消化病學/慢性胰腺炎
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慢性胰腺炎系指胰腺泡和胰島組織萎縮、胰腺實質(zhì)廣泛纖維化的病理過程。常伴有鈣化及假性囊腫形成。臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或脂肪瀉，消瘦及營養(yǎng)不良等胰腺功能不全的癥候。典型慢性胰腺炎在我國較為少見，確診較難。
【病因】
我國以膽道疾病（結(jié)石、炎癥、蛔蟲）為主要病因，西方國家與慢性酒精中毒有關。上述致病因素的長期存在，使胰腺炎癥反復發(fā)作而呈慢性經(jīng)過，最終導致慢性胰腺炎。其次，腸道炎性病變、肝硬化、營養(yǎng)不良、噻唑類藥等也可誘發(fā)本病。尚有不少患者病因未明。
【病理】
病變的范圍和程度輕重不一，以胰頭部為多見。肉眼見胰腺呈結(jié)節(jié)狀，硬度增加，有纖維組織增生和鈣沉著，切面可見胰腺間質(zhì)增生，胰管擴張，管內(nèi)可含有結(jié)石，有時可見實質(zhì)壞死，壞死組織液化后，被纖維組織包圍形成假性囊腫。鏡下可見胰腺小葉周圍和腺泡間纖維增生或廣泛纖維化，腺泡和胰島組織萎縮、消失、胰管柱狀上皮有鱗狀化生；間質(zhì)有淋巴細胞、漿細胞浸潤。少數(shù)慢性胰腺炎的胰腺上皮細胞異常增生，有癌變的可能性。
患者年齡多在40歲以上，男多于女。病程長，數(shù)年或數(shù)十年不等。初期為相對無癥狀期與發(fā)作期交替出現(xiàn)；晚期主要為胰腺功能不全之表現(xiàn)。
一、腹痛 常見，占90％左右，多呈間歇性發(fā)作，少數(shù)呈持續(xù)性，疼痛多位于上腹部，可向背部、雙側(cè)季肋部、前胸、肩胛等處放散，飯后或飽餐后可誘發(fā)，仰臥位時加重，前傾、坐位減輕。發(fā)作時可伴有發(fā)熱或黃疸。間歇期可無癥狀，或僅有消化不良表現(xiàn)。少數(shù)患者以隱襲慢性炎癥方式進行，臨床上可不發(fā)生腹痛。
二、胰腺外分泌不足的表現(xiàn) 患者可出現(xiàn)食欲減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數(shù)頻繁、量多，色淡，有惡臭，此系蛋白酶、脂肪酶分泌減少或缺乏所致。長期腹瀉致患者消瘦、營養(yǎng)不良及維生素A、D、E、K缺乏等癥狀。
三、胰腺內(nèi)分泌不足的表現(xiàn) 10-20％患者有顯著糖尿病癥狀，如多飲、多食、多尿、體重減輕等。約50％患者發(fā)生隱性糖尿病，葡萄糖耐量試驗結(jié)果異常。
四、體征 上腹可有輕微壓痛。少數(shù)患者因胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管，可出現(xiàn)持續(xù)或緩慢加深的梗阻性黃疸。
【并發(fā)癥】
一、假性囊腫 胰腺炎引起大腺管阻塞后，可致小腺管及腺泡腔擴張，胰液積聚，上皮細胞萎縮，形成假性囊腫，或由于腺管破壞，胰液分泌受阻，胰液同炎性滲出物被周圍之漿膜、腹膜或腸系膜等包裹。假性囊腫可在胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰腺表面，主要表現(xiàn)為腹痛、低熱上腹部包塊、少數(shù)有黃疸。B超檢查可診斷直徑2-3厘米以上的囊腫。
二、脾靜脈血栓形成 因胰腺纖維化或假性囊腫壓迫血管形成脾靜脈血栓、脾腫大等。血栓可延伸至門靜脈，引起靜脈曲張及消化道出血。
三、胰原性腹腔、心包腔、胸腔積液 以腹腔積液較多見，呈滲出性，淀粉酶濃度增高。此乃液體從假性囊腫或擴張的胰管漏入腹腔所致。
四、消化性潰瘍 可高達10-15％，由于胰腺分泌碳酸氫鈉減少所致。
五、胰腺癌 極少數(shù)慢性胰腺炎可有癌變。
【實驗室及其他檢查】
血清淀粉酶及脂肪酶定量除急性發(fā)作期，一般不增高，糞便鏡檢可見脂肪滴及未消化的肌纖維，部分患者可有尿糖陽性，空腹血糖增高。
一、胰腺外分泌功能試驗
（一）胰泌素試驗 用胰泌素刺激胰腺后，觀察胰液分泌量，碳酸氫鈉和胰酶的含量。如碳酸氫鈉排出小于10mmol/20分鐘，或胰液量小于80ml/20分鐘則提示分泌功能受損。
（二）Lundh試驗 用特定飲食刺激胰腺分泌，從雙腔管抽吸胰液，測定其中某些胰酶的活力。此法費時，繁鎖，現(xiàn)漸少用。
（三）胰功肽試驗（N-苯甲酰－L酪氨酰對氨苯甲酸，簡稱BT－PABA試驗）BT－PABA是一種人工合成肽，口服后經(jīng)胰液的作用可分解成PABA，自小腸吸收而從尿中排泄。當胰腺外分泌功能減退，糜蛋白酶分泌不足時，可致尿PABA含量減少，約為正常量的60％。此方法簡便易行，近來多用此法。
（四）血清膽囊收縮素－胰泌素（CCK－PZ）含量測定用免疫法測定血中CCK－PZ含量為當前診斷慢性胰腺炎的一種較好方法。由于本病胰酶分泌減少，對膽囊收縮一胰泌素的反饋性抑制消失或減弱，故血清中CCK－PZ濃度明顯增高，正常值60pg/ml。
二、胰島功能檢查 空腹血糖升高，葡萄糖耐量試驗可呈糖尿病耐量曲線。尿糖可出現(xiàn)陽性。
三、X線檢查 腹部平片有時在胰腺部位可顯示鈣化的斑點，上消化道造影可顯示“C”袢擴大，胃、十二指腸受壓征象。
四、影像檢查 是近年來診斷慢性胰腺炎的重要手段，B型超聲和CT檢查可見胰腺增大或縮小，部分病例可發(fā)現(xiàn)有鈣化灶，結(jié)石或囊腫等異?，F(xiàn)象。內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）可見結(jié)石，囊腫、胰管管腔可因擴張和縮窄相交替而顯示“串珠狀”影像。
【診斷及鑒別診斷】
慢性胰腺炎臨床診斷較為困難，有賴于慢性上腹痛與脂肪瀉等病史，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)脂肪滴和不消化的肌肉纖維，胰腺外分泌功能試驗減退，有時出現(xiàn)尿糖，腹部X線平片顯示胰腺部位鈣化影，超聲波檢查和逆行胰膽管造影有慢性胰腺炎的圖像或影像改變等，均有助于本病的診斷。
在鑒別診斷上，主要應與下列幾種病變相鑒別。
一、慢性復發(fā)性胰腺炎和急性復發(fā)性胰腺炎 后者在發(fā)作期血清淀粉酶顯著增高，胰腺分泌功能試驗多正常，腹部平片一般陰性，在緩解期后，不遺留組織學或胰腺功能上的改變，預后良好；前者最終可發(fā)展為胰腺功能不全，預后較差。
二、乏特壺腹和其周圍病變 慢性胰腺炎壓迫膽總管出現(xiàn)梗阻性黃疸時，常與胰頭癌、壺腹部腫瘤、總膽管結(jié)石等相混淆。逆行胰膽管造影、B超檢查有助于鑒別，但有時需剖腹探查才能明確診斷。
三、消化性潰瘍 慢性胰腺炎反復上腹痛與潰瘍病的鑒別有賴于病史，胃腸鋇透與胃鏡檢查等。
此外，胰原性腹瀉尚需和小腸性吸收不良綜合征相鑒別，D木糖試驗在前者正常，后者則示吸收障礙。借助胰外分泌功能試驗，亦有助于鑒別。
【治療】
一、急性發(fā)作期 同急性胰腺炎。
二、慢性期
（一）飲食 宜清淡低脂肪飲食，可用中鏈脂肪酸代替脂肪飲食，禁酒、避免飽餐。
（二）糾正胰酶不足 采用各種胰酶制劑作替代療法，一般口服胰酶片0.6~1.2g，每日3次，或胰浸出液及多酶片。對胃酸分泌量高者可同時服用小蘇打或甲氰咪胍，有增強胰酶的藥理作用，胰原性腹瀉明顯者可補充鈣片，脂溶性維生素（如K、A、D）、葉酸及B12。
（三）有糖尿病者 按糖尿病處理。
（五）外科手術 手術適應證為：①伴有劇烈頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無效者；②胰腺有假性囊腫或結(jié)石者；③伴有可手術治療的膽道病變，如結(jié)石、膽管狹窄；④慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸者；⑤不能排除胰腺癌者。
【預后】
積極治療者可緩解癥狀，但不易根治。晚期多死于并發(fā)癥。如衰竭、糖尿病、膽道化膿性感染等，少數(shù)可演變?yōu)橐认侔?/p>
參看
 急性胰腺炎 | 腹內(nèi)結(jié)核  |
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