腎盂腎炎
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腎盂腎炎 【概述】
腎盂腎炎（pyelonephritis）是指腎臟盂的炎癥，大都由細菌感染引起，一般伴下泌尿道炎癥，臨床上
不易嚴格區(qū)分。根據(jù)臨床病程及疾病，腎盂腎炎可分為急性及慢性兩期，慢性腎盂腎炎是導(dǎo)致慢性腎功能不全的重要原因。 此處主要介紹慢性腎盂腎炎。
【診斷】
1.病史 急性腎盂腎炎病史可作為診斷的參考，但不能作為依據(jù)。因多數(shù)非梗阻性慢性腎盂腎炎患者，既往可無泌尿系感染病史，也無其它腎病史。常陷匿起病，氮質(zhì)血癥癥狀可為患者首發(fā)癥狀，診斷時應(yīng)予注意。
2.臨床表現(xiàn) 有間斷反應(yīng)出現(xiàn)尿路刺激癥狀，一般較輕，不如急性腎盂腎炎明顯，常伴有乏力、食欲不振、腰酸痛，可有低熱或無發(fā)熱。晚期可因腎功能損害而出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等尿毒癥癥狀。亦可出現(xiàn)多尿、夜尿增多、低血鉀、低血鈉或慢性腎小管性酸中毒。部分患者病情隱襲或不典型，宜注意。
3.輔助檢查
⑴尿常規(guī)：尿蛋白一般為微量或少量。若尿蛋白＞3.0/24小時，則提示非本病的可能。尿沉渣可有少量紅細胞及白細胞。若發(fā)現(xiàn)白細胞管型有助于診斷，但非本病所特有。
⑵尿培養(yǎng)：同急性腎盂腎炎，但陽性率較低，有時需反復(fù)檢查方可獲得陽性結(jié)果。陰性尿細菌培養(yǎng)患者中約有20%可找到原漿型菌株，此系致病菌在抗菌藥物、抗體等作用下，為了適應(yīng)不良的環(huán)境而求得生存的一種變異能力，胞膜雖破裂，但原漿質(zhì)仍在，一旦環(huán)境有利即可重新繁殖。膀胱滅菌后尿培養(yǎng)及尿液抗體包裹細菌檢查陽性時，有助本病診斷，據(jù)此可與膀胱炎相鑒別。
⑶腎功能檢查：通常有腎小管功能減退（尿濃縮功能減退，酚紅排泄率降低等），可有尿鈉、尿鉀排出增多，代謝性酸中毒；尿少時血鉀可增高。晚期出現(xiàn)腎小球功能障礙、血尿素氮及肌酐增高，并導(dǎo)致尿毒癥。
⑷X線造影：可見腎盂腎盞變形，明影不規(guī)則甚至縮小。
急性腎盂腎炎實的驗室檢查 ：
一、尿常規(guī) 膿尿（每高倍視野≥5個白細胞）為其特征性改變，若平均每高倍視野中有0－3個白細胞，而個別視野中可見成堆白細胞，仍有診斷意義。尿中白細胞也可間歇性出現(xiàn)。紅細胞數(shù)目多少不一，常提示合并其它腎臟疾患的可能。如發(fā)現(xiàn)白細胞管型。特別是粘有細菌者，尤有診斷意義。
二、尿的細菌學(xué)檢查 尿細胞培養(yǎng)及菌落計數(shù)是確診的重要指標。目前多采用新鮮清潔中段尿培養(yǎng)法，尿細胞培養(yǎng)陽性，菌落計數(shù)＞1×108／L(10萬／ml），即有診斷價值，1－10×107／L(1萬－10萬／ml）為可疑，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，若培養(yǎng)為陰性，診斷有懷疑時，需進一步排除多種因素的影響，如①已用或正在應(yīng)用抗菌藥物治療。②大量飲水，補液后尿液過度稀釋。③尿液 pH＜5.0或＞8.5。④泌尿系統(tǒng)功能異常、畸形或有梗阻。⑤糞鏈球菌感染因其繁殖力低，菌落計數(shù)0.5×107／L（5000／ml）即有診斷意義。⑥需用其它特殊培養(yǎng)基方能生長的病原體。亦可采用恥骨上膀胱穿刺尿培養(yǎng)法，如有細菌生長即可確診。新鮮中段尿直接涂片，用革蘭染色后鏡檢，找到細菌，或新鮮中段尿10ml離心后取沉渣直接涂片找細菌，每高倍視野細菌數(shù)15－20個以上，均具有診斷意義。
三、其它檢查 尿沉渣抗體包裹細菌檢查，陽性時有助診斷，膀胱炎為陽性，有鑒別診斷價值。
急性腎盂腎炎一般不出現(xiàn)腎功能損害。X線及腎盂造影檢查可了解尿路系統(tǒng)有無結(jié)石、梗阻、畸形、腎下垂等情況、以利根治。
【治療措施】
（一）一般治療 目的在于緩解癥狀，防止復(fù)發(fā)，減少腎實質(zhì)的損害。應(yīng)鼓勵患者多飲水，勤排尿，以降低髓質(zhì)滲透壓，提高機體吞噬細胞功能，沖洗掉膀胱內(nèi)的細胞。
通常應(yīng)鼓勵患者多飲水、勤排尿，以降低髓質(zhì)滲透壓，提高機體吞噬細胞功能。有發(fā)熱等全身感染癥狀應(yīng)臥床休息。服用碳酸氫鈉1g，每日3次，可堿化尿液，減輕膀胱刺激刺激癥狀，并對氨基糖甙類抗生素、青霉素、紅霉素及磺胺等有增強療效作用，但可使四環(huán)素、呋喃咀啶的藥效下降。有誘發(fā)因素者應(yīng)治療，如腎結(jié)石、輸尿管畸形等?？垢腥局委熥詈迷谀蚣毦囵B(yǎng)及藥物敏感試驗下進行。
（二）抗感染治療
1.急性腎盂腎炎 因引起尿路感染的主要細菌是革蘭陰性菌，其中以大腸桿菌為主。初發(fā)的急性腎盂明炎可選用復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）2片，日2次，或吡哌酸0.5g，日3～4次，諾氟沙星0.2g，日3次，療程7～14天。感染嚴重有敗血癥者宜靜脈給藥。根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感藥物。如頭孢哌酮，阿米卡星毒素對葡萄球菌、克雷伯菌、變形桿菌，綠膿桿菌、大腸桿菌的敏感率均在90%以上。前者1～2g，每8～12小時1次，后者0.4g，每8～12小時1次。氟喹諾酮類藥物對變形桿菌、枸櫞酸桿菌及克雷伯菌敏感率在80%以上。哌拉西林、氨芐西林、呋啁妥因?qū)群腸球菌100%敏感。用法，前2者1～2，每6時1次；后者0.1g，日3次。真菌感染用酮康唑0.2g，日3次。或氟康唑50mg，日2次。
新生兒，嬰兒和5歲以下的幼兒急性腎盂腎炎多數(shù)伴有泌尿道畸形和功能障礙，故不易根除，但有些功能障礙如膀胱輸尿管返流可隨年齡增長而消失。一次性或多次尿感在腎組織中形成局灶性疤痕，甚至影響腎發(fā)育，近年來主張用藥前盡可能先做中段尿細胞培養(yǎng)，停藥后第2、4、6周應(yīng)復(fù)查尿培養(yǎng)，以期及時發(fā)現(xiàn)和處理。
2.慢性腎盂腎炎 急性發(fā)作者按急性腎盂腎炎治療，反復(fù)發(fā)作作者應(yīng)通過尿細菌培養(yǎng)并確定菌型，明確此次再發(fā)是復(fù)發(fā)或重新感染。
復(fù)發(fā)：指治療后菌株轉(zhuǎn)陰性，但在停藥后的6周內(nèi)再發(fā)，且致病菌和先前感染的完全相同。復(fù)發(fā)的常見原因有①尿路解剖上或功能上異常，引起尿流不暢?？赏ㄟ^靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影以明確之，如有明顯解剖異常情況存在，需手術(shù)加以糾正。如果梗阻因素難以解除，則根據(jù)藥敏選用恰當抗菌藥治療6周。②抗菌藥選用不當或劑量和療程不足，常易復(fù)發(fā)，可按藥敏選擇用藥，治療4周。③由于病變部位瘢痕形成，血流量差，病灶內(nèi)抗菌藥濃度不足，可試用較大劑量殺菌類型抗菌藥治療如先鋒霉素、氨芐青霉素、羥芐青霉素、乙基因梭霉素等，療程6周。
一年內(nèi)如尿感發(fā)作在3次或3次以上的者又稱復(fù)發(fā)性尿感，可考慮長程低劑量治療。一般選毒性低的抗菌藥物，如復(fù)方磺胺甲惡唑或呋喃坦丁每晚一粒，服用1年或更長，約605患者菌尿轉(zhuǎn)陰。男性因前列腺炎引起復(fù)發(fā)者，宜同時治療慢性前列朱炎，選用脂溶性抗菌藥物如復(fù)方磺胺甲惡唑；環(huán)內(nèi)沙星0.5g，日2次；利福平0.45～0.6g，頓服，療程宜長達3月。必要時手術(shù)切除病變（增生、腫瘤）這前列腺。
如果經(jīng)兩個療程的足量抗菌治療后，尿菌仍持續(xù)陽性，可考慮長程低劑量治療。一般采用復(fù)方新諾明或呋喃叮每晚一次，可以服用1年或更長，約60%患者菌轉(zhuǎn)陰。
再感染：指菌尿轉(zhuǎn)陰后，另一種與先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿轉(zhuǎn)陰6周后再發(fā)。婦女的尿感再發(fā)，85%是重新感染，可按首次發(fā)作的治療方法處理，并囑患患者重視尿感的預(yù)防。同時應(yīng)全面檢查，有無易感因素存在，予以去除?！ ?/p>
目錄 |
慢性腎盂腎炎的中醫(yī)辨證及治療
一.中醫(yī)辨證：
（1）脾腎兩虧癥狀：小便頻數(shù)，淋澀不已，反復(fù)發(fā)作，遇勞尤甚，伴有嘔惡納呆，腹脹便搪，畏寒肢冷，面浮肢腫，腰酸膝軟。舌淡苔白或有齒印，脈沉弱。
證候分析：久病未愈，陰陽俱虛，脾腎虧虛，膀胱氣化不力，下元不固，水道不暢，故小便頻數(shù)、淋澀不已、反復(fù)發(fā)作、遇勞尤甚；脾虛濕阻氣滯，則嘔惡納呆、腹脹便溏；脾g兩虛不能溫運水濕，泛濫肌膚，故面浮肢腫；腎虛不能溫陽暖體，故畏寒肢冷；腰為腎府，腎虛，則腰膝酸軟；舌淡苔白、脈沉弱是為脾腎虧損；舌邊有齒印是為濕濁內(nèi)阻之象。
（2）腎虛濕熱留滯癥狀：小便頻急，澀痛不已，時好時發(fā)，遇勞尤甚，伴乏力多汗，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，口唇干燥。舌紅少苦或無苔，脈細帶數(shù)或沉細。
證候分析：腎為水火之宅，元陰元陽之根，邪熱久留，導(dǎo)致腎之氣陰虧損，造成膀胱氣化無力，加上濕熱留戀，水道不利，故小便頻急、澀痛不已、時好時發(fā)、遇勞尤甚；汗為陰液，腎氣虧虛，故乏力多汗；陰虛則髓海不足，腦失所養(yǎng)，故眩暈耳鳴；腎氣不足則腰膝酸軟；陰虛內(nèi)熱，則手足心熱、口唇干燥；舌紅少苦或無苔、脈細帶數(shù)或沉細是為腎氣陰兩虛之象。
二.中藥治療：
長期使用抗生素后，細菌產(chǎn)生了耐藥性，或進入細胞內(nèi)，使抗生素失去殺菌能力；所以應(yīng)該用中藥配合抗生素治療，用中藥配合抗生素治療，抵制耐藥性，沒有毒副作用，預(yù)后好，一般選擇中藥配合抗生素使用，由于抗生素長期使用，損傷大，在抗生素停藥后，堅持使用大復(fù)方道地取材的中藥進行治療，可以完全治愈腎盂腎炎，防止復(fù)發(fā)。應(yīng)該選擇針對急性腎盂腎炎的病因、病機，其經(jīng)過合理組方，采用現(xiàn)代科技精制而成的優(yōu)質(zhì)中成藥。以清熱解毒，利濕通淋為主，輔以補腎固本，活血化瘀，扶正祛邪，提高機體免疫力為組方之法，選用道地優(yōu)質(zhì)中草藥精制的中藥。如銀花泌炎靈片。
金銀花主治熱淋下焦?jié)駸嶙C，對尿頻、尿急、尿澀痛、尿短赤、尿淋瀝，尿赤黃、腰痛、腹脹痛等療效顯著，以“清熱解毒之冠”而著稱的道地藥材金銀花為君藥配伍，主要成份共計十味名貴藥材，利用金銀花、半枝蓮、扁蓄、瞿麥、石韋、川木通、車前子、淡竹葉、桑寄生、燈心草的多靶點協(xié)同作用，具有標本同治、攻補兼施的特點，充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)理論“七分治，三分養(yǎng)”的治療特色，能有效鞏固療效，降低腎盂腎炎復(fù)發(fā)。
【病理改變】
急性腎盂腎炎 病變可為單側(cè)或雙側(cè)，局限或廣泛，可輕可重，輕者僅累及腎盂粘膜。重者腎臟腫大，切面可見粘膜充血潰瘍，小膿腫形成。如伴梗阻，則腎盞增寬，少數(shù)嚴重患者，其腎乳頭及錐體部可見壞死，壞死組織隨尿液排出稱壞死性乳頭炎，鏡下可見腎間質(zhì)水腫，嗜中性粒細胞浸潤。
慢性腎盂腎炎 腎盂及腎盞有慢性炎癥表現(xiàn)。腎盂擴大、畸形，腎皮質(zhì)及乳頭部有瘢痕形成，腎臟較正?？s小，兩側(cè)病變常不對稱，腎髓質(zhì)變形，腎盂腎盞粘膜及輸尿管管壁增蚅，嚴重者腎實質(zhì)廣泛萎縮。
【臨床表現(xiàn)】
（一）急性腎盂腎炎 本病可發(fā)生于各種年齡，但以育齡婦女最多見，起病爭驟，主要有下列癥狀。
1.一般癥狀 高熱、寒戰(zhàn)，體溫多在38～39℃之間，也可高達40℃。熱型不一，一般呈弛張型，也可呈間歇或稽留型。伴頭痛、全身酸痛，熱退時可朋大汗等。
2.泌尿系癥狀 患者有腰痛，多為鈍痛或酸痛，程度不一，少數(shù)有腹部絞能，沿輸輸尿管向膀胱方向放射，體檢時在上輸尿管點（腹直肌外緣與臍平線交叉點）或肋腰點（腰大肌外緣與十二肋交叉點）有壓痛，腎叩痛陽性?；颊叱Ｓ心蝾l、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，在上午性感染時，可先于全身癥狀出現(xiàn)。兒童患者的泌尿系系癥狀常不明顯，起病時除高熱等全身癥狀外，常有驚厥、抽搐發(fā)作。
3.胃腸道癥狀 可有食欲不振、惡心、嘔吐，個別患者可有中上腹或全腹疼痛。
（二）慢性腎盂腎炎 癥狀較急性期輕，有時可表現(xiàn)為無癥狀性尿。半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎既往史，其后有乏力、低熱、厭食及腰酸腰痛等癥狀，并伴有尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀。急性發(fā)作表現(xiàn)也時出現(xiàn)。以往將病程超過半年或1年者樂為慢性腎盂腎炎，近年來提出腎盂腎盞有瘢痕形成，靜脈腎盂造影見到腎盂腎盞變形、積水、腎外形不光滑，或二腎大小不等才稱慢性腎盂腎炎。可有腎小管功能損害，如濃縮功能減退，低滲、低比重尿，夜尿增多及腎小管性酸中毒等。至晚期，可出現(xiàn)腎小球功能損害，氮質(zhì)血癥直至尿毒癥。腎性高血壓很多由慢性腎盂炎引起，一般認為患者高腎素血癥及一些縮血管多肽的釋放和血管硬化、狹窄等病變有關(guān)。少數(shù)患者切除一側(cè)病腎后，高血壓得以改善。
慢性腎盂腎炎時臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易反復(fù)發(fā)作，其原因為：①誘發(fā)因素的存在；②腎盂腎盞粘膜、腎乳頭部因瘢痕變形，有利于致病菌潛伏；③長期使用抗生素后，細菌產(chǎn)生了耐藥性，或進入細胞內(nèi)，使抗生素失去殺菌能力；④在體液免疫或抗生素作用下，細菌胞膜不能形成，以原漿質(zhì)形式存在，在髓質(zhì)滲環(huán)境下仍有生命力，故一旦環(huán)境有利，重新生長胸膜并繁殖再毒辣，此即原漿型菌株（L型）。所以，慢性腎盂腎炎被認為是較難根治而逐漸進展的疾病。
【輔助檢查】
急性期時可有急性炎癥的發(fā)現(xiàn)，如血白細胞數(shù)升高，中性粒細胞的有百分比增高，下列檢查對診斷更有重要意義。
（一）尿常規(guī)檢查 是最簡便而可靠的檢測泌尿道感染的方法。宜留清晨第一次尿液待測，凡每個高倍視野下超過5個（＞5個/Hp）白細胞稱為膿尿?，F(xiàn)用試紙法檢測白血球，簡稱尿入聯(lián)，機理是白細胞中含有酯酶，可產(chǎn)生哚酚與試紙中的重氮鹽產(chǎn)生紫色反應(yīng)，當白細胞超過10個/ml時呈陽性反應(yīng)，但甲醛等防腐劑可造成假陽性反應(yīng)。試紙中應(yīng)用Griess硝酸鹽還原試驗，即腸道細菌能將尿中的硝酸鹽還原成亞硝酸鹽而使試紙顯色（粉紅色），革蘭陽性性菌和假單胞菌對此不敏感，大量維生素C可呈假陽性反應(yīng)，患者宜在服用此藥后至少10小時以上收集尿標本。急性泌尿道感染時除有膿尿外，?？砂l(fā)現(xiàn)白細胞管型，菌尿，有時可伴顯微鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是布魚蝦桿菌、奴卡桿菌及放線菌（包括結(jié)核桿菌）感染時。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累及。
（二）尿細胞學(xué)檢查 以往認為清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)大于105/ml有臨床意義，小于104/ml為污染所致，現(xiàn)大量事實證明約92%革蘭氏陰性細菌引起的尿路感染菌落計數(shù)大于105/ml，僅70%左右的革蘭陽性菌引起的尿路感染菌計數(shù)超過105/ml，而20%～30%的患者其菌計數(shù)僅有103～105/ml，尤其是大多數(shù)下尿路感染乾。菌落計數(shù)不高的原因有：尿頻尿急等刺激癥狀明顯使尿液在膀胱內(nèi)逗留的時間太短暫不利于細菌的繁殖；抗菌藥物的治療；快速利尿；特別酸化的尿不利于細菌生長繁殖；尿路梗阻；腔外感染；或是厭氧菌等需要特殊培養(yǎng)基的細菌感染。革蘭陽性細菌分裂慢，且有疑集傾向，故菌落葉計數(shù)往往偏低，因此有臨床癥狀者菌落計數(shù)在103～104/ml也需考慮感染存在。
（三）無創(chuàng)傷性感染的定位檢查
1.尿濃縮能力 理論上急慢性腎盂腎為常伴腎小管濃縮功能的障礙，可能與受損的髓質(zhì)產(chǎn)生的前列腺素有關(guān)，應(yīng)用前列腺素合成的抑制劑（消炎痛）可以阻斷此現(xiàn)象，感染清除后腎小管的濃縮功能可以恢復(fù)，雙側(cè)性的感染較單側(cè)性的感染易發(fā)現(xiàn)尿液濃縮能力的障礙，但此試驗不夠敏感，故不能作為常規(guī)來推廣。
2.尿酸的測定 有報道腎盂腎炎者約有25%的患者尿中乳酸脫氫酶（LDH）高于下尿路感染者。腎盂腎炎時尿中的N-乙酰-β-D氨基葡萄酶高于下尿路感染者，因此酶存在于腎小管的上皮細胞內(nèi)，迄今能作為泌尿道感染的定位診斷的尿酶仍在研究中。
3.尿C反應(yīng)蛋白測定 文獻報道血清C反應(yīng)蛋白在影響到腎實質(zhì)的上尿路感染時間顯增高，病程中隔日隨C反應(yīng)蛋白（CRP）水平有助于估計療效，即CRP一目了然示有效，上升示無效。急性膀胱炎時CRP并不升高。但其他感染性疾病時CRP也可能升高，以及假陽性的存在影響了該試驗的定位意義。
4.尿抗體包裹細菌分析 用免疫熒光分析證實來自腎臟的細菌包裹著抗體，可和熒光標記的抗體IgG結(jié)合呈陽性反應(yīng)來自膀胱的細菌不被特異性的抗體所包裹，故近年來尿液抗體包裹性細菌（ACB）分析較廣泛地用于上下尿路感染的定位診斷。其準確性約83%。但某些前列腺炎、膀胱炎及大量蛋白尿可出現(xiàn)假陽性。
另外尿β2微球蛋白測定也有助于鑒別上、下尿路感染，上尿路感染易影響腎小管對分子蛋白質(zhì)的再吸收，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不會升高。
5.直接定位法 直接法中，Stamey的輸尿管導(dǎo)管法準確性較高，但必須通過膀胱鏡檢查或用Skinny針經(jīng)皮穿刺腎盂取尿，故為創(chuàng)傷性檢查法而不常用，F(xiàn)airley的膀胱沖洗滅菌后尿培養(yǎng)法準確度大于90%，且簡便易行，臨床常用。具體方法為從導(dǎo)管中注入0.2%新霉素溶液40ml使膀胱滅菌，再以鹽水沖洗，然后收集流入膀胱內(nèi)的尿液作培養(yǎng)，每10分鐘取尿標本一次，連續(xù)3次。如為膀胱炎，經(jīng)上法滅菌后細菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性；如為腎盂腎炎，則仍為陽性，且菌落數(shù)遞次上升。
（四）X線檢查 由于急性泌尿道感染本身容易產(chǎn)生膀胱輸尿管返流，故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除后4～8周后進行，急性腎盂腎炎以及無并發(fā)癥的復(fù)發(fā)性泌尿道感染并不主張常規(guī)做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者，視需要分別可作尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、排尿時膀胱輸尿管造影，以檢查有無梗阻、結(jié)石、輸悄管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀光輸管返流現(xiàn)象等。此外，還可了解腎盂、腎盞形成及功能，代藉以與腎結(jié)核、腎腫瘤等鑒別。慢性腎盂腎炎的腎盂呈輕度擴張或杵核，并可有瘢痕性畸形。腎功能不全時需用2倍或3倍課桌一碘造影劑作靜脈快速滴入，并多次攝片才能使造影得到滿意效果。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的血小管有不同程度的扭曲。必要時可作腎CT掃描或核磁共振掃描，以排隊其他腎臟疾患。
（五）同位素腎圖檢查 可了解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管返流及膀胱殘余尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰后移，分泌段出現(xiàn)較正常延緩0.5～1.0分鐘，排泄段下降緩慢；慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而后移，排泄段起始時間延遲，呈搜索物線狀。但上述改變并無明顯特異性。
（六）超聲波檢查 是目前應(yīng)用最廣泛，最簡便的方法，它能篩選泌尿道發(fā)育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結(jié)石、腎盂重茺積水、腫瘤及前列是腺疾病等。
【鑒別診斷】
急性腎盂明炎一般有典型癥狀和尿液異常發(fā)現(xiàn)，診斷不難。如僅有高熱而尿路癥狀不明顯者，應(yīng)與各種發(fā)熱疾病相鑒別。腹痛、腰痛明顯者要與膽囊炎、闌尾炎、盆腔炎、腎周膿腫等鑒別，一般經(jīng)多次小便檢查后即能明確診斷。慢性腎盂腎炎的泌尿道癥狀不明顯，尿常規(guī)無明顯改變或尿液異常間歇出現(xiàn)，易被誤診。在女性，凡有不明熱、腰酸、乏力、輕度泌尿道癥狀者無應(yīng)考慮本病的可能性。須反復(fù)檢查尿常規(guī)及培養(yǎng)及尋找證據(jù)，伴高血壓的慢性腎盂腎炎需與高血壓病鑒別。此外，尚需與下列諸病鑒別。
（一）腎結(jié)核 泌道生殖道結(jié)核常同時伴發(fā)，它是最常見的肺外結(jié)核，多系血行性感染，急性期有發(fā)熱（低熱），盜汗乏力，腰痛，尿頻，尿急，尿痛，血尿等癥狀，約20%病例可無臨床表現(xiàn)，又稱寂靜型尿感，數(shù)年后腎實質(zhì)破壞，結(jié)核的肉芽腫，干酪樣變先累及髓質(zhì)，乳頭區(qū)，繼而乳頭壞死，腎盂腎盞變形，皮質(zhì)變薄，偶可累及腎周圍組織，后期腎功能受損，膀胱攣縮。肺部X線檢查，前列腺，副睪，盆腔結(jié)核的檢出有助于此病的診斷。尿液檢查有血尿（鏡下血尿或肉眼血尿），膿尿，陽性皮膚試驗（PPD），尿結(jié)核培養(yǎng)，檢出率高達90%以上，而靜脈腎盂造影僅能發(fā)現(xiàn)較晚期的病例，近年來多聚酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）法檢測尿結(jié)核桿菌的脫氧核糖核酸已廣泛應(yīng)用于診斷中，其特異性，陽性率高達95%。
（二）慢性腎小球腎炎 如有浮腫、大量蛋白尿則鑒別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若大于3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，后者尿常規(guī)中有較多紅細胞，而腎盂腎炎則以白細胞為主。此外，尿培養(yǎng)，長期觀察患者有無低熱、尿頻等癥狀亦有助鑒別。晚期腎炎繼發(fā)泌尿道感染，鑒別困難，此時可詳細病史，結(jié)合臨床特點加以分析。
（三）前列腺為 50歲以上的男性因有前列腺增生，肥大，放置導(dǎo)尿道管、膀胱鏡檢等易得此病。急性前列腺炎除畏寒發(fā)熱，血白細胞總數(shù)升高外，腰骶和會陰部疼痛，以致從立不安，尿頻、尿痛，尿液檢查有膿細胞，與急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床癥狀多不明顯。前列腺按摩得到的前列腺液檢查，白細胞數(shù)＞10個/HP，B超前腺有助于鑒別診斷。
【預(yù)防】
對慢性腎盂腎炎病人要增強體制，提高機體的防御能力。消除各種誘發(fā)因素如糖尿病、腎結(jié)石及尿路梗阻等。積極尋找并去除炎性病灶，如男性的前列腺炎，女性的尿道旁腺炎、陰道炎及宮頸炎。減少不必要的導(dǎo)尿及泌尿道器械操作，如必需保留導(dǎo)尿應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。女性再毀滅性性生活有關(guān)者，應(yīng)于性生活后即排尿，并內(nèi)服一劑SMZ-TMP。懷孕期及月經(jīng)期更應(yīng)注意外陰清潔。更年期服用尼爾雌醇1～2mg，每月～2次，以增強局部低抗力?！ ?/p>
腎盂腎炎的病因
腎盂腎炎是由各種致病微生物直接侵襲所引起的腎盂腎盞粘膜和腎小管腎間質(zhì)感染性炎癥近年來發(fā)現(xiàn)在一些腎盂腎炎患者的腎疤痕組織中存在病菌抗原表明在腎盂腎炎的發(fā)病機理中免疫性腎組織損害也可以是炎癥的原因之一
腎盂腎炎的病因－腎盂腎炎專題
腎盂腎炎又稱上尿路感染，可分為急性腎盂腎炎與慢性腎盂腎炎兩種。急性腎盂腎炎多發(fā)生于生育年齡的女性，病人常有腰痛、腎區(qū)壓痛、叩痛、伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，頭痛、惡心嘔吐等全身癥狀，以及尿頻尿急和尿痛等膀胱刺激征，驗血可見白細胞增高。一般無高血壓或氮質(zhì)血癥。病人尿液混濁，可有肉眼血尿，尿常規(guī)鏡檢有多量白細胞或膿細胞，可有少許紅細胞及管型，蛋白少許至中等量。慢性腎盂腎炎多系急性腎盂腎炎治療不及時、不徹底而引起，一般認為病程超過6個月以上即慢性。若為尿路梗阻引起者，誘發(fā)因素未及時糾正、消除，炎癥長期不消退，可逐漸轉(zhuǎn)為慢性，最終導(dǎo)致尿毒癥。
由于腎小管損害比腎小球重而且早，故常出現(xiàn)腎小管功能不全癥狀，如多尿、夜尿，尿比重低，腎小管性酸中毒等。也有的病人，以青壯年多見，因病變累及腎血管常迅速發(fā)生惡性高血壓，并早期出現(xiàn)心腎功能損害及眼底血管變化。大腸桿菌為主要致病菌。腎益腎炎的易感因素是多方面的，主要因素與感染有關(guān)。
（1）由于女性尿道短，細菌容易侵入，感染機會多，故女性發(fā)病率比男性高8～10倍。
（2）女性尿道口有大腸桿菌存在，性交往往是引起感染的重要原因。
（3）妊娠婦女雌激素分泌增多，輸尿管張力降低，蠕動減弱，導(dǎo)致尿路不暢，尿液反流的發(fā)生率較高，故妊娠期的尿路感染，多數(shù)為腎益腎炎。腎益腎炎多由膀胱炎上行感染所致，尤其膀脫-輸尿管返流，是上行感染的重要原因。
（4）膀胱炎如未能及時或充分的治療，約有30～50％可上行引起腎盂腎炎。
（5）尿路梗阻，如尿路結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺肥大及神經(jīng)源性膀胱等，致使尿流不暢，局部抗菌能力降低，有利于感染及壓力增高，是腎孟腎炎的重要誘因。尿路梗阻者約60％并發(fā)腎孟腎炎。
（6）腎實質(zhì)病變，如腎小球腎炎、腎囊腫、腎腫瘤及慢性腎小管間質(zhì)性疾病?？墒鼓I臟局部抗菌能力減退，易并發(fā)腎益腎炎。
（7）全身性因素，如糖尿病、高血壓、長期低血鉀、心力衰竭及許多慢性消耗性疾病易并發(fā)腎孟腎炎。有學(xué)者認為，除上行性感染外，腎孟腎炎還可經(jīng)血液和淋巴道及附近臟器直接感染，與免疫也有一定關(guān)系。
腎盂腎炎并發(fā)癥
腎盂腎炎患者，經(jīng)有效抗生素治療，一般在2～3天內(nèi)癥狀會明顯改善，若無改善，癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)高熱、血白細胞顯著增加，應(yīng)考慮到并發(fā)癥的出現(xiàn)。腎盂腎炎常見的并發(fā)癥有：
①腎乳頭壞死：是嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎患者，可并發(fā)敗血癥或?qū)е?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%82%BE%E5%8A%9F%E8%83%BD%E8%A1%B0%E7%AB%AD" title="急性腎功能衰竭">急性腎功能衰竭。
②腎周圍膿腫：由嚴重腎盂腎炎直接擴展來，占90%，致病菌多是革蘭陰性桿菌，以大腸桿菌常見，多存在在糖尿病、尿路結(jié)石等不利因素，病人常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛和壓痛，向健側(cè)彎腰時，疼痛加劇。治療宜用強有力抗菌素，加強支持治療，或切開引流。
③并發(fā)感染性結(jié)石：結(jié)石的成分以磷酸銨鎂為主，這是由于變形桿菌等所含的尿素酶，可分解尿中的尿素，使尿素呈堿性，而磷酸鹽在堿性尿中的溶解度明顯降低，易產(chǎn)生沉淀而形成磷酸銨鎂和磷灰石性結(jié)石。
④革蘭陰性桿菌敗血癥：多發(fā)生于急性、嚴重性腎盂腎炎，表現(xiàn)來勢兇險，突然寒戰(zhàn)、高熱、常引起休克，死亡率達50%，應(yīng)積極給予強有力抗菌素，加強支持治療。
腎盂腎炎飲食
腎小球腎炎分型多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，飲食治療原則要根據(jù)病人的腎功能狀況和蛋白尿的程度來確定，亦應(yīng)注意病人的水腫和血壓情況．做綜合分析后再確定如何飲食治療。
限制蛋白質(zhì) 急性腎小球腎炎發(fā)病3~6天．腎小球濾過率下降，會產(chǎn)生一過性的氮質(zhì)血癥。因此，應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食．在限制的范圍內(nèi)應(yīng)選食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。當病情好轉(zhuǎn)，尿量增多，每天尿量>1000毫升時，可開始逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量。但每曰不得超過0．8克／公斤體重。
低鹽低鈉飲食有水腫和高血壓的病人應(yīng)采用低鹽、無鹽膳食。低鹽膳食一般每日用食鹽小于3克或醬油10-15毫升。凡含鹽多的食品均應(yīng)避免食用，如咸菜、泡菜、成蛋、松花蛋、腌肉、海味、掛面等。無鹽飲食是烹調(diào)時不加食鹽或醬油，可用糖、醋、芝麻醬、番茄醬來調(diào)味。
限制高鉀食物 當出現(xiàn)少尿、無尿或血鉀升高時，應(yīng)限制含鉀豐富的蔬菜及水果，如黃豆芽、韭菜、青蒜、芹菜、菜花、香椿、菠菜、竹筍、百合、干紅棗、鮮蘑菇、紫菜、榨菜、川冬菜、冬菇、杏、藕、高粱、玉米、扁豆、番茄、絲瓜、苦瓜等。限制入液量 應(yīng)根據(jù)病人每天的尿量多少來控制入液量.一般的補充方法是除補充與前一日排出尿量等量的液體外，再多攝入液體500~1000毫升。如果尿量少或伴有水腫者，每日入的液體量應(yīng)不超過1000毫升。
供給適量熱能和脂肪 急性腎小球腎炎的病人應(yīng)臥床休息．熱量不要過高，膳食中脂肪的含量不宜多，且應(yīng)以含多不飽和脂肪酸豐富的油脂為主，即以植物油為主。
供給充足的維生素 由于限制含鉀較多的食物，攝入的蔬菜和水果就要減少，維生素的攝入會明顯減少，容易造成維生素缺乏癥。應(yīng)補充各種維生素制劑，尤其是維生素c，每日不應(yīng)少于300毫克?！ ?/p>
腎盂腎炎的中藥治療
腎盂腎炎以女子多見，屬中醫(yī)淋癥范疇。分急性和慢性兩種。
急性腎盂腎炎常有發(fā)熱，尿急， 尿頻，尿痛，尿熱等癥狀。屬濕熱癥，方用人正散加減。本方為木通6克，瞿麥10克，扁蓄10克，川黃柏10克，車前子15克，石葦15克，茅根30克，小薊30克。飲食方面應(yīng)忌食一切咸味調(diào)味品和含高蛋白的食物，應(yīng)多食一些含維生素C的蔬菜和水果。
慢性腎盂腎炎常以菌尿，尿常規(guī)改變?yōu)橹?，伴有腰酸，乏力?a href="/w/%E6%B0%94%E7%9F%AD" title="氣短">氣短，頭暈，浮腫，消瘦等癥狀。中醫(yī)認為屬脾腎兩虛癥型。本方組成為：黨參10克，百術(shù)10克，陳皮10克，熟地10克，澤瀉10克，黃芪20克，茯苓20克，山藥15克，杜仲15克，砂仁6克，木香3克，生甘草5克。如果畏寒肢冷者可加炮附子6克，肉桂10克；血尿為主者可加旱蓮草15克，小薊30克。飲食方面宜吃清淡而易消化的低鹽或無鹽飲食。近年來認為對于慢性腎功能不全者適當補充必需氨基酸可提高療效。
為什么腎盂腎炎的病人有時癥狀重而無細菌尿？
腎盂腎炎以慢性患者較為多見。這樣的病人可因各種誘因反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、灼熱等癥狀。尿常規(guī)檢查異常，尿培養(yǎng)可找到致病細菌。但有一部分病人雖然癥狀較重，但尿的細菌培養(yǎng)卻無陽性發(fā)現(xiàn)。臨床上，這樣的病例并不少見，尤其是灶性或愈合之腎盂腎炎，尿常規(guī)呈低細菌數(shù)或無菌。腎盂腎炎時無細菌尿的原因可能為：
①最常見的原因為，抗炎藥物及化學(xué)療法的使用抑制了細菌的活性。
②患側(cè)輸尿管的阻塞，使細菌不能隨尿排出。
③尿酸堿度(pH值)在5.0以下或高度的尿液稀釋(尿比重在1.003以下)，不利于細菌的生長。
④迅速的尿流使細菌無機會繁殖，或某些細菌生長較慢或不易繁殖。
⑤也有一種理論認為，慢性腎盂腎炎為一種無菌性疾病，開始由細菌感染引起，以后細菌消失，而感染由細菌毒素的持續(xù)或自體免疫機制維持。
急性腎盂腎炎的癥狀
提要：急性腎盂腎炎癥狀
急性腎盂腎炎癥狀
①全身表現(xiàn)：起病大多數(shù)急驟、常有寒戰(zhàn)或畏寒、高熱、體溫可達39℃以上，全身不適、頭痛、乏力、食欲減退、有時惡心或嘔吐等。
②尿路系統(tǒng)癥狀：最突出的是膀胱刺激癥狀即尿頻、尿急、尿痛等，每次排尿量少，甚至有尿淋漓、大部分病人有腰痛或向會陰部下傳的腹痛。
③輕癥患者可無全身表現(xiàn)，僅有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。
慢性腎盂腎炎的癥狀
癥狀較急性期輕，有時可表現(xiàn)為無癥狀性尿。半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎既往史，其后有乏力、低熱、厭食及腰酸腰痛等癥狀，并伴有尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀。急性發(fā)作表現(xiàn)也時出現(xiàn)。以往將病程超過半年或1年者樂為慢性腎盂腎炎，近年來提出腎盂腎盞有瘢痕形成，靜脈腎盂造影見到腎盂腎盞變形、積水、腎外形不光滑，或二腎大小不等才稱慢性腎盂腎炎?？捎心I小管功能損害，如濃縮功能減退，低滲、低比重尿，夜尿增多及腎小管性酸中毒等。至晚期，可出現(xiàn)腎小球功能損害，氮質(zhì)血癥直至尿毒癥。腎性高血壓很多由慢性腎盂炎引起，一般認為患者高腎素血癥及一些縮血管多肽的釋放和血管硬化、狹窄等病變有關(guān)。少數(shù)患者切除一側(cè)病腎后，高血壓得以改善。
慢性腎盂腎炎時臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易反復(fù)發(fā)作，其原因為：①誘發(fā)因素的存在；②腎盂腎盞粘膜、腎乳頭部因瘢痕變形，有利于致病菌潛伏；③長期使用抗生素后，細菌產(chǎn)生了耐藥性，或進入細胞內(nèi)，使抗生素失去殺菌能力；④在體液免疫或抗生素作用下，細菌胞膜不能形成，以原漿質(zhì)形式存在，在髓質(zhì)滲環(huán)境下仍有生命力，故一旦環(huán)境有利，重新生長胸膜并繁殖再毒辣，此即原漿型菌株（L型）?！ ?/p>
急性腎盂腎炎轉(zhuǎn)慢性的因素
提要：急性腎盂腎炎多發(fā)于女性的一種泌尿道細菌感染性疾病，采取有效的治療是可以痊愈的。急性腎盂腎炎轉(zhuǎn)慢性一般是急性腎盂腎炎治療不夠徹底，或者是反復(fù)感染，生活中不注意衛(wèi)生所致。(腎盂腎炎，腎盂腎炎治療，腎盂腎炎反復(fù)) 急性腎盂腎炎多發(fā)于女性的一種泌尿道細菌感染性疾病，采取有效的治療是可以痊愈的。
急性腎盂腎炎轉(zhuǎn)慢性一般是急性腎盂腎炎治療不夠徹底，或者是反復(fù)感染，生活中不注意衛(wèi)生所致。
為防止急性腎盂腎炎轉(zhuǎn)為慢性，需要注意的事項有：
一、急性期不要因癥狀消失而中斷治療，堅持治療經(jīng)過復(fù)查，直至痊愈。
二、講究衛(wèi)生，定期清洗外陰部及肛門，注意經(jīng)期及性生活衛(wèi)生，多飲水，常排尿，不憋尿。
三、加強身體鍛煉，注意營養(yǎng)，增強抵抗力，以防反復(fù)感染。
四、有婦科慢性炎癥疾患如盆腔炎等，亦應(yīng)徹底治療，以防蔓延感染至腎盂。
急性腎盂腎炎患者一定要積極治療，直至痊愈，防止反復(fù)感染。
腎盂腎炎尿培養(yǎng)檢查：
培養(yǎng)標本包括以下幾類：
1、留置導(dǎo)尿管收集的尿液：男性長期留置導(dǎo)尿管引起感染的機會大于女性，這是因為有局部并發(fā)癥(如前列腺炎、副睪炎等)，因此，使用導(dǎo)尿管應(yīng)嚴格掌握指征，留置導(dǎo)尿管應(yīng)采用無菌閉式引流，且如有可能盡早拔除。尿失禁病人如帶陰莖套，則必須消毒龜頭后換上新陰莖套和貯尿袋，在30～120分鐘內(nèi)收集尿液。套袋應(yīng)每24小時更換一次。
2、膀胱尿液：不能自行排尿的患者需要導(dǎo)尿，但導(dǎo)尿會誘發(fā)菌尿癥和損傷尿道口。因此，對無凝血障礙或腹壁缺陷的患者可使用恥骨上穿刺取尿。但如要測量膀胱殘余尿量或暫時膀胱引流，則導(dǎo)尿法仍有必要。
3、自然排放尿液：男性自然排出的尿液與女性不同，其污染率<1%，故無需使用中段尿培養(yǎng)，但如初段尿液培養(yǎng)有3種以上的菌種生長，且無一超過80%的生長率，特別是有一種菌種屬非尿路致病菌時，則提示標本污染，必須指導(dǎo)收集中段尿再做培養(yǎng)。
上尿路感染屬于腎盂腎炎嗎？
腎盂腎炎又稱上尿路感染，可分為急性腎盂腎炎與慢性腎盂腎炎兩種。急性腎盂腎炎多發(fā)生于生育年齡的女性，病人常有腰痛、腎區(qū)壓痛、叩痛、伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，頭痛、惡心嘔吐等全身癥狀，以及尿頻尿急和尿痛等膀胱刺激征，驗血可見白細胞增高。一般無高血壓或氮質(zhì)血癥。病人尿液混濁，可有肉眼血尿，尿常規(guī)鏡檢有多量白細胞或膿細胞，可有少許紅細胞及管型，蛋白少許至中等量。
慢性腎盂腎炎多系急性腎盂腎炎治療不及時、不徹底而引起，一般認為病程超過6個月以上即慢性。若為尿路梗阻引起者，誘發(fā)因素未及時糾正、消除，炎癥長期不消退，可逐漸轉(zhuǎn)為慢性，最終導(dǎo)致尿毒癥。
由于腎小管損害比腎小球重而且早，故常出現(xiàn)腎小管功能不全癥狀，如多尿、夜尿，尿比重低，腎小管性酸中毒等。也有的病人，以青壯年多見，因病變累及腎血管常迅速發(fā)生惡性高血壓，并早期出現(xiàn)心腎功能損害及眼底血管變化。
關(guān)于腎盂腎炎病人困惑
腎盂腎炎以慢性患者較為多見。這樣的病人可因各種誘因反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、灼熱等癥狀。尿常規(guī)檢查異常，尿培養(yǎng)可找到致病細菌。但有一部分病人雖然癥狀較重，但尿的細菌培養(yǎng)卻無陽性發(fā)現(xiàn)。臨床上，這樣的病例并不少見，尤其是灶性或愈合之腎盂腎炎，尿常規(guī)呈低細菌數(shù)或無菌。腎盂腎炎時無細菌尿的原因可能為：
①最常見的原因為，抗炎藥物及化學(xué)療法的使用抑制了細菌的活性。
②患側(cè)輸尿管的阻塞，使細菌不能隨尿排出。
③尿酸堿度(pH值)在5.0以下或高度的尿液稀釋(尿比重在1.003以下)，不利于細菌的生長。
④迅速的尿流使細菌無機會繁殖，或某些細菌生長較慢或不易繁殖。
⑤也有一種理論認為，慢性腎盂腎炎為一種無菌性疾病，開始由細菌感染引起，以后細菌消失，而感染由細菌毒素的持續(xù)或自體免疫機制維持。
參看
- 治療腎盂腎炎的藥品列表
- 《自我調(diào)養(yǎng)巧治病》- 腎盂腎炎
- 《腎臟病學(xué)》- 腎盂腎炎
- 《老年百病防治》- 腎盂腎炎
- 《默克家庭診療手冊》- 腎盂腎炎
- 《病理學(xué)》- 腎盂腎炎
健康問答網(wǎng)關(guān)于腎盂腎炎的相關(guān)提問
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