酒精性肝病
| A+醫(yī)學百科 >> 酒精性肝病 |
酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD)是由于長期大量飲酒所致的慢性肝病。初期通常表現為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。本病在歐美國家多見，近年中國的發(fā)病率也有上升。據一些地區(qū)流行病學調查發(fā)現，中國成人的酒精性肝病患病率為4%-6%。
目錄 |
病因
酗酒者中約10%～20%有不同程度的酒精性肝病。90%以上乙醇在肝內進行氧化代謝生成乙醛和乙酸。乙醇在乙醇脫氫酶和微粒體酶氧化過程中，以及乙醛氧化為乙酸鹽或乙酰輔酶A時，均可致NAD+還原為NADH，致使細胞內環(huán)境處于還原狀態(tài)，從而干擾了糖、脂類和一些中間代謝環(huán)節(jié)。糖原異生減少、脂肪酸及甘油三酯合成增加、草酰乙酸還原生成蘋果酸使羧循環(huán)活性減弱等可出現低血糖、高甘油三酯血癥、肝內脂肪堆積并干擾能量代謝。丙酮酸還原為乳酸，可促進高尿酸血癥和酸中毒的發(fā)生。乙醇和乙醛對肝臟有直接毒害作用。長期酗酒可增加常用藥物、某些維生素、環(huán)境中肝毒性物質及致癌物的肝毒性作用?！?/p>
增加酒精性肝病發(fā)生的危險因素有:①飲酒量及時間:一般而言，短期反復大量飲酒可發(fā)生酒精性肝炎，平均每日飲含乙醇80g的酒達10年以上可發(fā)展為酒精性肝硬化。②遺傳易感因素:被認為與酒精性肝病的發(fā)生密切相關，但具體的遺傳標記尚未確定。③性別:同樣的酒攝入量女性比男性易患酒精性肝病，與女性體內乙醇脫氫酶(ADH)含量較低有關。④其他肝病:如HBV或HCV感染可增加酒精性肝病發(fā)生的危險性，并可使酒精性肝損害加重。⑤繼發(fā)性營養(yǎng)不良。
發(fā)病機制
肝是酒精代謝、降解的主要場所。酒精是以乙醇對肝直接毒性作用為基礎。
1．NADH/NAD＋比值增高 乙醇氧化脫氫過程留下過多的還原型輔酶Ⅰ（NADH），使得NADH/NAD＋比值增高，進而引起脂肪酸的氧化能力降低和甘油三脂合成上升。
2．乙醛和自由基的損害作用 乙醛是乙醇的中間代謝產物，具有強烈的脂質過氧化反應和毒性作用。自由基是酒精在肝細胞微粒體氧化系統的作用下產生的。二者均可損傷肝細胞的膜系統，影響肝細胞的功能。
4.乙醇的肝損害作用 乙醇可直接損害肝細胞內微管、線粒體的功能和膜的流動性，影響蛋白質輸出和脂肪代謝等，為肝細胞脂肪變性和壞死的重要基礎?！ ?/p>
病理改變
酒精性肝病在病理上表現為三部曲：脂肪肝→酒精性肝炎→肝硬化，且三者常有重疊存在。酒精性肝炎的組織學特點為急性或慢性肝臟炎性病變，有肝細胞空泡樣變性、壞死、乙醇性透明小體（Mallory小體）、小葉內中性粒細胞和淋巴細胞浸潤、纖維組織增生和膽汁淤積。終末肝微靜脈周圍纖維化或硬化性玻璃樣壞死可發(fā)生在肝硬化之前導致門脈高壓。Mallory小全是酒精性膽炎的特異性病變，但也見于某些原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝豆狀核變性、印度兒童性肝硬化、小腸旁路術后的肝硬化和肝細胞癌等。小體是由于胞漿內纖維蛋白沉積所致，表現為肝細胞附近出現形狀、大小不一的高密度嗜酸性物質，可含有少量的脂肪。Mallory小體直徑為2～3mμ，呈絲狀、不規(guī)則狀環(huán)繞或馬蹄形分布于肝細胞核周圍。電鏡下小體由無數不規(guī)則中間纖維組成?！ ?/p>
臨床表現
由于酒精性肝炎是組織病理學診斷，因此臨床表現輕重不一，可無癥狀、或黃疸，也可死于并發(fā)癥。常由脂肪肝發(fā)展而來，也可與肝硬化重疊。
患者常于近期內有大量飲酒史，可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛和體重減輕，并可有發(fā)熱。癥狀的輕重常與肝臟組織學改變的程度一致，但有些患者可無任何癥有關方面。有文獻報道89例經肝組織活檢證實為酒精性肝炎的患者，血清總膽紅素≤85.5μmol/L者，51%的患者無與肝臟相關的癥狀。
本病以黃疸、肝臟腫大和壓痛力為其特點。80%～100%的患者有肝腫大。10%～70%表現為腹水、發(fā)熱、脾臟腫大、蜘蛛痣和神經精神癥狀。部分患者雙側腮腺呈中等度腫大。
并發(fā)癥
1、肝功能衰竭 發(fā)病后病情急劇惡化，臨床表現與重癥肝炎相似，常并發(fā)肝昏迷、上消化道出血、腎功能衰竭和繼發(fā)感染而死亡。
2、肝內膽汁瘀積 黃疸顏色較深，肝明顯腫大，腹痛發(fā)熱，膽紅素和血清磷酸酶明顯增高，谷草轉氨酶輕或中度增高。
3、酒精中毒高脂血癥溶血綜合征 即黃疸、高血脂和溶血性貧血。為酒精性肝炎的一種亞型，停止飲酒后，癥狀可消失。
4、酒精性低血糖 大量酗酒后出現血糖過低，病人表現為心悸、出汗、神志喪失等，注射葡萄糖后可緩解。
輔助檢查
AST/ALT>1，多在2-5之間AKP、GGT增高，血清血蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原時間延長且維生素K不能糾正。脂肪肝階段血內甘油三脂，前β脂蛋白、膽固醇輕至中度增高，酒精性肝硬變期膽固醇正常，但膽固醇酯和總膽固醇比值下降。
影像學檢查 B型超聲波、CT出現脂肪肝或肝硬變的相變表現?！ ?/p>
診斷
酒精性肝病缺乏特異性臨床表現，因此診斷的目的：1.確定是否酒精性肝??；2.酒精性肝病在臨床病理處于哪個階段；3.與其他肝病的鑒別。診斷過程中應詳細訊問病史，特別是飲酒史。包括飲酒的種類、量、時間、方式和進食的情況、注意了解有否貧血，周圍神經炎等癥狀。
體驗發(fā)現程度不同的貧血貌，偶有黃疸，肝腫大，酒精性肝硬變失代償期有脾大，蜘蛛痣，腹水等同其他肝硬變。
治療措施
戒酒、補充多種維生素如維生B、C、K等。供給足夠的熱量、蛋白質。腎上腺皮質激素對重癥酒精性肝炎有改善急性期及腦癥狀作用，但應注意并發(fā)感染，常用強的松龍30－40μg/d，口服，4-8周，丙基硫氧嘧啶，對輕、中度酒精性可能增加臨床康復，300mg/d，口服4周，秋水仙堿1mg/d，每周口服5日，連續(xù)服藥30d以上，能減輕纖維化及改善癥狀。
酒精性肝硬化有并發(fā)癥者收入院?！ ?/p>
營養(yǎng)療法
本病患者應攝取高維生素、高蛋白和富含熱量及鎂和鋅的營養(yǎng)膳食。由于酒精性肝病患者肝糖原貯備降低，進食減少可導致蛋白質分解代謝增強。但病情嚴重者、食欲減退、甚至惡心嘔吐限制了熱量的攝入，因此，可通過腸道外途徑靜脈滴注含有支鏈氨基酸的復方氨基酸、糖和少量脂類的溶液?？梢愿纳茽I養(yǎng)狀況、減輕負氮平衡。有報道可提升血漿白蛋白、降低血清膽紅素，降低病死率?！ ?/p>
皮質類固醇
近年來根據免疫機制研究認為，皮質類固醇可通過調節(jié)細胞因子，特別是白細胞介素Ⅱ和腫瘤壞死因子的生成和釋放，改善酒精性肝炎的炎癥反應。對重癥患者有肯定療效，對并發(fā)有肝性腦病患者可顯著降低病死率，但對輕癥患者效果不明顯。以膽汁淤積為主的酒精性肝炎的女性患者，每日mg強的松應用一個月后則有益處。但由于皮質類固醇可誘發(fā)上消化道出血和感染，因此，有敗血癥、糖尿病和活動性上消化道出血者應慎用。
丙基硫氧嘧啶
有研究報道乙醇代謝期間肝臟氧耗量增加。甲狀腺切除和丙基硫氧嘧啶可以減輕缺氧對中央靜脈周圍的損傷。酒精性肝炎應用PTU可提高近期及遠期生存率，但也有研究表明PTU并不能降低病死率，并且可致甲狀腺機能減退癥。因此，此療法在廣泛應用前尚需進一步研究加以證實?！ ?/p>
預后
通常認為酒精性脂肪肝為良性病變,盡管急性脂肪肝可導致門脈高壓,但戒酒后其病變可逆轉。如果酒精性脂肪肝患者繼續(xù)飲酒,連續(xù)肝活檢證實可發(fā)生更嚴重的肝損傷。目前認為，酒精性肝炎具有較高的獨立死亡危險因素,較非活動性肝硬化更易導致死亡。根據肝活檢組織學,一組調查研究了酒精性肝病的自然史,發(fā)現脂肪肝患者的預后最好，4~5年的生存率是70%~80%；酒精性肝硬化伴有酒精性肝炎患者的預后最差，4~5年的生存率是30%~50%；而酒精性肝炎或肝硬化患者的預后介于兩者之間，4~5年的生存率是50%~75%。將所有酒精性肝病患者合并統計,其1年和5年的平均生存率分別是80%和50%。
除飲酒是影響酒精性肝病預后的重要因素外，性別對酒精性肝病的預后也有影響,女性較男性對酒精敏感,即使初期肝損害輕微且戒酒,但發(fā)生肝硬化總難免除。在預后判斷中,還必須考慮到合并乙型和丙型肝炎病毒或其他病毒感染的問題。酒精中毒者免疫功能減低,對感染的抵抗力可能降低。在蘇格蘭的一組報道中,25%的酒精性肝病患者抗HBs陽性;在伴有門脈高壓的酒精性肝病患者中, 抗HBs陽性率更高達52%。在中國乙型肝炎病毒感染率甚高，因此對酒精性肝病的影響可能更為顯著。
應用特殊的營養(yǎng)或藥物治療能否改變酒精性肝病的自然史，尚不清楚。這些藥物看來可改善短期生存率和實驗室參數，而對遠期預后，包括生存率﹑肝硬化發(fā)生率的影響,尚待進一步研究?！ ?/p>
預防
1、戒酒
飲酒可導致多種疾病的發(fā)生，而尤其以傷害肝臟為甚，是酒精性肝病的根本原因，故而在疾病的治療過程中及疾病康復后，必須絕對禁止飲酒。在臨床上，因不能戒酒使疾病復發(fā)以及病情惡化的情況，也不少見，應引以為戒。若能徹底戒酒，消除病因，則可提高治療效果，促進疾病康復，防止疾病的復發(fā)、惡化或它變。
2、飲食
肝病患者的飲食，應多食素食、宜清淡，忌油膩，富營養(yǎng)，易消化為原則，少食多餐，禁忌生冷、甜膩、辛熱及生痰助濕之品。食鹽有凝滯助水之弊，因而對酒膨者，應給與低鹽、少鹽飲食。有出血傾向者，更應忌酒、煙及辛熱炙搏之品；濕濁之征明顯者，肥甘油膩尤當所忌；若出現精神障礙，神識不清者，應嚴格控制肉食，供應新鮮流質食物。
3、情志
肝膽之病，易于郁滯，應以疏泄條暢為佳。若情戀不暢，精神抑郁，則使氣機逆亂，陰陽失調．誘發(fā)或加重疾病癥狀。應幫助病人克服和消除惱怒，憂郁、疑慮、悲傷、恐懼等不良情緒，樹立與疾病治療的信心，促進疾病的康復。
4、休息
酒精性肝病的患者要注意休息，做到起居有節(jié)，勞逸適量。根據病情的不同階段掌握動靜結合的關系，急性期應采取“以靜為主，靜中有動”的原則，以休息為主，限制過多的活動。穩(wěn)定期應采取“動靜結合，動靜適度”的原則，做到生活自理，適當休息?；謴推趹捎谩耙詣訛橹?，動中有靜”的原則，活動量循序漸進，以無疲乏感為度，避免勞累過度，耗傷氣血。
5、鍛煉
平時鍛煉身體，能夠增強體質，減少或防止疾病的發(fā)生。在疾病過程中，應根據病情的緩急輕重以及體質強弱不同，選擇適當的鍛煉方法。
參考
參考文獻
- 第8版內科學.人民衛(wèi)生出版社
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關于“酒精性肝病”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |