糖尿病性腎病
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糖尿病性腎病（Diabetic Nephropathy,DN）,是糖尿病最常見的并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一，是由于糖尿病引起的微血管病變導(dǎo)致的腎小球硬化癥。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能進(jìn)行性損害。開始可以是間歇性蛋白尿，以后逐漸加重變?yōu)?a href="/index.php?title=%E6%8C%81%E7%BB%AD%E6%80%A7%E8%9B%8B%E7%99%BD%E5%B0%BF&action=edit&redlink=1" class="new" title="持續(xù)性蛋白尿（尚未撰寫）" rel="nofollow">持續(xù)性蛋白尿，由于長期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白質(zhì)代謝失調(diào)，可以出現(xiàn)低蛋白血癥，可表現(xiàn)為腎病綜合征，病情持續(xù)發(fā)展最終可發(fā)展為尿毒癥。糖尿病患者出現(xiàn)的感染病變?nèi)缒I孟腎炎，腎乳頭壞死，大血管病變?nèi)?a href="/w/%E8%82%BE%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%A1%AC%E5%8C%96" title="腎動(dòng)脈硬化">腎動(dòng)脈硬化，不屬于糖尿病性腎病。
中醫(yī)文獻(xiàn)上雖無此命名，但據(jù)其不同病變階段和臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)的“消渴”“水腫”“眩暈”“虛勞”“關(guān)格”等范疇。
一般人認(rèn)為得了糖尿病除了容易發(fā)生各種感染如肺結(jié)核、皮膚癤腫、潰瘍難愈合之外，還容易患冠心病、心肌梗塞及腦血管病如腦血栓形成、腦溢血等，但對腎臟改變和它的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足。這個(gè)問題，目前許多人已經(jīng)進(jìn)行了深入的研究，從腎臟的病理生理改變，到臨床癥狀，以及它的危險(xiǎn)后果，都有了全面認(rèn)識(shí)。
糖尿病對全身血管都有影響，主要是促進(jìn)血管硬化，使血管管壁有大量膽固醇等物質(zhì)沉積，管腔變小，有的可能閉塞，醫(yī)學(xué)上稱為小動(dòng)脈纖維化。腎血管同樣也不會(huì)幸免于難，遲早也會(huì)發(fā)生一系列改變，進(jìn)而出現(xiàn)腎臟病的許多癥狀，醫(yī)學(xué)上稱糖尿病性腎病。顯然，它也是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥。糖尿病性腎病又是尿毒癥的重要原因之一，所以積極防治糖尿病，對預(yù)防尿毒癥是極其重要的。
有人不理解糖尿病對腎臟產(chǎn)生的危害，主要原因是腎臟病變在早期很難診斷。已經(jīng)有人做出統(tǒng)計(jì)，糖尿病病史10-20年者，其中50%發(fā)生糖尿病性腎??；病史在20年以上者，幾乎100%發(fā)生腎病，可見應(yīng)該充分重視糖尿病病人的腎臟改變。腎臟病學(xué)家認(rèn)為，糖尿病對腎臟的危害有兩個(gè)方面：一是腎臟容易發(fā)生細(xì)菌感染，如果有人經(jīng)常發(fā)生尿痛、尿頻，小便中有許多膿細(xì)胞，反復(fù)發(fā)作，不容易治療徹底，就應(yīng)注意有否糖尿病的存在；另一方面是腎血管改變，波及腎小球、腎小管、間質(zhì)和血管。血管改變包括大血管如腎動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈硬化和腎臟微血管病變，后者主要為腎小球硬化，包括三種類型，即彌漫性腎小球硬化、結(jié)節(jié)性腎小球硬化以及滲出性腎小球硬化。 臨床上有哪些現(xiàn)象應(yīng)該想到糖尿病性腎病，這是糖尿病患者所關(guān)心的。一般要特別注意以下幾種改變。
(1)尿量增多：正常人每天尿量1500—2000毫升?；继悄虿『笥腥喱F(xiàn)象，即多吃、多喝、多尿，尿量每日增加超過正常人。這是因?yàn)樵谠缙?a href="/w/%E8%82%BE%E5%B0%8F%E7%90%83%E6%BB%A4%E8%BF%87%E7%8E%87" title="腎小球?yàn)V過率">腎小球?yàn)V過率增加，尿量也增多。這種現(xiàn)象可持續(xù)多年，病情進(jìn)一步發(fā)展，尿量可減少一些，這與腎小球?yàn)V過率減少有關(guān)。
(2)尿中出現(xiàn)蛋白：這是糖尿病損害了腎小球等微血管所致，是非常重要的表現(xiàn)。原因是腎小球?yàn)V過膜的濾孔增大和原有的陰電荷丟失，結(jié)果使血漿蛋白容易濾過出來。尿蛋白現(xiàn)象早期呈間歇性，有人利用激發(fā)試驗(yàn)，即讓糖尿病人運(yùn)動(dòng)以后再查尿蛋白，如果休息時(shí)沒有蛋白尿，而在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)了，或者運(yùn)動(dòng)后尿蛋白進(jìn)一步增多，稱之為運(yùn)動(dòng)性蛋白尿。這是很重要的診斷方法，簡單而且可靠。不要輕視尿蛋白的出現(xiàn)。也有人做了這樣的結(jié)論：凡糖尿病伴有蛋白尿者，5-10年內(nèi)死亡率明顯高于無蛋白尿者。更有人報(bào)告，青年型糖尿病如果出現(xiàn)蛋白尿，5年死亡率可高達(dá)35—72%。有人建議凡是糖尿病病人檢查尿糖時(shí)，不要忘記查尿蛋白，是有一定道理的。
(3)出現(xiàn)腎病綜合征：如果病人尿蛋白增多每日達(dá)3克以上，伴有低蛋白血癥、明顯的水腫和高脂蛋白血癥，就是腎病綜合征的表現(xiàn)。腎臟專家認(rèn)為糖病病人一旦出現(xiàn)上述現(xiàn)象，預(yù)后險(xiǎn)惡，會(huì)很快進(jìn)入氮質(zhì)血癥。此時(shí)腎小球?yàn)V過率降低，尿蛋白反而減少，病情也更加危險(xiǎn)。
(4)出現(xiàn)尿毒癥：50—60%的青年型糖尿病患者伴有微血管病變，后期幾乎都死于尿毒癥。一般認(rèn)為大量蛋白尿出現(xiàn)后2-5年，即進(jìn)入尿毒癥期。多數(shù)發(fā)生在患糖尿病后20年左 右。有人統(tǒng)計(jì)，凡尿素氮(BUN)＞8.6毫摩爾／升(＞24mg／dl)、肌酐(Cr)＞176.8微摩爾／升(＞2mg／d1)，平均生存期為2.7年。因此，對糖尿病患者，經(jīng)常檢查腎功能，如Cr、BUN，具有重要意義。
(5)反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎：因?yàn)樘悄虿〔∪四蛑杏写罅?a href="/w/%E8%91%A1%E8%90%84%E7%B3%96" title="葡萄糖">葡萄糖，細(xì)菌很容易生長繁殖，如果有尿潴留，細(xì)菌更容易生長；病人的抵抗力低下，使腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，因而難以徹底治愈。
(6)腎乳頭壞死：這是一種非常嚴(yán)重的情況。腎臟血管硬化，血液循環(huán)不好，容易因缺血缺氧而引起組織水腫。一旦發(fā)生感染，形成炎癥，治療又不及時(shí)，可迅速發(fā)生組織壞死，病人出現(xiàn)血尿、膿尿，腎區(qū)絞痛，可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒血癥、尿毒癥，后果更加危險(xiǎn)。
糖尿病性腎病的預(yù)防和治療，最重要的是積極控制糖尿病，可以有效地預(yù)防微血管病變。有人提倡高磷飲食(二磷酸鈣，每日6克)，有利于紅細(xì)胞釋放氧，改善組織缺氧，對防治腎臟病微血管病變也有益處。另一方面，降低血壓，控制各種感染，也很重要。
如果已經(jīng)發(fā)生糖尿病性腎病，在控制血糖時(shí)，應(yīng)首先選用胰島素，但用量宜減少。Dseo可以口服，因半衰期長，所以應(yīng)延長給藥時(shí)間。要避免應(yīng)用氯磺丙腮、雙胍類如降精靈等。
長期大量蛋白尿，容易發(fā)生低蛋白血癥，應(yīng)給病人高蛋白飲食，或肌注苯丙酸諾龍，每周3次，每次25毫克。高血壓的治療?？蛇x用可樂定、甲基多巴、敏樂定、呱唑嗪等。利尿劑也可以降低血壓。
一旦發(fā)生腎乳頭壞死，應(yīng)積極控制感染。晚期糖尿病性腎病，已出現(xiàn)尿毒癥時(shí)，積極采取各種透析療法非常重要，可以延長病人的生命。不臥床持續(xù)腹膜透析療法被認(rèn)為是治療尿毒癥的理想方法。腎移植也可采用，76%的病人可以存活7年以上，但術(shù)后并發(fā)癥較多。
對于患糖尿病的病人來說，應(yīng)積極控制糖尿病，降低血糖，預(yù)防感染，對出現(xiàn)的蛋白尿，要倍加注意，盡早進(jìn)行控制。
一旦形成腎病，早期可采用腹膜透析療法和血液透析，這對延長生命有著重要的作用。
糖尿病腎病晚期的治療
糖尿病腎病晚期即腎功能衰竭期的治療有保守治療及特殊療法。保守療法包括飲食管理、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，對癥處理等。特殊療法包括透析療法及腎移植治療。保守治療宜按病情需要減少蛋白質(zhì)攝入、增加脂肪及糖類，增加維生素，必要時(shí)給予必需氨基酸療法或給予必需氨基酸的底物即相應(yīng)α-酮酸或羥酸，后者通過轉(zhuǎn)氨基作用在體內(nèi)使酮酸氨基化生成各種必需氨基酸，氨可取自非必需氨基酸，非必需氨基酸可由糖類代謝生成的底物和尿素分解生成的氨合成，從而利用體內(nèi)潴留的尿素氮，繼而使氮質(zhì)毒素減少。
藥物治療
氧化淀粉 尿毒清 尿毒清是丹參、川芎、柴胡、黃芪及甘草等組成的復(fù)方制劑，比單味藥大 、丹參、川芎更有效，它可與尿毒素結(jié)合而起解毒、排毒及降解毒物的作用。有保護(hù)細(xì)胞完整性及清除氧自由基的作用，對合并有尿蛋白增加者，可加用雷公藤制劑。尿毒清是治療慢性腎功能衰竭可選擇藥物之一，雖不能替代透析療法，但可延緩?fù)肝鰰r(shí)間，減少透析次數(shù)。
透析療法：腹膜透析：腹膜是一種天然的半透膜，依靠腹膜的彌散滲透和超濾作用來達(dá)到治療目的。水分、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、尿酸等可以從腹膜透析出來，應(yīng)用腹膜透析可搶救高滲昏迷，糖尿病酮癥酸中毒感染合并的急性腎功能衰竭，能迅速消除體內(nèi)的水、鈉潴留，降低血鉀，解除尿毒癥癥狀。對于糖尿病腎病所至的腎功能衰竭病人用腹膜透析療法可適當(dāng)?shù)亻_放飲食。腹膜透析可使中分子量物質(zhì)清除率較高，能較快地令病人的血生化慢慢正常。精神、體力、食欲等迅速改善。腹膜透析無絕對禁忌癥，常見的并發(fā)癥是腹膜炎，皮膚出口處漏液以及透析管移位、扭曲、堵塞等?！ ?/p>
食鹽標(biāo)準(zhǔn)
3～5期的糖尿病腎病患者會(huì)逐漸伴有高血壓癥狀，因此要嚴(yán)格掌握限鹽的標(biāo)準(zhǔn)。
糖尿病腎功能不全者，食鹽的攝入量每日要在2克左右。
這個(gè)攝入標(biāo)準(zhǔn)無疑會(huì)讓菜肴淡一些，沒有味道，特別是對于“口重”的人來說，飯菜確實(shí)有點(diǎn)難以下咽，容易造成食欲下降，影響營養(yǎng)的吸收。此時(shí)，糖尿病腎病的人就要在烹調(diào)方法上“動(dòng)腦筋”，來改善菜肴的味道。
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