小兒肺炎鏈球菌肺炎
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肺炎鏈球菌肺炎(streptococcus pneumonia)是指由肺炎鏈球菌(舊稱(chēng)肺炎球菌)引起的急性肺部炎癥。肺炎鏈球菌常引起以肺大葉或肺節(jié)段為單位的炎癥，皆為原發(fā)性，3歲以上小兒多見(jiàn)，尤以年長(zhǎng)兒較多，因此時(shí)該年齡組機(jī)體防御能力逐漸成熟.能使病變局限于一個(gè)肺葉或一個(gè)肺段而不致擴(kuò)散，故又稱(chēng)大葉性肺炎。嬰幼兒時(shí)期偶可發(fā)生，由于免疫功能尚不成熟，病菌沿支氣管播散形成以小氣道周?chē)鷮?shí)變?yōu)樘卣鞯牟∽?支氣管肺炎)。繼發(fā)性肺炎鏈球菌肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒，常繼發(fā)于病毒性肺炎。此處主要敘述大葉性肺炎。本病一年四季均可發(fā)病，但以冬春季、氣候驟變時(shí)發(fā)病較多。
目錄 |
小兒肺炎鏈球菌肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
肺炎鏈球菌為革蘭陽(yáng)性雙球菌，屬鏈球菌的一種。無(wú)癥狀的病菌攜帶者，在散播感染方面可起到比肺炎病人更重要的作用。此病一般為散發(fā)，但在集體托幼機(jī)構(gòu)有時(shí)也有流行。氣候驟變時(shí)機(jī)體抵抗力降低，發(fā)病較多，冬春季多見(jiàn)，可能與呼吸道病毒感染流行有一定關(guān)系。
(二)發(fā)病機(jī)制
肺炎鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，多成對(duì)排列，偶成鏈狀或單個(gè)存在。本菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，其致病力取決于含有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用。肺炎鏈球菌根據(jù)其莢膜特異性多糖抗原分型，肺炎鏈球菌有86種不同血清型，國(guó)內(nèi)常見(jiàn)致病肺炎鏈球菌型別是5，6，1，19，23，14，2，3，7，8等型。小兒肺炎鏈球菌肺炎多由3，6，14，19及23型引起。肺炎鏈球菌是鼻咽部的正常菌群，只有呼吸道防御機(jī)制受損時(shí)才能致病。當(dāng)患兒有上呼吸道病毒感染、疲勞、受涼等誘因而致機(jī)體免疫力下降時(shí)，病原菌乘虛而入，在肺泡內(nèi)繁殖而發(fā)病。原發(fā)性肺炎鏈球菌肺炎病變常呈葉、段或亞段分布，繼發(fā)性肺炎鏈球菌肺炎多呈支氣管肺炎改變。
小兒肺炎鏈球菌肺炎的癥狀
1.癥狀 少數(shù)有前驅(qū)癥狀，起病多急劇。年長(zhǎng)兒童肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)與成人相似?？上扔卸虝狠p微的上呼吸道感染癥狀，繼而寒戰(zhàn)、突發(fā)高熱，體溫可高達(dá)40～4l℃，面色潮紅或發(fā)紺。胸痛、食欲減退、疲乏和煩躁不安或嗜睡，干咳，呼吸急促達(dá)40～60次/min，呼氣呻吟，鼻扇，鎖骨上、肋間隙及肋弓下凹陷等。早期常缺乏體征，多在2～3天后出現(xiàn)肺部實(shí)變體征。呼吸時(shí)胸痛，故患兒多臥于病側(cè)。最初數(shù)天多咳嗽不重，無(wú)痰，后可有痰呈鐵銹色。早期多有嘔吐，少數(shù)患兒有腹痛，有時(shí)易誤診為闌尾炎。幼兒可有腹瀉。輕癥者神志清醒，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭痛、頸強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀。重癥時(shí)可有驚厥、譫妄及昏迷等中毒性腦病的表現(xiàn)，常被誤認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。嚴(yán)重病例可伴發(fā)感染性休克，甚至有因腦水腫而發(fā)生腦疝者。較大兒童可見(jiàn)唇部皰疹。
2.胸部體征 早期只有輕度叩診濁音或呼吸音減弱。病程第2～3天肺實(shí)變后有典型叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)及管性呼吸音，有時(shí)可聞啰音。肺部體征在整個(gè)病程中變化較少，但恢復(fù)期濕啰音增多。少數(shù)病例始終不見(jiàn)胸部異常體征。確診須靠X線(xiàn)檢查。
3.自然病程 大多在病程第5～10天體溫驟退，可在24h內(nèi)下降4～5℃，低到35℃左右時(shí)，可見(jiàn)大汗及虛脫，類(lèi)似休克狀態(tài)。早期應(yīng)用抗生素治療者可于1～2天內(nèi)退熱，肺部體征約1周左右消失。
診斷：
1.病史特點(diǎn) 各年齡組均可患病，但以年長(zhǎng)兒發(fā)病較多;多發(fā)生于冬、春季節(jié)或氣候驟變時(shí)，發(fā)病前常有受涼、淋雨、饑餓、疲勞或上呼吸道病毒感染史。
2.臨床表現(xiàn)根據(jù)x線(xiàn)檢查可確診。
小兒肺炎鏈球菌肺炎的診斷
小兒肺炎鏈球菌肺炎的檢查化驗(yàn)
1.外周血象 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高，達(dá)(15～40)×109/L，偶達(dá)(50～70)×109/L，以中性粒細(xì)胞為主，核左移，可見(jiàn)中毒顆粒。但也有少數(shù)患兒白細(xì)胞減少，預(yù)示病情嚴(yán)重。
2.病原菌檢查 做氣道分泌物、血液、胸腔積液培養(yǎng)可獲肺炎鏈球菌。痰液直接涂片染色鏡檢，若發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性、成對(duì)排列的雙球菌有診斷意義，痰液及血培養(yǎng)有肺炎鏈球菌生長(zhǎng)，可確定診斷，但陽(yáng)性率不高。
3.血清學(xué)檢查 肺炎鏈球菌肺炎患兒10%～30%存在菌血癥，但由于抗生素的早期應(yīng)用，國(guó)內(nèi)血培養(yǎng)陽(yáng)性率甚低。目前對(duì)肺炎鏈球菌肺炎的病原學(xué)診斷大多通過(guò)血清學(xué)方法，如測(cè)定患兒血清、尿液或唾液中的肺炎鏈球菌抗原，但也有作者認(rèn)為此法無(wú)法區(qū)別肺炎鏈球菌的感染和定植。最近有報(bào)道通過(guò)測(cè)定血清肺炎球菌溶血素(Pneumolysin)抗體，或含有針對(duì)肺炎鏈球菌抗體的循環(huán)免疫復(fù)合物進(jìn)行診斷，但在嬰兒，其敏感性尚嫌不足?？刹杉?、尿標(biāo)本用CIE、LA等方法檢測(cè)肺炎鏈球菌莢膜抗原，用放射免疫、殺菌力試驗(yàn)和EIJSA等方法測(cè)定肺炎鏈球菌抗體作輔助診斷。C反應(yīng)蛋白往往陽(yáng)性。
4.其他 此外，尿檢查可見(jiàn)微量蛋白，多數(shù)患兒鼻咽分泌物中可培養(yǎng)出肺炎鏈球菌，但其致病意義無(wú)法肯定。如能在抗生素應(yīng)用前進(jìn)行血培養(yǎng)或胸腔積液培養(yǎng)，具有一定的診斷意義。 X線(xiàn)改變與臨床過(guò)程不一定平行，實(shí)變病灶出現(xiàn)較肺部體征早，但在臨床緩解后數(shù)周仍未完全消散。年幼兒童實(shí)變病灶并不常見(jiàn)?？捎?a href="/w/%E8%83%B8%E8%86%9C" title="胸膜">胸膜反應(yīng)伴滲出。 X線(xiàn)檢查早期可見(jiàn)肺紋理加深或限局于一個(gè)節(jié)段的淺薄陰影，以后有大片陰影均勻而致密，占全肺葉或一個(gè)節(jié)段，經(jīng)治療后逐漸消散。可見(jiàn)肺大皰。少數(shù)病例出現(xiàn)胸腔積液。多數(shù)患兒在起病3～4周后X線(xiàn)陰影消失。
小兒肺炎鏈球菌肺炎的鑒別診斷
1.與其他急性熱病鑒別 如早期缺乏咳嗽和胸部體征，易與其他急性熱病相混。
2.中毒性腦病 少數(shù)患兒出現(xiàn)頭痛、頸強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀，如同時(shí)有嘔吐、頭痛、譫妄或驚厥及昏迷等中毒性腦病的表現(xiàn)，則應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病及中毒型菌痢區(qū)別，右上葉累及時(shí)可出現(xiàn)頸強(qiáng)直，常被誤認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。急需X線(xiàn)以確定診斷。
3.外科急腹癥 部分右下大葉肺炎可刺激膈肌，腹痛和嘔吐很明顯，并可有腹肌緊張、壓痛，需注意與闌尾炎等急腹癥鑒別。肺炎時(shí)腹部壓痛常不局限，腹式呼吸并不減弱。腹部X線(xiàn)、B超檢查可助鑒別。有時(shí)鑒別時(shí)應(yīng)注意肺炎患兒的腹部壓痛不限于右下腹，腹肌痙攣可在輕緩的壓力下消失，并無(wú)深層壓痛。此外，患大葉性肺炎時(shí)，體溫和白細(xì)胞總數(shù)一般均較急性闌尾炎更高。
4.支氣管結(jié)核合并肺段病變 支氣管結(jié)核合并肺段病變或干酪性肺炎的體征與X線(xiàn)所見(jiàn)，可與大葉肺炎相似，但起病較緩，病程長(zhǎng)，病灶吸收慢，上肺居多，并常有結(jié)核病密切接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，對(duì)青霉素不敏感，而抗結(jié)核治療有效。痰液抗酸染色找到結(jié)核桿菌有助于鑒別。
5.肺炎克雷白桿菌肺炎 臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，但本病痰呈黏稠膿性、量多帶血，典型者呈磚紅色膠凍狀。X線(xiàn)可有多發(fā)性蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜，痰液檢查可發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌，有助鑒別。此外應(yīng)與其他病原引起的肺炎如肺炎桿菌肺炎、支原體肺炎相鑒別,依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別。
小兒肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥
未經(jīng)適當(dāng)治療的患兒可發(fā)生膿胸、肺膿腫、心肌炎、心包炎及中毒性肝炎等。嚴(yán)重病例可伴發(fā)感染性休克，甚至有因腦水腫而發(fā)生腦疝者。
小兒肺炎鏈球菌肺炎的預(yù)防和治療方法
在某些國(guó)家和地區(qū)，易發(fā)肺炎鏈球菌感染的高危人群(包括小兒，尤其是患有鐮狀細(xì)胞病的兒童最易感染)試用多價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗預(yù)防，認(rèn)為有效。目前仍在繼續(xù)研究中。
小兒肺炎鏈球菌肺炎的西醫(yī)治療
(一)治療
一般療法可參見(jiàn)支氣管肺炎治療。抗生素治療：青霉素敏感者首選青霉素G或阿莫西林(羥氨芐青霉素);青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素G，但劑量要加大，也可選用第1代或第2代頭孢菌素，備選頭孢曲松或頭孢噻肟或萬(wàn)古霉素。青霉素高度耐藥或存在危險(xiǎn)因素者首選萬(wàn)古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟。青霉素常用劑量為5～10萬(wàn)U/(kg.d)，或每天給60～l00萬(wàn)U或更多，分4次肌注或靜脈給藥。青霉素過(guò)敏的患兒可靜脈注射紅霉素100mg/(kg.d)，好轉(zhuǎn)后可改為口服。治療應(yīng)持續(xù)1～2周，或完全退熱后3～5天。如青霉素用藥后2～3天病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮偶見(jiàn)的抗青霉素菌株而改用其他抗菌藥物?？筛鶕?jù)咽拭子培養(yǎng)出的肺炎鏈球菌敏感試驗(yàn)結(jié)果而改用其他藥物。對(duì)表現(xiàn)感染性休克或腦水腫、腦疝的病例，應(yīng)按感染性休克或顱內(nèi)高壓癥所述進(jìn)行搶救。對(duì)晚期就診者必須注意較常見(jiàn)的并發(fā)癥，如膿胸、肺膿腫、心包炎、心肌炎及中毒性肝炎，而及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委煛Ｄ撔匦?a href="/w/%E7%A9%BF%E5%88%BA" title="穿刺">穿刺抽膿。
(二)預(yù)后
肺炎鏈球菌并不產(chǎn)生真正的外毒素，莢膜多糖抗原也不會(huì)引起組織壞死，因而大葉肺炎愈后通常不會(huì)遺留肺損傷。但是多葉肺炎遺留在肺中的瘢痕偶可引起慢性限制性肺疾患。
參看
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