肝臟外傷
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肝外傷是腹部外傷中較常見而嚴重的損傷，其發(fā)生率僅次于脾破裂而居第2位。其中嚴重肝外傷的傷情復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高，因而探索此類損傷的診斷和處理，仍是當(dāng)前腹部外傷的重要課題。肝外傷在戰(zhàn)時多為火器傷或銳器傷，主要是開放性損傷。在平時多為鈍性傷，如擠壓傷、交通事故傷、鈍器打擊傷、跌傷等，主要是閉合性損傷，而以交通事故傷最為多見。
目錄 |
肝臟外傷的病因
(一)發(fā)病原因
按致傷原因肝創(chuàng)傷一般分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷一般有刀刺傷、火器傷等。刀刺傷相對較輕，病死率低?；鹌鱾怯苫鹚幾鰟恿Πl(fā)射的彈射物(彈丸、彈片、彈珠)所致的開放性損傷，在戰(zhàn)傷中多見，肝火器傷是腹部火器傷中最常見的。開放性損傷又可分為盲管傷及貫通傷兩種。腹部閉合性損傷以鈍性損傷多見，主要因為撞擊、擠壓所致，常見于公路交通事故、建筑物塌方，偶見于高處跌落、體育運動傷或毆打傷。
由于腹部閉合性損傷除肝創(chuàng)傷外常合并其他臟器損傷，而腹部表面無受傷征象，診斷相對有一些難度導(dǎo)致治療延遲，因此鈍性傷較危險，病死率往往高于開放性損傷。
(二)發(fā)病機制
肝外傷早期病理生理改變以出血、失血性休克和膽汁性腹膜炎為主，后者不僅加重細胞外液的丟失，并可影響正常的凝血機制，引起繼發(fā)性出血和感染。
肝臟損傷的病理改變因致傷性質(zhì)不同而各異。刺傷和切傷造成的肝實質(zhì)損傷一般較輕。槍彈和彈片往往造成貫穿傷或盲管傷，其損傷程度與損傷部位和彈頭速度有密切關(guān)系。通常由以下公式代表：
式中，m-投射損害，v-投射速度。由上式可見投射速度稍增加，則產(chǎn)生的動能呈平方增加。此外，彈片不規(guī)整則造成的損傷也愈重。高速彈頭沿彈道造成的損傷，可使肝組織分離脫落。
肝臟裂傷的部位常在肝周圍韌帶附著處，或與肋骨、脊柱的走向一致。閉合性肝外傷主要造成以下3種損傷。
1.肝包膜下血腫 肝實質(zhì)的表面破裂，而肝包膜尚完整，則血液聚積在包膜下。血腫大小不等，有時可容2～4L血液，若繼發(fā)感染，則形成膿腫。包膜一旦破裂，則轉(zhuǎn)為真性肝破裂。有時血腫壓迫肝實質(zhì)，致大片肝組織壞死。
2.肝中央破裂 肝實質(zhì)的中央部分損傷破裂，表層組織仍完整，常伴有肝血管和膽管的斷裂，形成較大的肝內(nèi)血腫和膽汁潴留，壓迫組織造成廣泛壞死，也可以繼發(fā)感染或與大的肝內(nèi)膽管溝通，并發(fā)膽道出血。
3.肝真性破裂 肝實質(zhì)和肝包膜均破裂，血液和膽汁直接流入腹腔，但損傷程度和病理改變差別很大，可分為：①肝實質(zhì)挫裂傷，單處或多處裂傷，規(guī)則或不規(guī)則性或星芒狀裂傷，單純肝實質(zhì)傷或合并肝內(nèi)、肝后大血管傷等;②肝實質(zhì)離斷傷，離斷遠端的肝組織血運障礙，失去活力;③肝實質(zhì)毀損傷，肝組織因嚴重損傷破裂或脫落至腹腔，失去肝的正常外形。壞死肝組織液化、感染，在腹內(nèi)形成膿腫。
肝內(nèi)外膽管損傷都可使膽汁外溢，產(chǎn)生膽汁性腹膜炎。肝門區(qū)大血管損傷，則引起肝臟缺血和急性腹腔內(nèi)大出血。
臨床上按病理形態(tài)分類有時并不能全面、準確地反映肝損傷程度。美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的分類標準將肝創(chuàng)傷分為6級。
肝臟外傷的癥狀
病人一般有明確的右側(cè)胸腹部外傷史，清醒的病人訴右上腹疼痛，有時向右肩部放射。覺口渴、惡心、嘔吐。肝外傷的體征主要是低血容量性休克和腹膜炎。個別病人發(fā)生腹內(nèi)大出血，還可以出現(xiàn)腹脹等表現(xiàn)。由于致傷原因的不同，肝外傷的臨床表現(xiàn)也不一致。
肝包膜下血腫或肝實質(zhì)內(nèi)小血腫，臨床上主要現(xiàn)為肝區(qū)鈍痛，查體可見肝大或上腹部包塊。若血腫與膽道相通，則表現(xiàn)為膽道出血，引起上消化道出血，長期反復(fù)出血可導(dǎo)致慢性進行性貧血。若血腫內(nèi)出血持續(xù)增加，肝包膜張力過大，在外力作用下突然破裂，發(fā)生急性失血性休克。因此對于包膜下血腫病人行非手術(shù)治療時，必須注意延遲出血的可能。若血腫繼發(fā)感染，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫的征象。
肝臟淺表裂傷時，由于出血量少、膽汁外滲不多，且在短時間內(nèi)出血多能自行停止，一般僅有右上腹疼痛，很少出現(xiàn)休克及腹膜炎。
中央型肝破裂或開放性肝損傷肝組織碎裂程度廣泛，一般都累及較大的血管及膽管。腹腔內(nèi)出血、膽汁外滲多，病人常出現(xiàn)急性休克癥狀及腹膜刺激癥狀。表現(xiàn)為腹部疼痛，顏面蒼白，脈搏細數(shù)，血壓下降，尿量減少等。腹部壓痛明顯，腹肌緊張。隨著出血的增加，上述癥狀進一步加重。
肝臟嚴重碎裂傷或合并肝門附近大血管破裂時，如門靜脈、下腔靜脈等，可發(fā)生難以控制的大出血。大血管損傷可導(dǎo)致大量動力性失血而引起致命的低血容量性休克，往往死于救治過程中，喪失手術(shù)治療的機會。
開放性肝損傷較易作出診斷，但需同時注意是否合并有胸腹聯(lián)合傷。閉合性損傷伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者結(jié)合外傷病史易作出診斷。但對一些有合并傷的病人，如腦外傷神志不清，多發(fā)性骨折伴休克，年老體弱反應(yīng)遲鈍者要提高警惕，以免漏診。肝硬化或肝癌病人輕度外傷即可引起肝破裂，不可掉以輕心。腹部閉合性損傷是否合并肝損傷，涉及是否開腹手術(shù)的問題，因而對診斷的準確性要求高。診斷有疑問時經(jīng)腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他輔助檢查多可協(xié)助診斷。
肝臟外傷的診斷
肝臟外傷的檢查化驗
輕度肝創(chuàng)傷早期無明顯變化。由于失血迅速，血液濃縮，許多病人并不出現(xiàn)血色素的變化，但肝創(chuàng)傷病人的白細胞往往>1.5×109/L。
腹腔穿刺對閉合性肝外傷的診斷準確率約為70%～90%，并可反復(fù)進行。上海東方肝膽外科醫(yī)院113例閉合性肝外傷腹腔穿刺結(jié)果，105例陽性，診斷陽性率為92.9%。穿刺前要求排空膀胱，在局部麻醉下用18～19號粗針在腹直肌外側(cè)的腹部4個象限內(nèi)穿刺，應(yīng)避開腹壁瘢痕組織，如能抽出不凝固的血液，即為陽性。穿刺結(jié)果為假陰性，可能由于腹內(nèi)積血不到200～500ml的范圍，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝臟疝入胸內(nèi)之故。
診斷性腹腔灌洗對腹腔內(nèi)出血的診斷準確率可達93.4%～100%。方法有3種：
1.閉合性腹腔灌洗 在排空膀胱后，于臍至恥骨聯(lián)合間連線上的上1/3處，用套管針向上方呈45°(與腹壁)穿刺，置入腹腔透析用管，注入無菌等滲鹽水或林格乳酸鹽溶液1000ml(10～20ml/kg)，操作時將導(dǎo)管的外端連接灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15～20min內(nèi)注入腹腔，然后，向兩側(cè)適當(dāng)傾斜和搖動患者腹部，2～3min后將空灌洗瓶放在比患者低的位置上，觀察有無血液或血性液反流入瓶。
2.半閉合性腹腔灌洗 同上部位作3mm皮膚切口，用帶導(dǎo)線的針頭(常用18號)穿刺入腹腔，置入腹透管。
3.開放性腹腔灌洗 同上部位作3cm皮膚切口，切開腹膜0.5cm，觀察腹腔之后置管。
腹腔灌洗存在的問題：①非特異性，而且診斷標準不一，有時紅細胞數(shù)在(2～5)×10l0/L也可能已有內(nèi)臟傷;②存在假陰性，尤其是合并外傷性膈疝、腹膜后損傷;③醫(yī)源性損傷可能，有1%，其中包括腸管、膀胱和腹內(nèi)血管損傷等;④操作費時、繁瑣。近年來，B超和CT檢查有取代腹腔灌洗的趨勢，然而為明確腹腔內(nèi)是否積血，腹腔穿刺仍不失為快捷而簡便的方法。
4.X線檢查 胸部平片發(fā)現(xiàn)下列情況提示有肝外傷可能：①右膈抬高，肝臟陰影不清;②右胸腔積液或右側(cè)氣胸;③右下肺挫傷;④右下胸肋骨骨折;⑤右膈下積液或血腫。
腹部平片發(fā)現(xiàn)下述情況應(yīng)高度懷疑有肝破裂：①肝影增大;②右結(jié)腸旁溝擴大;③側(cè)腹部有不規(guī)則的條狀陰影;④盆腔內(nèi)有液體潴留;⑤腹腔內(nèi)有彌漫性陰影;⑥右上腹有金屬異物存留。
5.B超檢查 B超檢查以其無創(chuàng)傷、價格低廉、操作方便并具有一定的特征性諸優(yōu)點，已列為腹部閉合性損傷的首選檢查。急癥室設(shè)置超聲儀開展急癥室B超檢查有利于對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病例進行重復(fù)檢查，從而避免延誤搶救時機。
肝外傷在超聲圖像上主要表現(xiàn)為：①肝包膜的連續(xù)性消失。斷裂處回聲增強;②肝包膜下或肝實質(zhì)內(nèi)有無回聲區(qū)或低回聲區(qū);③腹腔內(nèi)無回聲區(qū)提示腹腔積血。
急癥室B超檢查對腹部外傷的敏感性為81.5%，特異性為99.7%。上海東方肝膽外科醫(yī)院對26例閉合性肝外傷作急癥室B超檢查，診斷正確率為96.2%(25/26)，僅1例外傷性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，顯示左胸腔積血，其內(nèi)有不均質(zhì)回聲。
6.CT檢查 對診斷有困難且血流動力學(xué)穩(wěn)定的病例，CT檢查可顯示：①肝包膜下血腫，血腫外形呈雙凸形，相對密度變化高于肝實質(zhì)，CT值可大于70～80HU，呈境界模糊的半圓形影將肝包膜與肝實質(zhì)推移開，形成兩者分離的現(xiàn)象，數(shù)天后血腫密度降低，變?yōu)榕c肝實質(zhì)密度幾乎相等，CT值約為20～25HU;②肝內(nèi)血腫，與肝包膜下血腫相同，肝內(nèi)出現(xiàn)境界模糊圓形或卵圓形影，新鮮血腫的CT值高于肝實質(zhì)，隨后逐漸降低密度;③肝真性破裂，肝緣有不規(guī)則裂隙或缺損，有的為不規(guī)則線狀或圓形低密度區(qū)，有的呈分支狀低密度區(qū)，類似擴張的膽管，在低密度區(qū)內(nèi)往往見到高密度的血凝塊影。近年來，CT檢查對肝外傷傷情的判斷，特別對非手術(shù)治療的監(jiān)測觀察均有其重要的參考價值。
7.肝動脈造影 肝外傷時除顯示破裂處有造影劑外溢外，且有肝的外形改變。肝內(nèi)血腫則表現(xiàn)為肝內(nèi)血管分支有移位推擠，實質(zhì)期血腫為充盈缺損。肝包膜下血腫顯示肝實質(zhì)與包膜分離，實質(zhì)期出現(xiàn)肝緣受壓變平淺或內(nèi)凹。作選擇性肝動脈造影不僅可以確定裂傷部位，還可以注入栓塞劑以便控制出血。
肝臟外傷的鑒別診斷
較輕的肝被膜下破裂常需和胸腹壁挫傷鑒別，后者局部癥狀及體征雖然明顯，但不伴有全身及其他腹部表現(xiàn)，有時需在密切觀察的過程中始能鑒別。
肝臟外傷的并發(fā)癥
1.感染 最常見，也是晚期死亡的主要原因。所有的火器傷的傷道都是感染的，因為投射物穿透組織時，可將污物帶入傷口內(nèi)。此外肝創(chuàng)面出血、漏膽、肝壞死、空腔臟器合并傷均可導(dǎo)致感染。感染類型一般分為膈下膿腫、肝內(nèi)膿腫、盆腔膿腫、切口化膿、胸腔膿腫或全身其他部位膿腫。肝臟血供豐富，一旦感染病人迅速出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀，如高熱、貧血、低蛋白血癥等。嚴重的感染將導(dǎo)致敗血癥、休克。因此處理肝外傷時一定要放置引流管并保持其通暢，防止?jié)B液在肝下積聚。發(fā)生肝內(nèi)、膈下、盆腔膿腫時，應(yīng)用BUS、CT等檢查定位，行穿刺引流，必要時及時切開引流。
2.膽漏 常見并發(fā)癥。引起原因為：肝創(chuàng)傷時肝創(chuàng)面較大的膽管分支縫扎不完全，壞死的肝組織清除不完全，液化破潰而致肝管分支破潰。縫合傷口時將引流肝段的膽管結(jié)扎，致使膽管的末梢壓力增高，再加上感染破潰，從而膽汁外溢。若未建立有效的引流，往往發(fā)生膽汁性腹膜炎，重者休克死亡。小的膽漏經(jīng)短時間的引流可治愈，但大的膽漏則持續(xù)時間長，少數(shù)需要再次手術(shù)。已形成竇道者可經(jīng)竇道置入一引流管，3～6個月后行造影檢查后再確定治療方案。
3.再出血 是肝外傷早期死亡的主要原因。早期出血多與術(shù)中止血不徹底有關(guān)。后期出血多發(fā)生在傷后數(shù)天、十?dāng)?shù)天，為繼發(fā)性出血。多與失活的肝組織壞死脫落有關(guān)。此外肝損傷時輸入大量的庫血，肝損傷后肝功能下降，凝血機制障礙，也是導(dǎo)致術(shù)后出血的一個重要原因。因此手術(shù)時盡可能止血徹底，并充分引流。輸血時盡量用鮮血，必要時應(yīng)用血小板、凝血因子等。一旦發(fā)生繼發(fā)性出血，常常需再次手術(shù)行肝動脈結(jié)扎或填塞壓迫止血。
4.外傷性膽道出血 可在術(shù)后早期發(fā)生，也可在數(shù)周、數(shù)月后發(fā)生。出血多源于中央型肝破裂、肝內(nèi)血腫感染后破潰至肝內(nèi)膽管而引起膽道出血。表現(xiàn)為嘔血、黑便、上腹部絞痛。治療方法主要為手術(shù)，采用血腫切開止血、肝動脈結(jié)扎術(shù)或肝葉切除術(shù)，并行膽總管T形管引流術(shù)。
5.多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征(MODS) 多因損傷嚴重，大量出血，嚴重休克合并感染引起，主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭(ARF)、呼吸窘迫綜合征(ARDS)、應(yīng)激性潰瘍。因此在處理肝損傷時，及時抗休克，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡，防治感染對預(yù)防MODS十分重要。
肝臟外傷的西醫(yī)治療
(一)治療
肝臟損傷的治療首先要考慮病人的全身情況及是否有復(fù)合傷，如是否有腦、肺、骨損傷。根據(jù)全身情況及合并傷的輕重緩急確定合理的救治計劃。對單純肝損傷的病人在積極糾正失血性休克的同時積極準備手術(shù)。
1.急救處理 首先要保持呼吸道通暢，充分給氧。迅速建立兩條以上的靜脈通道保證輸血輸液通暢，避免重要臟器的血流灌注不足。應(yīng)選用上肢靜脈穿刺，因為下肢靜脈在術(shù)中可能被阻斷。最好有一條靜脈通路是經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺插管，導(dǎo)管放置于右心房(上腔靜脈)，既有利于快速輸液又有利于監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，以調(diào)節(jié)輸液量。并留置尿管，觀察每小時尿量。在病情好轉(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)的情況下，做必要的檢查，診斷明確后再做進一步治療計劃。休克嚴重者可在輸血、補液擴容的同時積極手術(shù)。不能等到休克糾正后再處理損傷，這樣常失去挽救病人生命的機會。
2.非手術(shù)治療 Pachter報告輕度肝損傷行非手術(shù)治療成功率可達95%～97%。采用非手術(shù)治療的理論依據(jù)是：①86%的肝外傷在手術(shù)時出血已停止，由于解剖原因右肝、正中裂傷自行止血的機會更多。腹腔灌洗陽性而手術(shù)探查者67%的不需進一步外科處理。②CT、BUS能準確判斷并動態(tài)監(jiān)測傷情，為非手術(shù)治療提供了條件。③非手術(shù)治療打擊少、恢復(fù)快，住院時間短，病人易接受。
肝外傷后非手術(shù)治療的指征：①Ⅰ、Ⅱ級或Ⅲ級血腫(AAST分型)無活動出血，血腫不進行性擴大的病人。②血流動力學(xué)穩(wěn)定者，出血量不超過600ml。③腹膜炎癥狀輕，病人神志清楚能配合體檢者。④無腹內(nèi)合并傷者。上述情況可在動態(tài)監(jiān)測生命體征、血紅蛋白、腹圍的情況下，暫不手術(shù)治療。
病人應(yīng)絕對臥床休息2周以上，鎮(zhèn)靜止痛，輸血補液，預(yù)防感染，正確使用止血藥物。抗生素的選擇以膽汁可能存在的細菌為依據(jù)。止血藥物以促凝、抗纖溶藥物聯(lián)用，必要時聯(lián)用小血管收縮劑。腹脹病人可行胃腸減壓術(shù)，以促進胃腸功能恢復(fù)，使腹內(nèi)積血易于吸收。部分病人可行選擇性肝動脈造影，查找出血灶后行栓塞治療，效果較好。
動態(tài)監(jiān)測中床旁BUS最方便。若監(jiān)測中病人出現(xiàn)生命體征變化或腹腔內(nèi)活動性出血每小時超過200ml時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。應(yīng)注意包膜下血腫發(fā)生延遲性肝出血的可能。
3.手術(shù)治療 當(dāng)肝外傷病人有明顯的腹腔內(nèi)出血、腹膜炎癥狀或伴有腹內(nèi)臟器合并傷時均應(yīng)在糾正休克的同時行剖腹探查術(shù)。手術(shù)的基本原則為：①止血;②結(jié)扎膽管;③清除壞死肝組織;④引流;⑤處理合并傷。
(1)手術(shù)探查：切口一般選擇上腹正中切口，需要時可延伸至右側(cè)第7肋間成胸腹聯(lián)合切口。若肝損傷診斷十分明確時，可采用肋緣下切口。切口宜大，暴露充分，利于尋找出血部位。
開腹后一邊抽吸腹腔內(nèi)積血，一邊注意出血來源。凝血塊較集中處往往為出血部位。若出血洶涌，看不清出血部位，應(yīng)當(dāng)機立斷用寬的薩氏鉗或手指阻斷第一肝門，并且計時。阻斷后若出血控制，說明是門靜脈、肝動脈出血。若仍有大出血，說明可能為肝靜脈或下腔靜脈損傷，應(yīng)迅速用紗布卷肝后填塞止血。迅速經(jīng)第7、8肋間開胸，切開膈肌至下腔靜脈裂孔，進一步明視下探查。探查第二肝門、右半肝后部時，要先切斷肝韌帶，做充分游離。避免在游離前用手暴力探查，以免加重損傷。在吸取第二肝門肝后下腔靜脈處凝血塊時，要有發(fā)生大出血的思想準備。出血控制后，探查肝損傷的部位、程度，注意是否有肝血管及膽管的損傷。如果受傷機制為槍彈傷，則血管和膽管損傷的可能性極大，有報道為96%～98%。若看不清損傷血管，可將壞死的肝組織分離，暴露血管。必要時可松開阻斷的肝門血管，準確的找到出血部位并處理。肝臟損傷處理后，應(yīng)全面探查腹腔內(nèi)其他臟器，以免遺漏。
肝門阻斷的時間上限還不明確。Delva報道正常肝臟的熱缺血時間為90min，但肝外傷時常缺血時間不如正常肝組織。
(2)自體輸血：外傷性肝破裂病人早期主要因失血過多而病情危急，能否輸入足量的全血是搶救的關(guān)鍵。在手術(shù)中有效的控制出血的同時，可快速采用自體肝血回輸以恢復(fù)血容量。有以下情況時應(yīng)禁忌自體輸血：①合并腹內(nèi)空腔臟器損傷;②泌尿系損傷合并尿外滲;③胰腺損傷;④開放性肝損傷;⑤創(chuàng)傷時間大于8h;⑥大的肝外膽管或膽囊破裂。
研究表明自體輸血較輸入庫血的病死率下降10.9%。也有人認為肝破裂出血內(nèi)混有膽汁、壞死組織，重新輸入后可引起嚴重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭。但目前認為當(dāng)發(fā)生失血性休克時，肝血流量下降，肝細胞缺氧，膽汁分泌下降，滲出后被大量的血液稀釋，不至于引起副作用。腹腔內(nèi)游離血超過1h后不會發(fā)生凝集，只要術(shù)中無活動性出血，可不加抗凝劑。否則應(yīng)加入適當(dāng)抗凝劑。對于回輸自體血，一定要用雙重紗布過濾。為補償因大量出血而消耗的Ca2 ，每回輸500ml應(yīng)輸注10%葡萄糖酸鈣10ml。
(3)術(shù)式：
①單純縫合術(shù)：適用于裂口淺、創(chuàng)口整齊的輕度肝損傷。該術(shù)式操作簡便、快捷，能在較短時間內(nèi)控制出血，修復(fù)創(chuàng)面。大多數(shù)傷口可做間斷縫合或褥式縫合?？p合要點是經(jīng)裂口底部縫合，不殘留無效腔，并常規(guī)放置引流。損傷嚴重者應(yīng)在縫合處和膈下分別放置引流。裂口表淺者也可用電凝術(shù)。出血已經(jīng)停止者可不必縫合，適當(dāng)引流即可。重度肝損傷由于裂口深，創(chuàng)口內(nèi)的膽管血管未結(jié)扎，壞死組織未切除，單純縫合術(shù)往往導(dǎo)致術(shù)后膽漏、感染或膽道出血。
②肝切開清創(chuàng)、選擇性膽管血管結(jié)扎、大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù)：適用于深度大于3cm的裂傷或中央型破裂傷。若裂口小不能直接探查深部出血灶時，可用電刀切開裂口的兩端以擴大創(chuàng)口。用手指法或刀柄法鈍性清除失活脫落的肝組織，為防止術(shù)后肝內(nèi)膿腫形成，壞死肝組織的清除必須徹底、完全，并將暴露的大血管膽管的斷端結(jié)扎。有生機的肝組織的判斷標準是從肝創(chuàng)面上有鮮血滲出，清創(chuàng)后的肝創(chuàng)面應(yīng)達到：A.無失活肝組織;B.無滲血;C.無膽漏。徹底的清創(chuàng)是此手術(shù)的關(guān)鍵步驟。
如仍有肝實質(zhì)滲血，可在肝創(chuàng)緣平行附加深層褥式縫合，深部遺留殘腔時，用一片帶蒂的大網(wǎng)膜填塞再縫合創(chuàng)面。周圍置通暢有效的引流。大網(wǎng)膜血運豐富，具有很強的抗感染能力，填入創(chuàng)口能消滅無效腔，直接加壓利于止血。而且新生的血管可長入缺血的肝臟促進肝創(chuàng)傷的愈合。該術(shù)式止血效果肯定，術(shù)后并發(fā)癥少。
應(yīng)避免使用大量的止血劑填塞，因為止血劑不被吸收，變成異物增加了感染的可能性。近來有報道應(yīng)用血漿制成的凝血物質(zhì)，能黏合創(chuàng)面，并不成為異物，有較好的止血效果。
③肝部分切除術(shù)：嚴重的肝裂傷縫合術(shù)及肝動脈結(jié)扎術(shù)無效時，伴有以下情況可適時采用肝切除術(shù)：A.大塊的肝組織嚴重碎裂，無法修補。B.裂傷傷及肝內(nèi)主要的血管、膽管。C.肝臟深部貫通傷，出血難以控制。D.肝左葉、左外葉嚴重損傷者。
雖然將病損的肝臟切除是最徹底的止血方法。但肝部分切除術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)打擊大。而且病人多處于低血容量性休克狀態(tài)下，因此術(shù)后死亡率高。需嚴格控制適應(yīng)證。外傷性肝部分切除術(shù)應(yīng)充分的考慮肝臟的解剖特點，行不規(guī)則切除。包括各類的次肝葉、次肝段、跨肝段切除，常常需要借助一些控制出血的方法，如雙手加壓、肝止血帶、肝止血鉗及肝門阻斷。為防止術(shù)后因切除肝臟過多引起肝功能衰竭，術(shù)中在將壞死肝組織徹底切除的同時，應(yīng)盡量多保留正常的肝組織。遵循“破到那里，切到那里。失活的切除，存活的縫合”的原則。結(jié)扎肝創(chuàng)面上的膽管、血管，處理后用新的鹽水紗布貼敷在肝創(chuàng)面上，觀察是否有黃染、出血。若肝創(chuàng)面出血有條件時可用氬氣凝血器燒灼止血，或用大網(wǎng)膜包裹。一般用雙套管負壓引流，術(shù)后應(yīng)保持腹腔引流管通暢。
④紗布填塞術(shù)：本術(shù)式歷史悠久，是20世紀初由Halsted首先報告。隨后發(fā)現(xiàn)填塞物常并發(fā)致命的感染，且移除填塞物后再出血率高，在過去的一段時間內(nèi)很少使用，1969年Walt甚至指出紗布填塞術(shù)在現(xiàn)代肝外傷治療中已無地位。但是近年來隨著高效抗生素的應(yīng)用，已能防止多數(shù)感染致死的情況，因而紗布填塞術(shù)又有了一定的適應(yīng)證：A.對于肝雙葉廣泛的碎裂傷，出血難以控制;B.廣泛擴展的肝包膜下血腫;C.輸血導(dǎo)致的凝血障礙;D.失血性休克不能耐受手術(shù);E.邊遠地區(qū)手術(shù)條件不成熟;F.縫合后再出血需轉(zhuǎn)院治療者。
填塞時一般在肝創(chuàng)面上襯以帶蒂的大網(wǎng)膜或長凡士林紗條，再將長紗條由深至淺有序填塞，既可止血，壓力又不過大。一些作者應(yīng)用Steri-Drape，一種特制的塑料卷布進行填壓，由于可防止移除時破壞或分離肝表面的凝血塊，效果較好。放置填塞物可提高腹內(nèi)壓力，使出血、滲血停止。但紗布填塞術(shù)并非決定性的治療措施。填塞術(shù)一經(jīng)實施，立即著手糾正休克、酸中毒、低溫和凝血障礙。研究表明，嚴重損傷手術(shù)時間長，大量輸血輸液導(dǎo)致體溫下降、酸中毒、凝血障礙，三者互為因果、惡性循環(huán)，是導(dǎo)致病人死亡的重要原因。因此宜以簡易手術(shù)盡快控制威脅病人生命的大出血，最短時間內(nèi)結(jié)束手術(shù)，積極擴容。待上述情況好轉(zhuǎn)后，二次開腹行決定性治療。這種處理稱為分期外科(staged surgery)，Rotondo命名為損傷控制(damage control)。Sairi報告可在18h內(nèi)糾正全身情況，24h內(nèi)可再次手術(shù)。
腹腔膿腫的發(fā)生率與填塞物移除的時間有關(guān)，48h移除為16%;4～5天移除為60%，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano認為肝損傷病人再出血是最危險的，休克者凝血功能不全更易發(fā)生。因此填塞物必須放至病人血壓穩(wěn)定，凝血機制恢復(fù)后再開腹，多數(shù)病人3～4天即可手術(shù)。手術(shù)時間應(yīng)視具體情況來定。
⑤肝動脈結(jié)扎術(shù)：肝損傷行局部縫合或肝部分切除術(shù)后仍有出血，阻斷第一肝門后出血減少說明出血多來自肝動脈，可行肝動脈結(jié)扎術(shù)。以下情況可采用：A.星芒狀、中央型破裂傷;B.深度斷裂傷;C.肝廣泛爆炸傷;D.廣泛擴展的肝包膜下血腫。由于門靜脈占肝血供的60%～70%，血氧飽和度高，肝臟有廣泛的側(cè)支循環(huán)，肝動脈結(jié)扎后雖有短暫的肝缺血，但側(cè)支循環(huán)迅速建立可不影響肝功能。只結(jié)扎肝左動脈或肝右動脈的選擇性肝動脈結(jié)扎術(shù)，止血效果與肝動脈結(jié)扎術(shù)相似，但對肝功能影響更小。
肝血供豐富，有時僅行肝動脈結(jié)扎術(shù)止血并不徹底，結(jié)合縫合術(shù)或填塞術(shù)，效果更佳。需注意有時肝動脈結(jié)扎術(shù)后可發(fā)生膽囊壞死，這與肝十二指腸韌帶及膽囊床血供有關(guān)。有人主張行肝動脈結(jié)扎術(shù)的病人應(yīng)常規(guī)切除膽囊，以免缺血壞死。對于肝硬化或已行廣泛的肝周韌帶游離者，應(yīng)禁忌行肝動脈結(jié)扎術(shù)。
⑥肝移植術(shù)：近年來隨著新型免疫抑制藥的應(yīng)用，對某些不可逆性肝病行肝移植術(shù)取得了滿意的效果，并積累了大量的經(jīng)驗。但能否用于嚴重肝外傷，引起了人們的興趣。極重度的肝外傷病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此類病人仍可采用風(fēng)險極大的肝移植術(shù)。
Esquivel在1987年首先報道2例，其后先后有個案報道(Angstadt，1989;Ringe，1991)。其中Ringe采用兩步法，先將損傷的肝臟切除，徹底的止血，并積極擴容糾正休克。在無肝期采用生物人工肝及多種輔助措施維持病人的生命，同時緊急尋求供肝，二期肝移植，取得了成功。肝外傷行肝移植術(shù)多為急診手術(shù)，往往在技術(shù)及肝供源上存在問題，目前文獻報告不到10例，術(shù)后約40%的病人存活，尚難常規(guī)應(yīng)用于臨床。但可以大膽地預(yù)測，隨著移植術(shù)的發(fā)展，肝移植術(shù)將是挽救那些極重度肝損傷病人的重要方法。
⑦肝臟大血管傷：肝臟大血管傷臨床少見，但病死率高，尤其是肝靜脈、下腔靜脈損傷，病死率高達80%以上。大多數(shù)病人死于就診途中，另有30%的病人死于手術(shù)中，是最危險的腹部損傷之一。死亡原因主要是大出血、空氣、肝破碎組織栓塞。一般損傷的血管為肝動脈、門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈。
當(dāng)阻斷第一肝門后出血停止，多為肝動脈、門靜脈損傷。探查傷口后，小的裂傷可行修補縫合術(shù)。損傷嚴重者可行端端吻合術(shù)，自體血管、人工血管移植術(shù)。肝動脈損傷過多行移植術(shù)困難者，若無嚴重的肝硬化，門靜脈血供良好時可行肝動脈結(jié)扎術(shù)。門靜脈損傷過多者，可將門靜脈遠端縫扎，近端與下腔靜脈吻合。
當(dāng)阻斷第一肝門后來自肝后或肝上的出血量不減少，多為肝靜脈、肝后下腔靜脈損傷。應(yīng)立即用紗布填塞止血，切斷右側(cè)肝冠狀韌帶、三角韌帶游離肝右葉。暴露肝后下腔靜脈外側(cè)緣，尋找裂口后縫合修補。當(dāng)肝靜脈在匯入下腔靜脈處破裂或肝下下腔靜脈破裂時，可通過胸腹聯(lián)合切口打開膈肌直視下修補。伴有嚴重的肝右葉損傷時，可先行肝右葉切除術(shù)，直接暴露右肝靜脈和肝后下腔靜脈修補，但手術(shù)打擊大，病死率高。過去認為肝靜脈不能結(jié)扎，近年研究發(fā)現(xiàn)正常人肝靜脈存在吻合支。Beppu認為對于單支的肝靜脈損傷，修補無效時可行結(jié)扎術(shù)，而不需切除相應(yīng)的肝段，結(jié)扎后肝靜脈壓力短暫升高，但交通支開放后相應(yīng)的肝段可獲引流，不會引起壞死。肝靜脈或肝后下腔靜脈解剖位置隱蔽，并被肝組織包裹，暴露直視下縫合、修補十分困難，處理較為棘手。即使在大的創(chuàng)傷中心，病死率也高達60%～100%，平均為83%。
出血洶涌經(jīng)紗布填塞無效時，可采用常溫下全肝血流阻斷(THVE)即阻斷第一肝門、腹主動脈、肝上及肝下的下腔靜脈，出血控制后再行進一步治療。對是否阻斷腹主動脈，爭論較多。為減少血液滯留在下半身，增加有效血循環(huán)量，多數(shù)主張阻斷腹主動脈。但亦有學(xué)者主張不阻斷腹主動脈。THVE有以下缺點：A.實驗表明將第一肝門及下腔靜脈完全阻斷后，心排出量下降，動脈壓下降可引起致命的心律失常、心臟停搏。B.阻斷后腹內(nèi)臟器血灌減少，術(shù)后易發(fā)生MODS。C.低血容量性休克病人難以耐受。
由于采用全肝血流阻斷有較大的病理、生理損害，20世紀70年代國外學(xué)者提出了腔內(nèi)分流術(shù)(intracavitary shunting)，并得到了推廣。腔內(nèi)分流術(shù)有以下幾種類型：A.房腔分流：即先在下腔靜脈、右心房間置入32F或34F的硅膠管，導(dǎo)管經(jīng)右心耳戳入至腎靜脈平面，或?qū)?dǎo)管經(jīng)腎下的下腔靜脈插入右心房。使導(dǎo)管的側(cè)孔分別位于右心房及腎下下腔靜脈，用止血帶將心包外下腔靜脈及腎靜脈以上的下腔靜脈勒緊，同時阻斷肝門。此時既阻斷了肝臟的血流又維持了下肢血液回流入心?？沙浞值乇┞稉p傷部位進行修復(fù)。B.經(jīng)股靜脈氣囊導(dǎo)管分流術(shù)：采用24F、28F氣囊導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入，直至肝上的下腔靜脈，應(yīng)用氣囊隔離肝后損傷的下腔靜脈。在阻斷肝血流的同時使下肢血液回心。優(yōu)點是不開胸，但導(dǎo)管需直接經(jīng)股靜脈插入，術(shù)后可發(fā)生靜脈栓塞等并發(fā)癥。C.經(jīng)下腔靜脈氣囊導(dǎo)管分流術(shù)：在腎靜脈平面下方切開下腔靜脈，向上插入氣囊導(dǎo)管至橫膈以上水平。氣囊內(nèi)注入空氣或水，用止血帶勒緊腎靜脈平面以上的下腔靜脈，并阻斷肝門。以上幾種方法的目的都是先控制出血，對肝損傷清創(chuàng)后，直視下修補損傷血管。一般有以下幾種方法：縫合修補術(shù)、補片修補術(shù)、端端吻合術(shù)、血管移植術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷大操作復(fù)雜，實際效果并不理想，許多病人死于手術(shù)中。一些作者認為此術(shù)式有一定的弊端，但對填塞止血、直接修補失敗者仍可采用。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：A.病人為青壯年;B.損傷一經(jīng)確診，糾正休克的同時早期手術(shù);C.休克期越短越好;D.應(yīng)有固定的肝外傷救治小組。
總之肝臟大血管傷病情危急，處理困難，病死率高。入院前的積極救治和糾正休克很關(guān)鍵。近年來手術(shù)治療傾向于直接縫合修補或分期治療，腔內(nèi)分流術(shù)仍需積累經(jīng)驗。
(4)術(shù)后處理：肝損傷術(shù)后并不表明搶救工作的結(jié)束，而是全身治療的開始。因為創(chuàng)傷、失血、手術(shù)等一系列打擊，使機體處于應(yīng)激狀態(tài)。手術(shù)后不及時矯正可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，并使傷情進一步惡化。手術(shù)后應(yīng)做到以下幾點：
①ICU病房監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測T、P、R、BP、尿量，有條件可監(jiān)測CVP、肺動脈楔壓。注意休克的糾正。搬出ICU后應(yīng)住在離護理站較近的病房。
②補液糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，并注意加強營養(yǎng)支持。
③糾正貧血，輸入新鮮血漿。肝外傷后凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原、血小板均下降，故應(yīng)常規(guī)應(yīng)用止血劑維生素K、氨基己酸等。
④注意保護心、腦、肺、腎及消化道功能，防止MSOF的發(fā)生。
⑤應(yīng)用足量的抗生素。
⑥保持引流管的通暢，觀察引流物的性質(zhì)、顏色并計量。
⑦注意并發(fā)癥的防治。
4.腹腔鏡治療 自法國于1987年完成首例的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)便迅速在腹部外科的其他領(lǐng)域內(nèi)廣泛應(yīng)用。近年來已應(yīng)用于腹部閉合性損傷的診治中，取得了較好的效果。1994年孫志宏等報告了一例Ⅲ度肝實質(zhì)破裂傷(中山植明分度)經(jīng)腹腔鏡行破裂修補術(shù)取得成功。
腹腔鏡直接窺視不僅可以明確受傷的部位、程度，還可以看到受傷的臟器是否仍在活動性出血。這樣對出血已經(jīng)停止的可以根據(jù)腹腔鏡下有其特征性表現(xiàn)，肝臟膈面有清晰的線狀或星狀裂傷，鐮狀韌帶肝圓韌帶有裂傷。未見損傷者可用牽開器掀起右肝葉以觀察臟面以及肝后是否有出血，用30～50度腹腔鏡更方便觀察。吸凈積血后用冷鹽水沖洗傷口，創(chuàng)面滲血者用電凝止血，或用氬氣束電刀止血。也可先用紗布壓迫止血，然后邊取紗布邊凝血。凝血劑如吸收性明膠海綿、纖維蛋白膠水的應(yīng)用亦很有效。裂傷程度輕者(肝損傷Ⅰ、Ⅱ級，AATT分類)也可考慮行肝破裂修補術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟損傷嚴重、出血劇烈、血動力不穩(wěn)定或處理困難或有其他需剖腹手術(shù)治療的情況時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)，要把安全性放在第一位，不要存有任何僥幸心理。手術(shù)切口的大小、部位及手術(shù)范圍可依據(jù)腹腔鏡觀察提供的信息來確定。
腹腔鏡檢查也有許多弊端。電視腹腔鏡探查術(shù)需要大量的儀器設(shè)備。術(shù)前準備時間一般較開腹手術(shù)時間長，制造氣腹也需花費一定的時間，術(shù)中清除積血速度無開腹手術(shù)快。對于出血迅速的嚴重內(nèi)臟損傷或大血管傷，應(yīng)用腹腔鏡雖可以診斷，但不能迅速徹底的止血。大血管損傷時可導(dǎo)致氣栓形成，膈肌損傷時可導(dǎo)致張力性氣胸。而且術(shù)中只能觀察肝臟的表面，不能用手直接觸摸，也無法逐段檢查腸管。
腹腔鏡兼有診斷和治療作用，而且由于創(chuàng)傷小恢復(fù)快，更符合手術(shù)的要求，必將成為未來外科治療的趨勢。
5.晚期肝損傷的處理 晚期肝損傷是指已作過初期外科處理的肝損傷，但是由于處理不當(dāng)或因傷勢嚴重而復(fù)雜故需經(jīng)轉(zhuǎn)診介紹至上一級醫(yī)院進一步作確定性處理。對此類傷員的病情判斷和再治療都有相當(dāng)大的難度。以下從臨床治療的角度，按照轉(zhuǎn)診時間對傷員可能存在的主要問題分成3組討論。
(1)早期傷員：早期傷員指傷后24～48h轉(zhuǎn)診者，主要是初期處理不當(dāng)和繼續(xù)出血問題。
①初期處理不當(dāng)：這一組患者常由于對肝創(chuàng)傷無經(jīng)驗的外科醫(yī)師因腹內(nèi)出血進行首次剖腹探查，僅用紗布填塞后即關(guān)腹。實際上這也可能是最為安全的措施，因為如果更多的游離和分斷肝周圍韌帶則會造成再出血或不能更有效地用紗布填塞止血。一旦完成手術(shù)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院治療，否則會危及患者的生命。有時遇此情況時可用電話與創(chuàng)傷治療中心聯(lián)系，詢問術(shù)中有關(guān)問題的處理方法。最主要的是區(qū)別動脈出血還是靜脈出血。如經(jīng)Pringle手法能使出血減少，則出血可能來自肝動脈和門靜脈的分支。當(dāng)主要為動脈性出血時，應(yīng)結(jié)扎供血至裂傷肝葉側(cè)的肝動脈，然后再填入大網(wǎng)膜，有時可取得較好的療效，亦可在肝包膜外再添加紗布，手術(shù)完畢后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院。送至創(chuàng)傷治療中心后，可在傷后36～48h取出紗布。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)作好對患者剖腹探查及肝切除的所有準備。在淺全麻下輕輕取出紗布，如發(fā)現(xiàn)有再度出血，則應(yīng)迅速剖腹作確定性外科處理。
②繼續(xù)出血：當(dāng)傷員轉(zhuǎn)診介紹到創(chuàng)傷治療中心后，首要的是從負責(zé)該傷員治療的醫(yī)生談話中，設(shè)法獲得有關(guān)首次手術(shù)的信息，從而制定是否需要進行外科治療的方案。早期轉(zhuǎn)診的患者一般不需要進行特殊的檢查。有些患者雖經(jīng)過外科適當(dāng)?shù)闹委?，但仍有繼續(xù)出血的征象。因此需要進行有關(guān)凝血功能的檢查并及時進行糾正。如初期外科處理不適當(dāng)而仍有繼續(xù)出血，常由于醫(yī)生低估了損傷的嚴重性或未考慮到可能下腔靜脈或肝靜脈的損傷，除非完全游離肝周韌帶否則不能正確估計肝臟損傷嚴重程度。對于深部肝裂傷者僅作包膜的淺層縫合肯定不會控制動脈性出血。裂傷深部繼續(xù)出血則會更加破壞肝實質(zhì)，最后血液仍會從縫合的裂口中溢出，由于病情變化需再行剖腹探查。即使裂傷填塞后出血停止，晚期亦會發(fā)生膿腫形成、繼發(fā)性出血和偶有發(fā)生的膽道出血。再次剖腹探查時需要完全游離肝臟后才能對肝損傷作出正確的評價。在手術(shù)中必須切除失活的肝組織，如可能應(yīng)直接縫扎出血的血管，切斷橫跨傷口的肝組織，充分顯露肝裂傷的深部，如同打開書本一樣敞開傷口，鉗夾肝十二指腸韌帶即阻斷第一肝門后在控制出血情況下更能準確縫合傷口。人肝熱缺血的安全時限可超過20min。有報道阻斷時限達64min以上也可順利恢復(fù)。如直接縫合亦不能控制動脈性出血，則可結(jié)扎肝動脈的某一分支，這是一個安全可靠的方法，如再結(jié)合應(yīng)用帶蒂網(wǎng)膜片填塞常能壓迫住肝實質(zhì)的靜脈性出血。
再次剖腹探查時如阻斷第一肝門仍不能控制出血，則應(yīng)考慮到有下腔靜脈和肝靜脈的損傷。此時應(yīng)經(jīng)第八肋間隙或向上延長劈開胸骨充分顯露手術(shù)野，然后切斷肝周韌帶，如為肝靜脈或下腔靜脈的小裂口，可翻轉(zhuǎn)肝臟直至縫合全裂口即可止血。有時需要借助清創(chuàng)切除術(shù)方能看清裂口。如肝靜脈完全斷裂，由于無靜脈血回流途徑故需作肝葉切除術(shù)。對于嚴重的下腔靜脈損傷，則需采用腔內(nèi)分流技術(shù)進行全肝血流阻斷，包括阻斷肝上、下腔靜脈并插入內(nèi)分流管保證靜脈血的回流等，在相對無血情況下進行修補下腔靜脈。此類下腔靜脈損傷有非常高的病死率。各種內(nèi)分流方法在操作上亦有一定的困難。
紗布填塞雖較簡單但有時也可以挽救患者的生命。其優(yōu)點是：A.可以暫時性控制出血，允許轉(zhuǎn)診至條件完善的醫(yī)院或?qū)？浦行倪M行治療;B.當(dāng)大量輸血后常合并有低體溫及酸中毒情況下，對于發(fā)生凝血功能紊亂者，為爭取時間用紗布填塞止血;C.確定性手術(shù)將近完成時發(fā)生持續(xù)性滲血，用紗布填塞可控制出血并節(jié)約更多的用血。紗布填塞方法是用一卷紗布或紗布條填入肝裂口內(nèi)，但亦可先用一帶蒂大網(wǎng)膜片使其與創(chuàng)面隔開。然后應(yīng)用廣譜抗生素，迅速轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院或治療中心。Calne(1982)報道26例肝損傷中，有11例為嚴重的肝裂傷，其中7例僅用紗布填塞止血，當(dāng)除去紗布后，3例自愈，其余4例中有3例存活，有2例分別作了肝葉切除，1例進行了血腫引流。在面臨嚴重凝血功能紊亂者，近來應(yīng)用紗布填塞成功的報道較多。Syoboda等(1982)報道10例用紗布填塞后，獲得糾正血不凝的時間，于24h后順利完成確定性肝手術(shù)。Feliciano等(1981)報道10例完成確定性肝手術(shù)后有嚴重的滲血，均應(yīng)用紗布填塞后存活。
(2)中期傷員：中期傷員一般指傷后3～7天因多臟器功能衰竭和肝包膜下血腫轉(zhuǎn)診者。
①多臟器功能衰竭：此組患者經(jīng)首次手術(shù)肝損傷引起的出血已得到控制，但患者仍有嚴重的頭顱部、胸部或四肢傷，轉(zhuǎn)診后常有休克、肺功能和腎功能衰竭，因而此組病例的病死率很高。即使患者無明顯特異的并發(fā)癥，仍需要密切監(jiān)護和進一步處理，主要是仔細檢查有無未經(jīng)處理的肝內(nèi)或肝周感染，以及影響肺或腎的并發(fā)癥。最好與首次手術(shù)的醫(yī)師共同討論剖腹檢查時的發(fā)現(xiàn)，體檢可能幫助不大，但需要詳細記錄引流液的性質(zhì)和量。B超檢查肝損傷及其周圍組織常有意義，有助于解決肝損傷問題。有時肝血管造影能證明肝內(nèi)有無失活組織區(qū)。如因黃疸加深和有大量膽汁引流，應(yīng)疑有膽道梗阻或損傷，有時需做經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查。
②肝包膜下血腫：傷后有部分轉(zhuǎn)診病例當(dāng)時因無陽性體征故未立即進行剖腹探查。此類患者用B超檢查容易作出肝包膜下或肝內(nèi)血腫的診斷。因此可用B超來監(jiān)視血腫的發(fā)展。如保守治療則需謹慎施行，因有時會忽略了嚴重的十二指腸和結(jié)腸損傷。肝包膜下血腫后果很難預(yù)測，有時這種損傷會自然痊愈，但有些患者則在數(shù)天后需要進行剖腹探查。有些血腫可能液化或繼續(xù)擴大而出現(xiàn)疼痛或壓痛。剖腹探查常無活動性出血，僅需清除液化的血腫即可。
(3)晚期傷員：晚期傷員為超過1周以上的轉(zhuǎn)診者。雖然常合并有胸部感染，但主要是肝損傷本身的相關(guān)并發(fā)癥。常見有感染、敗血癥、黃疸、營養(yǎng)不良和膽瘺;較少見的有胃腸道出血，自引流管內(nèi)有繼發(fā)性出血和功能性十二指腸梗阻等。
①病情判斷：對合并有多發(fā)傷的患者，首先需要與手術(shù)者獲得術(shù)中發(fā)現(xiàn)和進行何種手術(shù)的信息資料，然后查閱有關(guān)各系統(tǒng)的檢查記錄，其中包括臨床、生化及X線的有關(guān)檢查結(jié)果。實際上臨床所見常常是低估了肝損傷的傷情，病史中常有包膜縫合比較牢固等記錄，然而在肝組織深部仍有肝動脈性出血，進一步破壞肝實質(zhì)，致使原為輕度或中度肝損傷變?yōu)閲乐馗螕p傷，甚至危及患者生命。了解病史后，應(yīng)檢查有無其他合并傷，并需作肺功能、痰培養(yǎng)、X線平片以及血氣分析等項檢查。尤應(yīng)仔細檢查腹部，注意傷口及引流物性質(zhì)。對肝損傷本身的判斷可做以下最有意義的4項檢查：A.B超聲檢查，檢查有無肝內(nèi)或肝周膿腫，肝內(nèi)膽管是否擴張;B.選擇性血管造影，用于檢查有無失活的肝組織，此項檢查可結(jié)合超聲結(jié)果明確是否需要急診清創(chuàng)去除失活組織以控制感染和敗血癥;C.放射性核素掃描(HIDA)，用于證實膽道系統(tǒng)是否通暢，正常者可見放射性核素物質(zhì)自全肝迅速排泄至腸道;D.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，對有膽瘺者尤其需要，用于證實膽道系統(tǒng)的完整性，有時可從膽瘺的瘺口內(nèi)注入造影劑則更為簡單。在這些檢查的同時需給予抗生素治療。
②治療：
A.營養(yǎng)支持：由于這些患者因廣泛創(chuàng)傷和感染而處于嚴重的分解代謝狀態(tài)，如胃腸功能良好可行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，否則用靜脈營養(yǎng)。
B.感染：這組患者最常見的是敗血癥問題。如有持續(xù)性腎小管壞死應(yīng)高度懷疑有腹腔內(nèi)外科并發(fā)癥，不解決腹腔內(nèi)的感染，則腎功能不可能得到恢復(fù)。B超和血管造影檢查即可證實有無肝周、肝內(nèi)或與失活肝組織有關(guān)的感染。再次剖腹探查可進行充分引流肝周的膿腫，有時在上腹部發(fā)現(xiàn)已形成分隔的膽汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪開這些分隔，并作腹腔灌洗。亦可在結(jié)腸上方放置兩根引流管交叉灌洗24～36h以去除壞死組織。如在肝包膜下有大量積液，需置雙管交叉灌洗清除壞死及失活的肝組織，并在缺損較大的腔內(nèi)放置帶蒂網(wǎng)膜片可加速控制感染。處于此階段的肝損傷，壞死的肝組織多已液化，故已不再作切除術(shù)。但若為實質(zhì)性壞死肝組織，切除后患者有獲救可能。是否需作典型的肝葉切除或清創(chuàng)肝切除術(shù)則取決于血管造影的結(jié)果和術(shù)中的發(fā)現(xiàn)。雖然在這種情況下進行肝切除會有很高的病死率，但是若有壞死的肝組織存在，敗血癥就很難得到控制。
C.黃疸：黃疸在肝創(chuàng)傷后比較常見，多數(shù)系由于敗血癥或感染引起。一旦感染得到控制，黃疸自可消退。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，則可進行膽管修補并置T管作為內(nèi)支撐，術(shù)后膽管造影排除機械性梗阻。如超聲不能排除機械性梗阻而膽管未進行探查者，則需作ERCP檢查梗阻原因和部位。
D.膽瘺：膽瘺是肝臟的中心區(qū)發(fā)生嚴重的損傷壞死后形成膿腫，自引流管內(nèi)流出液化的肝組織或膿液和膽汁。如無膽道梗阻，當(dāng)感染控制后，膽瘺亦會自愈。但如膽瘺持續(xù)存在，應(yīng)經(jīng)膽瘺插入導(dǎo)尿管行膽管造影或作ERCP檢查證實是否有膽道梗阻。中心區(qū)肝損傷會波及左、右肝管或肝總管，形成持久性的膽瘺，這些患者不宜進行早期肝內(nèi)探查，會由于粘連和增生的肉芽組織封閉了正常的解剖結(jié)構(gòu)致使手術(shù)難以進行。如遠端無膽道梗阻。膽瘺會自行愈合。
E.胃腸道出血：此可見于任何嚴重創(chuàng)傷的危重患者。即使常規(guī)應(yīng)用堿性藥物和H2受體拮抗藥，仍會因胃和十二指腸黏膜糜爛而引起出血。內(nèi)鏡檢查極易作出診斷，一般是采取保守治療。如出血嚴重可行手術(shù)，但病死率很高。
僅有一小部分患者在肝損傷后發(fā)生膽道出血。此類患者常有肝包膜縫合緊密的病史，初期恢復(fù)較好，但相隔一段時間后，即發(fā)生間歇性膽道出血。內(nèi)鏡檢查正常，但有創(chuàng)傷病史可提示膽道出血的診斷，經(jīng)選擇性血管造影常顯示有肝實質(zhì)的破損區(qū)，有時可見到造影劑外溢提示活動性出血的部位，可選用動脈栓塞治療。現(xiàn)已很少采用肝動脈結(jié)扎或肝切除術(shù)。有報道膽道出血后由于血液作為核心而形成膽石的病例。
F.繼發(fā)性出血：有時肝內(nèi)感染患者可自然發(fā)生或因清創(chuàng)而致繼發(fā)性出血。這類患者手術(shù)處理有一定困難，有時需作肝切除術(shù)。但對危重患者可選用股動脈插管行肝動脈栓塞治療。
(二)預(yù)后
總的來說，單純性肝外傷和開放性肝外傷的病死率較低，而復(fù)雜性肝外傷和閉合性肝外傷的病死率較高。重型肝外傷常合并有其他臟器的損傷。由于傷后大量出血、長時間休克，手術(shù)的打擊，或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等，均可引起肝、腎功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦發(fā)生，救治十分困難，病死率高達70%以上。因此，對肝外傷病人應(yīng)：①及時進行傷后的急救、復(fù)蘇和抗休克治療;②正確地進行以止血為中心的肝臟創(chuàng)面處理;③積極地處理合并傷;④術(shù)后在ICU監(jiān)護下加強治療。
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