門(mén)靜脈高壓性胃病
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1985年，McCormack等總結(jié)了肝硬化患者胃黏膜的特殊的內(nèi)鏡及組織學(xué)特征，指出這種胃黏膜損害的病理改變主要為黏膜及黏膜下血管擴(kuò)張，不是炎癥性損害，并命名為充血性胃病(congestive gastropathy，CG)，后改為門(mén)靜脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)。
目錄 |
門(mén)靜脈高壓性胃病的病因
(一)發(fā)病原因
1.黏膜循環(huán)障礙 正常胃黏膜能將H 濃縮100萬(wàn)倍，使胃腔內(nèi)和胃壁之間維持很高的H 濃度梯度，胃黏膜依靠豐富的血流以清除進(jìn)入胃壁的H 。門(mén)脈壓升高后血流動(dòng)力學(xué)變化，黏膜下血管擴(kuò)張，動(dòng)-靜脈交通，靜脈和毛細(xì)血管曲張，靜脈淤血，黏膜下血流增加，黏膜血供卻減少造成缺血缺氧。
2.肝功能狀態(tài) 肝功能正常或輕度受損者18.6%發(fā)生急性胃黏膜病變并出血，重度肝功能不全者達(dá)55.5%。
3.膽汁反流 門(mén)脈高壓癥時(shí)，胃腸道淤血和高胃泌素血癥，抑制縮膽囊素和促胰液素對(duì)幽門(mén)括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使之松弛，膽汁和十二指腸內(nèi)容反流入胃，引起膽汁反流性胃炎。
4.內(nèi)毒素血癥 門(mén)脈高壓癥患者往往并發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝功能失代償者更常見(jiàn)，如急性肝衰時(shí)66%～100%并發(fā)內(nèi)毒素血癥;出現(xiàn)肝性腦病者并發(fā)率約93%;胃腸出血者并發(fā)率53.8%。
5.感染 胃黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)存在乙肝病毒，因形成抗原-抗體復(fù)合物并沉積在微血管內(nèi)皮細(xì)胞中，引起炎癥反應(yīng)，破壞胃黏膜屏障。
6.應(yīng)激反應(yīng) 危重患者包括重癥肝臟患者往往發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，引起胃腸黏膜血流減少，缺血缺氧及其繼發(fā)的一系列病理生理變化。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.黏膜循環(huán)障礙 正常胃黏膜能將H 濃縮100萬(wàn)倍，使胃腔內(nèi)和胃壁之間維持很高的H 濃度梯度，胃黏膜依靠豐富的血流以清除進(jìn)入胃壁的H 。門(mén)脈壓升高后血流動(dòng)力學(xué)變化，黏膜下血管擴(kuò)張，動(dòng)-靜脈交通，靜脈和毛細(xì)血管曲張，靜脈淤血，黏膜下血流增加，黏膜血供卻減少造成缺血缺氧。Womack等實(shí)驗(yàn)研究和Nishiwaki對(duì)肝硬化患者和對(duì)照者的研究均證實(shí)這種變化。胃黏膜缺血缺氧，通透性增加，發(fā)生水腫、出血;H 逆擴(kuò)散增加，胃壁pH值下降;黏膜生成與分泌黏液的作用減低，正常富含硫酸黏多糖的黏液能對(duì)抗胃蛋白酶的消化作用，缺血時(shí)可以耗盡，失去其屏障作用;黏膜缺血造成代謝障礙，氧化磷酸化減少，能量缺乏，同時(shí)維生素缺乏，清蛋白減少，黏膜抵抗力下降，黏膜上皮細(xì)胞新生減少而毀壞增多，不能維持其完整性。
近來(lái)一些學(xué)者注意到，食管靜脈曲張經(jīng)硬化治療后，門(mén)脈高壓性胃黏膜病變的發(fā)生率增加(表1)?？赡苁怯捎谟不委熀?a href="/index.php?title=%E9%A3%9F%E7%AE%A1%E9%9D%99%E8%84%89&action=edit&redlink=1" class="new" title="食管靜脈（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">食管靜脈阻力增加，改變血流動(dòng)力學(xué)，使黏膜下血管更加擴(kuò)張，血流增加，黏膜血流進(jìn)一步減少所致。
2.肝功能狀態(tài) 肝功能正?；蜉p度受損者18.6%發(fā)生急性胃黏膜病變并出血，重度肝功能不全者達(dá)55.5%。Sato報(bào)道24例肝硬化病例，結(jié)果相似。肝功能不全時(shí)，代謝能力降低，如組胺在肝臟的滅活減少，門(mén)脈和末梢血液中組胺含量增加，促使胃酸分泌，胃蛋白酶在酸性條件下起作用，缺血而又有酸時(shí)，可增強(qiáng)對(duì)黏膜的自身消化，損傷黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成;肝硬化患者血漿胃泌素濃度高于對(duì)照組;血漿腸抑胃肽基礎(chǔ)濃度稍低于對(duì)照組，進(jìn)食后明顯高于對(duì)照組;Orcoff等在實(shí)驗(yàn)性肝硬化動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)，腸道分泌一種腸相激素，促使胃酸分泌。門(mén)脈高壓患者胃潰瘍發(fā)生率高，主要與高胃泌素血癥有關(guān)，胃泌素具有生理活性的殘段(G4，G5)經(jīng)肝臟清除，肝硬化時(shí)清除減少，同時(shí)生長(zhǎng)抑素及胰高糖素失去對(duì)胃泌素的負(fù)性調(diào)節(jié)作用，且可減緩胃的運(yùn)動(dòng)使排空時(shí)間延長(zhǎng)，加重胃黏膜損傷，而且生長(zhǎng)抑素減少內(nèi)臟血流量，胰高糖素增加局部代謝和耗氧量，更降低胃黏膜的防御能力。
3.膽汁反流 門(mén)脈高壓癥時(shí)，胃腸道淤血和高胃泌素血癥，抑制縮膽囊素和促胰液素對(duì)幽門(mén)括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使之松弛，膽汁和十二指腸內(nèi)容反流入胃，引起膽汁反流性胃炎。黃自平在57例門(mén)脈高壓癥病例中發(fā)現(xiàn)13例，陳勝堅(jiān)等138例膽汁反流性胃炎病例，肝病引起者8%。十二指腸內(nèi)容含膽鹽、溶血卵磷脂和胰酶，反流入胃損傷胃黏膜，改變黏液層的特性，使上皮細(xì)胞解體，增加H 逆擴(kuò)散。?；悄懰?/a>能抑制Na ，K -ATP酶的活性，阻礙細(xì)胞代謝，當(dāng)濃度達(dá)8mmol時(shí)，可完全抑制Na ，K -ATP酶的活性。胃酸又有助膽鹽吸收，加速黏膜損傷乃至細(xì)胞崩潰。
4.內(nèi)毒素血癥 門(mén)脈高壓癥患者往往并發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝功能失代償者更常見(jiàn)，如急性肝衰時(shí)66%～100%并發(fā)內(nèi)毒素血癥;出現(xiàn)肝性腦病者并發(fā)率約93%;胃腸出血者并發(fā)率53.8%。反之，內(nèi)毒素血癥患者中并發(fā)胃腸出血者約48.5%，多可達(dá)77.8%。Clemente 7例肝硬化合并胃黏膜病變者，經(jīng)LALT檢查6例陽(yáng)性。實(shí)際上，內(nèi)毒素可干擾每個(gè)細(xì)胞，激起細(xì)胞反應(yīng)，造成細(xì)胞代謝紊亂乃至破壞;內(nèi)毒素除了直接作用致病外，內(nèi)毒素血癥時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生很多可溶性調(diào)節(jié)物質(zhì)起重要的作用。如內(nèi)毒素可致活補(bǔ)體系統(tǒng)，C3和C5經(jīng)酶裂解后形成C3a和C5a能使毛細(xì)血管通透性增加和平滑肌收縮;內(nèi)毒素還促使花生四烯酸的代謝，代謝產(chǎn)物中包括具有強(qiáng)烈血管收縮的血栓素等，均有重要的致病作用。
5.感染 胃炎和潰瘍的發(fā)病與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)，Morris和Nieholson給胃黏膜正常和空腹胃內(nèi)容pH<2的志愿者內(nèi)服幽門(mén)螺桿菌，引起了嚴(yán)重上腹痛，組織學(xué)證實(shí)為急性胃炎，胃內(nèi)容pH值上升，并用多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)治愈。黃自平等給42例門(mén)脈高壓患者內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)18例急性胃黏膜糜爛，幽門(mén)螺桿菌檢出率72.88%。但幽門(mén)螺桿菌感染僅與炎癥活動(dòng)性相關(guān)，與急性胃黏膜糜爛之有無(wú)并不相關(guān)。路潤(rùn)萍對(duì)26例胃黏膜病變患者做竇部黏膜活檢，3例發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌，明顯低于非肝硬化性消化性潰瘍。然而，Mc Cormick等仍認(rèn)為幽門(mén)螺桿菌感染與胃黏膜病變有關(guān)。因而，還需要繼續(xù)研究。
我國(guó)肝硬化患者多繼發(fā)于乙型肝炎，Kirk曾指出胃黏膜急性潰瘍的發(fā)生似乎與HBsAg陽(yáng)性有關(guān)，彭曉君證實(shí)，胃黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)存在乙肝病毒，因形成抗原-抗體復(fù)合物并沉積在微血管內(nèi)皮細(xì)胞中，引起炎癥反應(yīng)，破壞胃黏膜屏障。
6.應(yīng)激反應(yīng) 危重患者包括重癥肝臟患者往往發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，引起胃腸黏膜血流減少，缺血缺氧及其繼發(fā)的一系列病理生理變化，造成黏膜完整性破壞，引起急性胃腸黏膜病變，原有消化性潰瘍者迅速惡化。肝硬化門(mén)脈高壓癥時(shí)，急性胃腸黏膜病變的發(fā)生率高，應(yīng)激反應(yīng)起一定的致病作用。
綜上所述，門(mén)脈高壓性胃腸黏膜病變的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但主要是由于血流動(dòng)力學(xué)改變，黏膜血流減少，黏膜上皮細(xì)胞毀壞增多和修復(fù)能力降低，屏障作用受損，易受各種致病因素的攻擊所致。
門(mén)靜脈高壓性胃病的癥狀
PHG多數(shù)為輕型，臨床無(wú)特異癥狀，往往在胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著時(shí)間推移，輕型PHG可發(fā)展為重型PHG。重型PHG臨床表現(xiàn)主要為上消化道出血。多數(shù)為少量嘔血、黑便，可伴有貧血，少數(shù)出現(xiàn)上消化道大出血，可致失血性休克，并可誘發(fā)肝性腦病、感染、肝腎綜合征等合并癥。出血后再出血率很高。
主要依靠胃鏡作出診斷，肝硬化門(mén)靜脈高壓患者胃鏡下表現(xiàn)出廣泛黏膜紅斑、馬賽克征，胃黏膜特別是胃底部出現(xiàn)散在紅點(diǎn)或多發(fā)的重染紅點(diǎn)及自發(fā)性出血，多能確診。胃鏡活檢因取材小且表淺，除有一定程度的充血外，多無(wú)明顯異常，無(wú)助于PHG的診斷，亦有報(bào)道有50%的內(nèi)鏡活檢標(biāo)本病理見(jiàn)有毛細(xì)血管擴(kuò)張。
門(mén)靜脈高壓性胃病的診斷
門(mén)靜脈高壓性胃病的檢查化驗(yàn)
肝硬化患者常有不同程度的貧血，多數(shù)為正常細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血，偶見(jiàn)巨細(xì)胞性貧血。晚期可能出現(xiàn)紅細(xì)胞生成抑制現(xiàn)象，脾亢時(shí)全血細(xì)胞減少，并促使出血。出、凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，特別是阻塞性黃疸時(shí)明顯。因而有的患者用維生素K可糾正。急性出血時(shí)白細(xì)胞增加，止血后恢復(fù)正常。出血明顯而廣泛時(shí)，應(yīng)注意DIC，如血小板計(jì)數(shù)減少或進(jìn)行性減少，纖維蛋白原<1～1.25g/L，FDP>600mg/L，3P試驗(yàn)陽(yáng)性和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短者，可確立診斷;如凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間明顯縮短，而血小板計(jì)數(shù)正常，3P試驗(yàn)陰性者，為原發(fā)性纖維蛋白溶解。出血之后可能出現(xiàn)血氨升高，水與電解質(zhì)紊亂以及腎功能減退。
肝硬化失代償期，膽固醇酯低于正常，清蛋白減少，球蛋白增多，白/球蛋白倒置，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。部分肝炎后肝硬化病例，還可檢出乙肝或丙肝病毒血清標(biāo)志。合并內(nèi)毒素血癥者鱟試驗(yàn)陽(yáng)性。
1.內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡主要表現(xiàn)為黏膜紅斑、黏膜出現(xiàn)白黃色細(xì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，將紅色或淡紅色水腫黏膜間隔成蛇皮狀，即所謂蛇皮征(snake sign)或馬賽克征(mosaic sign)，為本病特征性表現(xiàn)，嚴(yán)重的可見(jiàn)到散在櫻桃紅斑點(diǎn)及點(diǎn)片狀出血(圖1)。內(nèi)鏡分級(jí)目前尚不統(tǒng)一，McCormack等將PHG內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為輕型和重型。輕型表現(xiàn)為黏膜輕微發(fā)紅，條紋狀紅斑，蛇皮征或馬賽克征，重型表現(xiàn)為散在櫻桃紅斑點(diǎn)或彌漫性出血性病變。Tanoue等內(nèi)鏡下分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)，輕微發(fā)紅，馬賽克征(-);Ⅱ級(jí)，嚴(yán)重充血，馬賽克征( );Ⅲ級(jí)，在Ⅱ級(jí)的基礎(chǔ)上伴點(diǎn)片狀出血。該分級(jí)法將McCormack分類中的輕型分成了兩級(jí)，因級(jí)間界限清楚容易記憶。文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡下PHG占肝硬化的半數(shù)以上，多為輕型，馬賽克征最常見(jiàn)。
2.超聲內(nèi)鏡 胃壁彌漫增厚，有明顯小靜脈擴(kuò)張為其特點(diǎn)。
3.組織學(xué)特征 黏膜下靜脈擴(kuò)張，無(wú)或僅有輕微炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為其特征性表現(xiàn)。其他還有黏膜下小動(dòng)靜脈壁增厚，靜脈動(dòng)脈化。黏膜橫斷面毛細(xì)血管面積較正常增大。胃黏膜毛細(xì)血管發(fā)育不良，散在裸露于胃腔內(nèi)，表面無(wú)上皮組織覆蓋。胃黏膜小動(dòng)脈變直，螺旋度減輕。小血管注射研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下動(dòng)靜脈分流廣泛開(kāi)放，電鏡觀察顯示毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張，內(nèi)皮小孔擴(kuò)大，血管內(nèi)皮與基底膜連接不緊密，出現(xiàn)間隔，血管基底膜不連續(xù)，毛細(xì)血管基膜與上皮細(xì)胞基膜之間距離變寬，上皮細(xì)胞腫脹變性。紅細(xì)胞從破損的上皮處外滲，并出現(xiàn)于上皮間隙之間。因內(nèi)鏡活檢取材小且表淺，僅有50%的活檢標(biāo)本病理見(jiàn)有毛細(xì)血管擴(kuò)張。
門(mén)靜脈高壓性胃病的鑒別診斷
1.胃竇血管擴(kuò)張癥(gastric antral vascular ectasias，GAVE) 在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃竇部點(diǎn)狀或條紋狀出血紅斑，因而較易與PHG混淆。但以下幾點(diǎn)可供鑒別參考：GAVE不一定伴有門(mén)靜脈高壓;在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃竇黏膜較密集點(diǎn)狀或縱行紅斑，從胃竇開(kāi)始向幽門(mén)區(qū)集中，不同于PHG主要表現(xiàn)為胃底、胃體的馬賽克征和猩紅熱樣疹;與PHG相比，GAVE者有明顯的消化道出血和貧血;GAVE相關(guān)的黏膜異常和消化道出血對(duì)內(nèi)鏡下電凝術(shù)或胃竇切除術(shù)有較好的療效，而PHG則需要藥物或門(mén)靜脈減壓術(shù)治療。GAVE在超聲內(nèi)鏡下胃竇部胃壁厚度小于1cm，黏膜或黏膜下呈海綿狀，而PHG的整個(gè)胃壁彌漫增厚，有明顯的小靜脈擴(kuò)張。
2.其他 必須排除諸如幽門(mén)螺桿菌(Hp)相關(guān)性胃炎、酒精性胃炎、胃黏膜糜爛、藥物相關(guān)性胃炎、膽汁性胃炎、胃血管發(fā)育不良等。
門(mén)靜脈高壓性胃病的并發(fā)癥
重型PHG臨床表現(xiàn)主要為上消化道出血。多數(shù)為少量嘔血、黑便，可伴有貧血，少數(shù)出現(xiàn)上消化道大出血，可致失血性休克，并可誘發(fā)肝性腦病、感染、肝腎綜合征等合并癥。
門(mén)靜脈高壓性胃病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.藥物治療
(1)普萘洛爾(心得安)：普萘洛爾能通過(guò)收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈引起的門(mén)靜脈血流減少和門(mén)靜脈壓力下降，可獲得控制出血、改善內(nèi)鏡下胃黏膜病變及防止再出血的效果。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，普萘洛爾能減輕門(mén)靜脈高壓時(shí)酒精引起的胃黏膜損害。對(duì)門(mén)靜脈高壓大鼠和肝硬化門(mén)靜脈高壓患者的研究均顯示，普萘洛爾是通過(guò)降低門(mén)靜脈壓力及胃黏膜血流量而起作用的。雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，普萘洛爾為目前預(yù)防PHG再出血的惟一藥物。也有些患者對(duì)普萘洛爾反應(yīng)差或無(wú)反應(yīng)。國(guó)外資料推薦的普萘洛爾初始劑量為10～20mg，2～3次/d，劑量逐漸增加到80～160mg/d，國(guó)外劑量一般偏大。國(guó)人的適宜劑量還需摸索，應(yīng)做到個(gè)體化，一般用藥后心率較用藥前減少25%為宜。PHG長(zhǎng)期應(yīng)用普萘洛爾治療者，若中斷藥物?？蓪?dǎo)致再出血，應(yīng)引起重視。
(2) 加壓素(血管加壓素)：垂體后葉素通過(guò)改善門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)的作用機(jī)制，控制出血。但這類藥物在改善門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)，也減少胃黏膜血流灌注，降低血紅蛋白濃度和氧飽和度，導(dǎo)致胃黏膜缺血缺氧。因此，對(duì)于PHG出血，一般認(rèn)為以小劑量持續(xù)靜脈滴注為妥。近年合成的血管加壓素衍生物特利加壓素(三甘氨酸賴氨酸加壓素)有明顯減少內(nèi)臟血流量、降低門(mén)靜脈壓作用，副作用少，雖使胃黏膜血流量明顯降低，但氧飽和度下降輕微。
(3)生長(zhǎng)抑素：生長(zhǎng)抑素(施他寧)及其類似物奧曲肽(善寧)降低肝靜脈楔壓和胃黏膜血流量，可用于PHG出血的治療。生長(zhǎng)抑素、奧曲肽作用機(jī)制以間接作用為主，它們經(jīng)拮抗高血糖素等血管擴(kuò)張物質(zhì)，改善肝硬化門(mén)靜脈高壓時(shí)的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)而起作用。
2.介入治療
(1)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)：為治療門(mén)靜脈高壓的放射介入手段，適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于TIPPS術(shù)既能持久地降低門(mén)靜脈壓力，又對(duì)患者機(jī)體影響較小，與傳統(tǒng)的門(mén)體分流術(shù)相比，TIPS術(shù)指征寬，Child C級(jí)患者也適用，近年來(lái)應(yīng)用TIPS治療PHG的報(bào)道在增加，但術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。對(duì)藥物療效差，反復(fù)出血的患者，可選擇TIPS。
(2)經(jīng)脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(TSAE)：脾動(dòng)脈栓塞可減少脾靜脈血流量，改善門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)，使胃黏膜血紅蛋白含量減少，氧飽和度輕度升高，PHG明顯改善，可用于PHG出血的止血和預(yù)防治療，特別適用于巨脾伴脾功能亢進(jìn)的PHG患者。
3.外科手術(shù) 對(duì)于PHG所致的胃黏膜出血，采用單純病灶縫合、胃切除、迷走神經(jīng)切斷加幽門(mén)成形術(shù)等均不能達(dá)到止血目的，斷流術(shù)可加重PHG，應(yīng)當(dāng)列為禁忌。門(mén)體分流術(shù)能有效降低門(mén)靜脈壓力，對(duì)于由PHG引起的上消化道出血有肯定的療效。對(duì)于藥物治療無(wú)效的患者，可考慮手術(shù)治療。門(mén)體分流術(shù)后胃鏡隨訪，多數(shù)患者胃黏膜恢復(fù)正常形態(tài)。門(mén)體分流治療PHG安全、有效，能迅速、持久地止血，手術(shù)并發(fā)癥主要是肝性腦病。
(二)預(yù)后
PHG經(jīng)治療后再出血與否和肝硬化失代償情況有關(guān)，因而決定預(yù)后的關(guān)鍵，在于原發(fā)病能否改善或消除。
參看
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