老年期抑郁癥
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老年期抑郁癥(senile melancholia)嚴(yán)格地說是指首次發(fā)病于60歲以后，以持久的抑郁心境為主要臨床表現(xiàn)的一種精神障礙。心境障礙不能歸于軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病。抑郁是一種負(fù)性、不愉快的情緒體驗(yàn)，以情感低落、哭泣、悲傷、失望、活動(dòng)能力減退，以及思維認(rèn)知功能的遲緩為主要特征。一般病程較長(zhǎng)，具有緩解和復(fù)發(fā)傾向，部分病人預(yù)后不良，可發(fā)展為難治性抑郁。
目錄 |
老年期抑郁癥的病因
(一)發(fā)病原因
老年人易患抑郁癥是一個(gè)受到廣泛關(guān)注的問題。其病因無疑是多因素的。早年發(fā)病的抑郁癥患者，具有明顯的遺傳傾向，晚年發(fā)病者遺傳傾向小。近年來研究已積累了大量的生物學(xué)和心理學(xué)的資料。研究表明，老年期抑郁癥的病因可能與機(jī)體老化，特別是腦細(xì)胞的老年退行性改變有關(guān)，也與老年人頻繁遭受的精神挫折有關(guān)。
1.增齡引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)生物化學(xué)變化 隨著年齡的增長(zhǎng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生各種生物化學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)遞質(zhì)的變化，而這些變化對(duì)老年期抑郁癥的發(fā)病起著重要的作用。
(1)去甲腎上腺素(NE)系統(tǒng)：近10余年來積累的一些研究結(jié)果提示，情緒抑郁與腦組織內(nèi)受體部位兒茶酚胺，特別是NE的絕對(duì)或相對(duì)缺乏有關(guān)。有研究報(bào)道，NE系統(tǒng)的活動(dòng)性隨年齡的增長(zhǎng)而降低。以往的研究表明，隨年齡的增長(zhǎng)，藍(lán)斑核的神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目減少。由于這種神經(jīng)核向中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛分布NE能纖維，所以隨著年齡的增長(zhǎng)，腦組織內(nèi)NE的含量下降。此外也有報(bào)道，在這種神經(jīng)細(xì)胞減少的同時(shí)，合成NE所必需的酪氨酸羥化酶、多巴胺脫羧酶活性降低，而有降解作用的單胺氧化酶(MAO)活性反而隨年齡增長(zhǎng)而升高，特別是女性，絕經(jīng)期后雌激素分泌減少，造成腦組織內(nèi)NE濃度降低，但也有相反的報(bào)道。
(2)5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)：近來研究認(rèn)為5-HT直接或間接參與調(diào)節(jié)人的心境。5-HT功能活動(dòng)降低與抑郁癥患者的抑郁心境、食欲減退、失眠、晝夜節(jié)律紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂、性功能障礙、焦慮不安、不能對(duì)付應(yīng)激、活動(dòng)減少等密切相關(guān);而5-HT功能增高與躁狂癥有關(guān)。 由于5-HT含量減少與抑郁癥發(fā)病有重要關(guān)系，許多學(xué)者在研究探討年齡增長(zhǎng)引起的5-HT變化。采用正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)(PET)研究5-HT受體的結(jié)果表明，隨年齡的增長(zhǎng)，5-HT2受體的結(jié)合在蒼白球、殼核、前額葉均減少。這一結(jié)果提示，5-HT神經(jīng)細(xì)胞減少或與5-HT2受體結(jié)合的5-HT過剩，形成代償性變化。Robinson等(1971)對(duì)55例因衰老死亡而精神正常的老人進(jìn)行尸體解剖，分析他們后腦部位NE和5-HT的濃度，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)神經(jīng)介質(zhì)的濃度隨年齡增長(zhǎng)而減少。但也有研究報(bào)道稱，人腦脊液中的5-HT代謝產(chǎn)物5-HIAA(5-羥吲哚醋酸)隨年齡增長(zhǎng)而上升。因此，5-HT系統(tǒng)隨年齡增長(zhǎng)的變化，尚無一致的研究結(jié)果。色胺酸是合成5-HT的前體，有報(bào)道說抑郁癥患者血液中色胺酸下降，支持5-HT功能低下的假說。
(3)多巴胺(DA)系統(tǒng)：大腦組織中的DA含量降低，與機(jī)體老化有關(guān)。已有的研究表明，隨著正常老化過程，一些特定的腦區(qū)，特別是黑質(zhì)紋狀體DA含量明顯下降，可能是酪胺羥化酶和多巴胺脫羧酶不足所致。近期研究提示，DA功能減少是老年人易患抑郁癥的原因之一。
(4)乙酰膽堿(Ach)系統(tǒng)：Tanowry(1972)年認(rèn)為乙酰膽堿能與腎上腺素能神經(jīng)元之間存在張力平衡，腦內(nèi)乙酰膽堿能神經(jīng)元過度活動(dòng)，可導(dǎo)致抑郁;而腎上腺素能神經(jīng)元過度活動(dòng)，可導(dǎo)致躁狂。因此，抗抑郁藥的抗膽堿能效應(yīng)在這種類型的抑郁癥中可能發(fā)揮抗抑郁作用。
現(xiàn)有的研究提示，Ach與雙相情感障礙有關(guān)。Dilsaver曾報(bào)道，停用具有抗膽堿能作用的抗抑郁劑后，可使躁狂癥狀“反跳”，提示與藥物所致的膽堿能毒蕈堿受體超標(biāo)有關(guān)。近年來的研究表明，膽堿能系統(tǒng)與記憶障礙、情感障礙應(yīng)激狀態(tài)密切相關(guān)。膽堿功能增強(qiáng)，可導(dǎo)致抑郁發(fā)作;增加膽堿能活力，可加重抑郁狀態(tài)，并可使一些正常對(duì)照者出現(xiàn)抑郁發(fā)作。故有學(xué)者認(rèn)為，膽堿能系統(tǒng)參與情感調(diào)節(jié)，并提出情感調(diào)節(jié)的膽堿能——腎上腺素能平衡學(xué)說。既腎上腺素能增強(qiáng)，可引起人和動(dòng)物興奮，乙酰膽堿能增強(qiáng)則引起抑郁。正常時(shí)二者相互制約，保持正常的神經(jīng)功能狀態(tài)。Newhouse提出，毒蕈堿能神經(jīng)功能障礙與老年性抑郁的認(rèn)知和情感變化密切相關(guān)。但是，年齡造成的Ach系統(tǒng)變化還不能肯定。由此可見，機(jī)體老化過程明顯影響單胺機(jī)制，可能是一個(gè)重要的易感因素。
(5)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)系統(tǒng)：在抑郁癥的發(fā)病過程中，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的明顯異常是ACTH系統(tǒng)增強(qiáng)，這可從血漿皮質(zhì)醇濃度上升以及在地塞米松抑制試驗(yàn)(DST)中不出現(xiàn)抑制血漿皮質(zhì)醇濃度的反應(yīng)性上升觀察到。Rosenbaum等人(1984)對(duì)20～78歲抑郁癥患者進(jìn)行地塞米松抑制試驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，18%的65歲以上老人血漿皮質(zhì)醇濃度出現(xiàn)不受抑制反應(yīng)，年輕患者僅有9.1%不受抑制，這是否反映了老年人有下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)系統(tǒng)功能紊亂的傾向，是否是由于難以吸收和代謝地塞米松造成，還在研究探討之中。此外，所有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是ACTH系統(tǒng)容易受睡眠-覺醒節(jié)律、飲食、疾病、醫(yī)療、應(yīng)激等非特異性因素影響，老年人更容易出現(xiàn)異常。最近研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者不僅血漿皮質(zhì)醇濃度增加，而且分泌晝夜節(jié)律也有改變，正常人腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇有典型的晝夜節(jié)律，即早上開始升高，傍晚和午夜最低，而抑郁癥患者無晚間自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制。多數(shù)研究認(rèn)為皮質(zhì)醇分泌過多，與應(yīng)激無關(guān)，而與抑郁本身有關(guān)，且隨臨床癥狀緩解而漸趨正常。其次4.0%抑郁癥患者在上午11時(shí)服地塞米松1mg后，次日下午4時(shí)及11時(shí)測(cè)定血漿皮質(zhì)醇高于37.95nmol/L(5mg/dl)為陽性，即地塞米松不能抑制皮質(zhì)醇分泌。新近研究發(fā)現(xiàn)，老年期抑郁癥患者DST的陽性率高。DST異常在抑郁癥患者中是比較常見的，往往隨臨床癥狀緩解而恢復(fù)正常。DST異常者提示需用藥物治療。用藥物治療的患者DST改變往往出現(xiàn)在臨床癥狀緩解之前，DST持續(xù)陽性者，提示預(yù)后不良。還有研究發(fā)現(xiàn)，重抑郁癥患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)的含量增加，而認(rèn)為抑郁癥HPA異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過多。
(6)生長(zhǎng)激素(GH)系統(tǒng)：抑郁癥患者24h的GH分泌量是上升的，但通常GH隨年齡增長(zhǎng)而減少，而且對(duì)促性腺激素釋放因子(GRF)的反應(yīng)亦降低。最新研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者GH系統(tǒng)對(duì)可樂定刺激反應(yīng)是異常的，通過測(cè)定突觸后α受體敏感性發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者GH反應(yīng)低于正常對(duì)照組，這種異常在治療后仍持續(xù)存在并被認(rèn)為是抑郁癥的特殊性標(biāo)志。盡管有證據(jù)表明抑郁癥患者GH的調(diào)節(jié)不正常，但其機(jī)制尚未明確。免疫組織學(xué)研究表明，分泌GH的神經(jīng)細(xì)胞的大小和數(shù)量均隨年齡增長(zhǎng)而減少。故有人認(rèn)為，GH系統(tǒng)功能隨年齡增長(zhǎng)而降低。
(7)促甲狀腺激素(TSH)系統(tǒng)：研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者血漿TSH顯著降低，游離T4顯著增加，而患者對(duì)抗抑郁藥的反應(yīng)可能與游離T4下降有關(guān)。許多研究還發(fā)現(xiàn)，25%～70%抑郁癥患者的TSH對(duì)TRH(促甲狀腺激素釋放激素)的反應(yīng)遲鈍，TSH反應(yīng)隨抑郁癥狀緩解而趨于正常。TSH反應(yīng)遲鈍的患者預(yù)示對(duì)抗抑郁藥治療效應(yīng)好。有人提出根據(jù)治療前后TRH試驗(yàn)改變指數(shù)(△△TSH)的變化來預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)可能性，并認(rèn)為△△TSH可能有助于醫(yī)生決定何時(shí)中止治療。TSH反應(yīng)遲鈍的病理生理意義不明，有人認(rèn)為TRH分泌增多，可使垂體TRH受體敏感性降低，因而出現(xiàn)TSH反應(yīng)遲鈍。 (8)各種胺代謝與修正胺假說：有人認(rèn)為抑郁癥患者腦內(nèi)5-HT含量低下是遺傳決定的物質(zhì)基礎(chǔ)，但必須伴有其他生物胺系統(tǒng)的功能失調(diào)才可導(dǎo)致發(fā)病。即在5-HT偏低的基礎(chǔ)上，若NE增多，就會(huì)導(dǎo)致躁狂癥，而如果NE減少，就會(huì)導(dǎo)致抑郁發(fā)作。也有研究認(rèn)為患者發(fā)病不但與生物胺數(shù)量有關(guān)，且與受體敏感性有關(guān)。即當(dāng)體內(nèi)游離胺減少時(shí)，突觸前后膜受體敏感性降低，導(dǎo)致抑郁發(fā)作。
2.生物節(jié)律變化 生物的生理活動(dòng)水平有與晝夜變動(dòng)相對(duì)應(yīng)的周期性變化，它是生物在不斷變動(dòng)的環(huán)境中進(jìn)化和適應(yīng)的結(jié)果。人類的體溫，睡眠-覺醒、內(nèi)分泌、消化、代謝和排泄，都有接近24h的生理節(jié)律。
3.腦組織結(jié)構(gòu)改變 Jacoby對(duì)50例正常老人(60歲以上)做頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)有腦室擴(kuò)大的傾向。1983年，Jacoby又對(duì)41例老年抑郁癥患者做頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)9例(22%)有腦室擴(kuò)大，故認(rèn)為器質(zhì)性腦損害可能在一些老年抑郁癥病人中有重要的病因?qū)W意義。經(jīng)過對(duì)上述病人的隨訪，并與無腦室擴(kuò)大的老年抑郁癥患者比較，發(fā)現(xiàn)具有腦室擴(kuò)大的老年抑郁癥患者的2年死亡率明顯增加。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)除腦室擴(kuò)大外，老年抑郁癥患者還有腦溝增寬，小腦蚓部萎縮，第三腦室擴(kuò)大，腦密度降低等改變。半數(shù)以上患者的癥狀與左側(cè)額葉病灶顯著相關(guān)。病灶前緣越靠近額極，病情就越嚴(yán)重。有學(xué)者認(rèn)為，晚發(fā)病的老年性抑郁病患者與早發(fā)病者比較，腦室擴(kuò)大和皮質(zhì)萎縮更明顯，故腦組織退行性改變可能對(duì)晚發(fā)病的老年抑郁癥病因?qū)W意義更為重要。單光束發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(SPECT)研究發(fā)現(xiàn)(鄧紅等1997)，抑郁癥患者左下額、左前顳及扣帶回皮質(zhì)的局部腦血流顯著下降，而右上額、右下額和內(nèi)側(cè)頂葉、枕葉的局部腦血流也有下降，上額皮質(zhì)局部腦血流還存在兩側(cè)不對(duì)稱性。磁共振成像(MRI)發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥患者皮質(zhì)下白質(zhì)顯示對(duì)MRI信號(hào)超敏感，而重癥抑郁癥則表現(xiàn)為殼核容積縮小。
4.遺傳因素與APOE基因 情感障礙有明顯的遺傳傾向。在其病因中，遺傳因素是主要內(nèi)因，起影響遠(yuǎn)甚于環(huán)境因素。近年對(duì)APOE基因與阿爾茨海默病(AD)之間的關(guān)系研究最多，許多研究已明確發(fā)現(xiàn)APOE基因與AD易感性有關(guān)。雖然遺傳因素在老年抑郁癥患者中似乎顯得不太重要，但老年抑郁癥與AD關(guān)系密切，在癥狀學(xué)特征、病理、生理或解剖上都可能有類似于AD的變化，而這些特征和變化又與APOE基因密切相關(guān)，所以，APOE基因仍有可能是老年抑郁癥的潛在病因?？偨Y(jié)有關(guān)老年抑郁癥與APOE基因關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，與臨床觀察、病理學(xué)和神經(jīng)生化研究及CT、MRI檢查等方面一致。老年抑郁癥與AD還有著共同的遺傳危險(xiǎn)因素。
5.心理社會(huì)因素 老年期間，一方面是對(duì)軀體疾病及精神挫折的耐受能力日趨減退，另一方面遭遇各式各樣的心理刺激的機(jī)會(huì)越來越多，不幸的應(yīng)激生活事件，如老伴亡故、子女的分居、地位的改變、經(jīng)濟(jì)的困窘、疾病纏身、居住地動(dòng)遷等等，都給予或加重老年人的孤獨(dú)、寂寞、無用、無助感，成為心境沮喪、抑郁的根源。長(zhǎng)期的生活逆遇或挫折也可產(chǎn)生或誘發(fā)抑郁癥。另外，個(gè)性的自卑、壓抑與逆來順受、過分內(nèi)向、對(duì)挫折和不幸習(xí)慣地采取悲觀的認(rèn)知態(tài)度與消極被動(dòng)的應(yīng)對(duì)方式，以及缺乏社會(huì)支持(交友甚少)，也易產(chǎn)生抑郁癥。Post(1972)報(bào)道，92例老年期抑郁癥，78%在發(fā)病前不久有不幸應(yīng)激生活事件。Paykeil(1978)報(bào)道，老年期抑郁癥患者，1/3在病前不久有過生離死別的生活事件，1/4在病前患軀體疾病，其余的也遭遇了諸如退休、經(jīng)濟(jì)困難之類的生活事件。國(guó)內(nèi)林其根(1978)比較了老年期和青壯年期抑郁癥發(fā)病前生活事件的作用，發(fā)現(xiàn)病前1年內(nèi)，其不幸生活事件發(fā)生率都相當(dāng)高，青壯年為39.6%，老年為83%?？梢?，不良生活事件的致病作用在老年人中更為顯著和突出。老年人在生理老化的同時(shí)，心理功能也隨之變化，心理防御和心理適應(yīng)能力減退，一旦遭遇不幸，便不易重建內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。如果又缺乏社會(huì)支持，心理活動(dòng)的平衡更難維持，有可能導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生、加重或復(fù)發(fā)，即使是輕、中度不幸生活事件也可能致病，這一點(diǎn)在老年人具有重要意義。圖1示意有關(guān)心理社會(huì)因素與抑郁癥的關(guān)系。
(二)發(fā)病機(jī)制
近年來，有關(guān)情感性障礙發(fā)病機(jī)制有一個(gè)較新的學(xué)說，即晝夜節(jié)律的失同步作用。情感性障礙有反復(fù)發(fā)作的病程，每次發(fā)作后恢復(fù)良好，可以推想其發(fā)作與生物節(jié)律有關(guān)，預(yù)示抑郁癥是在正常生化和生理的晝夜節(jié)律紊亂基礎(chǔ)上發(fā)生的。Vogel(1980)描述了的臨床表現(xiàn)，特別是睡眠障礙和晝夜性的心境變化，揭示了抑郁癥與節(jié)律同步障礙的關(guān)系。隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的睡眠周期紊亂，表明晝夜問題有可能成為老年期抑郁癥的病因。另據(jù)報(bào)道，多巴胺β羥化酶的活性有晝夜節(jié)律。如果此酶節(jié)律改變，可使NE和其前體DA失同步。NE有時(shí)過剩(躁狂發(fā)作)，有時(shí)不足(抑郁發(fā)作)?？傊楦行哉系K時(shí)，生物節(jié)律有改變，并且這種改變與臨床癥狀變化相關(guān)。對(duì)于生物節(jié)律變化的機(jī)制目前所知甚少，一般認(rèn)為與單胺和丘腦下部神經(jīng)內(nèi)分泌功能狀態(tài)有密切聯(lián)系。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)激亦可引起晝夜節(jié)律失同步。生物節(jié)律的改變不能看作解釋老年期抑郁癥的一個(gè)獨(dú)立的模式，它可能是各種生化異常和社會(huì)環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。
綜上所述的生化、生物節(jié)律、腦組織結(jié)構(gòu)、遺傳基因及心理社會(huì)綜合因素，促成老年期抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展。通過對(duì)老年期抑郁癥的長(zhǎng)期隨訪觀察，人們發(fā)現(xiàn)其中的器質(zhì)性癡呆發(fā)生率并不比一般社會(huì)人群中的發(fā)病率高。因此，很多學(xué)者推測(cè)，老年期抑郁癥的發(fā)病也許與某種老化有關(guān)，但在質(zhì)與量上都未達(dá)到像癡呆那樣明顯的病變程度。
老年期抑郁癥的癥狀
1.老年期抑郁癥特點(diǎn)
(1)疑病性：即疑病癥狀。表現(xiàn)為以自主神經(jīng)癥狀為主的軀體癥狀。Alarcon(1964)報(bào)道，60歲以上的老年抑郁癥中，具有疑病癥狀者男病人為65.7%，女病人為62%，大約1/3的老年組病人以疑病為抑郁癥的首發(fā)癥狀。因此有學(xué)者提出疑病性抑郁癥這一術(shù)語。疑病內(nèi)容常涉及消化系統(tǒng)癥狀，尤其便秘、胃腸不適是此類病人最常見也是較早出現(xiàn)的癥狀之一。病人常以某一種不太嚴(yán)重的軀體疾病開始，如史鴻璋醫(yī)生敘述的一病例：始患角膜炎，久治不愈，患者擔(dān)心雙目失明，盡管其目疾日益好轉(zhuǎn)，但抑郁、焦慮卻與日俱增。所以，對(duì)正常軀體功能的過度注意，對(duì)輕度疾病的過分反應(yīng)，應(yīng)該考慮到老年抑郁癥的問題。
(2)激越性：即焦慮激動(dòng)。Post早在1965年即明確指出激越性抑郁癥最常見于老年人，此后的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。如1979年，Strian等指出，激越性抑郁癥的平均年齡為51歲;1984年Avery等報(bào)道40歲以下激越性抑郁癥為5%，40～60歲為47%，60歲以上為49%;1988年，Wesner等認(rèn)為55歲以下為40%，55歲以上為63%。由此可見，激越性抑郁癥隨年齡而增加。焦慮激越往往是比較嚴(yán)重的抑郁癥的繼發(fā)癥狀，也可能成為病人的主要癥狀。表現(xiàn)為焦慮恐懼、終日擔(dān)心自己和家庭將遭遇不幸、大禍臨頭、搓手頓足、坐臥不安、惶惶不可終日。夜晚失眠，或反復(fù)追念著以往不愉快的事，責(zé)備自己做錯(cuò)了事導(dǎo)致家人和其他人的不幸，對(duì)不起親人，對(duì)環(huán)境中的一切事物均無興趣。輕者喋喋不休訴其體驗(yàn)及“悲慘境遇”，尋求安全的人物或地點(diǎn)，重者則勒頸、觸電、撕衣服、揪頭發(fā)、滿地翻滾、焦慮萬分，以至企圖自殺。
(3)隱匿性：即軀體癥狀化。許多否認(rèn)抑郁的老年病人表現(xiàn)為各種軀體癥狀，而情緒障礙很容易被家人所忽視，直到發(fā)現(xiàn)老人有自殺企圖或行為時(shí)方到精神科就診。陳學(xué)詩等(1990)對(duì)綜合醫(yī)院中診斷為“神經(jīng)官能癥”的患者縱向觀察，無選擇地給予抗抑郁劑治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)7%的患者獲得緩解，17%顯著進(jìn)步。兩者共占觀察病人的24%，說明這部分病人并非神經(jīng)官能癥，而屬抑郁癥。因其抑郁癥狀為軀體癥狀所掩蓋，故稱為“隱匿性抑郁癥”。諸多的軀體癥狀可表現(xiàn)為：①疼痛綜合征：如頭痛、嘴痛、胸痛、背痛、腹疼及全身疼痛;②胸部癥狀：胸悶、心悸;③消化系統(tǒng)癥狀：厭食、腹部不適、腹脹、便秘;④自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：面紅、手顫、出汗、周身乏力等。在這些癥狀中。以找不出器質(zhì)性背景的頭痛及其他軀體部位的疼痛為常見。此外，周身乏力、睡眠障礙也是常見癥狀。因此，在臨床實(shí)踐中對(duì)有各種軀體訴述(尤其各種疼痛)，查不出相應(yīng)的陽性體征，或是有持續(xù)的疑病癥狀的老年患者，應(yīng)考慮隱匿性抑郁癥，不妨投以抗抑郁劑治療。倘確屬此癥，則各種癥狀可較快地消除。
(4)遲滯性：即抑郁癥的行為阻滯。通常是以隨意運(yùn)動(dòng)缺乏和緩慢為特點(diǎn)，影響軀體及肢體活動(dòng)，并發(fā)面部表情減少、言語阻滯。多數(shù)老年抑郁癥患者表現(xiàn)為悶悶不樂，愁眉不展，興趣索然，思維遲緩，對(duì)提問常不立即答復(fù)，屢問之，才以簡(jiǎn)短低弱的言語答復(fù)，思維內(nèi)容貧乏。病人大部分時(shí)間處于緘默狀態(tài)，行為遲緩。重則雙目凝視，情感淡漠，無欲狀，對(duì)外界動(dòng)向無動(dòng)于衷。抑郁癥行為阻滯與心理過程緩慢具有一致性關(guān)系。
(5)妄想性：Meyers等(1984)曾報(bào)道，晚發(fā)抑郁癥具有比較普遍的妄想性。他們對(duì)50例內(nèi)源性抑郁癥的住院患者進(jìn)行研究，比較了60歲以前和60歲以后發(fā)病者妄想的出現(xiàn)率，發(fā)現(xiàn)60歲以后起病的抑郁癥比前者有較豐富的妄想癥狀，認(rèn)為妄想性抑郁癥傾向于老年人。2年后Meyers等再次報(bào)道，單相妄想性抑郁癥的老年病人發(fā)病年齡晚于那些無妄想的抑郁癥病人。在妄想狀態(tài)中，以疑病妄想和虛無妄想最為典型，其次為被害妄想、關(guān)系妄想、貧窮妄想、罪惡妄想。這類妄想一般以老年人的心理狀態(tài)為前提。同他們的生活環(huán)境和對(duì)生活的態(tài)度有關(guān)。
(6)抑郁癥性假性癡呆：抑郁癥性假性癡呆即可逆性的認(rèn)知功能障礙。人們已經(jīng)普遍地認(rèn)識(shí)到，抑郁癥假性癡呆常見于老年人，這種認(rèn)知障礙經(jīng)過抗抑郁治療可以改善。但必須注意，某些器質(zhì)性的、不可逆性癡呆也可以抑郁為早期表現(xiàn)，需加以鑒別。
(7)自殺傾向：老年期抑郁癥自殺的危險(xiǎn)比其他年齡組大得多。Sainbury報(bào)道，老年人有55%的病例在抑郁狀態(tài)下自殺。自殺往往發(fā)生在伴有軀體疾病的情況下，且成功率高。Pankin等調(diào)查顯示，自殺未遂與成功之比在40歲以下是20∶1，60歲以上者是4∶1。導(dǎo)致自殺的危險(xiǎn)因素主要有孤獨(dú)、罪惡感、疑病癥狀、激越、持續(xù)的失眠等。人格和抑郁癥的認(rèn)知程度是決定自殺危險(xiǎn)性的重要附加因素，如無助、無望及消極的生活態(tài)度。但是也有相反的研究結(jié)果。馬辛等(1993)對(duì)老年期與非老年期抑郁癥的研究發(fā)現(xiàn)，非老年組的自殺行為明顯多于老年組。這是否能反映國(guó)內(nèi)老年期抑郁癥自殺的危險(xiǎn)性相對(duì)較低，還有待于進(jìn)一步探討。
(8)季節(jié)性：Jacobsen等(1987)描述了老年人具有季節(jié)性情感障礙的特點(diǎn)。Dan將其診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納為：①抑郁癥的診斷符合DSM-Ⅲ-R重性抑郁的標(biāo)準(zhǔn);②至少連續(xù)2年冬季抑郁發(fā)作，春季或夏季緩解;③缺乏其他重性精神障礙的表現(xiàn)或缺乏季節(jié)性心境變化的社會(huì)心理方面的解釋。此類型用普通的治療方法難以奏效。
(9)其他：Post在“神經(jīng)癥性”和“精神病性”抑郁的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，常見于神經(jīng)癥性抑郁的表演樣行為和強(qiáng)迫或恐怖癥狀，在精神病性抑郁中也可見到，但是年輕人的抑郁癥沒有此方面的報(bào)道。
Whitehead描述老年抑郁癥可表現(xiàn)有急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)(意識(shí)障礙)。嚴(yán)重的激越，往往被誤診為急性精神錯(cuò)亂，而老年抑郁癥病人因食欲不振導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏、脫水都可發(fā)生真正的急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)。
由此可見，老年期抑郁癥的臨床表現(xiàn)具有比較明顯的特殊性，這是由老化過程的心理和生理變化所致。
2.典型癥狀 抑郁是以顯著的心境低落為主要特征，對(duì)平時(shí)感到愉快的活動(dòng)喪失興趣或愉快感的一種心境狀態(tài)。抑郁心境是一種常見的正常情緒體驗(yàn)，但嚴(yán)重的抑郁發(fā)作與正常的情緒抑郁不同，其狀態(tài)較重，持續(xù)時(shí)間較久。還有一些特征性癥狀(如睡眠障礙)。
最常見的情緒、行為、軀體典型癥狀有：
(1)顯著的抑郁心境，晨重暮輕。
(2)喪失興趣或愉快感。
(3)自信心下降或自卑。
(4)無價(jià)值感和內(nèi)疚感。
(5)感到前途黯淡。
(6)有自傷或自殺的觀念或行為。
(7)睡眠障礙，早醒為特征之一。
(8)進(jìn)食障礙。
(9)性欲減退。
(10)精力下降，容易感到疲勞，活動(dòng)減少。
(11)注意力集中困難或下降。
3.非典型癥狀 抑郁癥的臨床表現(xiàn)有較大的個(gè)體差異，以下為非典型癥狀：
(1)心境改變：隨著好事情發(fā)生而好轉(zhuǎn)或減輕。
(2)非典型癥狀(出現(xiàn)2種或2種以上表現(xiàn))：
①食欲增加或體重明顯增加。
②睡眠增加(比不抑郁時(shí)至少增加2個(gè)小時(shí))。
③感到四肢沉重或有鉛樣感覺，有時(shí)會(huì)持續(xù)數(shù)小時(shí)之久。
④個(gè)性增強(qiáng)在與他人交往被拒絕時(shí)表現(xiàn)特別敏感，以致使社交能力受損。
4.影響因素
(1)許多軀體疾病會(huì)伴發(fā)抑郁情緒，常見的軀體疾病如表1所示：
(2)神經(jīng)系統(tǒng)疾病中抑郁障礙問題如表2所示：
(3)抑郁病患者伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)頻率(表3)：
1.病人在老年期首次發(fā)病，一般起病緩慢，可由軀體疾病和(或)其他精神因素誘發(fā)。
2.臨床癥狀具有老年期心理和生理特點(diǎn)，抑郁心境持久，但情緒體驗(yàn)常不如青壯年患者鮮明。焦慮或精神運(yùn)動(dòng)性抑制比較明顯，軀體不適癥狀繁多，應(yīng)重視郁癥狀的軀體化傾向。
3.生化和神經(jīng)內(nèi)分泌異常以及EEG等陽性發(fā)現(xiàn)的診斷參考價(jià)值不大。
4.排除腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的抑郁綜合征以及生物因素直接引起抑郁的軀體疾病。
老年期抑郁癥的診斷
老年期抑郁癥的檢查化驗(yàn)
1.全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、快速血漿抗體測(cè)定、胸片、心電圖。
2.T3、T4和促甲狀腺素水平測(cè)定以明確甲狀腺功能。
3.若懷疑巨細(xì)胞性貧血，應(yīng)測(cè)定葉酸和維生素B12水平。
懷疑藥物中毒時(shí)，應(yīng)測(cè)定常用藥物的血漿濃度;腦電圖、頭顱CT檢查等。楊全副等研究表明，快速動(dòng)眼睡眠(REM)潛伏期縮短，快速動(dòng)眼活動(dòng)度、強(qiáng)度和密度增加是內(nèi)源性抑郁癥電生理特有的指針，為本病的診斷和鑒別診斷提供了生物學(xué)方面的客觀依據(jù)。
老年期抑郁癥的鑒別診斷
1.與繼發(fā)性抑郁癥鑒別 老年期容易患腦器質(zhì)性疾病和軀體疾病。也經(jīng)常服用有關(guān)藥物，這些情況都容易引起繼發(fā)性抑郁綜合征。如癌癥(特別是胰腺癌)、病毒感染(如流行性感冒、肝炎)、內(nèi)分泌性疾病、貧血、維生素B6，或葉酸缺乏、腦血管病、帕金森病、多發(fā)性硬化等。容易引起繼發(fā)性抑郁的藥物有甲基多巴、利舍平、皮質(zhì)激素等。繼發(fā)性抑郁綜合征的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查中所發(fā)現(xiàn)的與抑郁癥有病因聯(lián)系的特異性器質(zhì)因素。例如，繼發(fā)于軀體疾病的抑郁綜合征可依據(jù)下列要點(diǎn)診斷：①有軀體疾病的證據(jù);②抑郁癥狀在軀體疾病之后發(fā)生，并隨軀體疾病的病情變化而波動(dòng);③臨床表現(xiàn)為軀體、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征以及抑郁癥候群。但值得注意的是，對(duì)于某些器質(zhì)性疾病如癌癥、感染以及帕金森病、Huntington病等，抑郁可以作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)于軀體癥狀之前，而造成診斷的混淆。有的學(xué)者把這種情況稱為預(yù)警性抑郁或先兆性抑郁。
2.抑郁癥性假性癡呆與老年期器質(zhì)性癡呆的鑒別 在老年期抑郁癥中，有些患者可出現(xiàn)既有抑郁癥狀，又有記憶、智能障礙的表現(xiàn)。因其癡呆是可逆性的，故有人稱之為抑郁癥性假性癡呆。而在腦器質(zhì)性損害的老年期癡呆的病例中，疾病初期也可能出現(xiàn)抑郁、焦慮狀態(tài)，此時(shí)智能障礙尚未明確化。此外，有些癥狀如個(gè)人習(xí)慣的改變、精神運(yùn)動(dòng)遲緩、情緒不穩(wěn)定、性欲減遲、食欲不振、便秘、體重減輕等，可為抑郁癥和器質(zhì)性癡呆所共有的癥狀。因此，要區(qū)別究竟是假性癡呆還是真性癡呆(老年期器質(zhì)性癡呆)往往是比較困難的。所列諸點(diǎn)可作為鑒別兩者的參考(表4)。
3.與焦慮癥的鑒別 由于抑郁癥常常伴有焦慮，所以描述抑郁狀態(tài)和焦慮狀態(tài)的分界線是困難的。焦慮狀態(tài)具有如下3方面的表現(xiàn)：①情緒障礙：表現(xiàn)為大禍臨頭的恐懼、激動(dòng)、注意力缺乏;②軀體障礙：表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、震顫、出汗、眩暈和胃腸道功能紊亂;③社會(huì)行為障礙：表現(xiàn)為尋求安全的人物或地點(diǎn)，反應(yīng)厭惡離開安全的人物或地點(diǎn)。Murphy(1986)提出，如果抑郁狀態(tài)與焦慮狀態(tài)并存時(shí)，一般的規(guī)律為抑郁癥的診斷優(yōu)先于焦慮癥;如果抑郁心境伴焦慮癥狀，并有生物性癥狀，首先診斷抑郁癥。在臨床實(shí)踐中，抑郁癥常常作為一個(gè)的事件發(fā)生在那些具有終身的焦慮性人格或慢性焦慮的人們中。對(duì)于個(gè)別晚年首發(fā)的抑郁癥，一旦抑郁癥狀消除，持續(xù)的焦慮癥狀就可能成為惟一的殘余癥狀(表5)。
漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)由Hamilton于1959年編制，主要用于評(píng)定患者焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，是精神科臨床常用量表之一。HAMA所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法。0分為無癥狀;1分輕;2分中等;3分重;4分極重。本量表包括14個(gè)項(xiàng)目：
(1)焦慮心境：擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激怒。
(2)緊張：緊張感，易疲勞，不能放松，情緒反應(yīng)，易哭，顫抖，感到不安。
(3)害怕：害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動(dòng)物、乘車或旅
(4)失眠：難以入睡，易醒，睡得不深，多夢(mèng)，夢(mèng)魘，夜驚，醒后疲倦感。
(5)認(rèn)知功能：或稱記憶、注意障礙。注意力不集中，記憶力差。
(6)抑郁心境：?jiǎn)适d趣，對(duì)以往愛好缺乏快感，憂郁，早醒，晝重夜輕。
(7)肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉酸痛，活動(dòng)不靈活，肌肉抽動(dòng)，肢體抽動(dòng)，牙齒打戰(zhàn)，聲音發(fā)抖。
(8)感覺系統(tǒng)癥狀：視物模糊，發(fā)冷發(fā)熱，軟弱無力，渾身刺痛。
(9)心血管系統(tǒng)癥狀：心動(dòng)過速，心悸，胸痛，血管跳動(dòng)感，昏倒感，心搏脫漏。
(10)呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶，窒息感，嘆息，呼吸困難。
(11)胃腸道癥狀：吞咽困難，噯氣，消化不良(進(jìn)食腹痛，胃部燒灼痛，腹脹，惡心，胃部飽感)，腸動(dòng)感，腸鳴，腹瀉，體重減輕，便秘。
(12)生殖泌尿系統(tǒng)癥狀：尿意頻數(shù)，尿急，停經(jīng)，性冷淡，早泄，陽萎。
(13)自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：口干、潮紅、蒼白、易出汗、起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。
(14)會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)：①一般表現(xiàn)：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、擺弄手帕、面肌抽動(dòng)、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白;②生理表現(xiàn)：吞咽、打呃、安靜時(shí)心率快、呼吸快(>20次/min)、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動(dòng)、易出汗、眼球突出。
(15)評(píng)定注意事項(xiàng)：
①應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的2名醫(yī)師采用交談與觀察的方式對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合檢查。檢查結(jié)束后，2名評(píng)定者分別獨(dú)立評(píng)分。做一次評(píng)定需10～15min。
②主要用于評(píng)定神經(jīng)癥及其他患者的焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。
③HAMA中，除第14項(xiàng)需結(jié)合觀察外，所有項(xiàng)目都根據(jù)患者的口頭敘述進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)特別強(qiáng)調(diào)受檢者的主觀體驗(yàn)，這也是HAMA編制者的醫(yī)療觀點(diǎn)。因?yàn)榛颊邇H僅在有病的主觀感覺時(shí)方來就診，并接受治療，故此可作為病情進(jìn)步與否的標(biāo)準(zhǔn)。
④HAMA無工作用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但一般可以這樣評(píng)分：①癥狀輕微;②有肯定的癥狀，但不影響生活與活動(dòng);③癥狀重，需加處理，或已影響生活活動(dòng);④癥狀極重，嚴(yán)重影響其生活。
(16)結(jié)果分析：
①總分：能較好地反應(yīng)病情嚴(yán)重程度，量表協(xié)作組曾對(duì)230例不同亞型的神經(jīng)癥患者的HAMA總分進(jìn)行比較，神經(jīng)衰弱總分為21.00，焦慮癥為29.25，抑郁性神經(jīng)癥為23.87。由此可見，焦慮癥狀是焦慮癥患者的突出表現(xiàn)。
②因子分析：HAMA僅分為軀體性和精神性兩大類因子結(jié)構(gòu)。
軀體性焦慮：由(7)軀體性焦慮：肌肉系統(tǒng);(8)軀體性焦慮：感覺系統(tǒng);(9)心血管系統(tǒng)癥狀;(10)呼吸系癥狀;(11)胃腸道癥狀;(12)生殖泌尿系癥狀;(13)自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等7項(xiàng)組成。
通過因子分析，不僅可以具體反映患者的精神病理學(xué)特點(diǎn)，也可以反映靶癥狀群的治療結(jié)果。
③按照全國(guó)量表協(xié)作組提供的資料，總分超過29分，可能為嚴(yán)重焦慮;超過21分，肯定有明顯焦慮;超過14分，肯定有焦慮;超過7分，可能有焦慮;如小于6分，患者就沒有焦慮癥狀;一般認(rèn)為HAMA14項(xiàng)分界值為14分。
4.與過度悲傷相鑒別 生離死別是人生中的最大悲痛之事。老年期容易遇到喪偶、喪子或喪失親人的嚴(yán)重生活事件。因此居喪(bereavement)期間的悲痛反應(yīng)(grief)是十分常見的。居喪不能被當(dāng)作心境障礙，其悲傷、失去親人感是正常的情感體驗(yàn)。精力不足、喪失興趣、頻繁哭泣、睡眠問題、注意力不集中是常見的，不是喪失親人后的額外癥狀。自罪自責(zé)可以表現(xiàn)在老年人，但不像在抑郁癥時(shí)那樣普遍。典型的悲痛反應(yīng)在6個(gè)月內(nèi)改善，悲痛反應(yīng)除了附加的與悲痛原因有關(guān)的生活事件或喪失親人后的第1個(gè)紀(jì)念日，一般不呈發(fā)作性。但抑郁癥則呈發(fā)作性、周期性病程。悲痛反應(yīng)—般不導(dǎo)致工作能力及社會(huì)適應(yīng)能力的下降，能繼續(xù)維持他們的生活，進(jìn)行他們每天正常的活動(dòng)。而抑郁癥早期便有人際交往能力減退和工作能力下降的癥狀。悲痛反應(yīng)一般無晝夜節(jié)律的變化，而抑郁癥則呈晨重晚輕的節(jié)律。悲痛反應(yīng)無精神運(yùn)動(dòng)性遲滯，很少有真正的消極觀念和自殺企圖，自殺的危險(xiǎn)性僅發(fā)生在悲痛反應(yīng)的低文化層次的人群中。必須注意，對(duì)抑郁癥易感的個(gè)體，居喪可以成為突然的發(fā)病誘因。特別是對(duì)于那些脆弱和有抑郁癥病史的人，要進(jìn)行二者的鑒別。
老年期抑郁癥的并發(fā)癥
老年期抑郁癥的預(yù)防和治療方法
(一)治療
抑郁癥的治療一直是比較棘手的問題。從20世紀(jì)50年代以來，主要的治療方法有藥物治療、電休克治療及心理治療等。而近10年，由于新型抗郁藥的飛速發(fā)展，在美國(guó)市場(chǎng)上有近10種新的抗抑郁藥，例如安非他酮(布普品)、氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、文法拉辛(萬拉法新)、奈法唑酮、米氮平(米他扎平)、氟伏沙明等為治療抑郁癥提供更有效的手段。另一方面，心理因素與抑郁癥狀的產(chǎn)生之間有密切的關(guān)系。臨床對(duì)照研究已證實(shí)心理治療對(duì)抑郁癥是有效的，而且心理治療能預(yù)防復(fù)發(fā)及改善病人的治療依從性。藥物及心理治療對(duì)抑郁癥的治療均有重要作用。
1.一般治療 當(dāng)今抗抑郁劑和電休克治療雖然對(duì)抑郁癥有較佳的療效，但不能忽視一般性治療。由于食欲缺乏和精神反應(yīng)遲鈍，患者的營(yíng)養(yǎng)需要往往不能獲得滿足，故加強(qiáng)飲食護(hù)理和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)在醫(yī)療護(hù)理上十分重要。此外對(duì)患者所伴發(fā)的任何軀體疾病，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地給予徹底治療。
音樂治療可以從調(diào)節(jié)情緒的角度，作為藥物治療的輔助方法而發(fā)揮作用。因?yàn)樗窃诰C合了醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、物理學(xué)、音樂美學(xué)等學(xué)科基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種治病技術(shù)，也是利用音樂藝術(shù)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、音響的物理性能、音樂的情緒感染力，來協(xié)調(diào)人體的神經(jīng)生理功能、改善人的心理狀態(tài)、增進(jìn)社會(huì)交往的一種治療方法。人們可以用音樂發(fā)泄情緒、交流情感，可以使內(nèi)心的抑郁、不安等情緒得到疏泄，特別是老年患者，通過參加音樂活動(dòng)，可增進(jìn)人際間的交往，因而擺脫了孤獨(dú)，并從關(guān)注自身不適的困境中解脫出來。同時(shí)通過音樂的創(chuàng)作性活動(dòng)，加強(qiáng)自我尊重的行為，以獲得情感上的滿足和行為上的適應(yīng)。
2.藥物治療 老年期抑郁癥是老年人常見的精神疾病。由于老年人特定的生物-心理社會(huì)因素，致使老年期抑郁癥的臨床表現(xiàn)和治療較年輕病人具有特殊性，特別是藥物治療成為臨床工作者的研究重點(diǎn)。
老年期抑郁癥藥物治療的影響因素包括：①年齡因素對(duì)藥物的藥效學(xué)影響：人到老年，中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸部位可能發(fā)生一系列的功能改變，即在突觸前神經(jīng)遞質(zhì)合成或降解有變化。酶活性上，出現(xiàn)老年性改變，使可供使用的神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺及乙酰膽堿減少。②年齡因素對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)影響：在老年期，身體各個(gè)器官都會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)與功能的退行性改變從而導(dǎo)致作為藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)的生物利用度、藥物分布及清除等發(fā)生一系列的老年性改變。進(jìn)而使抗抑郁劑的半衰期延長(zhǎng)，藥物與血漿蛋白的結(jié)合率減少，藥物排泄減慢，穩(wěn)態(tài)血漿藥物濃度增高。因此，老年人的藥物標(biāo)準(zhǔn)日劑量為低劑量。③老年人難以耐受藥物不良反應(yīng)。抗膽堿不良反應(yīng)可以加重老年人的軀體癥狀，進(jìn)一步降低老年人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)靜、心動(dòng)過速、視物模糊、便秘、震顫等不良反應(yīng)影響了抗抑郁劑的藥物作用，使老年患者的依從性降低。此外，老年人更難以耐受的不良反應(yīng)為直立性低血壓、口干、尿潴留、腸梗阻以及中樞抗膽堿作用所致的注意力、記憶力損害、譫妄等對(duì)老年人均構(gòu)成威脅。④老年人常合并多種軀體疾病，需要服用多種不同的藥物。此時(shí)，抗抑郁劑的不良反應(yīng)可加重軀體疾病，同時(shí)軀體疾病又可以加重藥物的不良反應(yīng)，藥物之間又可以發(fā)生相互作用。⑤焦慮、失眠是老年抑郁癥常見的癥狀。無鎮(zhèn)靜作用或加重焦慮的藥物，往往使病人的順應(yīng)性降低。⑥自殺是老年期抑郁癥常見的癥狀，且成功率高。如果只考慮了藥物的不良反應(yīng)，有可能延誤治療，造成病人死亡及社會(huì)功能障礙等。⑦老年期抑郁癥容易反復(fù)發(fā)作。這一特點(diǎn)關(guān)系到抗抑郁劑的長(zhǎng)期維持治療。
在臨床工作中，對(duì)年輕患者有效的抗抑郁劑對(duì)老年人同樣有效，但老年人抗抑郁劑的選擇應(yīng)根據(jù)其不良反應(yīng)情況和與其他藥物間相互作用的情況來決定。
(1)三環(huán)類抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)用于老年抑郁癥時(shí)，應(yīng)對(duì)病人做全面的體檢，常規(guī)心電圖檢查。注意藥物的心臟毒性、直立性低血壓及抗膽堿能不良反應(yīng)。
①心臟毒性反應(yīng)：血漿藥物濃度監(jiān)測(cè)可減少藥物中毒。此類藥物老年患者的有效血漿
藥物濃度與年輕患者相同，但老年人達(dá)到有效濃度所需要的劑量較低。另外，這類藥物的消化代謝產(chǎn)物也有活性，對(duì)心臟也有毒性。其水解代謝產(chǎn)物由腎臟排泄，有腎功能損害的病人即使原藥物濃度在治療范圍內(nèi)，也可因代謝物濃度高而引起中毒。心電圖檢查可監(jiān)測(cè)TCA對(duì)心臟的毒性，QRS間期延長(zhǎng)是早期中毒的指征。老年人服用此類藥物時(shí)，應(yīng)定期復(fù)查心電圖，并與用藥前對(duì)照。 ②直立性低血壓：此癥是TCA常見的不良反應(yīng)之一。老年病人可因此引起跌倒、骨折等嚴(yán)重后果。
③抗膽堿能不良反應(yīng)：TCA的外部抗膽堿能不良反應(yīng)表現(xiàn)為口干、視物模糊和便秘等，老年人上述問題尤為明顯。而TCA的中樞抗膽堿能反應(yīng)后果更為嚴(yán)重，包括定向障礙、意識(shí)模糊、煩躁激怒，可發(fā)展為譫妄、抽搐、昏迷和死亡。TCA劑量過大或合并應(yīng)用其他抗膽堿能藥物時(shí)，可引起多種中樞抗膽堿能不良反應(yīng)。因此，當(dāng)服用TCA的老年人出現(xiàn)意識(shí)障礙、遺忘、譫妄時(shí)，應(yīng)先停用抗抑郁藥。由于老年人藥物半衰期長(zhǎng)，因此停藥1周后其中樞抗膽堿能不良反應(yīng)才能消失。
仲胺TCA，如去甲替林(nortriptyline)和地昔帕明(去甲丙咪嗪)引起的抗膽堿能作用、鎮(zhèn)靜作用、降壓作用比叔胺藥物少，因此它們是老年人比較常用的TCA。另外，有些研究發(fā)現(xiàn)，仲胺藥物對(duì)認(rèn)知、記憶無明顯影響。
在軀體健康的老年抑郁癥患者中，去甲替林引起的直立性低血壓明顯比丙米嗪、阿米替林、多塞平和地昔帕明(去甲丙米嗪)少。對(duì)有心臟病的抑郁癥患者，去甲替林引起的直立性低血壓也是微不足道的。在對(duì)伴有充血性心力衰竭的抑郁癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，丙米嗪引起的直立性低血壓也是微不足道的。在對(duì)伴有充血性心力衰竭的抑郁癥患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，丙米嗪引起的直立性低血壓發(fā)生率是50%，而去甲替林只有5%。對(duì)于一度房室傳導(dǎo)阻滯的抑郁癥患者，服用地昔帕明(去甲丙米嗪)者有32%由于直立性低血壓而停藥，服用去甲替林的患者只有5%。然而，對(duì)于以前有束支傳導(dǎo)阻滯的患者，去甲替林和其他TCA一樣會(huì)引起嚴(yán)重的反應(yīng)。對(duì)于這樣的患者，目前還沒有一種真正安全的三環(huán)類藥物。
但是，不能忽視叔胺TCA(丙米嗪、阿米替林、多塞平)在老年期抑郁癥中有顯著的臨床作用。長(zhǎng)期以來，臨床工作者用此類藥物治療老年期抑郁癥已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以小劑量(12.5～25mg/d)開始，緩慢加量，盡量減少合并用藥。同時(shí)加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)及血漿藥物濃度的監(jiān)測(cè)。直至目前，這類藥物仍廣泛地用于老年患者中，而且對(duì)老年抑郁癥的焦慮、失眠等常見癥狀具有顯著的療效。
(2)四環(huán)類抗抑郁劑：以馬普替林(麥普替林)、米安色林(mianserin)為代表的四環(huán)類抗抑郁劑也可用于老年抑郁癥的治療。
馬普替林(麥普替林)以其抗膽堿能不良反應(yīng)及心血管不良反應(yīng)輕為優(yōu)點(diǎn)而用于老年患者。該藥是去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑，老年抑郁癥患者在使用5-羥色胺再攝取抑制劑無效時(shí)，可選用馬普替林(麥普替林)。但必須注意馬普替林(麥普替林)導(dǎo)致癲癇的危險(xiǎn)性，尤其是對(duì)患有腦部病變的高齡老人更應(yīng)注意。
米安色林優(yōu)點(diǎn)是具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，同時(shí)無抗膽堿能作用，也無明顯的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，無心臟毒性等，它適用于老年人及心血管病患者。但需注意該藥有致粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)。
阿莫沙平(amoxapine)也是一種新型的抗抑郁劑、但由于它具有抗膽堿不良反應(yīng)及對(duì)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如急性肌張力障礙、帕金森綜合征、惡性綜合征、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等，因此不適宜在老年抑郁癥中使用。
(3)單胺氧化酶抑制劑：人體內(nèi)單胺氧化酶水平隨著年齡增長(zhǎng)而增高，所以在理論上，單胺氧化酶抑制劑(MAOI)對(duì)治療老年期抑郁癥，可能是一種病因性治療措施。再者，老年期抑郁癥常伴有的焦慮、疼痛以及其他軀體化癥狀，應(yīng)用MAOI均可獲顯著療效。但是由于MAOI有高血壓危象、限制飲食和限制藥物等缺點(diǎn)，使其在老年人中的應(yīng)用仍受到限制。
新一代MAOI是可逆的。選擇性MAO-A抑制劑在老年期抑郁癥治療中具有很大優(yōu)勢(shì)。不像不可逆藥那樣在換成其他抗抑郁藥時(shí)需要2周的清除期。選擇性MAO-A抑制劑在停藥24h內(nèi)，單胺氧化酶的功能活性完全恢復(fù)，而且只要食物中的酪胺量少于100mg/d，就沒有酪胺的影響。因此只要食物中所含的酪胺適量，就沒有必要限制飲食。嗎氯貝胺是此類藥的代表藥，不良反應(yīng)與非選擇性MAOI不同，不引起直立性低血壓、水腫、體重增加和性功能降低。它的不良反應(yīng)少見報(bào)道，只是有時(shí)惡心和失眠，而沒有抗膽堿能作用和心臟毒性，也不損傷記憶力。有用嗎氯貝胺治療Alzheimer病合并抑郁的研究報(bào)道，表明此藥對(duì)Alzheimer病中的抑郁和認(rèn)知癥狀有獨(dú)特的作用。
(4)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)：SSRI治療老年性抑郁同TCA具有同等療效。因?yàn)镾SRI對(duì)毒蕈堿受體、組胺能受體、去甲腎上腺能受體、多巴胺能受體的親和力很小，因此它們沒有TCA具有的抗膽堿能、低血壓和心臟不良反應(yīng)。與TCA和MAOI不同，SSRI的超劑量使用能夠被耐受，而且沒有單獨(dú)使用SSRI過量導(dǎo)致死亡的報(bào)道。所以許多學(xué)者認(rèn)為，SSRI應(yīng)為老年人抑郁癥的首選藥物。 需要指出的是，最近有文獻(xiàn)報(bào)道說由于SSRI影響黑質(zhì)中5-HT的輸入和多巴胺細(xì)胞的激動(dòng)，可引起錐體外系不良反應(yīng)，包括輕度肌張力障礙、震顫、腿痙攣、斜頸、牙關(guān)緊咬、靜坐不能和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。此外，SSRI與鋰鹽合用時(shí)可加重鋰鹽所導(dǎo)致的震顫，與抗精神病藥合用時(shí)可加重抗精神病藥引起的帕金森綜合征。雖然SSRI引起錐體外反應(yīng)較少見，但由于隨年齡增長(zhǎng)多巴胺的神經(jīng)元進(jìn)行性減少，老年人會(huì)對(duì)這些不良反應(yīng)耐受性更差。
不同的SSRI不良反應(yīng)也不同。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)包括失眠、坐立不安、神經(jīng)過敏、焦慮、頭痛和震顫。雖然氟西汀能有效地治療以失眠或焦慮為特征的抑郁癥，但有時(shí)很難區(qū)分這些是抑郁自身的癥狀，還是藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的不良反應(yīng)。另外，許多服用氟西汀的老年患者出現(xiàn)抗利尿激素分泌異?，F(xiàn)象，故服用這種抗抑郁藥的老年人應(yīng)監(jiān)測(cè)血清鈉水平。服用舍曲林比氟西汀和帕羅西汀更易出現(xiàn)性功能減退，特別是性高潮缺失或延緩，老年人對(duì)這種不良反應(yīng)比年輕患者更不能耐受。氟伏沙明比其他SSRI更易引起惡心和嘔吐，而且能引起鎮(zhèn)靜作用。
SSRI是一組結(jié)構(gòu)多相的藥物，因而它的臨床藥理學(xué)表現(xiàn)也各不相同。氟西汀的半衰期是70h，而且它的藥理學(xué)活性代謝產(chǎn)物去甲氟西汀的半衰期是330h。這么長(zhǎng)的半衰期，使得血漿藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)水平需要幾周，同時(shí)停藥后需要很長(zhǎng)的清除時(shí)間。停用氟西汀5周后才能使用MAOI，否則會(huì)導(dǎo)致5-HT綜合征，這是一種可能致命的中毒性高5-HT狀態(tài)。氟西汀的半衰期長(zhǎng)，導(dǎo)致其不良反應(yīng)發(fā)作延遲，停藥或減量后不良反應(yīng)持續(xù)。然而，長(zhǎng)半衰期對(duì)于那些不愿服藥的病人也有好處，如果一兩天未服或忘記服藥，血漿藥物濃度水平也不會(huì)像半衰期短的藥物那樣明顯降低。氟伏沙明、帕羅西汀和舍曲林的半衰期分別是15h、21h和26h，它們的代謝產(chǎn)物均無藥理學(xué)活性。舍曲林在老年患者中，血漿藥物濃度峰值增加，半衰期延長(zhǎng)到36h，但對(duì)老年人無需調(diào)整藥物劑量。SSRI主要經(jīng)肝臟代謝排除，并且都競(jìng)爭(zhēng)抑制細(xì)胞色素P450ⅡD6。因此，在服用SSRI的同時(shí)，給予TCA、抗精神病藥、苯二氮卓類藥、抗驚厥藥等都會(huì)增加后幾類藥物的血漿濃度水平。帕羅西汀、氟西汀和去甲氧氟西汀最有可能抑制細(xì)胞色素ⅡD6。許多病例報(bào)道，氟西汀能夠使TCA的血漿濃度增加2～10倍，并且停藥后作用還能持續(xù)幾周。此時(shí)必須警惕，在氟西汀換成TCA時(shí)，有TCA中毒的危險(xiǎn)。氟伏沙明能夠使雙香豆乙酯(新雙香豆素)的血漿濃度增加65%，并使普萘洛爾和TCA的血漿濃度增加5倍。由于SSRI沒有抗膽堿能和心血管不良反應(yīng)，所以它們?cè)谟?a href="/w/%E5%86%85%E7%A7%91" title="內(nèi)科">內(nèi)科病的老年抑郁癥患者中應(yīng)用越來越多。
有關(guān)SSRI在老年人中的最佳劑量目前尚無報(bào)道。在年輕人中，治療計(jì)劃是：氟西汀以20mg/d為起始劑量如果能耐受，使用此劑量持續(xù)至少3周。如果療效不明顯，3周后劑量每10天增加20mg/d，暫定的最大劑量是80mg/d。許多臨床工作者在給老年人服用氟西汀時(shí)，開始劑量一般都是10mg/d或20mg/d，隔天1次。老年人帕羅西汀的最大劑量是40mg/d，開始使用最小劑量(20mg/d)，如果幾周后療效不明顯，每隔1個(gè)時(shí)期增加10ng，最小間隔時(shí)期是7天。舍曲林的開始劑量是50mg/d，持續(xù)3周后無效，每周遞增，直到最大劑量150mg/d。如果這些藥物的最低劑量沒有持續(xù)3周就增加劑量，不但不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加。與其他SSRI不同，氟伏沙明增加劑量的方式與TCA一樣，開始劑量是50mg/d，根據(jù)療效和不良反應(yīng)，增加到150mg/d，最高增至300mg/d。對(duì)于某些老年人，劑量應(yīng)減半，等能夠耐受不良反應(yīng)后再增加劑量。
至今尚未發(fā)現(xiàn)SSRI的血漿濃度是否有助于決定最佳治療劑量或預(yù)測(cè)臨床療效。然而，Montgomery等發(fā)現(xiàn)，去甲氟西汀的血漿濃度與抗抑郁療效呈負(fù)相關(guān)，而氟西汀的血漿濃度與療效無關(guān)。Tyren等報(bào)道，療效好的患者與無效者相比，有較高的血漿氟西汀/去甲氟西汀比值。這些結(jié)果說明，代謝產(chǎn)物濃度過高也許抑制了氟西汀的治療作用，這也可以解釋為什么一些患者對(duì)小劑量藥物有效，而對(duì)大劑量無效，這也許對(duì)老年人治療有潛在的意義。
(5)其他新型抗抑郁藥：其他新型抗抑郁藥，如文拉法辛(萬拉法辛)、奈法唑酮(nefazodone)、米氮平(米他扎品)用于老年人的報(bào)道尚不太多。這些藥在非老年人的應(yīng)用中均顯示出有突出的抗抑郁療效，且有較好的耐受性。值得注意的是，據(jù)報(bào)道文拉法辛劑量超過225mg/d時(shí)，有引起高血壓不良反應(yīng)的可能，用于老年人時(shí)需注意控制劑量。奈法唑酮在治療初期便顯示出其抗焦慮和抗激越的療效，老年人應(yīng)用時(shí)需注意其鎮(zhèn)靜作用。
(6)抗抑郁治療的療程：有關(guān)老年人抗抑郁治療適當(dāng)療程的報(bào)道極為有限。一般在治療有效情況下，多數(shù)患者至少也需2個(gè)月才能從急性癥狀緩解到最佳狀態(tài)。
高復(fù)發(fā)性是老年期抑郁癥的重要特點(diǎn)，因此強(qiáng)調(diào)繼續(xù)治療和持續(xù)治療是極其重要的。抑郁癥的全部癥狀緩解后，維持治療的目的是防止以后抑郁復(fù)發(fā)。因此，對(duì)大多數(shù)嚴(yán)重性抑郁的老年患者，在抑郁發(fā)作后應(yīng)持續(xù)最少2年的抗抑郁治療。而對(duì)有數(shù)次復(fù)發(fā)的患者，抗抑郁治療應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)。
3.電休克治療 60歲以上的老年病人做ECT治療應(yīng)慎重，要權(quán)衡此項(xiàng)治療的利弊。對(duì)于有嚴(yán)重自殺傾向的老年病人不應(yīng)拘泥于年齡。對(duì)拒食的、存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的老年抑郁癥病人，應(yīng)首先糾正脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡和血漿滲透壓，這些因素都會(huì)影響抽搐界限。另外，對(duì)老年病人要注意胃腸道情況。因?yàn)?a href="/w/%E5%BA%94%E6%BF%80%E6%80%A7%E6%BA%83%E7%96%A1" title="應(yīng)激性潰瘍">應(yīng)激性潰瘍在老年慢性難治性抑郁癥病人中是常見的，要注意便潛血檢查。許多老年病人會(huì)受到巨大糞塊的影響，在ECT治療前都應(yīng)注意到。
對(duì)于老年期抑郁癥自殺傾向明顯者、嚴(yán)重激越者、呆滯拒食者以及用抗抑郁藥物治療失敗者、無嚴(yán)重的心腦血管疾病者，可以給予電休克治療(Electron convulsive therapy，ECT)。對(duì)老年人進(jìn)行電休克治療同時(shí)宜應(yīng)用肌肉松弛劑，以免發(fā)生并發(fā)骨折。Weiner(1982)認(rèn)為，ECT對(duì)老年人一般是安全的，對(duì)伴有心臟疾病者，ECT可能比三環(huán)類抗抑郁劑更安全。若在ECT過程中，謹(jǐn)慎地使用肌肉松弛劑和麻醉藥，配合心電監(jiān)護(hù)，ECT可安全迅速奏效，從而挽救那些可能因饑餓或自殺喪命的老年病人生命。
電休克是治療伴有精神病性癥狀抑郁的最有效治療，對(duì)伴有軀體癥狀的抑郁，ECT同樣也很有效。下列情況適合采用ECT治療：①伴有精神病性癥狀;②伴有軀體癥狀;③以前對(duì)ECT治療有效;④經(jīng)幾種藥物治療無效或藥物治療合并心理治療無效;⑤需要迅速改善自殺觀念和拒食;⑥有藥物禁忌證者;⑦對(duì)孕婦，ECT比抗抑郁藥更安全(國(guó)外目前的ECT為無抽搐ECT，與國(guó)內(nèi)的有抽搐ECT不同)。
ECT是在頭的兩顳部給予1個(gè)短暫的電流刺激。需由經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)師和麻醉師進(jìn)行，目的是給患者制造1次人為的癲癇發(fā)作。操作前需進(jìn)行麻醉和肌肉放松。
雖然許多外行人很害怕ECT，懷疑其作用，但ECT確實(shí)是非常有效而安全的治療抑郁的方法。ECT比抗抑郁藥起效快，治療后以抗抑郁藥相輔可預(yù)防復(fù)發(fā)。盡管ECT是一種有效的治療抑郁方法，但其治療機(jī)制目前尚不清楚。
ECT發(fā)揮療效一般需4～15次，每周2～3次，且需住院治療。部分患者可在門診或日間醫(yī)院進(jìn)行。ECT最常見的不良反應(yīng)是頭痛、意識(shí)模糊及短期記憶喪失。無證據(jù)顯示其有長(zhǎng)期不良反應(yīng)。
4.心理治療 大多數(shù)患者適合心理治療。由于老年患者理解能力降低，語言交流可能受到限制，故主要應(yīng)采取支持性心理治療。非語言的支持對(duì)于改善老年患者的無力感和自卑感也有效。
下列情況的患者適合用心理治療：①患者以前對(duì)心理治療有效;②對(duì)藥物有禁忌證者;③患者愿意接受心理治療，且抑郁不嚴(yán)重，也無精神病性癥狀。心理治療最好是由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)心理治療醫(yī)師進(jìn)行。
在大多數(shù)情況下，認(rèn)知行為治療(以抑郁癥狀為治療靶目標(biāo))與人際心理治療(以抑郁相關(guān)的人際關(guān)系或心理社會(huì)問題作為治療靶目標(biāo))的療效相似，單用心理治療有效率可達(dá)50%以上。雖然心理治療的方法有200多種，但大多缺乏療效的對(duì)照研究，或者研究結(jié)果顯示其療效不如認(rèn)知行為治療或人際心理治療。有效的心理治療一般具備：短程限時(shí)，側(cè)重目前問題，治療目的是解決癥狀而不是改變?nèi)烁瘛?/p>
認(rèn)知治療、行為治療以及人際治療需由經(jīng)過訓(xùn)練的有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)師進(jìn)行。
(1)認(rèn)知治療：抑郁患者常常認(rèn)為他們的問題將永遠(yuǎn)得不到解決。如果他們?cè)谀骋活I(lǐng)域不成功，他們就會(huì)過度引申，認(rèn)為在所有領(lǐng)域他們都將沒有希望;當(dāng)有不好的事情發(fā)生時(shí)，他們就會(huì)過分夸大失誤，責(zé)備自己，而當(dāng)好的事情發(fā)生時(shí)，則過分縮小成效，認(rèn)為僅僅是幸運(yùn);他們不能認(rèn)識(shí)、珍惜好的事情，傾向于注重壞的事情，并反復(fù)想這些事情。
認(rèn)知治療的目的就在于幫助患者識(shí)別并糾正這些被歪曲的負(fù)性想法，識(shí)別并糾正其潛在的不合理假設(shè)和信念，鼓勵(lì)患者重建對(duì)生活的思考方式，能從失敗中站起來。認(rèn)識(shí)并相信生活中會(huì)有好的事情發(fā)生，學(xué)會(huì)控制事情的發(fā)生，這種心理治療的好處在于一旦起效，他們將終生獲益，而很少?gòu)?fù)發(fā)。
(2)行為治療：抑郁患者常常不想動(dòng)，他們常常坐在那兒反復(fù)想他們的問題。行為治療旨在識(shí)別并改變可能引起抑郁或使抑郁持續(xù)的行為。行為治療包括：制訂活動(dòng)計(jì)劃，進(jìn)行社交技能訓(xùn)練，指導(dǎo)解決問題，制訂治療目標(biāo)等。像認(rèn)知治療一樣，這些方法可以終生受益，所以也可減少抑郁復(fù)發(fā)。
(3)人際關(guān)系治療：人際關(guān)系治療旨在了解和解決1個(gè)或多個(gè)人際方面的困難，理論假設(shè)認(rèn)為是這些人際方面的困難引起抑郁并使抑郁持續(xù)存在。這些困難包括：角色沖突、社交技能缺乏、悲傷反應(yīng)延長(zhǎng)或角色轉(zhuǎn)變。
(4)教育：在所有有效的治療方法中，對(duì)患者、患者家屬或照顧患者的人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕逃欠浅Ｓ幸娴摹Ｈ绻颊卟焕斫馑膯栴}及其治療方案，那么就很難有效地治療。教育提供給患者一些基礎(chǔ)知識(shí)，使患者能更好地控制其疾病。而有效的控制反過來又會(huì)減輕無助感，增加幸福感，改善健康。教育的主要內(nèi)容強(qiáng)調(diào)：
①抑郁是一種疾病，而不是人的一種缺點(diǎn)或性格的缺陷。
②抑郁大多能康復(fù)。
③經(jīng)過治療，抑郁能夠好轉(zhuǎn)，有許多治療抑郁的方法，每位患者都有適合自己的治療方法。
④治療的目的是100%的恢復(fù)并維持健康。
⑤抑郁復(fù)發(fā)率很高。發(fā)作1次的患者，復(fù)發(fā)率為50%，而發(fā)作2次的患者復(fù)發(fā)率為75%，而發(fā)作3次以上者，復(fù)發(fā)率高達(dá)90%。
⑥患者及家屬可學(xué)會(huì)識(shí)別抑郁復(fù)發(fā)的先兆，從而及早進(jìn)行治療，使發(fā)作的嚴(yán)重性大大減輕。
⑦提供給患者1個(gè)有下列信息的清單可大大提高依從性。所提供的信息包括：
A.每天有規(guī)律的飲食起居。
B.未經(jīng)醫(yī)師同意不要擅自停藥，如果出現(xiàn)什么問題，請(qǐng)打電話給醫(yī)師。
C.不良反應(yīng)會(huì)慢慢減輕，如果你感到不合理，請(qǐng)通知醫(yī)師。
D.需2～3周你的病情才會(huì)有好轉(zhuǎn)。
E.當(dāng)你感到病情有好轉(zhuǎn)時(shí)不要停藥，否則抑郁會(huì)復(fù)發(fā)。
在健康教育過程中，下列內(nèi)容的提供也將是有益的：抑郁性質(zhì)和預(yù)后的介紹;治療抑郁的方案(如心理治療、藥物治療或ECT)及各種治療有關(guān)知識(shí)(如不良反應(yīng)、價(jià)錢以及使用時(shí)間)的介紹;介紹如何識(shí)別先兆癥狀并及早進(jìn)行治療。
在教育過程中要鼓勵(lì)患者提問，督促患者積極參與治療。這樣，患者才能學(xué)會(huì)有效地控制抑郁，從而減輕對(duì)自身及其家屬的影響。通過讓患者家屬參與到教育中來，可使患者家屬能更好地理解患者的抑郁，從而給予患者更多的理解、幫助和支持。
5.中醫(yī)治療
①肝氣郁結(jié)型：此類患者面色清癯，精神抑郁，表情愁苦，情緒低落，意志消沉。悲觀厭世，沉默寡言，少與人語，消極孤獨(dú)，喜靜惡聲，心緒不寧，時(shí)或心煩易怒。胸部脹滿，脅肋、小腹脹痛，脘悶噯氣，食少納差，大便失調(diào)。女性可見月經(jīng)不調(diào)。舌苔薄白或薄膩，脈弦。
②氣郁化火型：此類患者面色微紅，性情急躁，易怒，見人強(qiáng)裝笑臉，背人則悲泣厭世。終日長(zhǎng)吁短嘆，懊惱難解。胸脅脹滿疼痛，口苦咽干，心煩躁擾，坐臥不寧，夜不安寐或噩夢(mèng)頻現(xiàn)，或頭痛眩暈，耳鳴耳聾，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，小便黃赤。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
③血行郁滯型：此類患者面色晦暗不澤，精神緊張，抑郁不伸，長(zhǎng)吁短嘆，急躁易怒，煩悶欲死，時(shí)時(shí)號(hào)啕大哭，坐臥不寧，頭痛如刺，目眩眼花，健忘，夜不能寐或合目多夢(mèng)，記憶減退。胸肋疼痛，或身體時(shí)有發(fā)冷發(fā)熱。舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈多弦細(xì)而澀。
④痰氣郁結(jié)型：患者精神抑郁，情緒低落，表情呆板，悲傷恐懼，少言寡語，胸脅脹痛，胸部悶塞;咽中梗阻，咳之不出、咽之不下;或見舌苔白膩，脈沉弦滑。
治法為行氣開郁，化痰散結(jié)。常用方劑有半夏厚樸湯等。
⑤心陰虧虛型：患者面色潮紅，頭暈?zāi)垦＃?a href="/w/%E5%A4%B1%E7%9C%A0%E5%A4%9A%E6%A2%A6" title="失眠多夢(mèng)">失眠多夢(mèng)，心悸健忘，反應(yīng)遲鈍，孤僻離群，情緒低落，悲喜不定，懊惱欲死，輾轉(zhuǎn)不寧;或見五心煩熱，心煩意亂，手心出汗，口燥咽干。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法為滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。常用方劑有天王補(bǔ)心丹等。
⑥心脾兩虛型：心脾兩虛型的患者面色萎黃，多思善慮，神思恍惚，語聲低怯，多喜獨(dú)處，善悲欲哭，心悸怔忡。頭昏頭暈，失眠善忘，飲食減少，倦怠無力，腹脹腹痛。婦女月經(jīng)量少，色淡，或淋漓不盡。舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)弱。
⑦肝腎陰虛型：患者面色潮紅，兩目紅赤，頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，目澀畏光，視物昏花，急躁易怒，喜怒無常。頭痛且脹，胸脅作痛，肢體麻木，或手足蠕動(dòng)。舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。
治法為滋養(yǎng)陰精，補(bǔ)益肝腎。常用方劑有杞菊地黃湯等。
(2)其他治療：
①電針治療：在常用治療精神疾病的穴位上通以適當(dāng)?shù)拿}沖電流，可增加療效。羅和春等(1988)用電針刺激百會(huì)、印堂穴治療抑郁癥，并與阿米替林進(jìn)行對(duì)照。據(jù)稱兩組療效近似，且前者對(duì)焦慮、軀體化癥候群與認(rèn)知障礙效果較好。此外，電針組不良反應(yīng)少見。
②耳針治療：耳針治療是指在耳穴上貼敷王不留行、埋磁珠、埋耳環(huán)針等方法，常與體針配合使用。臨床可用于失眠的輔助治療，常取耳穴有“心”、“神門”、“腦點(diǎn)”、耳尖等，多夢(mèng)者可加“膽”穴?；颊呙刻熳孕邪磯海约訌?qiáng)刺激。
③激光治療：激光醫(yī)學(xué)是一門新學(xué)科。據(jù)報(bào)道，目前激光可治療的病種可達(dá)130多種。目前多用氦氖光進(jìn)行穴位照射，選穴原則同普通體針。
6.擇優(yōu)規(guī)范治療 抗抑郁藥的臨床使用應(yīng)遵循安全、有效、適量、充分和經(jīng)濟(jì)的原則。各種抗抑郁藥對(duì)抑郁癥的療效大體相近，總有效率為65%～70%。同類品種越多，可供挑選并達(dá)到治愈的機(jī)會(huì)也就越多。以選擇性SSRI為例，目前有5種。盡管作用機(jī)制相同，但不等于一種藥物無效，另一種也必然無效。
常用藥物有主流藥物及非主流藥物。
主流藥物包括：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明、馬普替林、米安林、曲米帕明(三甲咪嗪)、去甲替林、阿莫沙平、Dosulepin、司普替林(Setiptiline)、曲唑酮、洛弗咪嗪、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、文法拉辛(萬拉法新)、嗎氯貝胺、米氮平(米他扎平)。
非主流藥物包括：氟哌噻噸/二甲胺丙烯(黛力新)、丁螺環(huán)酮、苯二氮卓類。
擇優(yōu)規(guī)范治療程序圖(圖2)。
7.康復(fù)治療 從國(guó)內(nèi)外的發(fā)展趨勢(shì)來看，康復(fù)醫(yī)學(xué)工作的重點(diǎn)正逐漸地從醫(yī)院康復(fù)向社區(qū)防治康復(fù)轉(zhuǎn)移。這也是我國(guó)衛(wèi)生保健事業(yè)的一個(gè)重要改革方向。WHO早已提出“以院所為基礎(chǔ)的康復(fù)不可能滿足絕大多數(shù)病殘者的需要，而以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)中心能給至今尚未得到幫助的病殘者提供基本的康復(fù)服務(wù)，”目前世界各國(guó)。各地區(qū)基本上均按這樣的模式和方向進(jìn)行實(shí)踐和探索。即康復(fù)醫(yī)學(xué)既有醫(yī)院康復(fù)任務(wù)，也有社會(huì)防治康復(fù)任務(wù)。其基本原則是：
(1)功能訓(xùn)練：指訓(xùn)練心理、軀體、日常生活、社會(huì)生活及職業(yè)等方面的活動(dòng)能力或技能。
(2)全面康復(fù)：指醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)四大領(lǐng)域中全面地獲得康復(fù)。
(3)重返社會(huì)：指通過功能改善及環(huán)境條件改變而促使康復(fù)對(duì)象重返社會(huì)，并力爭(zhēng)成為獨(dú)立自主和實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的人。
(4)提高生活質(zhì)量：指在康復(fù)過程中最大限度地提高生活質(zhì)量而盡量達(dá)到最理想的整體生活功能。
從臨床實(shí)用出發(fā)，試列出如下康復(fù)工作要點(diǎn)：①認(rèn)真訓(xùn)練行為(生活、學(xué)習(xí)、工作)，并應(yīng)用維持性藥物。②大力調(diào)整和改善周圍環(huán)境和社會(huì)條件，盡可能適應(yīng)病人的心理需求。③始終貫徹心理支持與心理教育，從情緒上和理智上支持心理處境。④積極采取各種心理社會(huì)干預(yù)，促使家庭、社區(qū)擔(dān)負(fù)起應(yīng)盡的責(zé)任。⑤力爭(zhēng)以不同方式和途徑重返社會(huì)，盡可能促進(jìn)建立社會(huì)康復(fù)服務(wù)設(shè)施。⑥努力提高康復(fù)過程中的生活質(zhì)量，盡量在物質(zhì)生活、社會(huì)功能及身心健康的質(zhì)量上有新增進(jìn)和突破。
(二)預(yù)后
抑郁癥如果不治療可以有多種結(jié)局。多數(shù)患者短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀，然后自然緩解。在某種程度上，這種短期的、較輕的抑郁可看成是人的一種正常情緒體驗(yàn)。但也有部分患者癥狀持續(xù)6個(gè)月以上，無助及絕望逐步加重。還有一部分患者，抑郁持續(xù)存在而導(dǎo)致慢性殘疾。換句話說，抑郁癥是一個(gè)慢性、易復(fù)發(fā)的疾病，需要長(zhǎng)期維持治療。一般來說，急性期治療6～12周，癥狀緩解后需鞏固治療4～9個(gè)月，然后維持治療1年以上。否則，抑郁癥很容易復(fù)發(fā)。
如果給予恰當(dāng)?shù)闹委煟^大多數(shù)患者能完全康復(fù)。不過有些患者仍需要強(qiáng)化和長(zhǎng)期治療?！半y治性抑郁”是指對(duì)常規(guī)療程的抗抑郁藥治療或ECT治療仍無反應(yīng)的抑郁。該術(shù)語是臨床醫(yī)師給患者貼的一種標(biāo)簽，對(duì)診斷無價(jià)值。大多數(shù)“難治性抑郁”的定義有下列特點(diǎn)：①?zèng)]有考慮到抑郁亞型對(duì)某些治療可能最有效;②沒有很好地區(qū)別難治性抑郁、慢性抑郁與抑郁發(fā)作或反復(fù);③沒有考慮到心理社會(huì)因素對(duì)抑郁持續(xù)存在的影響;④沒有考慮到患者是否接受適當(dāng)?shù)男睦碇委?如認(rèn)知-行為治療、婚姻治療、家庭治療，或其他的治療)。
老年期抑郁癥的護(hù)理
1.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 如果能及早地識(shí)別抑郁癥的早期表現(xiàn)，對(duì)患者自身的病情特點(diǎn)、發(fā)病原因、促發(fā)因素、發(fā)病特征等加以綜合考慮，就可制定出預(yù)防復(fù)發(fā)的有效方案，做到“防患于未然”。
2.加強(qiáng)心理治療與社會(huì)支持 對(duì)于病情趨于恢復(fù)者，應(yīng)為其介紹衛(wèi)生常識(shí)，進(jìn)行多種形式的心理治療，要求病人能正確對(duì)待自己，正確認(rèn)識(shí)疾病，鍛煉自己的性格，樹立正確的人生觀，面對(duì)現(xiàn)實(shí)生活，正確對(duì)待和處理各種不利因素，爭(zhēng)取社會(huì)支持，避免不必要的精神刺激。
3.危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施 老年期抑郁癥與心理社會(huì)因素息息相關(guān)，因此預(yù)防危險(xiǎn)因素并采取干預(yù)措施是十分必要的。預(yù)防的原則在于減少老年人的孤獨(dú)及與社會(huì)隔絕感，增強(qiáng)其自我價(jià)值觀念。具體措施包括：鼓勵(lì)子女與老年人同住，安排老年人互相之間的交往與集體活動(dòng)，改善和協(xié)調(diào)好包括家庭成員在內(nèi)的人際關(guān)系，爭(zhēng)取社會(huì)、親友、鄰里對(duì)他們的支持和關(guān)懷。鼓勵(lì)老年人參加有限度的一些力所能及的勞動(dòng)，培養(yǎng)多種愛好等。此外，由于老年人不易適應(yīng)陌生環(huán)境，應(yīng)盡可能避免或減少住宅的搬遷。夫妻療法是一種生物效應(yīng)，是比任何藥物都有療效的好辦法。故喪偶的老年人再婚，保持融洽的夫妻關(guān)系，包括和諧適度的性生活，均有助于預(yù)防老年期抑郁癥的發(fā)生。否則，由孤獨(dú)而產(chǎn)生憂郁，而憂郁不但令人產(chǎn)生“心因性幻覺”，還會(huì)使人體免疫功能下降，誘發(fā)抑郁癥、癡呆癥、心腦血管疾病及腫瘤。
4.社區(qū)干預(yù)及家庭干預(yù) 爭(zhēng)取在社區(qū)康復(fù)服務(wù)中心進(jìn)行社會(huì)技能訓(xùn)練和人際交流技能訓(xùn)練，提高獨(dú)立的生活能力，發(fā)展社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，幫助病人重新獲得人際交往的能力。家庭干預(yù)包括以心理教育與親屬相互支持為主的干預(yù)及生存技能、行為技能訓(xùn)練為主的措施。
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