子宮平滑肌肉瘤
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子宮平滑肌肉瘤主要來源于子宮肌層的平滑肌細(xì)胞，可單獨(dú)存在或與平滑肌瘤并存，是最常見的子宮肉瘤。
理論上，子宮平滑肌肉瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。但有學(xué)者認(rèn)為從臨床上和病理學(xué)檢查上很難區(qū)分肉瘤是原發(fā)還是繼發(fā)，不主張將平滑肌肉瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性。
目錄 |
子宮平滑肌肉瘤的病因
一、發(fā)病原因
肉瘤呈彌漫性生長、與子宮壁之間無明顯界限，無包膜。
2、繼發(fā)性平滑肌肉瘤
為原已存在的平滑肌瘤惡變。
肌瘤惡變常自瘤核中心部分開始，向周圍擴(kuò)展直到整個(gè)肌瘤發(fā)展為肉瘤，此時(shí)往往侵及包膜。
二、臨床分期
1、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)規(guī)定的子宮內(nèi)膜癌之手術(shù)-病理分期法：
(1)Ⅰ期
Ⅰb期腫瘤浸潤深度≤1/2肌層。
Ⅰc期腫瘤浸潤深度>1/2肌層。
(2)Ⅱ期
Ⅱa期僅宮頸黏膜腺體受累。
Ⅱb期宮頸間質(zhì)受累。
(3)Ⅲ期
Ⅲa期腫瘤累及漿膜和(或)附件和(或)腹腔細(xì)胞學(xué)陽性。
Ⅲb期陰道轉(zhuǎn)移。
Ⅲc期盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
(4)Ⅳ期
Ⅳb期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
2、組織病理學(xué)分級(jí)：
G1：非鱗狀或桑葚狀實(shí)性生長類型≤5%。
G2：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型占6%～50%。
G3：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型>50%。
注意事項(xiàng)：
①重視核不典型性，若與結(jié)構(gòu)分級(jí)不相符合時(shí)，分級(jí)上應(yīng)將G1或G2提高一級(jí)。
②對(duì)漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和鱗狀細(xì)胞癌分級(jí)應(yīng)首先考慮核的分級(jí)。
③有鱗狀成分的腺癌，應(yīng)按腺體成分的核分級(jí)來定級(jí)。
子宮平滑肌肉瘤的癥狀
一、癥狀
一般無特殊癥狀，可表現(xiàn)為類似子宮肌瘤的癥狀。
1、陰道不規(guī)則流血：
最常見的癥狀。流血持續(xù)多天，可伴有突然陰道大量流血。
2、壓迫癥狀：
較大的腫物壓迫膀胱或直腸：出現(xiàn)尿頻、尿急、尿潴留、便秘等。
壓迫盆腔：影響下肢靜脈和淋巴回流，出現(xiàn)下肢水腫等。
3、下腹疼痛、下墜等不適感：
肉瘤發(fā)展快，腫瘤過度膨脹或瘤內(nèi)出血、壞死，或肉瘤侵犯穿透子宮壁，引起漿膜層破裂出血而發(fā)生急性腹痛。
4、腹部腫塊：
下腹部觸到腫塊，此時(shí)應(yīng)考慮子宮肉瘤的可能。
絕經(jīng)后肌瘤不萎縮或反而又增大時(shí)，應(yīng)考慮為惡性可能。
5、其他癥狀：
轉(zhuǎn)移到腦：出現(xiàn)頭痛、下肢癱瘓等癥狀。
二、轉(zhuǎn)移途徑
1、血行播散：主要轉(zhuǎn)移途徑。
通過血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到肝臟、肺臟等處。
2、直接浸潤：
肉瘤直接侵及肌層，甚至到達(dá)子宮的漿膜層，引起腹腔內(nèi)播散和腹水。
3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：
相對(duì)較少，尤其在早期階段。
三、診斷
1、體征診斷
(2)婦科檢查腫塊可硬可軟，表面可不平或呈結(jié)節(jié)樣。
2、診斷指標(biāo)：根據(jù)腫瘤細(xì)胞增生的密度、細(xì)胞異型性程度以及核分裂象的多少。
(1)腫瘤細(xì)胞豐富、細(xì)胞程度異型伴核分裂象在5個(gè)/10HPFs以上。
(2)中、重度異型伴核分裂象超過2個(gè)/10HPF。
(3)腫瘤細(xì)胞侵犯肌層或脈管，有病理性核分裂象。
(4)腫瘤最活躍區(qū)作核分裂象計(jì)數(shù)，以10個(gè)/HPFs為區(qū)分良惡性的標(biāo)準(zhǔn)。
①多發(fā)性肌瘤中常只有1～2個(gè)發(fā)生肉瘤變，其余仍為良性。
②惡變常由肌瘤中央開始，周邊區(qū)域仍為良性表現(xiàn)。
③肉眼及鏡下觀?？梢砸姷郊?a href="/w/%E5%8C%85%E8%86%9C" title="包膜">包膜。
④鏡下可在同一張切片或同一個(gè)腫瘤中可發(fā)現(xiàn)肉瘤病灶和良性肌瘤的結(jié)構(gòu)。
子宮平滑肌肉瘤的診斷
子宮平滑肌肉瘤的檢查化驗(yàn)
1、婦科檢查：
(1)肉瘤位于子宮黏膜下、肌層及漿膜下或闊韌帶內(nèi)，肌壁間多見，漿膜下和黏膜下少見。
(2)一般呈均勻性增大，多數(shù)為單個(gè)，體積較大。比子宮肌瘤質(zhì)軟，可與子宮肌瘤同時(shí)存在。
(4)子宮肉瘤生長迅速，尤其在絕經(jīng)后，如原有子宮肌瘤生長突然加快，應(yīng)考慮惡性的可能。
(5)晚期患者可轉(zhuǎn)移到盆腔和腹腔各臟器，可出現(xiàn)腹水。
2、鏡下特征
平滑肌細(xì)胞增生活躍，出現(xiàn)出血、壞死，排列紊亂，呈魚肉狀，旋渦狀排列消失。
(2)細(xì)胞異型性：
細(xì)胞大小形態(tài)不一致，核異型性明顯，染色質(zhì)多、深染、分布不均。
分類：根據(jù)細(xì)胞形態(tài)分為梭形細(xì)胞型、圓形細(xì)胞型、巨細(xì)胞型及混合型。
低度惡性：核分裂象≥5個(gè)/10HPFs(高倍鏡視野)。
高度惡性：核分裂象≥10個(gè)/10 HPFs。
(4)壞死：
以凝固性壞死為主。
特征：壞死灶與周圍組織的轉(zhuǎn)變突然，其間無肉芽組織或透明變性的結(jié)締組織為中間帶。
機(jī)制： 腫瘤組織出現(xiàn)新生血管，主要為內(nèi)皮細(xì)胞，缺乏平滑肌，血流阻力下降，在多普勒超聲上表現(xiàn)出高舒張血流和低阻抗。
子宮肌瘤周圍和(或)中央?yún)^(qū)僅有66%可見血管形成，血管的平均阻抗指數(shù)為0.54+/-0.08。
4、診斷性刮宮
子宮平滑肌肉瘤病灶多位于肌壁間，診刮很難刮出肉瘤組織。
診刮為陰性，不能排除診斷肉瘤的可能。
子宮平滑肌肉瘤的鑒別診斷
1、上皮樣平滑肌腫瘤(epithelioid smooth muscletumor)
又稱平滑肌母細(xì)胞瘤(leiomyoblastoma)或透明細(xì)胞平滑肌腫瘤(clear cell smooth muscle tumor)。
特點(diǎn)：
(1)無編織狀結(jié)構(gòu)，界限不清。
(2)瘤細(xì)胞多為多角形或圓形，彌漫成片或排列成巢、索或叢狀，瘤細(xì)胞胞漿透明，核圓或卵圓，核形較規(guī)則，核分裂較少，一般少于3個(gè)/HPFs。
2、黏液樣平滑肌肉瘤(myxoid leiomyosarcoma)
特點(diǎn)：
切面呈膠樣，缺乏平滑肌瘤形態(tài)，鏡下形態(tài)良好，細(xì)胞少，間質(zhì)黏液性變，核分裂少。呈浸潤生長，幾乎全是惡性。
特點(diǎn)：
(1)呈多發(fā)性、良性增生。
除子宮外可同時(shí)在腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜、腸管、卵巢及盆腔各器官的表面有多發(fā)的大小不等的結(jié)節(jié)，圓形，腹膜呈結(jié)節(jié)狀或片狀增厚。
(2)顯微鏡檢查：
結(jié)節(jié)為梭形平滑肌細(xì)胞組成，肌束交織呈漩渦狀排列，瘤細(xì)胞大小一致，無非典型改變。
無巨細(xì)胞形成，無核分裂象或偶見，無血管受侵犯現(xiàn)象，組織學(xué)上呈良性。
(3)黑人、妊娠、產(chǎn)后和口服避孕藥者易發(fā)生?！ ?4)約1/5患者的肌瘤結(jié)節(jié)附近伴有子宮內(nèi)膜異位。
(5)妊娠后或卵巢切除后肌瘤能完全或部分消失，說明此病為激素依賴性。
4、靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis)
多發(fā)年齡：42～45歲
特點(diǎn)：
(1)子宮較大，肌層增厚，有多發(fā)結(jié)節(jié)狀橡皮樣腫物。
(2)肌瘤呈蚯蚓樣，主要生長在靜脈內(nèi)，常沿子宮靜脈延伸至子宮外靜脈，部分可達(dá)下腔靜脈、右心、肺，造成死亡。
(4)鏡下血管內(nèi)肌瘤表面被覆內(nèi)皮細(xì)胞，位于血管腔內(nèi)或附著于血管壁。形態(tài)為一般的良性平滑肌瘤或上皮樣平滑肌瘤。
5、良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma)
較罕見，伴有多發(fā)性平滑肌瘤。
可轉(zhuǎn)移至肺、腹膜后、縱隔淋巴結(jié)、骨和軟組織等。
最常轉(zhuǎn)移到肺：肺內(nèi)有一個(gè)或數(shù)個(gè)平滑肌瘤結(jié)節(jié)，界限清楚，可有囊性變。
6、惡性潛能未定型平滑肌瘤(smooth muscle tumors uncertain malignant potential，STUMP)
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1)核分裂象較少，且有不正常核分裂象和腫瘤細(xì)胞凝固性壞死。
(2)核分裂象≥15個(gè)/HPF，但無細(xì)胞密集和異型性。
(3)細(xì)胞輕中-度異型性，核分裂象5～10個(gè)/10HPFs，無細(xì)胞凝固性壞死。
子宮平滑肌肉瘤的并發(fā)癥
2、繼發(fā)感染。
3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
4、復(fù)發(fā)。
子宮平滑肌肉瘤的預(yù)防和治療方法
1、定期體檢，及早發(fā)現(xiàn)、治療。
2、做好隨訪。
子宮平滑肌肉瘤的中醫(yī)治療
西藥治療為要。
子宮平滑肌肉瘤的西醫(yī)治療
一、手術(shù)治療
1、適應(yīng)證：主要適應(yīng)Ⅰ、Ⅱ期患者，無嚴(yán)重內(nèi)科疾患。
2、目的：了解腫瘤侵及范圍、期別、病理性質(zhì)，切除腫瘤，并確定下一步治療方案。
3、術(shù)中探查：規(guī)留取腹腔沖洗液送細(xì)胞病理學(xué)檢查，之后仔細(xì)探查盆腔與腹腔臟器以及盆腹腔淋巴結(jié)有無腫大。
4、注意事項(xiàng)：
術(shù)中應(yīng)常規(guī)切開肌瘤標(biāo)本。
發(fā)現(xiàn)肌纖維無漩渦狀結(jié)構(gòu)排列，而為均質(zhì)性、質(zhì)脆、紅黃相間結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)立即行冷凍病理檢查。
發(fā)現(xiàn)子宮旁或卵巢血管內(nèi)有蚯蚓狀白色瘤栓時(shí)，更應(yīng)提高警惕。
5、手術(shù)范圍：
全子宮或次廣泛子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)。
盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。
若宮頸受侵，則按宮頸癌的手術(shù)范圍。
二、放射治療
目的：控制盆腔復(fù)發(fā)，從而減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高生存。
方法：
主要以盆腔照射為主。
宮頸受累：加用腔內(nèi)放療。
已失去手術(shù)可能的病例：體外與腔內(nèi)全量放射治療。
三、化療
作用：減少轉(zhuǎn)移，改進(jìn)預(yù)后，提高生存率。
常用藥物：多柔比星(阿霉素)和異環(huán)磷酰胺、達(dá)卡巴嗪(氮烯咪胺)、順鉑等。
2、聯(lián)合化療
有效化療方案舉例：
ADM：20mg/㎡，靜脈沖入第1～3天。
達(dá)卡巴嗪(DTIC)：250mg/㎡，靜脈滴注第1～5天。
3～4周重復(fù)。
子宮平滑肌肉瘤的護(hù)理
預(yù)后
平滑肌肉瘤5年生存率多數(shù)較好，范圍在20%～63%(平均47%)。
影響預(yù)后的因素：
1.病變范圍
(1)Ⅰ期5年生存，明顯高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
(2)腫瘤浸潤范圍，最好分為限于子宮和超出子宮2個(gè)范圍。
病變局限于子宮(即Ⅰ、Ⅱ期)，其復(fù)發(fā)率和生存率無差別。
腫瘤超出子宮侵及盆腔臟器(Ⅲ期)和上腹或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Ⅳ期)時(shí)，5年生存率降低。
中胚葉混合瘤深肌層受復(fù)發(fā)率100%，而局限于內(nèi)膜層者無復(fù)發(fā)。
腫瘤浸潤內(nèi)1/3肌層5年生存75%，中1/3肌層5年生存50%。
2.病理表現(xiàn)
有絲分裂數(shù)：10個(gè)高倍視野中有絲分裂相少，5年生存率高。
3.治療方法
手術(shù)是治療子宮肉瘤最好方法。
手術(shù)后輔助放療可明顯減少盆腔復(fù)發(fā)率，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、提高生存有一定作用。
4.其他
放射治療后腹腔細(xì)胞學(xué)陽性。
較年輕的病人似比絕經(jīng)后的病人好。
繼發(fā)性子宮肉瘤的預(yù)后比原發(fā)性者好。
子宮平滑肌肉瘤吃什么好？
一、食療方
1、銀耳藕粉湯
銀耳25克、藕粉10克、冰糖適量，將銀耳泡發(fā)后加適量冰糖燉爛，入藕粉沖服。
適應(yīng)癥：月經(jīng)量多，血色鮮紅者。
2、二鮮湯
鮮藕120克切片、鮮茅根120克切碎，用水煮汁當(dāng)茶飲。
適應(yīng)癥：月經(jīng)量多，血熱淤阻型。
3、消瘤蛋
雞蛋2個(gè)、中藥壁虎5只、莪術(shù)9克，加水400克共煮，待蛋熟后剝皮再煮，棄藥食蛋，每晚服1次。
適應(yīng)癥：氣滯血淤型。
二、飲食
1、宜吃薊菜、甜瓜、牛蒡菜、菱、薜荔果、薏米、烏梅、牡蠣、甲魚、海馬。
2、白帶多：宜吃烏賊、淡菜、蟶子、文蛤、牡蠣、龜、羊胰、雀、海蜇、豇豆、白果、胡桃、蓮子、芡實(shí)、芹菜。
3、腰痛：宜吃蓮子、核桃肉、薏米、韭菜、梅子、栗子、芋艿、甲魚、海蜇、蜂乳、鱟、梭子蟹。
4、水腫：宜吃鱘魚、石莼、赤豆、玉蜀黍、鯉魚、鯪魚、泥鰍、蛤、胰魚、鴨肉、萵苣、椰子漿。
5、出血：宜吃魚翅、黑木耳、海參、鮫魚、蘑菇、香菇、淡菜、蠶豆。
6、忌發(fā)物，如公雞等。
7、忌煙、酒及辛辣刺激性食物。
8、忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。
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