約48%膿腫累及胰腺頭部，28%累及體尾部，24%累及全胰。約于33%～40%的病例膿腫侵及小網(wǎng)膜囊，累及腸系膜根部以下的后腹膜腔和結(jié)腸旁溝內(nèi)者占35%～43%。膿腫約發(fā)生于2%～9%的急性胰腺炎病例，其次是膽道手術(shù)、胃和胰手術(shù)、脾切除、腎上腺切除，在上述手術(shù)中，如損傷胰管系統(tǒng)或十二指腸或十二指腸壺腹，則可發(fā)生手術(shù)后胰腺炎和胰腺膿腫。手術(shù)后胰腺膿腫合并下膿腫有34%。
病因
胰腺膿腫是壞死性胰腺炎或胰腺周?chē)景l(fā)生局灶性壞死、液化，繼發(fā)感染而形成，因?yàn)閴乃朗?a href="/w/%E7%BB%86%E8%8F%8C" title="細(xì)菌">細(xì)菌生長(zhǎng)的理想場(chǎng)所，是膿液在胰腺內(nèi)或胰腺周?chē)姆e存，內(nèi)含少量或不含胰腺壞死組織，外有纖維壁包裹。
臨床表現(xiàn)
感染征象是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，急性胰腺炎病人如出現(xiàn)敗血癥一樣表現(xiàn)，而無(wú)其他原因可尋，高度提示胰膿腫。胰膿腫可呈隱匿性或暴發(fā)性經(jīng)過(guò)。此時(shí)病人原先的癥狀和體征發(fā)生改變和加劇，表現(xiàn)為持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快、腸麻痹、腹痛加劇，伴腰背部疼痛，外周血白細(xì)胞升高、病人呈中毒現(xiàn)象、體溫逐步上升、偶有胃腸道的癥狀(如惡心、嘔吐及食欲不振)。少數(shù)病人出現(xiàn)糖尿病癥狀。
體格檢查顯示上腹部或全腹壓痛，可觸及包塊。但在少數(shù)病人可無(wú)發(fā)熱，僅表現(xiàn)為持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，輕度食欲減退，肺不張和輕度的肝功能異常。
并發(fā)癥
1.橫結(jié)腸穿孔并下消化道出血 是胰腺膿腫的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于本病的急性期，其發(fā)展過(guò)程先是胰腺膿腫或假性胰腺囊腫繼發(fā)感染并發(fā)出血，最終導(dǎo)致結(jié)腸壞死、穿孔。其病死率在60%以上，穿孔者85%發(fā)生在橫結(jié)腸或結(jié)腸脾曲，其原因?yàn)椋?/p>
- 胰腺壞死、感染致結(jié)腸系膜血管血栓形成。
- 胰酶消化作用。
- 胰腺或膿腫壁的血管壞死出血致膿腫腔內(nèi)壓劇增，壓迫結(jié)腸壁及炎癥浸潤(rùn)破壞。
- 結(jié)腸脾曲血供自然較差，加之該段結(jié)腸毗鄰發(fā)病的胰腺。臨床上是先發(fā)生胰腺膿腫致結(jié)腸內(nèi)瘺后并發(fā)出血、便血。臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛加重、腹部包塊與便血。若出血較多，應(yīng)及時(shí)行結(jié)腸造口，暫時(shí)轉(zhuǎn)流，引流膿腫。小的結(jié)腸瘺無(wú)出血者可經(jīng)禁食、抗感染治愈。
2.腹腔內(nèi)大出血 由膿腫侵蝕血管，如脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈，腸系膜上靜脈等所致。
3.腹腔多發(fā)性膿腫 由于胰腺膿腫沿腹膜后擴(kuò)散至兩側(cè)，向上可至膈下，仍至縱隔，向下順結(jié)腸旁溝或腰大肌下至腹股溝。
5.其他 胃排空延遲；糖尿病。
實(shí)驗(yàn)室檢查
白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，常達(dá)(20～50)×109/L，血培養(yǎng)可有細(xì)菌生長(zhǎng)，血清及尿淀粉酶呈持續(xù)升高，可持續(xù)1周以上。
其他輔助檢查：
- CT檢查 CT片中顯示液體的積聚，特別是積聚液體中存在氣體是膿腫形成的病理特征，膿腫中存在氣體是主要的標(biāo)志。
- B型超聲檢查 B型超聲檢查可顯示胰腺膿腫的有無(wú)、大小、數(shù)目和位置，但對(duì)嚴(yán)重急性胰腺炎有一定的限制。
- X線胸透 可見(jiàn)左側(cè)膈肌升高，左下肺不張，部分可有明顯的胸腔積液。
- 腹部平片 胰腺區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)多數(shù)小氣泡影，即小氣泡征或氣液腔(膿腫內(nèi)產(chǎn)氣菌感染所致)。另外，可見(jiàn)橫結(jié)腸麻痹，胃腸道積氣呈類(lèi)似“皂泡”樣透亮區(qū)。
- 胃腸鋇餐檢查 可見(jiàn)胰腺區(qū)增大征象，十二指腸環(huán)增寬，根據(jù)膿腫的不同部位和大小，胃和橫結(jié)腸有不同程度和不同方向的移位。
- 磁共振成像(MRI) 可顯示胰腺增大和胰腺膿腫區(qū)血管稀疏征象，但費(fèi)用昂貴。
診斷
凡是在急性胰腺炎的病程中，出現(xiàn)高熱、外周血白細(xì)胞明顯升高和左移，腹痛加劇，腹部包塊和全身毒性癥狀時(shí)，均應(yīng)懷疑胰腺膿腫的可能。血清淀粉酶在l/3～2/3的病例升高。可有肝功能損害，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，約見(jiàn)于40%的生存病例和60%死于胰膿腫的病例。40%～48%的病例可出現(xiàn)腎功能損害，血清尿素酶及肌酐增高。35%病人胸片檢查可示肺炎、肺不張、胸膜反應(yīng)及胸膜炎或橫膈抬高等，腹部X線平片可顯示局限性胃后氣泡征、胃和橫結(jié)腸之間氣泡征、胃腸管外氣體伴胃向前移位，以及小網(wǎng)膜囊內(nèi)氣液平面等改變。
超和CT檢查是確定診斷的主要手段。B型超聲檢查可顯示胰腺膿腫的有無(wú)、大小、數(shù)目和位置。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸胰腺膿液不僅可以證實(shí)診斷，而且抽吸的膿液作革蘭染色和培養(yǎng)，感染的細(xì)菌常為革蘭陰性桿菌，如大腸埃希桿菌、假單胞菌、克雷白桿菌和變形桿菌。某些陽(yáng)性細(xì)菌可能存在，如金黃色葡萄球菌和某些厭養(yǎng)菌，也可以幾種細(xì)菌混雜感染。二者的結(jié)合可導(dǎo)致一個(gè)精確的診斷，診斷的正確率達(dá)90%～95%。因此，有膿液存在，含少量或不含胰腺壞死組織，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷胰腺膿腫的要點(diǎn)，可區(qū)別于感染性胰腺壞死
鑒別診斷
1.胰腺假性囊腫 凡急性胰腺炎、復(fù)發(fā)性胰腺炎或上腹部外傷后數(shù)天至數(shù)月，上腹部出現(xiàn)逐漸增大的無(wú)痛性或鈍痛性腫物，腫塊邊界多清楚，無(wú)發(fā)熱，無(wú)膿毒血癥，血象多無(wú)變化，B超和CT檢查為邊界清楚的囊性腫塊。
2.慢性胰腺炎腫塊 為急性胰腺炎后期或慢性胰腺炎的并發(fā)癥，上腹部輕微疼痛及低熱，無(wú)膿毒血癥，上腹部可觸及邊界不清的腫塊，B超和CT檢查為實(shí)性腫塊，經(jīng)保守治療愈。
治療
近年來(lái)對(duì)胰腺膿腫的治療有很多的討論，其結(jié)果有很大的差異，就其原因是將感染性胰腺壞死包括在胰腺膿腫內(nèi)討論，以至于影響了治療的評(píng)價(jià)。治療方法必然是外科手術(shù)或引流，單用內(nèi)科支持和抗生素治療是不夠的，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致膿腫潰破及敗血癥。
1.內(nèi)科治療 內(nèi)科治療是胰腺膿腫治療的基礎(chǔ)，積極的抗感染治療可預(yù)防菌血癥和膿腫并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)外科手術(shù)后及經(jīng)皮穿刺引流亦需要積極的抗感染治療，根據(jù)病原菌體外培養(yǎng)，針對(duì)感染的細(xì)菌，合理選擇有效抗生素。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)研究，應(yīng)用能夠透過(guò)血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類(lèi)藥物或三代先鋒霉素。如不能確定感染菌，一般是多種抗生素的聯(lián)合應(yīng)用。其次應(yīng)用強(qiáng)效胰抑制劑，盡可能給予全身支持治療，補(bǔ)充蛋白、脂肪、糖、維生素、電解質(zhì)等。
2.經(jīng)皮穿刺引流 在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膿腫，再放置導(dǎo)管引流，可作為胰膿腫的初期或單個(gè)膿腫積聚的治療，但經(jīng)皮放置的導(dǎo)管較細(xì)，很難將壞死物碎屑和稠厚的膿液引流出來(lái)，常常需要放置多根引流導(dǎo)管，引流成功率9%～15%，故不能代替手術(shù)引流。
3.手術(shù)治療 胰腺膿腫治療愈早，效果愈好。查出所有膿腫并進(jìn)行徹底引流，是治療成功的先決條件。術(shù)后膿腫持續(xù)存在和復(fù)發(fā)的主要原因往往是引流不暢。通常采用手術(shù)是清創(chuàng)術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)充分暴露整個(gè)胰腺、十二指腸和結(jié)腸后區(qū)，有時(shí)尚需檢查小腸系膜根部和后腹膜。手術(shù)方法主要為清除壞死組織，清創(chuàng)應(yīng)徹底，盡可能將灰色的、褐色的、黑色的壞死胰腺組織予以清除，清創(chuàng)術(shù)后沖洗局部，在小網(wǎng)膜囊及清創(chuàng)部位放置雪茄或引流管作外引流，常常需要安置多根引流管加持續(xù)灌洗，將管縫合固定于腹壁，每天以生理鹽水和稀釋的抗生素溶液沖洗腹腔，往往需要數(shù)千毫升腹腔沖洗液，一直到灌洗液涂片細(xì)菌陰性，并做護(hù)理和監(jiān)護(hù)工作，使膿腔早日閉合。必須強(qiáng)調(diào)充分暴露腹腔，包括游離結(jié)腸、十二指腸、胰頭和胰尾。
預(yù)后
與手術(shù)的早晚和引流是否徹底有關(guān)。若膿腫腐蝕鄰近臟器，可引起腸瘺和出血。胰膿腫病情兇險(xiǎn)，病死率極高，如不手術(shù)，幾乎全部死亡。匯總近來(lái)國(guó)外12個(gè)作者報(bào)告的共451例胰腺膿腫患者，其中未手術(shù)治療者病死率為96.8%，而手術(shù)治療者病死率為32%。手術(shù)治療的效果在很大程度上取決于診斷是否及時(shí)，如果診斷延遲，病死率往往明顯增加。死亡原因常常是壞死部分引起的膿毒血癥，其次，尚取決于病因和合并疾病。但是成功的手術(shù)，必要時(shí)可再次手術(shù)，術(shù)后引流加灌洗，積極的抗感染和支持治療，一定能治愈胰腺膿腫。
預(yù)防
本病是由急性胰腺炎壞死組織或胰腺假性囊腫繼發(fā)感染的結(jié)果，是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此應(yīng)及時(shí)確診和有效地治療急性胰腺炎，預(yù)防胰腺膿腫發(fā)生。
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