外傷性脾破裂
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外傷性脾破裂，在戰(zhàn)時和平時均較常見，可發(fā)生在腹部閉合性損傷(腹部皮膚完整，腹腔未經(jīng)傷口與外界相溝通)，也可發(fā)生在腹部開放性損傷(腹部皮膚喪失完整性，腹腔經(jīng)傷口與外界相溝通)。
目錄 |
外傷性脾破裂的病因
(一)發(fā)病原因
脾臟實質甚為脆弱，且血運豐富，當受到外力作用時，極易引起破裂出血。臨床上，將由直接或間接外力作用所造成的脾臟損傷或破裂，稱之為外傷性或損傷性脾臟破裂。外傷性脾破裂又可分為開放性和閉合性。此外還有自發(fā)性脾破裂和醫(yī)源性脾破裂。
外傷性脾破裂其開放性者多由刀戳或彈片傷等所致，往往伴有其他的內臟損傷，而閉合性者則由傾跌、拳擊、車禍等直接或間接的暴力所造成，為臨床上最為常見的一種腹部損傷。
(二)發(fā)病機制
脾外傷發(fā)生率高可由其外傷發(fā)生機制解釋。1965年Gieseler的實驗證明：不但左側腹部直接的創(chuàng)傷可以造成脾損傷，間接的打擊亦能造成脾外傷。脾臟與胃壁的緊密結合以及周圍韌帶的緊密固定限制了脾臟突發(fā)的運動，特別是當腹腔內壓力劇烈增加時，脾臟的上下極很狹窄，而其膈面又彎曲成一個極度凸出的形態(tài)，而其底部又過度伸展使脾臟極易橫斷。外傷時，脾內的壓力和胃內的壓力都增加了，同時脾內貯血的增加又導致其受傷可能性增大。
懷孕期間間接的沖擊力也可能造成脾臟的突然受傷，即使是一個小的血腫也可能在懷孕后期造成脾實質的破裂，子宮的膨脹加大了腹腔的壓力，脾臟也進一步抬高，同時被周圍韌帶緊緊固定，在此情況下，腹腔壓力的輕微升高就可能導致脾臟更加彎曲或破裂。
脾表面呈放射狀分布的韌帶張力的極度變化也能導致脾損傷。這種受傷機制可以解釋身體快速減速過程中的脾損傷?！ ≈苯拥耐鈧缱笊细共康耐鈧?，在脾外傷的原因中處于次要地位，如發(fā)生外傷時，在吸氣的瞬間，脾臟很容易發(fā)生外傷，脾臟向尾側及腹側移動，脫離了周圍胸廓的保護，并正處于受力的方向上，左側肋弓收縮挫傷了脾臟。一般情況下，只有兒童和青年人的富有彈性的胸廓才可能發(fā)生，同時也經(jīng)常合并肋骨骨折，肋骨碎片也可直接刺傷脾臟。
與腹部鈍性傷相比，腹部劃傷、刺傷及槍傷等貫通傷造成的脾外傷的機會要小得多。所有左側第六肋以下的創(chuàng)口包括子彈的入口或出口都應考慮到脾損傷和腹內其他臟器損傷的可能。槍傷的入口和出口即使離左上腹很遠，也有可能發(fā)生脾外傷，減速的彈頭在進入腹腔內時常常能在皮下或筋膜下穿行較遠的距離，具有較高動能的彈頭常常由于周圍組織(如腹膜組織)而發(fā)生轉向，而發(fā)生完全意想不到的過程，可能損傷脾臟或其他臟器。
大多數(shù)脾臟裂傷與脾軸相垂直，沿著脾段間的邊緣，不易損傷脾門附近的大血管，很少有脾段血管發(fā)生損傷，這種橫向裂傷一般出血量中度，出血時間也較短?？v向的裂傷跨越了脾段間的界限，往往發(fā)生較嚴重的出血，40%的脾外傷是多發(fā)脾裂傷。
脾外傷以其損傷程度分類，范圍從脾包膜小的裂傷到脾臟的完全斷裂。只有1/3的裂傷發(fā)生在脾臟凸面，其他外傷往往有脾門的損傷，脾臟凹面的裂傷往往比膈面的裂傷更危險，這是因為脾門處包著厚厚的脾實質和脾血管。
如果脾實質發(fā)生損傷而脾包膜仍未斷裂，則會發(fā)生包膜下血腫，且不易被發(fā)現(xiàn)，直到脾臟發(fā)生損傷，腹腔內出現(xiàn)大量積血。如果脾包膜能承受壓力，則血腫會慢慢地吸收，形成纖維瘢痕或假性囊腫。
一些小裂傷的出血常會自行停止，脾臟凹面和大血管的裂傷常常會出現(xiàn)大量的腹腔積血，由于其伴發(fā)急性血容量下降和休克癥狀而能很快明確診斷。然而，如此出血或更大血管的破裂出血，偶爾也能自行停止，這可能是由于以下一些原因：脾臟血管壓力和循環(huán)血壓的下降、血凝塊形成、網(wǎng)膜的封堵、血管內膜的縮回及血管腔內血栓形成等。脾內血流的重新分流也可能起一定作用，因為已發(fā)現(xiàn)存在動、靜脈分流的情況。
有時，特別是在兒童和年輕人發(fā)生脾臟損傷后，常常在手術中才發(fā)現(xiàn)出血已停止。因此盡管脾臟受到了廣泛的損傷，有時也可能出現(xiàn)一個循環(huán)相對穩(wěn)定的假象，但再出血可能在任何時間發(fā)生，特別是在大量補液后。
1.脾破裂分型
(1)中央破裂：系脾實質的深部破裂，表淺實質及脾包膜完好，而在脾髓內形成血腫，致脾臟逐漸增大，略可隆起。這類脾破裂轉歸有三，一是出血不止，血腫不斷增大，裂口加重以至于破裂，二是血腫繼發(fā)感染，三是血腫可逐漸吸收或機化。
(2)包膜下破裂：系包膜下脾實質周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚于包膜下。
(3)真性破裂：系脾包膜與實質同時破裂，發(fā)生腹腔內大出血，此種破裂最常見，占脾破裂的85%以上。
2.脾破裂分級 分級是為了更加合乎原則地處理不同程度損傷。
(1)根據(jù)超聲、CT、術中DSA及臨床表現(xiàn)，美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)在1989年布了器官損傷分級標準，將脾破裂分為以下5級：
1級：包膜下血腫，不擴展，表面積小于10%，包膜撕裂不出血，深度小于1cm。
2級：包膜下血腫，不擴展，表面積10%～50%，或實質內血腫不擴展，血腫直徑小于5cm，包膜撕裂有活動性出血，或實質裂傷深度1～3cm，但未傷及脾小梁血管。
3級：包膜下血腫為擴展性，或表面積大于50%，包膜下血腫破裂并有活動性出血，實質內血腫大于5cm，或為擴展性，實質裂傷深度大于3cm或傷及脾小梁血管但未使脾段失去血供。
4級：實質內血腫破裂并有活動性出血，裂傷累及脾段或脾門血管，導致大塊脾組織(25%以上)失去血供。
5級：脾完全破裂，脾門血管損傷，全脾失去血供。
(2)2000年9月在天津召開的第6屆全國脾臟外科學術研討會通過了脾臟損傷程度分級標準，中華外科學會脾外科學組及協(xié)作組建議作為全國性的統(tǒng)一規(guī)范。
1級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾損傷長度≤5cm，深度≤1cm。
2級：脾裂傷總長度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。
3級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。
4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。
外傷性脾破裂的癥狀
1.脾破裂的癥狀與體征 隨出血的多少和快慢、破裂的性質和程度以及有無其他臟器的合并傷或多發(fā)傷而有不同的表現(xiàn)。僅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表現(xiàn)為左上腹疼痛，于呼吸時可加劇;同時脾臟多有腫大，且具壓痛，腹肌緊張一般不明顯，多無惡心、嘔吐等現(xiàn)象，其他內出血的表現(xiàn)也多不存在。如不完全破裂一旦轉為完全性破裂，急性癥狀將迅速出現(xiàn)，病情也將迅速惡化。
完全性破裂一旦發(fā)生后首先將有腹膜刺激癥狀。出血緩慢而量亦不多者，腹痛可局限于左季肋部;如出血較多散及全腹者，可引起彌漫性腹痛，但仍以左季肋部最為顯著。反射性嘔吐屬常見，特別是在起病的初期。有時因血液刺激左側膈肌，可引起左肩部(第4頸神經(jīng)的分布區(qū)域)的牽涉性痛，且常于深呼吸時加重，稱為Kehr征。隨后患者于短時期內即可出現(xiàn)明顯的內出血癥狀，如口渴、心慌、心悸、耳鳴、四肢無力、呼吸急促、血壓下降、神志不清等;嚴重者可于短期內因出血過多、循環(huán)衰竭而死亡。
體檢時可以發(fā)現(xiàn)腹壁有普遍性的壓痛和肌肉強直，以左上腹部為最顯著。左季肋部之脾濁音區(qū)也常有增大。如腹內有多量血液積聚，還可發(fā)現(xiàn)有移動性濁音;但因脾周圍常有凝血塊存在，故患者左側臥時右腰部可呈空音，右側臥時左腰部卻常呈固定之濁音，稱Ballance征。
2.分型 除所謂自發(fā)性脾破裂外，一般外傷性脾破裂在臨床上大致可以分為3種類型：
(1)立即脾破裂：即臨床上通常所說的脾破裂，占外傷性脾破裂的80%～90%，是在外傷時即刻發(fā)生脾臟破裂、腹腔內出血、失血性休克，嚴重者可因急性大出血而于短期內死亡。
(2)延遲性(遲發(fā)性)脾破裂：是外傷性脾破裂的一種特殊類型，約占閉合性脾臟破裂的10%，在外傷和脾破裂、出血之間有48h以上的無癥狀期(Baudet潛伏期)。
(3)隱匿性脾臟破裂：脾臟外傷后僅有包膜下出血或輕微裂傷，癥狀不明顯，甚至無明確外傷史可追溯，診斷不易肯定。在出現(xiàn)貧血、左上腹部腫塊、脾臟假性囊腫或破裂、腹腔內大出血等才被診斷。此類型少見，在閉合性脾臟破裂中發(fā)生率不足1%。
3.一般來說脾破裂的病人臨床上又可以有以下3個過程
(2)中期隱匿階段：病人已從早期休克中恢復，而內出血癥狀尚不明顯。此期長短不一，短者3～4h，一般10余小時至3～5天，個別病例如包膜下出血或輕微裂傷也可長達2～3周，才進入明顯出血階段。在此期間，患者輕微的休克現(xiàn)象已經(jīng)過去，嚴重的出血癥狀尚未出現(xiàn)，故情況多屬良好;除左季肋部有疼痛、壓痛、肌痙攣外，僅局部有隱約腫塊，腹部稍有膨隆;左肩部的放射痛不常見。然而此時如不能及時做出診斷，實為多數(shù)患者預后不良的主要原因，故切宜謹慎從事，萬不可因外傷的歷史不明確，患者的情況尚良好，無明顯的內出血癥狀，無典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循誤事。
(3)晚期出血階段：此期診斷已無疑問，出血癥狀與體征均已甚為明顯，患者情況已經(jīng)惡化，預后比較嚴重。
由銳器所致的開放性損傷，多見于戰(zhàn)時，子彈或彈片不論從何處進入腹腔，都有可能傷及脾臟。此等開放性損傷通常多伴有其他內臟損傷，需早期進行剖腹探查手術;術前確診是否已有脾臟破裂既屬困難，亦非必要。需注意，伴有內出血癥狀的腹部傷員，較之單純空腔臟器損傷者尤具手術的緊急性。
閉合性脾破裂根據(jù)明顯的左上腹部或左季肋部外傷史，并可有局部的軟組織挫傷與肋骨骨折，以及傷后出現(xiàn)的腹膜刺激和內出血癥狀，一般診斷并不困難，特別是腹內已有移動性濁音者，可在左下腹試行穿刺，能吸出血液時即可確定診斷。
不完全性的或僅有輕度裂傷而已經(jīng)被凝血塊堵住的脾破裂，診斷實屬不易，患者才從早期休克中獲得恢復而內出血現(xiàn)象尚不顯著者，診斷亦屬困難。對于此等可疑病例，惟有提高警惕，嚴密觀察，才能不致延誤病情。注意疼痛范圍有否擴大，腹壁緊張是否有增加，左肩是否有疼痛，腹部是否有膨隆，腸鳴音是否有減弱，脈搏是否逐漸加快，紅細胞及血紅蛋白測定是否繼續(xù)有下降，一般可以及時發(fā)現(xiàn)有無內出血情況。并及時行X線、B超、CT等檢查，在診斷困難時可酌情選用MRI、選擇性腹腔動脈造影、肝脾核素顯像等，或者進行剖腹探查手術。
外傷性脾破裂的診斷
外傷性脾破裂的檢查化驗
血常規(guī)化驗紅細胞和血紅蛋白常有進行性下降，而白細胞則可增至12×109/L左右，系急性出血的反應。
1.腹部X線片檢查 外傷病人可攝腹部X線片，觀察脾臟輪廓、形態(tài)、大小和位置改變。伴發(fā)肋骨骨折的影像，對診斷脾外傷很有幫助。
2.腹部超聲檢查 當脾臟損傷時可顯示脾輪廓不整齊，影像中斷，疑有包膜下血腫，并可見脾臟進行性腫大和雙重輪廓影像，同時可顯示腹腔內100ml以上的積液。脾包膜斷裂時，可見脾臟表面欠光滑整齊，連續(xù)性中斷，可探及條索狀暗帶，脾實質回聲尚均勻，脾周及左右髂窩內可探及不等量的液性暗區(qū)。當包膜、脾實質同時斷裂時，可見脾臟包膜斷裂，脾實質內可探及一處或多處不規(guī)則低回聲區(qū)，脾周、肝前、肝腎之間、左右髂窩可探及大量液性暗區(qū)。遲發(fā)性脾臟破裂時，需多次超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)實質破裂。
3.腹部CT檢查 CT能確定脾損傷的存在及其損傷范圍，具有非常高的敏感性和特異性。脾包膜下血腫表現(xiàn)為局限性包膜下積血，似新月形或半月形。伴有相應實質受壓變平或呈鋸齒狀。最初血腫的密度近似于脾的密度，超過10天的血腫其CT值逐漸降低，變?yōu)榈陀谄嵸|密度。增強CT顯示脾實質強化而血腫不變，形成明顯密度差異，對平掃圖上等密度的血腫乃為重要的補充檢查手段。脾實質內血腫常呈圓形或卵圓形的等密度或低密度區(qū)。單一的脾撕裂在增強的脾實質內看到線樣的低密度區(qū)，多發(fā)性脾撕裂常表現(xiàn)為粉碎性脾，呈多發(fā)性低密度區(qū)，通常侵及脾包膜，以及伴腹腔積血，脾臟不增強的部分，提示損傷或供應脾臟段的動脈栓塞。
脾撕裂傷顯示為脾內帶狀、斑片狀或不規(guī)則狀低密度影，多同時伴腹腔積血征象，脾內血腫密度隨時間而變化，新鮮血腫為等或略高密度，隨時間的延長，血紅蛋白溶解和血腫水容量增高，血腫密度逐漸降低，易于診斷。脾包膜下血腫CT顯示為等或略高于脾密度影，與脾內等密度血腫一樣，CT平掃易于漏診，須做增強CT方能確診。文獻提示約有1%～15%的脾損傷病人在傷后即刻CT掃描所見正常，而48h后復查CT才能發(fā)現(xiàn)脾損傷征象，一般在3周左右，少數(shù)潛伏期可幾個月或數(shù)年。CT掃描不僅對脾損傷的診斷具有敏感性，特異性，且能進一步估計損傷程度，從而指導臨床治療方案的制定，并預測病人的預后。
4.診斷性腹腔穿刺灌洗 雖不能提示損傷的部位，亦不能說明損傷的程度，但對決定剖腹探查的指征很有幫助，診斷準確率達90%以上。由于超聲及CT的廣泛應用，腹腔穿刺似應用受限。
5.放射性核素顯像檢查 MRI由于成像時間較長，某些搶救設備難以接近MRI機器等原因，一般不用于急診病人的檢查，但在病情穩(wěn)定后，或病情復雜時，特別是檢查出血和血腫時，MRI是一種較有效的檢查方法。脾外傷后的各種病理變化反映在MRI圖像上與CT表現(xiàn)基本相同，同時MRI可以冠狀面和矢狀面成像，對顯示整體變化和與腹部外傷有關的其他臟器損傷較CT更全面，出血的MRI信號強度的變化與出血時間有關，脾內出血和血腫形成早期，出血區(qū)T1加權表現(xiàn)為等信號，T2加權為低信號區(qū)，出血3～14天時，T1加權圖像上呈白色的高強度信號，T2加權圖像上也呈現(xiàn)高強度的影像。
6.選擇性腹腔動脈造影 這是一種侵襲性檢查，具有高度的特異性及準確性，既可以特異性明確診斷，又可以同時進行超選擇性脾動脈栓塞治療。
外傷性脾破裂的鑒別診斷
外傷性脾破裂主要應與肝、腎、胰腺、腸系膜血管破裂、左側肋骨骨折及宮外孕等相鑒別，也應與某些內科疾病，如急性胃腸炎，甚至心肌梗死等疾病相鑒別。
外傷性脾破裂的并發(fā)癥
脾臟破裂可合并各種多發(fā)性損傷。據(jù)統(tǒng)計，閉合性腹部或下胸部損傷，僅傷及脾臟者占30%;同時傷及其他臟器或組織者較為多見。其合并多發(fā)傷可發(fā)生在腹腔內，也可發(fā)生在腹腔外，發(fā)生率依遞減次序為胸部(包括肋骨骨折)、腎、脊髓、肝、肺、顱腦、小腸、大腸、胰、胃等。脾臟破裂合并多發(fā)性損傷誤診率為11%～66%，且傷情多嚴重、復雜，并發(fā)癥多，病死率高。據(jù)統(tǒng)計，單獨脾臟破裂病死率為10%;合并其他臟器傷為25%;多發(fā)傷≥4個臟器為45.5%;多于5個臟器者為100%。
外傷性脾破裂的預防和治療方法
(一)治療
過去由于片面地認為“脾臟并非生命必需的器官”，且脾臟血供豐富，組織脆弱，止血困難，很長時間以來，脾切除是治療各種類型脾破裂的惟一選擇。然而，現(xiàn)代脾臟研究證明，脾臟具有多種功能，特別是對脾切除術后兇險性感染(OPSI)風險的認識，使外科醫(yī)生逐步形成了“保脾”的概念，并確立了脾外傷的處理原則：①搶救生命第一，保留脾臟第二;②年齡越小越傾向于保脾手術;③保留脾臟的質和量須具備足夠的脾功能;④根據(jù)損傷的類型和程度選擇恰當?shù)谋Ｆ⑿g式或聯(lián)合應用幾種術式。
1.保守治療 對于一些包膜下或淺層脾破裂的病人，如出血不多，生命體征穩(wěn)定，又無合并傷，可在嚴密的動態(tài)觀察下行保守治療。具體適應證為：①按AAST分級(或我國脾外科學組分級)標準為Ⅰ級;②年齡小于50歲;③無腹腔內其他臟器的合并傷;④除外病理性脾破裂，無凝血功能異常;⑤血流動力學穩(wěn)定，輸血量不超過400～800ml;⑥影像學(B超、CT)動態(tài)監(jiān)測血腫不擴大，積血不增加，或脾動脈造影無或極少量造影劑外溢;⑦具備中轉手術與重癥監(jiān)護的條件。在上述適應證中，血流動力學穩(wěn)定是最為重要的內容，也是決定是否行保守治療的先決條件。近年來，隨著經(jīng)驗的積累，發(fā)現(xiàn)部分AASTⅡ級脾損傷也可通過非手術治愈，年齡也可放寬至55歲甚至更高。但對脾外傷的保守治療仍有必要采取慎重態(tài)度，尤其在監(jiān)測手段與搶救措施不夠完備的中小醫(yī)院，不宜過分提倡，即便在條件具備的大型醫(yī)院，也應嚴格掌握適應證。因為就搶救生命而言，脾外傷手術治療比保守治療的把握更大，風險更小。保守治療的主要措施包括：絕對臥床，禁食、水，胃腸減壓，輸血補液，應用止血藥與抗生素等。約2～3周后可下床輕微活動，恢復后3個月內應避免劇烈活動。
2.保脾手術 保脾手術方法較多，術者需根據(jù)脾外傷的病情、所在醫(yī)院的條件，術者本人的經(jīng)驗等做出具體選擇。應盡量保留不低于正常人的1/3脾臟體積和良好血運，才能有效地維持脾臟的正常功能。
(1)局部物理或生物膠止血技術：對那些裂口小而淺的Ⅰ級脾外傷，在開腹后可采用吸收性明膠海綿填塞破裂處壓迫止血，也可用生物膠黏合止血、微波或氬氣凝固止血、脾破裂捆扎、網(wǎng)罩止血術等，如適應證選擇得當，不失為是確實可靠、簡便可行的處理方法。
(2)縫合修補術：對裂口小，未傷及大血管的Ⅰ、Ⅱ級脾破裂可進行縫合修補術。理由是脾臟破裂口多為橫形，與脾內大血管方向一致，不是傷及葉間血管主干而是小梁血管。因此對于裂口小、局部物理或生物膠止血技術無效，且又無血流動力學改變的脾臟外傷病人，應用縫合修補技術進行止血比較安全有效。但此術式要視病人術中出血情況，有無其他合并傷及急診手術條件而定，對病情危重，縫合止血效果不好，手術技術力量又差，不強調縫合修補，否則會因失血過多危及病人生命。
(3)脾動脈結扎或術中栓塞術：脾動脈結扎可使脾動脈壓力下降50～60mmHg，脾臟體積變小，具有一定韌性，便于縫合，達到更有效的止血目的。脾動脈結扎后，一般不會引起脾臟梗死，這是由于其血運可由周圍韌帶的血管進行代償之故。但亦有研究發(fā)現(xiàn)脾動脈主干結扎后，脾臟不能從血流中清除肺炎球菌，病人仍有發(fā)生兇險性感染的可能。術中脾動脈栓塞術由于栓塞范圍不易控制，且有發(fā)生異位栓塞與脾梗死、感染等并發(fā)癥的可能，臨床應用很少。至于X線透視下經(jīng)股動脈穿刺置管的脾動脈栓塞術(SAE)又稱內科性脾切除術，應屬于保守治療的范疇，近年來在治療脾外傷方面雖然積累了一些成功的經(jīng)驗，但出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，且多需栓塞脾動脈主干才能有效止血，其治療價值還存在爭議。
(4)部分脾切除術：適用于Ⅱ級、部分Ⅲ級脾破裂，部分脾血運良好者。尤其適合于脾臟某一部分破裂嚴重，難以保留者。開腹后按脾段分布將脾臟損傷部分的血管游離結扎，在與正常的組織間即顯現(xiàn)一清晰的分界線，用大號針及可吸收縫線，在分界處貫穿正常脾組織邊緣行間斷或連續(xù)交鎖縫合結扎，然后用解剖刀或電刀、激光器、超聲吸引裝置(CUSA)等切除失活之部分脾臟，對斷面上遇到的出血應予確切止血，最后用一塊大網(wǎng)膜組織覆蓋切面。近年來采用微波組織凝固技術在脾臟的預定切除線形成一凝固帶，然后用手術刀分離、切除外傷或病變的部分脾臟，方法簡單，止血確切，效果滿意，有推廣應用價值。
(5)腹腔鏡保脾術：腹腔鏡不僅可以明確診斷，而且便于判定損傷程度。常規(guī)二氧化碳持續(xù)氣腹，壓力維持在12～14mmHg，先了解脾損傷的程度和腹內其他臟器的病變，然后吸盡脾周圍積血，顯露脾臟。對于Ⅰ、Ⅱ級的破裂，可用生物膠噴灑、電凝止血并加止血海綿填塞止血;對于Ⅲ級脾破裂，則應采用綜合止血方法，可在裂口內填入帶血管大網(wǎng)膜，再行縫扎。止血后觀察15min，若無出血可以于脾臟周圍置引流管1枚，結束手術。腹腔鏡保脾術主要適用于年齡輕、臨床表現(xiàn)及相關檢查認定脾損傷較輕、血流動力學穩(wěn)定、無復合或多臟器損傷的腹部閉合性損傷病人。需要強調的是，對損傷嚴重且出血量大的Ⅳ級以上脾破裂采用腹腔鏡保脾止血是不明智的，手術的成功率極低。
(6)自體脾臟組織移植：并非所有的脾外傷可通過保脾手段獲得成功，仍有大約60%的脾外傷必須行脾切除術方能控制出血，挽救生命。對于不能保留全脾、脾粉碎、脾門撕裂傷、脾門血塊及脾修補失敗的單純性脾損傷者，合并腹內實質臟器和空腔臟器傷污染較輕者，Ⅲ級、Ⅳ級非病理脾破裂，均可施行自體脾移植而使脾功能得到補償。脾組織移植可分為網(wǎng)膜囊內、脾床內、腹膜皺褶內、腹直肌內等多種類型，甚至有脾細胞門靜脈或肝內注射。其中網(wǎng)膜囊內移植最為常用，方法是將切下的脾臟切成一定大小的薄片，一般為2.0cm×2.0cm×0.5cm大小左右，固定于網(wǎng)膜血管豐富區(qū)，再將網(wǎng)膜游離緣折疊制成網(wǎng)膜囊，周邊縫合數(shù)針，脾片一次可用5～6塊或更多，一般認為移植正常脾臟的1/4～l/3以上方能有效。需要指出的是，脾組織移植雖然能發(fā)揮一定的免疫功能，但其功能遠不如正常脾臟。因此，對脾外傷破裂病人在保命的前提下，盡可能保留脾臟，只有對必須行脾切除的病人，才考慮行自體脾組織移植。
3.全脾切除術 保脾術與脾切除術相比，操作相對復雜，有術后再出血的可能。在“先保命，后保脾”的原則下，全脾切除術不失為治療脾破裂較安全的手術方案。全脾切除術的指征：①Ⅳ型以上的脾破裂。②老年病人。③傷情危重、盡快結束手術。④保脾術仍不能有效止血。⑤術者對保脾手術操作欠熟練或缺乏經(jīng)驗，沒有把握。
正確的術前準備對于手術的療效關系頗大。如術前無明顯休克現(xiàn)象，脈搏不超過100次/min，收縮壓不低于100mmHg者，沒必要過早地予以大量輸血;因考慮其血壓升高過多，有促使血凝塊脫落致再度大出血的危險，仍應作好輸血準備，在切開腹壁時較快地滴入。如術前已有休克現(xiàn)象，則一方面須準備緊急手術，一方面應迅速地給予輸血補液，以糾正休克和改善循環(huán)，待血壓恢復至80～100mmHg時隨即進行手術。如病人已有休克、而輸血400～800ml后仍不能使血壓上升或脈搏轉佳，則表示嚴重的內出血仍在進行;此時應采取動脈輸血的辦法，加壓急速輸血，同時應毫不遲疑地及早進行手術，不必等待休克的“好轉”。因大出血病人往往只有在進腹止血以后，才能有真正轉機;如一定要等到情況“好轉”以后再進行手術，無異于守株待兔，徒致誤事。
手術時，在切除脾臟制止出血以后，尚需檢查其他臟器有無損傷，以免遺漏而影響預后。如腹內無其他臟器損傷，則腹內的積血經(jīng)收集過濾后，仍可輸入作為自身輸血之用。
4.脾臟破裂合并多發(fā)傷的手術處理原則
(1)合并顱腦損傷：多數(shù)病人可伴有意識障礙或病史敘述不清楚或腹部體征表達不準確，顱內高壓時，血壓、脈搏或呼吸變化可呈現(xiàn)假象，而且又不宜行腹腔鏡檢查等，給診斷和處理帶來了難度，特別是包括脾臟損傷在內的腹腔內臟損傷，極易誤漏診。需指出，昏迷伴低血壓或顱腦損傷處理后不能糾正的低血壓或不宜糾正的休克，在單純性顱腦損傷并不常見，應高度警惕脾臟破裂等腹內臟器或其他部位內出血的可能。
在處理上，需結合病情全面考慮，如：①不伴腦疝者，應先處理脾破裂、腹內出血，及時行開腹探查和脾切除術，各種保脾術不宜采用，在處理腹內損傷的同時采取防治腦水腫的措施;②呈現(xiàn)腦疝或CT、MRI、B超等見顱內血腫或其在擴展者，應先行開顱術再行開腹術，也可開顱術和開腹術同時進行，但如能先行腦室引流、減壓，顱內病變尚穩(wěn)定者，可先處理腹內損傷，繼之行開顱術。
(2)合并胸腔內臟損傷：脾臟破裂合并胸腔內臟損傷，可涉及心臟、大血管、肺、氣管、食管、胸導管等。這些臟器或組織損傷的后果多較嚴重，如可發(fā)生迅速的大出血、失血性休克，往往來不及搶救或死于現(xiàn)場;也可發(fā)生開放性或張力性氣胸或反常呼吸或心包填塞等，導致一系列嚴重危及生命的呼吸、循環(huán)功能紊亂或呼吸心搏驟停等。
因此，處理嚴重的腹部損傷或脾破裂者應警惕可能同時存在的胸腔內臟損傷。同樣，診治胸部損傷也不可忽視存在腹部內臟損傷或脾破裂的可能性。需知，膈肌破裂傷或胸腹聯(lián)合傷是不易明確診斷的;存在膈肌破裂時，確定血胸或血腹的來源也并非容易。在監(jiān)測血流動力學指標中，中心靜脈壓(CVP)測定值易受合并胸腔內臟損傷的影響而不準確，可導致判斷的失誤。臨床上，遇到下列情況時都應考慮同時存在腹內臟器損傷的可能性，如：①左胸部損傷位于前胸第4肋、側胸第6肋和后胸第8肋以下，特別是伴膈肌破裂;②貫穿傷出入口在胸或腹部;③火器傷(子彈或彈片)從胸或腹部進入而相應停留在胸或腹部，其傷道經(jīng)過脾臟;④左下胸部受傷伴腹內出血、失血性休克等。病情允許時，酌情選用普通X線、B超、CT等影像學檢查(胸、腹部)以及胸或腹腔鏡檢查協(xié)助診斷。
處理脾臟破裂合并胸腔內臟損傷時，首先要針對處理緊急而又危及生命的胸部損傷，如：①維護氣道的通暢，防治窒息;②封閉開放性胸腔損傷，并控制已存在的反常呼吸，采用閉式引流緩解和治療張力性氣胸;③心包填塞的引流以及采用人工呼吸和心臟按壓術等處理呼吸、心臟驟停;④其他如采用抗休克措施等。其次，權衡胸腹部等多發(fā)傷的傷情，分清輕重緩急，確定優(yōu)先施行開胸術還是開腹術抑或開胸、開腹術同時進行。一般來說，大多數(shù)胸腔內臟損傷，可首先采用胸腔閉式引流處理。當考慮手術指征時，應嚴胸寬腹，確定手術順序應優(yōu)先處理腹腔內臟尤其是脾破裂、腹內出血等。換言之，即在及時行胸腔閉式引流處理后，應優(yōu)先施行開腹術，處理腹腔內出血，切除破裂的脾臟。隨后，如有手術指征，再確定行開胸術。但是，倘若胸腔內大出血不止(閉式引流血量>200ml/h)，尤其是肺受壓>80%時，應先行開胸術或與開腹術同時施行。在腹腔內臟損傷有懷疑，而胸腔損傷有明確的手術指征時，可優(yōu)先開胸處理胸內臟傷，對腹腔可做彩色多普勒(DPL)或CT、B超等檢查協(xié)助判斷，確定開腹的指征。
需指出，只有在病情允許、手術指征明確的前提下，才經(jīng)胸腹聯(lián)合切口或經(jīng)腹切開膈肌，分別有秩序地探查胸、腹腔病變。
(3)合并腹內臟多發(fā)傷：脾臟損傷雖是最常見者，但統(tǒng)計資料表明在腹部外傷中，單獨脾破裂僅占30%，合并其他腹內臟損傷者并不少見，如肝臟、腹部大血管、腸系膜、大網(wǎng)膜等損傷所致的腹腔內出血，腹膜后臟器或組織損傷所致的腹膜后血腫以及胃腸道等空腔臟器損傷破裂所致的腹膜炎等。
處理原則是先控制出血性損傷(肝、脾、大血管等的止血)，后處理胃腸道穿破性損傷;先處理污染重的消化道(如下消化道)破裂傷，再處理污染輕者(如上消化道)。需強調，實施開腹探查術應有秩序地進行，杜絕術中遺漏損傷。沿血塊聚集或積血多的部位，尋找出血性損傷或以手摸確定實質臟器脾、肝等破裂傷?？刂苹顒有猿鲅?，再全面探查腹腔臟器。腹腔內有游離氣體、膽汁、腸內容物、糞便或高淀粉酶以及炎性滲出液，提示合并空腔臟器破裂傷，應檢查全部胃腸道(包括位于腹膜后的十二指腸、升、降結腸等)，膽道和泌尿系統(tǒng)等。沿膿苔、纖維蛋白素沉著處或膿汁多、大網(wǎng)膜移行的部位尋找空腔臟器破裂傷。對首先發(fā)現(xiàn)者可暫時夾閉，待全面探查完成后，再酌情處理。腹內探查可按順序檢查：①胃、十二指腸、空腸、回腸及其系膜，升、橫結腸和其系膜，降結腸和直腸、腎臟;②盆腔臟器(膀胱、輸尿管，女性尚有子宮、附件等);③沿膽囊、小網(wǎng)膜孔、肝十二指腸韌帶探查肝外膽道、肝動脈和門靜脈;④切開胃結腸韌帶顯露小網(wǎng)膜囊檢查胃后壁、胰腺;⑤行Kocher切口，并切開升結腸側腹膜，必要時另行切開降結腸側腹膜探查腹膜后臟器和組織，如胰腺頭、鉤突部，十二指腸二、三、四段，腎、輸尿管，腹主動脈及其分支，下腔靜脈及其屬支等。
關于合并腹膜后血腫的處理：外傷性腹膜后血腫，約50%～60%來自骨盆和脊柱骨折，其次為腹膜后臟器損傷(胰、十二指腸、腎、膀胱)以及肌肉和血管等組織損傷。由于缺乏典型的癥狀和體征，且常伴其他臟器損傷，其臨床征象可被掩蓋。因此，不僅診斷較為困難，而且對其處理，尤其是切開探查的抉擇，有時亦非易事。腹膜后血腫本身有一定的壓迫作用，在不伴需手術處理的臟器損傷時，予以切開，可引發(fā)不易控制的出血;而如果不切開探查則可能導致漏診腹膜后臟器損傷(約占50%)，造成不能及時處理的后果。臨床上可根據(jù)其征象和檢查結果作出判斷，如：①腹部外傷后出現(xiàn)不易糾正的低血容量性休克，生命體征不穩(wěn)定，不能用腹內臟器損傷解釋，特別是腹腔滲出血較少者;②腹膜后血腫呈擴展趨勢，或呈搏動性，或已破裂，或伴氣體、黃染，或糞便、尿液外滲;③B超、CT、MRI顯示伴腹膜后臟器損傷(胰、十二指腸等)或選擇性血管造影顯示腹膜后主要血管損傷等等，都是需切開探查的指征。近年來，根據(jù)腹膜后血腫的分區(qū)進行處理，頗有實用價值。
腹膜后間隙可分成3個區(qū)。第一區(qū)位于正中，上起食管、主動脈的膈肌裂孔，下止骶骨岬，其內容有腹主動脈、下腔靜脈及其分(屬)支，胰腺和十二指腸等。該區(qū)血腫常來自胰腺和(或)十二指腸及大血管損傷，對其處理需切開探查。第二區(qū)位于第一區(qū)的外側，上起膈肌，下止髂嵴，內有腎臟和結腸的腹膜后部分。該區(qū)血腫常提示腎臟或結腸的損傷。對其處理，原則上應予以切開探查，尤其是伴有捻發(fā)音或糞便污染、尿外滲者。只有在明確診斷為腎臟損傷無尿外滲，血流動力學穩(wěn)定者，才可不切開探查。第三區(qū)包括全部盆腔，前方位于膀胱下方，后方和側方分別位于骶骨岬和髂嵴下方，骨盆骨折是造成該區(qū)腹膜后血腫最常見的原因。出血可來自骨折斷面、髂血管及其分支損傷，多可自行停止。該區(qū)血腫極少需手術或切開探查，但需高度警惕伴有直腸或膀胱等損傷的可能。腹膜后血腫的位置不同，其手術探查的方法亦不同。第一區(qū)可采用Koeher切口，切開十二指腸側方后腹膜，向前游離十二指腸和胰腺頭部，探查下腔靜脈、腹主動脈以及胰腺頭部和十二指腸。經(jīng)切開胃結腸韌帶，伸入小網(wǎng)膜囊可顯露胰腺、脾門。切開胰腺上或下緣后腹膜，可探查胰腺背面、腸系膜上血管和腹主動脈等。第二區(qū)探查可經(jīng)左或右側結腸的側方，切開后腹膜游離并探查降或升結腸以及輸尿管等。探查右腎可將結腸肝曲游離向下牽拉，升結腸和十二指腸牽向內側;探查左腎可切開脾腎韌帶，將脾和降結腸向內牽拉顯露。如需探查第三區(qū)，在切開腹膜后血腫之前，需先控制腎下方的腹主動脈、下腔靜脈以及損傷遠側的髂血管，或可先結扎髂內血管。腹膜后血腫經(jīng)仔細地探查未發(fā)現(xiàn)大血管等損傷時，對創(chuàng)面廣泛滲出血可采用紗條填塞壓迫止血，并引出腹外，術后待病情穩(wěn)定，于5～7天后分次逐漸取出。對伴直腸或膀胱損傷的盆底腹膜外血腫行切開探查術，可切開直腸周圍筋膜進行。發(fā)現(xiàn)膀胱裂口可行修補并留置導尿管處理。對直腸損傷，需清創(chuàng)損傷創(chuàng)面后行修補，多需加行橫結腸或乙狀結腸造口術，骶前間隙應放置引流。
腹膜后大血管 (腹主動脈、下腔靜脈等)損傷，絕大多數(shù)為穿透性損傷所致。多數(shù)傷員在現(xiàn)場死亡，能護送到醫(yī)院者，也多處于瀕死狀態(tài)，需考慮采用控制損傷處理原則進行救治?？剐菘送瑫r立即剖腹壓迫出血處或于胃小彎、肝左葉間阻斷膈肌處主動脈，暫時控制出血，每次持續(xù)數(shù)分鐘，腎動脈以下?lián)p傷可稍延長時間(10～15min)。進一步探查，必須有良好的顯露?？汕虚_右側結腸外側腹膜，向上沿著十二指腸外側腹膜，在腹膜后游離，將右側結腸、十二指腸和胰頭部牽向左側，可較充分地顯露下腔靜脈和腹主動脈。如受傷的腹主動脈處于胰腺后或其上方，則可切開降結腸外側腹膜，向上切開脾腎韌帶，沿左腎前方游離，將脾、胰、胃和結腸脾曲向右方翻轉，必要時改為胸腹聯(lián)合切開，可獲得更好的顯露。判明傷情后，可在破損處的遠近側用Satinsky鉗夾控并酌情予修補、吻合或血管移植。血管穿透性損傷應將血管前后壁修補，可先修補后壁，再修補前壁。下腔靜脈損傷不能修補，可在腎靜脈平面以下予結扎處理，但高位者需行血管修補或移植術。疑有下腔靜脈損傷則宜建立上肢靜脈通道予以補液等處理。
實踐中，腹腔或腹膜后血管出血，行結扎或縫扎是最為可靠的止血方法，但由于會影響其血供，對某些血管宜謹慎從事。如結扎肝總、胃左、脾、左結腸、痔上、胃十二指腸動脈可不致引起相應器官或組織的血供障礙;結扎右肝或左肝、肝固有動脈，其危險性<10%;結扎左或右腎動脈，則危險性>90%;結扎腸系膜上動脈>95%;結扎遠側腸系膜上動脈或結扎髂總動脈>50%;結扎腸系膜下動脈<5%，可供參考。
關于合并胰十二指腸損傷的處理：脾臟外傷合并胰十二指腸損傷，特別是合并胰腺尾部損傷并非少見。但胰十二指腸深部出現(xiàn)脂肪壞死，或呈現(xiàn)捻發(fā)音，或滲液淀粉酶明顯升高;②腹膜后血腫位于橫結腸根部、結腸肝曲、脾曲或十二指腸空腸曲等部位;③伴肝、腎、下腔靜脈損傷;④術中胰管造影或內鏡檢查發(fā)現(xiàn)胰管或十二指腸損傷。需指出，嚴重腹部損傷，在不能除外胰十二指腸損傷時，只要病情允許均應切開十二指腸側腹膜和胃結腸韌帶，切斷Treitz韌帶以及游離結腸肝曲和橫結腸系膜根部等，對胰十二指腸各部作全面細致的檢查。在行脾切除術時，應避免損傷胰腺，特別是胰腺尾部損傷。
手術方法的選擇應根據(jù)病情(特別是血流動力學是否穩(wěn)定)、傷情，并結合損傷時間和條件而確定。通常對伴胰腺或十二指腸損傷者，可采用單純修復術、帶蒂空腸管Roux-en-Y修補或轉流術以及部分胰腺或十二指腸切除術等處理。但對伴胰腺和十二指腸多發(fā)性損傷者，病情復雜嚴重，常伴血流動力學不穩(wěn)定，在處理上頗為困難。有時需要果斷地采用控制損傷處理原則予以治療。只在病情允許時，才可酌情選用修復術、Roux-en-Y術、病變切除術以及十二指腸憩室化或幽門隔外術等。選用胰十二指腸切除術應謹慎。需強調，術中應加強預防胰瘺的措施，如：①規(guī)范化手術操作，妥善處理胰腺斷端和十二指腸破裂傷(血供良好、無張力修補、橫向縫合等);②常規(guī)放置有效的腹腔引流，并酌情行十二指腸腔內減壓術、胃造瘺術、膽管引流術以及飼食性空腸造瘺術等。
(4)合并頜面、頸部損傷及脊柱、骨盆、四肢骨折的處理：首先處理腹部脾臟破裂損傷，行開腹探查術，對骨折部位予以簡單包扎、固定。妥善處理腹部損傷后，再依據(jù)病情由相關專科醫(yī)生會診處理。但有需急救處理的情況，包括維護氣道通暢等，應優(yōu)先搶救，如氣管插管、氣管切開等。
開放性損傷伴大出血者，可先行清創(chuàng)術，控制出血或加壓包扎傷口，或用止血帶臨時處理。如情況緊急，又不妨礙開腹術的實施，也可與開腹術同時處理。伴截癱或不穩(wěn)定脊柱骨折等情況時，應防止造成再次損傷或導致副損傷。在需行椎管探查減壓、固定術者，原則上應待開腹處理脾臟破裂后，由?？漆t(yī)生會診處理。截癱病人，腹部癥狀可受到掩蓋或表現(xiàn)不典型，判斷時應予注意。
(5)合并胸腹壁損傷的處理：首要任務是行急癥手術，開腹探查，處理脾臟損傷。只有在妥善處理脾臟損傷，且病情穩(wěn)定后，方可處理胸腹壁損傷。但若為開放性損傷且伴傷口活動性出血，可酌情先探查并控制傷口出血或與開腹術同時進行。通常不經(jīng)原外傷傷口行剖腹術，宜另行切口(上腹正中切口)，或可有助于減少腹內污染和更方便腹內探查。伴皮膚擦傷、挫傷、淤血斑或血腫等，其處理和其他部位軟組織損傷相同。以物理治療(早期冷敷，24～48h后改熱敷)為主，必要時予以止痛藥物或肋間神經(jīng)阻滯法處理。血腫擴大或進展，應行切開探查，清除血腫，結扎出血點，縫合斷裂的肌肉創(chuàng)面。
肋骨骨折可用膠布或胸帶外固定，消除反常呼吸，并鼓勵排痰、擴肺，防治肺不張和肺炎。
開放性外傷傷口，應行清創(chuàng)術，一期或延期縫合傷口，必要時置放引流。受傷短于12h或污染不重者，多可行一期縫合傷口。穿透性損傷，尤其是火器傷，污染較嚴重，易發(fā)生感染和形成竇道，且常有傷口皮膚缺損，不能直接縫合，可行轉移皮瓣覆蓋，若缺損過大亦可用網(wǎng)膜或Marlex網(wǎng)片修補，待長出肉芽后再植皮。日后形成腹壁疝，可于3～12個月后行修補術。
(二)預后
據(jù)統(tǒng)計，脾臟破裂的病死率，在開放性損傷<1%;閉合性損傷約為5%～15%;合并其他臟器損傷約為15%～40%。腹部火器傷及1個臟器損傷病死率為5.7%;2個臟器損傷為13.5%;3個臟器為20.7%;4個臟器為40%?？梢娭聜蛩睾蛽p傷臟器的數(shù)目，對預后有明顯的影響，合并多發(fā)或復合傷更有較高的病死率。此外，診斷和處理是否及時、有效等，也與預后密切相關。Moore提出的腹部穿透傷指數(shù)的概念，可作為判斷其預后的參考。在脾臟，依傷情定其損傷的危險系數(shù)為3，損傷嚴重程度分為5級，分別為1～5分，將危險系數(shù)乘以嚴重程度之積為其得分，分數(shù)越高，預后越差。在腹部開放性多發(fā)傷時，各臟器危險系數(shù)：胰、十二指腸為5;大血管、肝及結腸為4;腎、肝外膽道和脾相同為3;胃、小腸、輸尿管為2;膀胱、骨和小血管為1。依各臟器損傷嚴重程度從輕到重分別定為1～5分。同樣，危險系數(shù)乘以嚴重程度得分即為該臟器評分。將所有受傷臟器的評分相加，可算出該患者的腹部穿透傷指數(shù)，總分≥25時，其病死率和并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)倍乃至10數(shù)倍于25分以下者。
單純脾破裂者，只要搶救及時，術前準備完善，手術選擇正確，操作細致，自能最大限度降低病死率。
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