葉間裂移位

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肺不張是肺的一個基本病變，因?yàn)楦鞣N原因?qū)е?a href="/w/%E8%82%BA%E6%B3%A1" title="肺泡">肺泡內(nèi)氣體吸收，肺體積委陷，引起葉間裂移位。

葉間裂移位的原因

(一)發(fā)病原因

根據(jù)累及的范圍肺不張可分為段、小葉、葉或整個肺的不張，亦可根據(jù)其發(fā)生機(jī)制分為阻塞性(吸收性)和非阻塞性，后者包括粘連性、被動性、壓迫性、瘢痕性和墜積性肺不張。大多數(shù)肺不張由葉或段的支氣管內(nèi)源性或外源性的阻塞所致。阻塞遠(yuǎn)端的肺段或肺葉內(nèi)的氣體吸收，使肺組織皺縮，在胸片上表現(xiàn)為不透光區(qū)域，一般無支氣管空氣征，又稱吸收性肺不張。若為多發(fā)性或周邊的阻塞，可出現(xiàn)支氣管空氣征。非阻塞性肺不張通常由瘢痕或粘連所致，表現(xiàn)為肺容量的下降，多有透光度降低，一般有支氣管空氣征。瘢痕性(攣縮性)肺不張來自慢性炎癥，常伴有肺實(shí)質(zhì)不同程度的纖維化。此種肺不張通常繼發(fā)于支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、真菌感染或機(jī)化性肺炎。

粘連性肺不張有周圍氣道與肺泡的塌陷，可為彌漫性(如透明膜病)、多灶性(如手術(shù)后以及膈肌運(yùn)動障礙所致的微小肺不張與亞段肺不張)或葉、段肺不張如肺栓塞，其機(jī)制尚未完全明確，可能與缺乏表面活性物質(zhì)有關(guān)。

壓迫性肺不張系因肺組織受鄰近的擴(kuò)張性病變的推壓所致，如腫瘤、肺氣囊、肺大泡，而松弛性(被動性)肺不張由胸腔內(nèi)積氣、積液所致，常表現(xiàn)為圓形肺不張。盤狀肺不張較為少見，其發(fā)生與橫膈運(yùn)動減弱(常見于腹腔積液時)或呼吸動度減弱有關(guān)。

1.支氣管阻塞(bronchial obstruction) 葉、段支氣管部分或完全性阻塞可引起多種放射學(xué)改變，其中之一為肺不張。阻塞的后果與阻塞的程度、病變的可變性、是否有側(cè)支氣體交通等因素有關(guān)。引起阻塞的病變可在管腔內(nèi)、外或管壁內(nèi)(表1)。

當(dāng)氣道發(fā)生阻塞后，受累部分肺組織中的血管床開始吸收空氣，使肺泡逐漸萎陷。在既往健康的肺臟，阻塞后24h空氣將完全吸收。因?yàn)檠鯕獾膹浬⑺俾蔬h(yuǎn)遠(yuǎn)高于氮?dú)?，吸?00%純氧的患者在阻塞后1h即可發(fā)生肺不張。空氣吸收使胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，促使毛細(xì)血管滲漏，液體潴留于不張肺的間質(zhì)與肺泡中，此種情況類似“淹溺肺”。但支氣管的阻塞并非一定引起肺不張。如果肺葉或肺段之間存在良好的氣體交通，阻塞遠(yuǎn)端的肺組織可以保持正常的通氣，甚至可以發(fā)生過度膨脹。

臨床上黏液性或黏液膿性痰栓引起的支氣管阻塞和隨后的肺葉、段或全肺不張較為常見。痰栓多位于中央氣道，形成均一的肺葉、段透光度降低，可有或沒有支氣管空氣征。如果周圍氣道有痰栓存在，則無氣體的肺實(shí)質(zhì)可顯露出中央氣道的支氣管空氣征。手術(shù)后肺不張是最常見的阻塞性肺不張，大手術(shù)后的發(fā)生率約5%。這類患者通常有慢性支氣管炎、重度吸煙或手術(shù)前呼吸道感染的病史。其他易患因素包括麻醉時間過長、上腹部手術(shù)、術(shù)中和術(shù)后氣道清潔較差，以及黏液纖毛系統(tǒng)清除功能受損。此種患者多在術(shù)后24～48h出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速與呼吸急促。咳嗽有痰聲但咳嗽無力，受累區(qū)域叩呈濁音，呼吸音降低。纖維支氣管鏡檢查常可見相應(yīng)支氣管有散在的黏液栓。患者常繼發(fā)感染，若在支氣管完全堵塞之前發(fā)生感染，則可因肺實(shí)變而不致形成完全性的肺不張。偶在神經(jīng)疾患時由于呼吸肌無力或昏迷狀態(tài)形成黏液栓而致肺不張。此時咳嗽無力是主要因素，而呼吸道感染常為易患因素。慢性化膿性支氣管炎患者偶可因黏稠的分泌物形成栓子而發(fā)生肺不張。

胸壁疾病所致肺不張常發(fā)生于受累側(cè)的下肺。多根肋骨骨折形成連枷胸可顯著影響同側(cè)肺清除分泌物的能力，而單根骨折若錯位明顯，同樣可因疼痛而抑制呼吸造成肺不張，特別見于分泌物較多的慢性支氣管炎患者。胸部外傷引起肺不張的其他原因還包括支氣管內(nèi)的血凝塊堵塞或支氣管裂傷。

支氣管哮喘患者急性發(fā)作時細(xì)支氣管可形成活瓣樣阻塞，導(dǎo)致廣泛的雙側(cè)肺過度膨脹，但偶爾黏稠的黏液栓亦可引起段或葉的不張。此種情況多見于兒童。一般通過抗哮喘治療即可奏效，但有時可能需要緊急的支氣管鏡吸出痰栓。成年哮喘患者若發(fā)生肺不張，常提示有變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病所致黏液嵌塞的可能性。黏液黏稠病(胰囊性纖維變性)的晚期亦可因黏液栓引起肺不張。

2.異物吸入(aspiration of foreign bodies) 異物吸入主要見于嬰幼兒，常見吸入物為花生、瓜子、糖果、魚刺、筆帽等等，偶見于戴義齒或昏迷、遲鈍的老年人。工作時習(xí)慣將小零件、小工具含在口中亦可吸入。面部創(chuàng)傷，特別是車禍傷，亦可吸入碎牙。

兒童吸入異物常有明確的吸入史。吸入當(dāng)時有突發(fā)的嗆咳或說話時咳嗽，隨后有數(shù)分鐘到數(shù)月的無癥狀期。此后患兒有慢性咳嗽、氣緊，?？陕劶?a href="/w/%E5%96%98%E6%81%AF" title="喘息">喘息或喘鳴，可咳膿痰。有機(jī)性異物可迅速產(chǎn)生嚴(yán)重的咽-氣管-支氣管炎，有發(fā)熱與中毒癥狀。由于醫(yī)生未能想到吸入的可能，或所提的問題不當(dāng)，常常不能搜集到異物吸入的病史，如果無癥狀間隙期太長，更不易將癥狀與吸入史聯(lián)系起來。

體格檢查所見與阻塞的程度有關(guān)，也取決于異物是固定的還是活動的。異物形成部分開啟的活瓣時，可聞及喘鳴，但很少有其他異常發(fā)現(xiàn)。由于患側(cè)過度充氣，氣管和心尖可向健側(cè)移位，受累區(qū)域呈過清音，呼吸音降低，可聞及吸氣性或呼氣性喘鳴。如有肺不張或阻塞性肺炎，氣管和心尖沖動可向患側(cè)移位。此時患側(cè)胸廓變小，語顫降低，吸氣時肋間隙內(nèi)陷，叩診呈濁音，觸覺語顫降低，呼吸音降低或消失。受累肺可有吸氣性濕啰音。通過查體分辨肺不張、阻塞性肺炎還是胸腔積液常常比較困難。

胸片有相當(dāng)大的診斷價值，如果異物不透X線，胸片即可明確診斷并定位。若為透過X線異物，則平片上的阻塞性病變或其他的放射學(xué)改變亦可提示異物所在。支氣管內(nèi)活瓣性病變所致的阻塞性肺過度充氣是最常見的放射學(xué)改變。整葉的不張一般由完全性阻塞所致，但并不常見。如果阻塞部位在主支氣管，整側(cè)肺均可塌陷。依據(jù)阻塞的程度，可表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性肺炎、支氣管擴(kuò)張或少見的肺膿腫。CT檢查對明確異物的存在及其性質(zhì)和部位價值更大。

如果臨床上初步考慮為支氣管內(nèi)異物，應(yīng)通過支氣管鏡檢查證實(shí)，通過支氣管鏡檢常常也能達(dá)到治療的目的。大多數(shù)異物在鏡下可以看到，某些植物性異物由于引起明顯的炎癥反應(yīng)，可隱藏于水腫的黏膜下而不易發(fā)現(xiàn)。

3.腫瘤性支氣管狹窄(neoplastic bronchiostenosis) 肺不張和阻塞性肺炎是中央型支氣管肺癌最常見的放射學(xué)征象。同時也有相當(dāng)數(shù)量的肺不張由支氣管肺癌引起。完全性支氣管阻塞主要見于鱗癌和大細(xì)胞未分化癌，而腺癌和小細(xì)胞癌較為少見。典型的患者為中老年男性，有多年重度吸煙史，常有呼吸道癥狀如咳嗽、咯血、咳痰、胸痛和氣短。胸片可見肺門增大，縱隔增寬。在某些病例腫瘤體積較大，形成“S”征。支氣管抽吸物或刷片做細(xì)胞學(xué)檢查或支氣管活檢對于明確腫瘤所致的肺不張有極高的診斷價值，然而上葉不張由于纖支鏡操作的不便常不易窺見。

支氣管肺癌經(jīng)皮肺穿刺或縱隔鏡檢查亦可得到陽性結(jié)果，特別是有肺門增大或鎖骨上淋巴結(jié)腫大時，后者還可直接活檢。

肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤偶亦侵及支氣管使其阻塞。支氣管鏡檢常有陽性發(fā)現(xiàn)，痰細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但不易與支氣管肺癌鑒別診斷。腎上腺樣瘤為支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移的常見原因。腫瘤轉(zhuǎn)移時亦可因腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管而致肺不張。

支氣管腺瘤惡性程度相對較低，主要來自支氣管黏液腺。90%的支氣管腺瘤為類癌，細(xì)胞來源似乎為嗜銀細(xì)胞而非起源于腺體。黏液腺腫瘤包括柱狀瘤(腺樣囊性癌)，黏液表皮腺瘤和混合性腫瘤。柱狀瘤生長緩慢，但為支氣管腺瘤中惡性程度最高者，切除后極易復(fù)發(fā)。

支氣管腺瘤患者中男性與女性發(fā)病率相近，主要見于50歲以下人群，85%的病例有癥狀，如咳嗽、咯血、疼痛、反復(fù)發(fā)熱以及喘息。75%的病例胸片上有氣道阻塞的證據(jù)，一般為肺不張、阻塞性肺氣腫和阻塞性肺炎。支氣管腺瘤常常較大部分位于支氣管外，故在胸片上可見鄰近肺門的中等大小的不透光陰影伴遠(yuǎn)端肺不張。肺臟廣泛受累時有肺不張的體征。大多數(shù)腺瘤起源于較大的主支氣管，故易在纖支鏡下窺見腫瘤并取活檢。

通常腺瘤表面的支氣管黏膜保持完整，纖支鏡下活檢偶可引起大量出血。細(xì)胞學(xué)檢查或支氣管沖洗常無陽性發(fā)現(xiàn)。淋巴瘤亦可引起支氣管阻塞和肺不張。Hodgkin病可在支氣管內(nèi)浸潤引起肺不張，同時常伴有其他部位的病變?nèi)?a href="/w/%E7%BA%B5%E9%9A%94" title="縱隔">縱隔淋巴結(jié)腫大、空洞形成、肺內(nèi)結(jié)節(jié)或粗糙的彌漫性網(wǎng)狀浸潤。通過纖支鏡活檢、沖洗或痰的細(xì)胞學(xué)檢查?？勺鞒鲈\斷。腫大的淋巴結(jié)壓迫所致肺不張極為罕見。一些非Hodgkin淋巴瘤亦可引起肺不張，一般見于疾病的晚期，也可通過支氣管鏡檢得以診斷。

良性支氣管腫瘤比較少見。約有10%的畸胎瘤表現(xiàn)為孤立性支氣管內(nèi)腫瘤，除非引起阻塞性肺不張或阻塞性肺炎，一般無臨床癥狀。其他支氣管內(nèi)良性腫瘤如平滑肌瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、軟骨瘤、血管瘤、脂肪瘤等也可引起阻塞性肺不張。支氣管內(nèi)乳頭狀瘤主要見于兒童，常為多發(fā)，通常合并有復(fù)發(fā)性咽部乳頭狀瘤病，可引起咳嗽、咯血、喘息。肺泡細(xì)胞癌一般不會引起支氣管阻塞。

4.非腫瘤性支氣管狹窄(non-neoplastic bronchiostenosis) 支氣管結(jié)核是引起良性支氣管狹窄的最主要的原因。大多數(shù)病例肺不張發(fā)生于纖維空洞型肺結(jié)核，由結(jié)核性肉芽組織及潰瘍引起狹窄，病變愈合期也可出現(xiàn)纖維性狹窄。在原發(fā)性肺結(jié)核，支氣管阻塞和肺不張主要由腫大的淋巴結(jié)在管外壓迫所致。結(jié)核性支氣管狹窄的X線征象為迅速長大的薄壁空洞，伴有肺不張或支氣管擴(kuò)張。支氣管鏡檢查及痰培養(yǎng)可以明確診斷。有時僅從纖支鏡下所見即可明確狹窄的性質(zhì)為結(jié)核性。結(jié)核性肺不張還可由肺實(shí)質(zhì)的瘢痕所致。肺真菌病，以及支氣管內(nèi)異物未及時處理時亦可引起支氣管狹窄。

非特異性局限性支氣管炎為局限于肺葉或肺段開口處的炎癥，嚴(yán)重的炎癥和肉芽腫形成可阻塞支氣管。這種少見疾病只能通過排除腫瘤、異物、特異性感染后作出診斷，有時需要開胸活檢。大多數(shù)慢性炎癥所致的支氣管狹窄其原發(fā)病因不明，有時可能是由于管腔外的壓迫所致。Wegener肉芽腫也可引起支氣管狹窄和肺不張。支氣管鏡下活檢通常不易明確診斷。

如果在外傷后未及時進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，大的支氣管斷裂可引起支氣管狹窄和肺不張。肺不張可發(fā)生于急性損傷期，但多見于急性期后4～6周，其發(fā)生常不可預(yù)料。急性期通常表現(xiàn)為第1～3根肋骨單支或多支骨折，氣胸，縱隔氣腫和皮下氣腫。最常見的原因是交通意外的頓挫傷。

支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)病較少引起肺不張，但?？梢姷狡渌姆派鋵W(xué)改變?nèi)绶伍T增大、肺內(nèi)彌漫性網(wǎng)狀影、結(jié)節(jié)影等。纖支鏡檢查?？梢宰鞒鲈\斷。

5.支氣管結(jié)石(broncholithiasis) 支氣管結(jié)石較為少見，系由支氣管周圍的鈣化淋巴結(jié)穿破支氣管壁形成，常見的病因?yàn)?a href="/w/%E8%82%BA%E7%BB%93%E6%A0%B8" title="肺結(jié)核">肺結(jié)核和組織胞漿菌病。臨床癥狀有咳嗽、咯血與胸痛。咳出沙粒狀物或鈣化物質(zhì)的病史極有診斷價值。如為不完全阻塞，可聞及喘鳴，而完全性阻塞則引起阻塞性肺炎和肺不張。造成阻塞的主要原因?yàn)閲@突出管腔的結(jié)石形成大量的肉芽腫組織。典型的胸片表現(xiàn)為肺不張與近端的多數(shù)鈣化影。斷層攝片和CT對于明確結(jié)石的存在及評價結(jié)石與支氣管壁的關(guān)系甚有價值。75%的病例支氣管鏡檢查可以明確診斷，若肉芽組織完全覆蓋結(jié)石，則不易見到結(jié)石，這些病例只能由開胸活檢明確診斷。

6.黏液嵌塞(mucous impaction) 支氣管分泌物濃縮可形成半固體或固體狀的黏液嵌塞，此時由于側(cè)支氣體交通，遠(yuǎn)端的肺泡尚有氣體充盈。出現(xiàn)肺不張后黏液嵌塞的特征性放射學(xué)征象變得不明顯，如單個或多個結(jié)節(jié)影，“手指樣”“葡萄串”或“牙膏樣”等改變。臨床體征有哮喘、外周血和痰中嗜酸性粒細(xì)胞增多，實(shí)驗(yàn)室檢查?？砂l(fā)現(xiàn)變應(yīng)性曲霉菌病的證據(jù)。黏液嵌塞偶亦發(fā)生于沒有曲霉菌病的哮喘患者，或發(fā)生于囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張患者。

支氣管內(nèi)阻塞性病變(如腫瘤)遠(yuǎn)端的黏液嵌塞亦可出現(xiàn)上述X線征象。如果有氣體通過阻塞處或有側(cè)支通氣，則不出現(xiàn)遠(yuǎn)端肺的萎陷。

7.醫(yī)源性肺不張(iatrogenic atelectasis) 機(jī)械通氣時帶氣囊的導(dǎo)管移位可迅速引起整側(cè)肺的塌陷，多見于氣囊導(dǎo)管超過隆突進(jìn)入右側(cè)主支氣管，使左肺完全沒有通氣。聽診時受累肺沒有呼吸音可立即確定診斷，故在更換導(dǎo)管后應(yīng)定期進(jìn)行胸部聽診。冠狀動脈搭橋術(shù)后患者常出現(xiàn)左下肺不張，主要的原因是由于手術(shù)時局部使用冰塊致冷，從而引起左膈神經(jīng)麻痹。

8.外源性壓迫所致支氣管堵塞(bronchial obstruction due to extrinsic pressure) 鄰近結(jié)構(gòu)異常壓迫支氣管也可引起肺不張，如動脈瘤、心腔擴(kuò)大(特別是左房)、肺門淋巴結(jié)腫大、縱隔腫瘤、纖維化性縱隔炎、囊腫及肺的惡性腫瘤。外源性壓迫最常見為支氣管周圍腫大的淋巴結(jié)，其中右側(cè)中葉最常受累。引起淋巴結(jié)腫大的疾病主要為結(jié)核，其次為真菌感染、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤。

普通胸片可見與肺不張同時存在的肺門腫大與血管異常，從而提示外源性壓迫的可能性。胸部斷層攝影和CT可進(jìn)一步明確診斷。纖支鏡下在阻塞部位作黏膜活檢有時可獲得原發(fā)疾病的組織學(xué)資料，但在活檢前必須排除動脈瘤。受壓的支氣管可能存在非特異性的炎癥。

類癌的淋巴結(jié)腫大罕有壓迫支氣管，而淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤亦極少引起肺門淋巴結(jié)腫大。此種情況下的肺不張通常由支氣管內(nèi)的直接侵犯而非外源性壓迫所致。外源性包塊跨壁性壓迫兒童多于成人。

9.中葉綜合征(middle lobe syndrome) 右中葉特別易于發(fā)生慢性或復(fù)發(fā)性感染以及肺不張。中葉綜合征原指淋巴結(jié)腫大壓迫支氣管所致的中葉不張。中葉支氣管易于受累與其解剖特點(diǎn)有關(guān)，特別是中葉支氣管較為細(xì)長，與淋巴結(jié)更為接近。另一原因是中葉與其他肺葉完全隔絕，缺乏側(cè)支通氣。

目前中葉綜合征含義更為廣泛，用于描述各種原因引起的中葉的慢性或反復(fù)的炎癥，包括支氣管肺癌(20%～40%)、良性腫瘤、其他類型的支氣管狹窄(包括支氣管結(jié)石)、外源性壓迫、支氣管擴(kuò)張、慢性感染，等等。最常見的原因?yàn)榉翘禺愋愿腥?，而此種肺不張多為非阻塞性的。

10.非阻塞性肺不張(non-obstructive atelectasis) 偶可見葉支氣管并無阻塞而有肺葉容量的減少。此種肺不張多繼發(fā)于周圍小的支氣管和細(xì)支氣管由于黏液栓或炎性腫脹所致的阻塞。胸片上可見實(shí)變的或塌陷的肺葉內(nèi)有支氣管空氣征，表明主支氣管仍然通暢。此種現(xiàn)象亦可見于細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支氣管哮喘和黏液過稠癥。支氣管鏡檢查和支氣管造影可見不張的肺葉中葉支氣管通暢，而周圍細(xì)支氣管和肺泡不能充盈造影劑。嚴(yán)格地講，上述情況并不屬于“非阻塞性”肺不張。另外還可見阻塞的支氣管發(fā)生擴(kuò)張。若基礎(chǔ)疾病緩解，肺可以重新復(fù)張，擴(kuò)張的支氣管也可恢復(fù)正常大小(可恢復(fù)性支氣管擴(kuò)張)。若黏液栓不能清除，則可能引起永久性的瘢痕性肺不張。大多數(shù)瘢痕性肺不張繼發(fā)于慢性炎癥過程，如結(jié)核、真菌感染、矽肺、煤塵肺、石棉肺、支氣管擴(kuò)張、礦物油肉芽腫和慢性非特異性肺炎(機(jī)化性肺炎)，慢性炎癥伴有明顯的纖維化，可引起受累肺葉的皺縮和容量減少，此種情況下肺容量的減少較其他類型的肺不張更為嚴(yán)重。硬皮病和其他結(jié)締組織疾病亦可引起肺內(nèi)的纖維化和瘢痕性肺不張。

粘連性肺不張是由于表面活性物質(zhì)不足而致肺容量減少。表面活性物質(zhì)產(chǎn)生不足或活性下降見于透明膜病、急性呼吸窘迫綜合征、尿毒癥、呼吸過于淺慢、心臟搭橋手術(shù)后、放射性肺炎、重度吸煙以及中毒性肺炎。這也是肺栓塞時發(fā)生亞段(盤狀、碟狀)肺不張的機(jī)制。不完全性栓塞可在胸片上很快消失，表明并未發(fā)生組織的壞死。繼發(fā)于肺血栓的完全性或不完全性肺栓塞與阻塞性肺不張有相似之處：①肺容量減少，常見患側(cè)膈肌抬高;②不透光陰影呈段-葉分布，常為三角形，基底朝向胸膜，尖端指向肺門;③一般缺乏支氣管空氣征;④常可在其他部位發(fā)現(xiàn)亞段(碟狀)肺不張;⑤常發(fā)生于手術(shù)以后。

提示肺栓塞而非阻塞性肺不張的影像學(xué)特征有：①病灶仍有一定的透光;②出現(xiàn)Hampton駝峰;③肺血減少;④肺門血管增大。肺栓塞的診斷在很大程度上依賴肺血管造影或肺通氣-灌注掃描(表2)。

11.壓迫性肺不張(compressive atelectasis) 胸腔內(nèi)占位性病變可推移擠壓肺組織使其不張。此種不張一般較輕微或?yàn)椴煌耆裕伎蔀橥耆?a href="/index.php?title=%E8%82%BA%E8%90%8E%E9%99%B7&action=edit&redlink=1" class="new" title="肺萎陷（尚未撰寫）" rel="nofollow">肺萎陷。胸腔內(nèi)病變有胸腔積液、膿胸、氣胸、胸腔或肺內(nèi)腫瘤、肺大泡、肺氣囊腫。腹部膨隆亦可使膈肌上抬擠壓肺臟，如過度肥胖、腹腔內(nèi)腫瘤、肝脾長大、大量腹水、腸梗阻以及懷孕等。

12.墜積性肺不張(hypostatic atelectasis) 肺臟存在重力依賴部分和非重力依賴部分，重力依賴部分的減少提示有肺組織灌注增加與肺泡通氣下降。直立位時呼吸末肺尖與肺底肺泡容積梯度約為4∶1，平臥時其比例約為2.5∶1。重力梯度可在某些情況下參與肺不張的形成，如長期臥床的病人，呼吸過于表淺，黏液纖毛輸送系統(tǒng)受損，以及肺重量增加的疾病如肺炎、肺水腫與肺充血等。

13.圓形肺不張(盤狀肺不張)［round atelectasis(platelike atelectasis)］圓形肺不張為一種特殊類型，一般位于胸膜下肺基底部，呈圓形或橢圓形，其下方有支氣管或血管影延伸到肺門，形似“彗星尾”。?？梢娻徑男啬づc葉間裂增厚。圓形肺不張的影像學(xué)特征常數(shù)年保持不變。一般認(rèn)為圓形肺不張與接觸石棉有關(guān)。其機(jī)制可能為：石棉性胸膜炎有胸膜增厚粘連和胸腔積液，肺組織漂浮在胸水中并與胸膜粘連，當(dāng)胸水吸收橫膈上升時肺組織不能充分復(fù)張。盤狀或碟狀肺不張為橫膈上方2～6cm的盤狀或碟狀陰影，隨呼吸上下移動。常見于腹腔積液或過度肥胖時橫膈運(yùn)動減弱，或各種原因引起的呼吸動度減弱時。肺栓塞亦可出現(xiàn)盤狀不張，機(jī)制如前述。

(二)發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制參見病因。

葉間裂移位的診斷

肺不張的癥狀和體征取決于支氣管阻塞發(fā)生的速度、受累的范圍以及是否合并感染。

1.癥狀短期內(nèi)形成的阻塞伴大面積的肺臟萎陷，特別是合并感染時，患側(cè)可有明顯的疼痛、突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)血壓下降、心動過速、發(fā)熱，偶可引起休克。緩慢形成的肺不張可以沒有癥狀或只有輕微的癥狀。中葉綜合征多無癥狀，但常有劇烈的刺激性干咳。

一些臨床狀況可提示支氣管阻塞和肺不張的可能性。某些哮喘患兒若持續(xù)發(fā)作喘息，可發(fā)生肺不張，此時如有發(fā)熱，則提示診斷。變應(yīng)性曲霉菌病伴黏液嵌塞主要見于哮喘患者。外科手術(shù)后48h出現(xiàn)發(fā)熱和心動過速(手術(shù)后肺炎)常由肺不張引起。

心臟手術(shù)后最易發(fā)生左下葉不張。胸壁疾病患者不能進(jìn)行有效的咳嗽，是肺不張的易患因素，這種患者一旦出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)考慮到肺不張的可能性。單根或多根肋骨骨折均可發(fā)生肺不張，特別是存在有慢性支氣管炎時。

兒童出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀時均應(yīng)想到異物吸入的可能，特別是病史中有說話嗆咳、窒息或咳嗽?；颊叱２荒苤鲃犹峁┻@類資料，需要通過有目的的詢問加以排除。應(yīng)注意到在異物吸入之后有一個長短不一的無癥狀期。成年人?？商峁┟鞔_的異物吸入史，但遲鈍或神志不清者例外。

繼發(fā)于支氣管肺癌的肺不張主要見于有吸煙史的中年或老年男性，常有慢性咳嗽史。這類情況常伴發(fā)感染，患者常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛及咳膿痰，反復(fù)少量咯血較具特征性。腫瘤向胸腔外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)明顯的癥狀。支氣管腺瘤女性多于男性，發(fā)病年齡較支氣管肺癌小。呼吸道癥狀均無特異性，但多有咯血。偶爾患者可表現(xiàn)為類癌綜合征，提示有腫瘤的廣泛轉(zhuǎn)移。

若病史中有肺結(jié)核、肺真菌感染、異物吸入或慢性哮喘，應(yīng)注意有無支氣管狹窄。以前有胸部創(chuàng)傷史應(yīng)注意排除有無未發(fā)現(xiàn)的支氣管裂傷和支氣管狹窄。繼發(fā)于支氣管結(jié)石的肺不張患者約有50%有咳出鈣化物質(zhì)的歷史，患者常常未加以注意，需要醫(yī)生的提示。有的患者以為醫(yī)生不相信會咳出“石頭”，所以有意遺漏這段病史。支氣管結(jié)石的其他常見癥狀包括慢性咳嗽、喘息、反復(fù)咯血及反復(fù)的肺部感染。此外，在重癥監(jiān)護(hù)病房的患者也易發(fā)生肺不張。

2.體征阻塞性肺不張的典型體征有肺容量減少的證據(jù)(觸覺語顫減弱、膈肌上抬、縱隔移位)、叩濁、語音震顫和呼吸音減弱或消失。如果有少量的氣體進(jìn)入萎陷的區(qū)域，可聞及濕啰音?？捎忻黠@的發(fā)紺和呼吸困難，在手術(shù)后病人，較有特征的是反復(fù)的帶痰聲而無力的咳嗽。如果受累的區(qū)域較小，或周圍肺組織充分有效地代償性過度膨脹，此時肺不張的體征可能不典型或缺如。非阻塞性肺不張其主要的支氣管仍然通暢，故語音震顫常有增強(qiáng)，呼吸音存在。上葉不張因其鄰近氣管，可在肺尖聞及支氣管呼吸音。下葉不張的體征與胸腔積液和單側(cè)膈肌抬高的體征相似。

體檢時發(fā)現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的體征，可提供診斷線索。黏液栓、黏液嵌塞或繼發(fā)于哮喘的支氣管狹窄所致的肺不張，聽診可聞及特征性的呼氣性哮鳴。支氣管肺癌可有杵狀指或其他轉(zhuǎn)移征象。淋巴瘤所致肺不張可發(fā)現(xiàn)有不同部位的淋巴結(jié)腫大。肺不張伴頸靜脈擴(kuò)張或怒張和肝臟長大常提示纖維化性縱隔炎。心血管疾病所致的壓迫性肺不張可發(fā)現(xiàn)心臟雜音、奔馬律、發(fā)紺或心力衰竭的體征。胸部創(chuàng)傷時觸診較易發(fā)現(xiàn)一根或多根肋骨骨折，吸氣時出現(xiàn)連枷胸。由于胸壁肌肉無力所致的肺不張常有基礎(chǔ)的神經(jīng)肌肉疾病的證據(jù)。

在臨床癥狀與體征的基礎(chǔ)上，以下檢查手段可明確是否存在肺不張，并為病因診斷提供線索。

1.放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查是診斷肺不張最重要的手段。常規(guī)胸部平片通常即可明確葉或段不張的存在及其部位。肺不張的放射學(xué)表現(xiàn)變化較大，常常是不典型的。在投照條件不夠的前后位或后前位攝片，由于心臟的掩蓋，左下葉不張常易漏診。上葉不張可誤認(rèn)為縱隔增寬，包裹性積液亦與肺不張相似，且大量胸腔積液可掩蓋下葉不張。支氣管空氣征可排除完全性支氣管阻塞，但不能除開肺葉萎陷。

在不張的肺段或肺葉的頂部發(fā)現(xiàn)鈣化的淋巴結(jié)，對診斷支氣管結(jié)石有重要意義。纖維化性縱隔炎及各種炎性淋巴結(jié)腫大時可發(fā)現(xiàn)縱隔鈣化。

變應(yīng)性曲霉菌病、黏液黏稠癥、淋巴瘤、不透X線的異物和支氣管裂傷均有相應(yīng)的放射學(xué)異常征象。異物阻塞主支氣管時，常規(guī)胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺變小，透光度降低，另一側(cè)肺體積增大，透光度增加。這一現(xiàn)象可能表示①一側(cè)肺因活瓣阻塞而過度膨脹，壓迫對側(cè)肺使其不張;②一側(cè)肺阻塞后發(fā)生吸收性不張，對側(cè)肺代償性過度膨脹。熒光透視和比較吸氣末與呼氣末的胸片可以鑒別上述2種情況，因?yàn)橹挥兄夤芡〞车姆卧谖鼩狻⒑魵庵g容量有明顯的變化。

斷層攝片對下述情況幫助較大：描述萎陷肺葉的位置與形狀，有無支氣管空氣征，有無鈣化及其位置，阻塞病變的性狀，有無管腔內(nèi)引起阻塞的包塊。CT檢查對于此類問題的診斷價值更大，特別是對下述情況明顯優(yōu)于斷層攝影，包括：明確支氣管腔內(nèi)阻塞性病變的位置甚或性質(zhì)，探查腫大的縱隔淋巴結(jié)，鑒別縱隔包塊與縱隔周圍的肺不張。支氣管造影主要用于了解非阻塞性肺不張中是否存在支氣管擴(kuò)張，但目前已基本為CT所取代。如懷疑肺不張由肺血栓所致，可考慮行肺通氣-灌注顯像或肺血管造影，相對而言血管造影的特異性較高。

對纖維化性縱隔炎所致肺不張的患者，上腔靜脈血管造影有一定的價值。心血管疾病引起壓迫性肺不張時可選擇多種影像學(xué)手段。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查血液常規(guī)檢查對肺不張的鑒別診斷價值有限。哮喘及伴有黏液嵌塞的肺曲霉菌感染血嗜酸性粒細(xì)胞增多，偶爾也可見于Hodgkin病、非Hodgkin淋巴瘤、支氣管肺癌和結(jié)節(jié)病。阻塞遠(yuǎn)端繼發(fā)感染時有中性粒細(xì)胞增多、血沉增快。慢性感染和淋巴瘤多有貧血。結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、慢性感染和淋巴瘤可見γ球蛋白增高。

血清學(xué)試驗(yàn)檢測抗曲霉菌抗體對診斷肺變應(yīng)性曲霉菌感染的敏感性與特異性較高，組織胞漿菌病和球孢子菌病引起支氣管狹窄時特異性補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可為陽性。血及尿中檢出5-羥色胺對支氣管肺癌引起的類癌綜合征有診斷價值。

3.痰與支氣管抽吸物檢查因?yàn)榭瘸龅姆置谖镏饕獊碜晕窗l(fā)生不張的肺，不能反映引起支氣管阻塞的病理過程，所以痰液檢查對肺不張的診斷意義很小。應(yīng)作細(xì)菌、真菌和結(jié)核桿菌的涂片檢查與培養(yǎng)，并常規(guī)做細(xì)胞學(xué)檢查。變應(yīng)性曲霉菌感染有時可培養(yǎng)出曲霉菌，但需注意實(shí)驗(yàn)室常有曲霉菌的污染。如果咳出痰栓，并在鏡下發(fā)現(xiàn)大量的菌絲，即可確立診斷。

支氣管肺癌時細(xì)胞學(xué)檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)，而大多數(shù)腺癌和良性腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陰性。偶爾在淋巴瘤患者痰中可查到腫瘤細(xì)胞。

4.皮膚試驗(yàn) 皮膚試驗(yàn)對肺不張診斷意義不大。支氣管結(jié)石所致肺不張時結(jié)核菌素、球孢子菌素或組織胞漿菌素皮膚試驗(yàn)可為陽性，并為診斷提供線索。如肺不張由肺門淋巴結(jié)腫大壓迫所致，結(jié)核菌素皮試在近期轉(zhuǎn)為陽性，特別在兒童或青少年，有一定的診斷價值。變應(yīng)性曲霉菌感染時皮膚試驗(yàn)典型的為立即皮膚反應(yīng)，某些患者表現(xiàn)為雙相反應(yīng)。

5.支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查是肺不張最有價值的診斷手段之一，可用于大部分病例。多數(shù)情況下可在鏡下直接看到阻塞性病變并取活檢。如果使用硬質(zhì)支氣管鏡，則可擴(kuò)張狹窄部位并取出外源性異物或內(nèi)源性的結(jié)石。如異物或支氣管結(jié)石被肉芽組織包繞，則在鏡下不易明確診斷。

支氣管腺癌表面通常覆蓋有一層正常的上皮組織，如果腫瘤無蒂，易被誤認(rèn)為腔內(nèi)的壓迫性病變。但大部分腺癌有蒂，有助于判斷其支氣管的起源。支氣管類癌血管豐富，活檢時易出血，此時應(yīng)留待開胸手術(shù)時切除，而不應(yīng)盲目活檢。有時支氣管肺癌表面也可覆蓋一層肉芽組織，鏡下活檢只能取到炎癥組織。此時如果阻塞的支氣管尚存細(xì)小的縫隙，也可通過深部刷檢取得腫瘤學(xué)證據(jù)。對于支氣管外的壓迫性病變，支氣管黏膜的活檢偶爾可發(fā)現(xiàn)與基礎(chǔ)病變有關(guān)的組織學(xué)異常。但管外的搏動性包塊切忌活檢。

對于黏液栓引起的阻塞性肺不張，纖支鏡下抽吸既是診斷性的也是治療性的。纖支鏡下活檢與刷檢對引起阻塞的良性和惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病及特異性炎癥也有診斷價值。

6.淋巴結(jié)活檢與胸腔外活檢如果肺不張由支氣管肺癌或淋巴瘤所致，斜角肌下與縱隔淋巴結(jié)活檢對診斷甚有幫助，而纖支鏡活檢常常為陰性。如果有明確的肺門或縱隔長大，淋巴結(jié)活檢常有陽性發(fā)現(xiàn)，如果放射學(xué)改變只有遠(yuǎn)端的肺組織萎陷，則難以取得陽性結(jié)果。結(jié)節(jié)病、結(jié)核、真菌感染引起肺不張時，斜角肌下和縱隔淋巴結(jié)活檢偶有陽性發(fā)現(xiàn)。胸腔外活檢(肝臟、骨骼、骨髓、周圍淋巴結(jié))對某些疾病如結(jié)節(jié)病、感染性肉芽腫、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性支氣管肺癌有時能提供診斷幫助。

7.胸腔積液檢查與胸膜活檢肺不張時形成胸腔積液有多種原因。胸腔積液可能掩蓋肺不張的放射學(xué)征象。胸腔積液檢查與胸膜活檢對惡性病變及某些炎癥性病變有診斷價值。血胸見于胸部外傷或動脈瘤破裂，而血性胸腔積液提示腫瘤、肺栓塞、結(jié)核或創(chuàng)傷。

葉間裂移位的鑒別診斷

葉間裂常呈弧形下墜：克雷白桿菌屬感染 X線表現(xiàn)，可有大葉實(shí)變、小葉浸潤和膿腫等表現(xiàn)，大葉實(shí)變多位于上葉，由于炎癥滲出液多而黏稠，故葉間裂常呈弧形下墜。炎癥浸潤也比其他肺炎濃密，邊界銳利，16%～50%的患者有肺膿腫形成。

肝葉萎縮：是指B超或CT檢測，肝葉體積縮小，如果整個肝臟體積縮小，則屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“鼓脹”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定性為“肝硬化”，目前國內(nèi)外除肝移植外尚無其它有效的治療方法。但肝移植一是要找適和的肝源，二是手術(shù)后排異性強(qiáng)，三是給獻(xiàn)肝人員和患者本人都會造成傷痛和留下永久的傷痕，四是費(fèi)用高，一般平民患者無力承受致使無數(shù)患者因無錢換肝而死亡，所以尋求一種簡便、科學(xué)、經(jīng)濟(jì)的能為眾多平民患者所接受的治療肝萎縮的方法勢在必行。

肺下葉周圍呈節(jié)段性或大葉性模糊陰影：檢查常發(fā)現(xiàn)肺下葉周圍呈節(jié)段性或大葉性模糊陰影是大葉性肺炎的x線檢查結(jié)果。1.本病好發(fā)于青壯年男性和冬春二季。 2.起病前多有誘因存在，約半數(shù)病例先有上呼吸道病毒感染等前驅(qū)表現(xiàn)。 3.突然起病寒戰(zhàn)、高熱。 4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，鐵銹色痰。重癥患者可伴休克。 5.肺實(shí)變體征。重癥患者血壓常降至10.5/6.5KPa(80/50mmHg)以下。 6.血白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞達(dá)0.80以上，核左移，有中毒顆粒。 7.痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌。 8.痰、血培養(yǎng)有肺炎球菌生長。 9.血清學(xué)檢查陽性(協(xié)同凝集試驗(yàn)、對流免疫電泳檢測肺炎球菌莢膜多糖抗原)。 10.胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。 11.慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。