遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒
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遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒(distal renal tubular acidosis)，亦稱(chēng)經(jīng)典型RTA(DRTA，ⅠType RTA)，是由于遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙，尿NH4+ 及可滴定酸排出減少所致的疾病。其臨床特征是高氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、低鈉血癥、尿液不能酸化(尿pH>6)等腎小管性酸中毒(RTA)是一個(gè)綜合征，臨床上較常見(jiàn)。
目錄 |
遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的病因
(一)發(fā)病原因
遠(yuǎn)端型RTA的病因可分原發(fā)性與繼發(fā)性兩類(lèi)(表1)。
原發(fā)性者與遺傳有關(guān)，為常染色體顯性遺傳，有家族史，但多呈散發(fā)性。繼發(fā)性可由多種疾病引起，其最常見(jiàn)的根底疾病是慢性腎小管、間質(zhì)性腎炎。其中以慢性腎盂腎炎多見(jiàn)。此外，其他先天性遺傳性腎臟疾病如海綿腎、Fabry病、特發(fā)性高鈣尿癥等均可引起。在我國(guó)，繼發(fā)于舍格倫綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的遠(yuǎn)端型RTA有較高發(fā)生率。在棉產(chǎn)區(qū)因食用生棉籽油引起棉酚中毒所致DRTA也有報(bào)道。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.遠(yuǎn)端腎小管酸化尿液作用 遠(yuǎn)端腎小管與近端腎小管不同，對(duì)HCO3-再吸收作用不同，在酸化過(guò)程中僅再吸收剩下的HCO3-形成1/3的可滴酸。其主要形式是泌H ，使NH4 形成增多，最終將體內(nèi)產(chǎn)生的酸排出體外。
遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞的功能和形態(tài)可分2類(lèi)：
(1)主細(xì)胞：與泌K 和再吸收Na 有關(guān)，對(duì)酸化過(guò)程不起直接作用。
(2)α細(xì)胞(間界細(xì)胞，intercalated cell)：與泌H 有關(guān)，直接參與酸化過(guò)程。該細(xì)胞泌H 依賴(lài)于H -ATP酶(即氫泵)與Na 無(wú)直接關(guān)系。細(xì)胞內(nèi)有大量Ⅱ型CA，將泌H 后產(chǎn)生的OH-與CO2結(jié)合生成HCO3-，通過(guò)管周C1-、HCO3-交換系統(tǒng)使HCO3-再吸收。
遠(yuǎn)端腎小管泌氫大部分通過(guò)與氨形成NH4 主要在近端腎小管內(nèi)由谷氨酸脫氨后生成。再與H 結(jié)合形成NH4 而泌入小管腔。在髓襻升支粗段可主動(dòng)再吸收NH4 。遠(yuǎn)端腎小管主要通過(guò)H 泵進(jìn)主動(dòng)泌H 及管腔中NH3的跨膜濃度差被動(dòng)彌散而使NH3濃度升高。NH3與H 結(jié)合形成NH4 ，再與管腔中的強(qiáng)酸鹽(如NaCl、Na2SO4等)所解離的Na 交換，并結(jié)合為NH4Cl、(NH4)2SO4等從尿中排出;Na 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，回收至血。從而達(dá)到泌H 、酸化尿及生成碳酸氫鈉，使尿pH下降到4.5～5.5，比血pH低2～3個(gè)pH單位。
皮質(zhì)集合管是Na 與H 、K 交換的部位，其H 泵分泌速率受管腔中電位的影響。在醛固酮的作用下，小管液中Na 被再吸收，腔內(nèi)形成負(fù)電位促使H 、K 沿電位差向管腔中分泌。髓質(zhì)集合管無(wú)Na 再吸收，H 分泌是對(duì)抗電梯度進(jìn)行的腔內(nèi)呈正電位，其凈HCO3-再吸收速率比皮質(zhì)集合管大10倍。正常時(shí)，遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞間緊密連接，分泌至管腔中的H 不易反漏。因而能維持腎小管腔與血液間陡峭的H 濃度梯度，使該部尿液pH降至6.0以下。
2.遠(yuǎn)端腎小管泌H 功能障礙 由于各種內(nèi)因、能量、代謝等因素使遠(yuǎn)端腎單位髓質(zhì)部集合管的間介細(xì)胞和少數(shù)皮質(zhì)部分集合管的主細(xì)胞的功能障礙，從而導(dǎo)致腎小管泌H 功能障礙。Joo等通過(guò)對(duì)1例舍格倫綜合征及1例特發(fā)性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒的組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，2例的遠(yuǎn)端腎小管的間介細(xì)胞上抗-H ATP酶免疫組化染色較正常對(duì)照呈明顯淡染。證明是H ATP酶泵的缺陷而不是間介細(xì)胞的選擇性喪失。目前認(rèn)為，遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的發(fā)病機(jī)制如下：
(1)H ATP酶泵衰竭：當(dāng)某些疾病破壞了遠(yuǎn)端腎單位的H 泵(如腎間質(zhì)疾病)或某些毒素抑制了H 泵的功能，以及H 泵的遺傳性缺陷(遺傳性d-RTA)均可導(dǎo)致集合管H 泵功能衰竭而使H 分泌障礙，，小管上皮不能分泌H 。尿pH不能適當(dāng)降低，這是d-RTA最常見(jiàn)的原因。此型為分泌型(secretory defect)。
(2)梯度缺陷：某些因素(如兩性霉素B)可使遠(yuǎn)端腎單位上皮細(xì)胞“緊密連接部”的通透性異常，H 反漏增多(細(xì)胞膜缺陷使H 通透性增高，H 反流入小管，)管腔中不能維持陡峭的H 濃度梯度而致凈酸排泄減少。此型也稱(chēng)反漏型(gradient defect)。
(3)H 泵分泌速率降低：質(zhì)子泵泌H 速率下降，多見(jiàn)于鋰治療的患者H 分泌速率降低。可能是DRTA的早期表現(xiàn)。此型是速率低賴(lài)型(rate-dependent defect)。
遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的癥狀
DRTA為腎 小管性酸中毒最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型?？砂l(fā)生于任何年齡，較多見(jiàn)于20～40歲，尤以女性多見(jiàn)。本病輕者可無(wú)癥狀，典型者有：
1.高氯性酸中毒 由于排H 障礙尿可滴定酸及NH4 排出減少，尿不能酸化，故尿pH常>6。此外，由于近端腎小管功能尚好，能再吸收HCO3-，尿HCO3-排量并不很多，由于持續(xù)性丟Na ，引起細(xì)胞外液容量收縮，醛固酮分泌增加，回吸收氯增加，形成高氯血癥。另有人認(rèn)為高氯血癥與某種未明原因使腎單位對(duì)氯通透性增加引起的“腎性氯化物分流(renal chloride shunt)”所致。
2.電解質(zhì)紊亂 由于由遠(yuǎn)端腎單位的H 泵及皮質(zhì)集合管的H -K 泵功能減退，腎臟不能保持鉀和濃縮尿液，故發(fā)生多尿癥、低鉀血癥及酸中毒。低鉀又致多尿，多尿又加重低血鉀，如果發(fā)生加雜病的額外負(fù)荷，酸中毒和低鉀血癥加重可致死亡;酸中毒抑制腎小管對(duì)Ca2 的再吸收以及維生素D的活性，引起高鈣尿與低鈣血癥，形成低血鉀、低血鈉、低血鈣和高血氯的“三低一高”電解質(zhì)紊亂。另外，低血鉀還可引起肌無(wú)力和肌麻痹。由于小管液中H -Na 交換減少，亦可引起尿中大量丟失鈉。病人偶可出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾。
3.骨病 由于低血鈣而引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)骨痛，骨折等骨質(zhì)脫鈣現(xiàn)象進(jìn)一步發(fā)展為軟骨病(成人)或維生素C缺乏病(兒童)。
4.腎鈣化與腎結(jié)石 由于大量排鈣，尿枸櫞酸鹽減少而尿偏堿，極易使鈣鹽沉著形成腎鈣化、腎結(jié)石，進(jìn)一步出現(xiàn)腎絞痛，血尿與尿路感染。
5.腎功能損害 早期由于腎小管濃縮功能受損可出現(xiàn)多尿，晚期腎小球受累可出現(xiàn)尿毒癥。根據(jù)其臨床癥狀的相互關(guān)系，總結(jié)如圖1。
本病臨床分以下4型：①肌病型：肌無(wú)力癱瘓，甚至發(fā)生呼吸肌麻痹，呼吸困難。血鉀降低，尿鉀增多，心電圖呈現(xiàn)低鉀表現(xiàn)，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常等，可因低鉀麻痹而急診，應(yīng)予以警惕。②骨病型：主要為骨痛及病理性骨折，患者可因骨痛而活動(dòng)減少，甚至臥床不起。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，多發(fā)性、對(duì)稱(chēng)性、假性骨折等。有表現(xiàn)牙齒松動(dòng)易脫落，幼兒不出牙。③尿路結(jié)石型：尿砂、尿石、血尿、腎絞痛、尿路梗阻及反復(fù)發(fā)生尿路感染等。④不完全型：少數(shù)病人無(wú)全身酸中毒表現(xiàn)，只呈現(xiàn)腎小管不產(chǎn)生酸性尿，稱(chēng)為不完全型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)騪H不降低。不完全型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒可進(jìn)展為完全型。
佝僂維生素D缺乏病、軟骨病、磷酸鈣結(jié)石或腎鈣化癥，均提供診斷的線(xiàn)索。特別是高血氯性代謝性酸中毒，而尿pH不能降至<6.0，有特征性的診斷意義。若發(fā)現(xiàn)高氯低鉀血癥性代謝性酸中毒，并有不適當(dāng)?shù)母吣騪H(>5.5)，則可以確診遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。有些輕癥病人可無(wú)全身性代謝性酸中毒的表現(xiàn)，而腎小管酸化尿的功能卻有障礙，這就是所謂“不完全1型RTA”，故臨床上有原因不明的低鉀血癥、腎結(jié)石或腎鈣化癥，應(yīng)想到“1型RTA”的可能。在糾正低鉀血癥后，可作氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)以助診斷，方法為停用堿性藥物2天后，每天口服氯化銨1.9mmol(0.1g)/kg(體重)，分～4次服，連服3天。試驗(yàn)后，存在代謝性酸中毒，pH<7.34，CO2CP≤20mmol/L(在無(wú)呼吸性因素的情況下，二氧化碳結(jié)合力降低，可代表代謝性酸中毒)，而尿pH不能降至≤5.4，則提示遠(yuǎn)曲小管酸化尿液功能障礙，有助于確診。如酸血癥是輕微的，則要作簡(jiǎn)化氯化銨試驗(yàn);即氯化銨1.9mmol(0.1g)/kg(體重)30～40min服完，此量一般會(huì)使血清HCO3-下降4～6mmol/L(正常18～20mmol/L)，在服后6～8h收集尿標(biāo)本，其判斷結(jié)果同上。具有尿素分解酶的細(xì)菌性尿路感染病人，可產(chǎn)生堿性尿，可使本試驗(yàn)呈假陰性應(yīng)與注意。有嚴(yán)重高血氯性酸中毒和尿已明顯堿性者，無(wú)必要作此試驗(yàn)。
遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的診斷
遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的檢查化驗(yàn)
1.尿pH測(cè)定 尿pH反映尿中H 量，DRTA時(shí)，盡管血pH<7.35，但尿pH仍≥6.0，并且還可高達(dá)6.5、7.0以上。測(cè)定尿pH必須采用pH計(jì)。只測(cè)定尿pH有一定局限性，尿pH<5.5并不能說(shuō)明尿酸化功能一定完好，如患者有泌NH3障礙，由于少量H 不能與NH3結(jié)合成NH 4，尿pH仍可<5.5，因此應(yīng)同時(shí)測(cè)定尿pH與尿NH 4，以綜合分析、判斷。
2.尿可滴定酸及尿NH 4的測(cè)定 遠(yuǎn)端腎小管分泌的H 大部分與NH3結(jié)合成NH 4排出，另一部分以可滴定酸的形式排出。因此，尿可滴定酸與NH 4之和代表腎臟凈酸排泄量。在體內(nèi)酸性物質(zhì)增多時(shí)，正常人尿pH可<5.5，尿中可滴定酸及NH 4排出率可分別達(dá)25μmol/min及39μmol/min，在遠(yuǎn)端腎小管酸中毒時(shí)，兩者均明顯降低。
3.尿電解質(zhì)及尿陰離子間隙測(cè)定 DRTA大多有尿鈉排泄增多以及尿鈣增高，尿Ca/Cr>0.21，24h尿鈣>4mg/(kg.d)。尿陰離子間隙=Na +K -Cl-可反映尿NH 4水平，為正值時(shí)提示尿NH 4排泄減少。尿pH>6.0，HCO-排泄分?jǐn)?shù)多<5%，尿NH4 <500mmol/d，24h尿Na 、K 、Ca2 、PO43-排出增多。
4.血癥性陰離子間隙正常的代謝性酸中毒。不完全性DRTA可表現(xiàn)為代償性代謝性酸中毒或正常。血陰離子間隙(anion gap，AG)=Na +K -(Cl-+HCO3-)，正常為8～16mmol/L，增高表明體內(nèi)無(wú)機(jī)酸根(如硝酸根、硫酸根)和(或)有機(jī)酸根離子等酸性產(chǎn)物潴積，RTA時(shí)Cl-代償了HCO3-的減低，因而AG正常。血鉀降低也是DRTA的重要表現(xiàn)，甚至為不完全性DRTA的唯一表現(xiàn)。血鈉及血鈣可正?；蚪档?。
5.尿二氧化碳分壓檢測(cè) 正常人給予碳酸氫鈉或中性磷酸鹽后，到達(dá)遠(yuǎn)端小管的HCO3-或HPO2-4增多，前者與H 結(jié)合生成H2CO3;后者與H 結(jié)合生成H2PO4-，再與HCO3-生成H2CO3，進(jìn)而生成CO2，使尿CO2分壓增高。DRTA時(shí)由于泌氫障礙，尿CO2不升高，尿CO2分壓與血CO2分壓差值<20mmHg，正常人>30mmHg。
6.24h尿枸櫞酸 DRTA時(shí)常減低。
7.血液檢查 主要表現(xiàn)血K 、Ca2 、Na 、PO43-偏低，血Cl-增高，血漿HCO3-減少，CO2結(jié)合力降低。
1.影像學(xué)檢查 可了解骨病情況并發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石。
2.超聲波檢查 可了解腎臟有無(wú)鈣化及結(jié)石。
遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的鑒別診斷
遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒有時(shí)可與尿毒癥酸中毒相混淆，但尿毒癥的代謝性酸中毒有氮質(zhì)血癥和血磷增高，鑒別不難。
由于遺傳性特發(fā)性高鈣尿癥所致的腎鈣化癥，可引起遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，亦需與原發(fā)性者鑒別。此時(shí)的結(jié)石可為磷酸鈣結(jié)石，但無(wú)低鉀血癥和代謝性酸中毒。不完全性RTA，最易和特發(fā)性高鈣血癥分不清，此時(shí)，可作氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)。其他疾病引起的繼發(fā)性遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒則各有其臨床特點(diǎn)。
DRTA臨床上還應(yīng)與腎小球性酸中毒、各種佝僂維生素D缺乏病、家族性周期性麻痹相鑒別。
1.腎小球性酸中毒 既往有腎臟疾病史，有明顯尿異常，常伴貧血與高血壓，血Cr-多正常而血肌酐增高，血與尿pH一致性降低。
2.家族性周期性麻痹 有家族史，男性多見(jiàn)，尿檢正常，無(wú)酸中毒，發(fā)作之前常有飽餐、高糖飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、感染等誘因。
3.家族性低磷血癥性抗維生素D佝僂病 佝僂病癥狀與體征突出，但無(wú)酸中毒及其他dRTA表現(xiàn)。
遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的并發(fā)癥
營(yíng)養(yǎng)障礙、維生素C缺乏病或骨軟化癥，部分發(fā)生腎結(jié)石或腎鈣化，晚期發(fā)展成尿毒癥，少數(shù)有神經(jīng)性耳聾等。
遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的預(yù)防和治療方法
(一)治療
Ⅰ型腎小管酸中毒的治療如下：
1.糾正代謝性酸中毒 這是治療的關(guān)鍵，補(bǔ)堿治療非常有效。常用的有碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀。據(jù)病情輕重可服用碳酸氫鈉4～10g/d，分4次服， (1g NaHCO3-約等于12mmol HCO3-)。也可按每天1.0～1.5mmol/kg(84～126mg/kg),兒童需堿量要大［2.5～7.0mmol/(kg.d)］，重癥酸中毒碳酸氫鈉可靜注?；蛴?a href="/index.php?title=%E5%A4%8D%E6%96%B9%E6%9E%B8%E6%A9%BC%E9%85%B8%E9%92%A0&action=edit&redlink=1" class="new" title="復(fù)方枸櫞酸鈉（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">復(fù)方枸櫞酸鈉合劑(亦稱(chēng)Shohl’s溶液，配方是枸櫞酸鈉98g，枸櫞酸140g加水溶解至1000ml，每毫升含鈉1mmol)口服，15～20ml/次，4次/d。隨著酸中毒的糾正，體鈉消耗與尿鈣、鉀排量均減少。枸櫞酸在肝內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化成HCO3-，既能糾正酸中毒，又利于腸道鈣的吸收，尿中排出溶解度大的枸櫞酸鈣，使腎結(jié)石腎鈣化的危險(xiǎn)減少，因此枸櫞酸優(yōu)于碳酸氫鈉。堿性藥物劑量需個(gè)體化，根據(jù)血pH值、C02CP及尿鈣排量加以調(diào)整，其中24h時(shí)尿鈣排量(<2mg/kg)是指導(dǎo)治療的敏感指標(biāo)。糾正酸中毒治療中注意減少食物中固定酸(SO42-、Cl-等)入量，低硫蛋白質(zhì)飲食，低鹽飲食減少氯離子。
2.補(bǔ)鉀 糾酸開(kāi)始即予補(bǔ)鉀，特別重癥低血鉀者應(yīng)在糾正酸中毒前即開(kāi)始補(bǔ)鉀，避免誘發(fā)低鉀危象。原則上無(wú)論血鉀低否均要補(bǔ)鉀，同時(shí)也應(yīng)補(bǔ)鈉?？蛇x用枸櫞酸鉀合劑(Albright’s溶液，由枸櫞酸鉀98g，枸櫞酸140g加水溶解至1O00ml配成，10～15ml/次，3次/d)?；蛴描蹤此岷蟿?，由枸櫞酸鈉和枸櫞酸鉀各100g加水溶解至1000ml，每毫升含鈉、鉀各1mmol,HCO3-2mmol，10～15ml 3～4次/d。一般低血鉀時(shí)口服10%枸櫞酸鉀10ml，3次/d。忌用氯化鉀，否則會(huì)加重高氯血癥，只有嚴(yán)重低鉀(<2.5mmol/L)危及生命時(shí)方可靜脈緩慢滴入氯化鉀，用10%葡萄糖溶液稀釋氯化鉀成1%溶液，每小時(shí)輸入1g，同時(shí)作心電監(jiān)護(hù)。補(bǔ)鉀時(shí)宜從小劑量開(kāi)始，逐漸增加，因腎小管功能調(diào)節(jié)差，大量補(bǔ)鉀使H -Na 交換減少，酸中毒加劇，還使尿鈉、鈣排出增多，產(chǎn)生低鈉、低鈣血癥而發(fā)生手足搐搦癥，故糾酸補(bǔ)鉀時(shí)也宜補(bǔ)鈣。
3.補(bǔ)充鈣劑與維生素D的預(yù)防和治療骨病 RTA合并骨軟化癥、佝僂病等骨病或缺鈣嚴(yán)重時(shí)可給予補(bǔ)充鈣劑與維生素D，常用劑量為5萬(wàn)～10萬(wàn)U/d，需要時(shí)選用維生素1，25(OH)2D3。隨著臨床生化好轉(zhuǎn)，當(dāng)血磷升高，堿性磷酸酶(AKP)降至正常時(shí)可減量或停用(血鈣I≥2.5mmol/L)。以免發(fā)生高鈣血癥與維生素D中毒，因維生素D2易使尿鈣增加，故應(yīng)要慎用，以防維生素D中毒和腎鈣化。同時(shí)補(bǔ)充高磷飲食、蛋白合成劑等，尤其對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育期的病兒更應(yīng)注意。但并發(fā)腎鈣化、腎結(jié)石者則不能使用鈣劑和維生素D。另外，還可給苯丙酸諾龍治療骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)。
4.不完全性RTA可用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)治療，與治療特發(fā)性高鈣尿癥一樣。
5.病因治療 積極治療原發(fā)病及并發(fā)病，對(duì)繼發(fā)RTA應(yīng)治療其根底疾病，要控制和去除病因。如治療腎盂腎炎，解除尿路梗阻等。目前尚無(wú)法根治病因的患者，要終身服藥治療，不僅糾正酸中毒,也可延緩骨病和其他并發(fā)癥，使腎功能長(zhǎng)期維持穩(wěn)定。
6.定期隨訪(fǎng) 在治療過(guò)程中，要經(jīng)常復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)，以免矯枉過(guò)正。當(dāng)高血氯性酸中毒、高鈣尿癥尿pH等正常后，病人應(yīng)追蹤觀察，每年復(fù)查上述項(xiàng)目至少2次。
7.中醫(yī)辨證施治 主癥多為脾虛、腎虛或肝血虧虛，標(biāo)癥多為濕熱或濕滯。
(二)預(yù)后
如能早期診斷治療，沒(méi)有發(fā)生腎鈣化癥者，預(yù)后一般良好。及時(shí)補(bǔ)堿，可10～20年不出現(xiàn)腎鈣化癥和腎結(jié)石;有些病人可以自發(fā)性緩解;有些腎鈣化癥的病人，尤其是加雜尿路感染時(shí)，可發(fā)展為慢性腎衰而死亡。
遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的護(hù)理
對(duì)于原發(fā)性遺傳性原因所致的Ⅰ型RTA，尚無(wú)有效預(yù)防措施。而繼發(fā)性疾病的預(yù)防應(yīng)從治療基礎(chǔ)疾病入手，控制其發(fā)展致腎小管性酸中毒。對(duì)已病患者要積極治療，防止病情進(jìn)展，爭(zhēng)取預(yù)后良好。
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