中毒性巨結(jié)腸
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中毒性巨結(jié)腸多發(fā)生在爆發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者。此時(shí)結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸神經(jīng)，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張，一般以橫結(jié)腸最嚴(yán)重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水和電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。
中毒性巨結(jié)腸是炎癥性腸病的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)于全結(jié)腸潰瘍的病人。主要見于暴發(fā)型和重型患者。其臨床特征是嚴(yán)重的中毒癥狀及節(jié)段性或全結(jié)腸擴(kuò)張，腹部明顯脹氣，最明顯的擴(kuò)張部位在橫結(jié)腸。炎癥性腸病并發(fā)中毒性巨結(jié)腸患病率為1.6-13%，Binden等報(bào)道，本病經(jīng)內(nèi)科治療，其死亡率為30%，未手術(shù)穿孔者死亡率為80%；手術(shù)死亡率為21.6%。其中穿孔者為51.2%。未穿孔者為8.7%。
一、病因、發(fā)病機(jī)理及病理改變
重癥活動(dòng)性結(jié)腸炎患者發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，主要是病情進(jìn)展迅速與治療不當(dāng)，也可能由于鋇劑灌腸或纖維腸鏡檢查過程中的注氣和導(dǎo)管操作失誤。缺鉀及抗膽堿能，抗腹瀉藥物或 鴉片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑可降低腸肌張力抑制腸運(yùn)動(dòng)，可誘發(fā)本病，由于嚴(yán)重的炎癥破壞了控制正常腸道的神經(jīng)與肌肉調(diào)節(jié)機(jī)制，腸腔內(nèi)壓力使腸腔壁擴(kuò)張超過其正?；顒?dòng)度。 此外，細(xì)菌過度生長(zhǎng)及其產(chǎn)生的毒素進(jìn)一步使腸腔擴(kuò)張加重，并可導(dǎo)致腹膜炎。細(xì)菌的毒性進(jìn)一步向全身循環(huán)系統(tǒng)擴(kuò)散，導(dǎo)致全身中毒癥狀的產(chǎn)生。患者血中的白細(xì)胞明顯升高，并產(chǎn)生低血鉀、低血鎂、貧血、低蛋白血癥。
中毒性巨結(jié)腸累及全結(jié)腸，可呈節(jié)段性的病變以橫結(jié)腸及脾曲顯著。病理變化除具有潰結(jié)，克隆病各自的特點(diǎn)外，主要表現(xiàn)為重度炎癥，深潰瘍。隱窩膿腫及假性息肉等，由于結(jié)腸快速擴(kuò)張，腸壁變薄，血液循環(huán)障礙或腸壁膿腫穿透，易發(fā)生腸穿孔。
二、臨床表現(xiàn)
患炎癥性腸病至發(fā)生中毒性巨結(jié)腸的病程一般較短，F(xiàn)azio報(bào)道小于3個(gè)月者約占24%。中毒性巨結(jié)腸亦可為炎癥性腸病的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為高熱、心動(dòng)過速、血壓降低、嗜睡、全身衰竭；腹部迅速膨脹，有壓痛，叩診呈鼓音，腸鳴音微弱或消失，并偶發(fā)下消化道大出血。當(dāng)腹部出現(xiàn)壓痛、反跳痛及肌緊張時(shí)，常提示急性穿孔。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)顯著增高，核左移并出現(xiàn)中毒顆粒。常有貧血，低蛋白，低血鉀及低鈣低鎂血癥，脫水等。
腹部X線平片顯示節(jié)段性或全結(jié)腸擴(kuò)張， 以橫結(jié)腸及脾曲最明顯。Fazio報(bào)道擴(kuò)張結(jié)腸的直徑為5.0-16.0cm，平均9.2cm。中毒性巨結(jié)腸早期幾小時(shí)內(nèi)可示橫結(jié)腸下緣結(jié)腸帶變厚，然后消失，同時(shí)可觀察到胃、小腸大量積氣，可能為細(xì)胞內(nèi)缺鉀、低鈣、低磷、低鎂血癥以及代謝性堿中毒導(dǎo)致胃腸無力所致。如果腹腔出現(xiàn)游離氣體，證實(shí)有腸穿孔。
三、診斷
炎癥性腸病患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、便次驟增至數(shù)十次血水樣便，即要警惕急癥出現(xiàn)，若腹部X線平片示橫結(jié)腸腔徑大于6cm則可診斷。有人認(rèn)為小腸異常積氣是中毒性巨結(jié)腸的早期現(xiàn)象，但Caprilli認(rèn)為，持續(xù)性小腸積氣與嚴(yán)重的代謝性堿中毒使重型炎癥性腸病患者容易并發(fā)中毒性巨型結(jié)腸。體溫>38.6℃，心率>120次/分鐘，血白細(xì)胞明顯增高。貧血。同時(shí)伴有意識(shí)障礙，血壓降低，脫水和電解質(zhì)紊亂。因此，本癥的早期診斷有賴于臨床上的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和腹部X線平片，以及對(duì)本`癥的認(rèn)識(shí)。當(dāng)病史不清或以中毒性巨結(jié)腸為首發(fā)癥狀時(shí)，應(yīng)注意與細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、傷寒、霍亂、偽膜性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、憩室炎等導(dǎo)致的中毒性巨結(jié)腸相鑒別。
四、治療
1、 內(nèi)科處理 立即禁食，大劑量激素加抗生素，持續(xù)胃腸減壓，或肛管排氣。Prseton報(bào)道，變換病人體位，使結(jié)腸內(nèi)的氣體重新分布并集中，然后用一長(zhǎng)肛管將氣體吸出，能起到較好的減壓作用。避免使用任何誘發(fā)或加重中毒性巨結(jié)腸的藥物，如阿片類制劑、抗膽堿能藥、止瀉藥等。
2、 點(diǎn)滴灌腸 本院采用點(diǎn)滴灌腸法治療中毒性巨結(jié)腸取得明顯效果，先后成功搶救數(shù)例重癥潰結(jié)?；颊呷⊙雠P，墊高臀部，輸液管末端接導(dǎo)尿管，插入肛門，點(diǎn)滴速度以病人沒有便意感為宜，很好地解決患者嚴(yán)重的里急后重，便后即滴，連續(xù)給藥。此法對(duì)控制癥狀遠(yuǎn)較其它方法為快。灌腸劑的配伍以5-氨基水楊鈉、激素、甲硝唑、利多卡因、654-2等為主。癥狀控制后再調(diào)整方劑。靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，尤其適量補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂至為重要。給予白蛋白制劑糾正低蛋白血癥，亦可輸新鮮全血。中毒性巨結(jié)腸常有細(xì)菌感染及腸穿孔的危險(xiǎn)，因此，抗生素治療甚屬必要。可靜脈搏滴注頭孢第三代第四代（8小時(shí)20mg/kg）有腎衰者可選用竣芐青霉素（20g/d）分次靜脈滴注。Bolton報(bào)道2例伴有梭狀芽胞桿菌感染者，合用滅滴靈、喹諾酮后改善了結(jié)腸擴(kuò)張癥狀，腎上腺皮質(zhì)激素能改善中毒癥狀，應(yīng)早期、大量地應(yīng)用，強(qiáng)的松龍100-20mg地塞米松40-80mg/d。分次靜脈滴注，也可靜脈給予ACTH25-50u/d，有作者認(rèn)為經(jīng)纖鏡抽氣減壓及腸道插管給藥效果較好，激素劑量可加大，同時(shí)能使腸道休息，促使正氮平衡。直腸給予地塞米松40mg，每日2次；或氫化可的松琥珀酸鈉200mg，每日2次。有條件單位可選用高價(jià)靜脈管營養(yǎng)療法，可改善病人基礎(chǔ)狀況，為外科手術(shù)創(chuàng)造條件。
3、 上述積極的內(nèi)科處理2-3日病情無改善，或發(fā)生腸穿孔，大出血、結(jié)腸進(jìn)行性擴(kuò)張，應(yīng)立即手術(shù)治療。掌握時(shí)機(jī)手術(shù)和及時(shí)手術(shù)，能顯著地降低死亡率。綜合國外四家報(bào)道94例手術(shù)患者從作出診斷至手術(shù)時(shí)間平均為1.9日，死亡4例，術(shù)后死亡率為4.8%，顯著低于B inder的報(bào)道。手術(shù)方式多采用全結(jié)腸切除回腸造瘺術(shù)。目前多保留直腸末端，利于以后吻合之用。
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