老年人急性非淋巴細(xì)胞白血病
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ANLL是繼發(fā)于骨髓增生異常綜合征或化療藥物所致的急性非淋巴細(xì)胞白血病。主要表現(xiàn)貧血、發(fā)熱、出血等。
目錄 |
老年人急性非淋巴細(xì)胞白血病的病因
(一)發(fā)病原因
白血病的病因尚未完全闡明。較為公認(rèn)的因素有：①電離輻射：接受X線診斷與治療、32P治療、原子彈爆炸的人群白血病發(fā)生率高;②化學(xué)因素：苯及其衍生物、抗腫瘤藥如烷化劑和足葉乙甙、治療銀屑病的乙雙嗎啉等均可引起白血病，特別是ANLL;③病毒：如一種C型反轉(zhuǎn)錄病毒——人類T淋巴細(xì)胞病毒-I可引起成人T細(xì)胞白血病;④遺傳因素：家族性白血病占白血病的0.7%，同卵雙生同患白血病的幾率較其他人群高3倍，B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病呈家族性傾向，先天性疾病如Fanconi貧血、Down綜合征、Bloom綜合征等白血病發(fā)病率均較高;⑤其他血液?。喝?a href="/w/%E6%85%A2%E6%80%A7%E7%B2%92%E7%BB%86%E8%83%9E%E7%99%BD%E8%A1%80%E7%97%85" title="慢性粒細(xì)胞白血病" class="mw-redirect">慢性粒細(xì)胞白血病、MDS、骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發(fā)展成急性白血病，特別是ANLL。
(二)發(fā)病機制
發(fā)病機制尚未闡明。
老年人急性非淋巴細(xì)胞白血病的癥狀
急非淋的臨床表現(xiàn)與急淋類似，主要有4大臨床表現(xiàn)，即：貧血、發(fā)熱、出血及浸潤，其與急淋類同之處，不再贅述，而就其與急淋有所不同，以及ANLL各亞型中特殊性加以敘述。
1.急非淋病例于診斷時至少半數(shù)病例有出血癥狀，主要的出血原因是血小板減少，但亦不可忽略存在彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的可能，特別是在M3亞型急性早幼粒細(xì)胞白血病病例。凡臨床出血癥狀明顯，其出血的嚴(yán)重度及廣度，特別是有多部位廣泛嚴(yán)重出血，皮下出血已由紫癜發(fā)展呈大塊紫斑者，這些出血現(xiàn)象難以原發(fā)病來解釋者，要疑及并除外彌散性血管內(nèi)凝血。
2.骨及關(guān)節(jié)疼痛癥狀遠(yuǎn)較ALL為少，一般少于20%，淋巴結(jié)、肝、脾等腫大可見于半數(shù)病例，但其腫大程度較ALL為輕，發(fā)生率亦較ALL為低。
3.皮膚浸潤者約有10%病例，表現(xiàn)為皮膚潮紅，或病變呈青紫色性，結(jié)節(jié)狀，皮損多見于M5亞型急性單核細(xì)胞白血病。
4.牙齦浸潤、腫脹，呈灰藍(lán)色，這是單核細(xì)胞浸潤的特點。
5.在疾病一開始就有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的較ALL少，但在ANLL外周血高白細(xì)胞者，單核細(xì)胞亞型者(M5)發(fā)生腦白血病的機會將增多。
6.眼眶骨膜下浸潤可呈綠色瘤，將眼球向外推出，這是ANLL浸潤的特點。
7.少數(shù)病例診斷時外周血呈現(xiàn)高白細(xì)胞計數(shù)>100×109/L。此類病例很易出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯現(xiàn)象(leukostasis)，肺部毛細(xì)血管床的白細(xì)胞淤滯出現(xiàn)氣急、啰音及間質(zhì)浸潤，重者呼吸衰竭，呈現(xiàn)呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn)，預(yù)后極差。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白細(xì)胞淤滯，常伴隨顱內(nèi)出血，常是致死的原因。生殖泌尿系的白細(xì)胞淤滯可出現(xiàn)陰莖異常勃起，高尿酸血癥及腎功能衰竭。
8.分類
(1)FAB分類：急性非淋巴細(xì)胞白血病共分型如下：
M0(急性髓細(xì)胞白血病微分化型)：原始細(xì)胞在光鏡下類似L2型細(xì)胞，核仁明顯，胞質(zhì)透明，嗜堿性，無嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細(xì)胞<3%;在電鏡下，MPO(+);CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈(+)，淋巴系抗原通常為(-)，但有時CD7+.TdT+;部分急非淋白血病可表現(xiàn)CD7+.TdT+。
M1(急性粒細(xì)胞白血病未分化型)：未分化原粒細(xì)胞(Ⅰ型+Ⅱ型)占骨髓非幼紅細(xì)胞的90%以上，至少3%細(xì)胞為過氧化物酶染色(+)。原粒細(xì)胞質(zhì)中無顆粒為Ⅰ型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型。
M2(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型)：原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞的30%～89%，單核細(xì)胞<20%，其他粒細(xì)胞>10%。
M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病)：骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中≥30%。
M4(急性粒-單核細(xì)胞白血病)：骨髓中原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%～80%，各階段單核細(xì)胞>20%。
M5Eo除M4型各特點外，嗜酸性粒細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中≥5%。
M6(急性單核細(xì)胞白血病)：骨髓非紅系細(xì)胞中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80%。如果原單核細(xì)胞≥80%為M5a，<80%為M5b。
M7(急性紅白血病)：骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%，非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30%。
M8(急性巨核細(xì)胞白血病)：骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30%。
我國將M2型又分為M2a和M2b2型。M2a型即M2型，M2b系我國提出的1個亞型，其特點為骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，但以異常的嗜中性中幼粒細(xì)胞為主，其核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細(xì)胞>30%。
(2)免疫分型：急非淋細(xì)胞的免疫表達(dá)CD33在急非淋的原始細(xì)胞均陽性，但急淋是陰性。
CD33對正常的原粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞，中幼粒細(xì)胞及單核細(xì)胞均陽性。CD11b、CD14.CD36對單核細(xì)胞系陽性，CD13對原粒細(xì)胞陽性。有報道CD13及核的TdT、陽性者預(yù)后較差，而CD15陽化性者對化療反應(yīng)較好。急非淋細(xì)胞對淋系抗原CD19，CD20，CD21及CALLA是不表達(dá)的，僅有少于5%的急非淋表達(dá)TdT陽性，在大多數(shù)急非淋中Ia/HLA-DR是表達(dá)的。
(3)細(xì)胞遺傳學(xué)分類：急非淋的染色體改變M1有單體5，t(6;9)、t(9;22)、M2有單體7.單體5，t(8;21)、t(9;11)、del(11)、INV(16)，t(6;9)，M3示t(15;17)、M4有單體7，t(8;21)、t(9;11)、del(11)，t(6;9)，M4EO見INV(16)，M5有單體7，t(9;11)，del(11)，INVt(16)。
(4)分子生物學(xué)：
根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，血象檢查和骨髓檢查即可診斷。
老年人急性非淋巴細(xì)胞白血病的診斷
老年人急性非淋巴細(xì)胞白血病的檢查化驗
1.外周血象 發(fā)病時外周血象白細(xì)胞計數(shù)可高低不一，但總的白細(xì)胞增高較ALL者為少，特別是M3亞型急性早幼粒細(xì)胞白血病者，發(fā)病時外周血白細(xì)胞計數(shù)有半數(shù)左右病例<3×109/L，少數(shù)病例外周血可呈現(xiàn)明顯的高白細(xì)胞計數(shù)(>100×109/L)，易見于M4及M5亞型。外周血可出現(xiàn)白血病細(xì)胞，該類細(xì)胞胞質(zhì)中若可見棒狀小體(Auer rod)則為粒系或單核系細(xì)胞。外周血白細(xì)胞計數(shù)低，亦不出現(xiàn)白血病細(xì)胞的非白血病性白血病的類型，實際上很少見。診斷時患者常有中等度貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞降低，外周血可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，一般為晚幼紅細(xì)胞。血小板減少常是明顯的，當(dāng)并發(fā)DIC時則血小板更見減少。
2.骨髓象 多數(shù)病例顯示有核細(xì)胞增生明顯活躍，并出現(xiàn)大量白血病細(xì)胞，少部分病例骨髓有核細(xì)胞增生降低，該類病例的外周血亦同時示白細(xì)胞計數(shù)減少。骨髓內(nèi)白血病細(xì)胞的比例在骨髓增生降低的病例中有時較低，可少于40%，稱為低原始細(xì)胞百分比的急性白血病。紅系前體細(xì)胞可有巨幼樣變，特別可見于紅白血病病例或急非淋白血病骨髓造血異常綜合征演變而來者。紅系細(xì)胞的增生在ANLL中(除外M6型)多數(shù)是受抑制的，巨核細(xì)胞系亦受抑制。
(1)高尿酸血癥：可見于半數(shù)ANLL病例或出現(xiàn)于白血病細(xì)胞破壞溶解之時。
(2)溶菌酶增高：可見于單核細(xì)胞白血病M4及M5，溶菌酶過高可能導(dǎo)致腎小管損害，臨床需警惕。
(3)有關(guān)彌散性血管內(nèi)凝血的檢查：ANLL者出現(xiàn)DIC較ALL者為多，尤其是M3亞型者，實驗室檢查常示血小板減少，但由于ANLL診斷時，多數(shù)病例已呈明顯血小板減少，因而這一參數(shù)在白血病病例并發(fā)DIC時的參考價值就不大。DIC時纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長，纖維蛋白裂解產(chǎn)物增加，血漿魚精蛋白副凝固試驗陽性，并有第5因子減少。 (4)細(xì)胞集落形成：白血病細(xì)胞的集落形成可分為5種，即：①未生長型;②小集簇型;③大集簇型;④集簇與集落之比異常增高型;⑤集簇、集落比例正常型。其中①、③、④型者對化療的反應(yīng)較差。但亦有報道僅③型者預(yù)后較差。
X線檢查：胸片示前縱隔腫塊者占5%～10%病例，胸腺腫大常伴有胸腔積液。這類病例常見于T細(xì)胞急淋者。
老年人急性非淋巴細(xì)胞白血病的鑒別診斷
1.實體腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移相鑒別，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤的骨髓轉(zhuǎn)移，該類細(xì)胞常成堆出現(xiàn)呈玫瑰花結(jié)狀，必要時電鏡檢查作區(qū)別。
2.由于急淋臨床的非特異性癥狀表現(xiàn)如發(fā)熱、關(guān)節(jié)癥狀，有輕度貧血要與幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或紅斑狼瘡相鑒別，切忌在診斷未明時濫用腎上腺皮質(zhì)激素，不然將導(dǎo)致癥狀緩解，延誤診斷。
3.某些感染性疾病如傳染性單核細(xì)胞增多癥、弓形體病、巨細(xì)胞病毒感染均可有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大，并外周血可見異形淋巴細(xì)胞，鑒別主要靠細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。
4.此外急淋中的非白血病性白血病型亦要與再障急做鑒別，但骨髓檢查有助于此2類疾病的鑒別，生化方面再障病例的血尿酸及乳酸脫氫酶均是降低的，而在白血病時可以升高。
老年人急性非淋巴細(xì)胞白血病的并發(fā)癥
老年人急性非淋巴細(xì)胞白血病的預(yù)防和治療方法
1.危險因素
(1)電離輻射日本廣島長崎受原子彈襲擊后，幸存者中白血病發(fā)病率未受照射的人群高30倍和17倍，照射劑量(100～900cGy)與白血病發(fā)病率密切相關(guān)。放射工作者的白血病發(fā)病率是對照組的3.5倍。多為急淋、急?；蚵０籽?。母親在懷孕期有X線照射史者，孕前父親X線照射次數(shù)增加者，兒童白血病的危險性增加。
(2)化學(xué)因素苯致白血病作用已經(jīng)肯定：如早年制鞋工人(接觸含苯膠水)的發(fā)病率高于正常人群的3～20倍。抗腫瘤藥中烷化劑(如氮芥、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、白消安等)可引起繼發(fā)性白血病，特別在淋巴瘤或免疫系統(tǒng)缺陷的腫瘤中多見。乙雙嗎啉致白血病作用近年報道甚多，該藥是亞乙胺的衍生物，具有極強的致染色體畸變的作用。氯霉素、保泰松亦可能有致白血病作用?；瘜W(xué)物質(zhì)所致的白血病，多為急非淋白血病。
(3)致癌病毒由病毒引起的人類白血病僅見于成人T細(xì)胞白血病(ATL)：它是由人類T淋巴細(xì)胞病毒-I(human T lymphocytotrophic virus-I，HTLV-I)所引起。該病毒是C型RNA反轉(zhuǎn)錄病毒，可通過性傳播、血液制品橫向傳播，也可由母親縱向傳給子代。1984～1990年我國發(fā)現(xiàn)ATL患者11例，多在沿海地區(qū)。
(4)遺傳因素同卵孿生子女中，1人患了急性白血病，另1人患白血病的機會比正常人高25%，而且所患的白血病為同一類型。先天性疾病與白血病的關(guān)系也比較密切。如先天性愚型(Down綜合征)常易發(fā)生白血病，其急性白血病的發(fā)病率比正常人高20倍。
(5)血液病某些血液病最終可能發(fā)展為急性白血病，如慢粒白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。
(6)其他：其他可導(dǎo)致白血病的因素有汽油、有機溶劑、殺蟲劑、染發(fā)劑、砷劑、涂料等。
2.三級預(yù)防
一級預(yù)防：①多食新鮮水果蔬菜，合理膳食，適當(dāng)體育鍛煉，增強機體抵抗力。②對放射性藥物、化學(xué)制劑(尤其是烷化劑)的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及藥物劑量，避免濫用，同時或隨后給予相應(yīng)的保護藥物，降低藥物性急性白血病的發(fā)生。③對長期在放射性環(huán)境中工作的人們采取必要的保護措施，如穿防射線的隔離服，定期療養(yǎng)，補充多種維生素等。對有放射性的儀器或物品妥善保管及隔離，避免對周圍人的輻射。④孕婦在受孕過程中應(yīng)避免電離輻射及不必要的藥物攝入。⑤提倡環(huán)境保護，減少自然資源(如水、大氣、土壤等)的污染。
二級預(yù)防：對高危人群進行篩查，老年人應(yīng)定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)無癥狀的白血病患者。對可疑病例給予必要的進一步檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。目前最常用的檢查有血常規(guī)、白細(xì)胞分類、血小板形態(tài)及骨髓穿刺、B超等。
三級預(yù)防：對已確診為急性白血病的患者根據(jù)機體狀況、病情進展、各重要臟器功能給予系統(tǒng)的正規(guī)治療，控制病情，提高病人生活質(zhì)量并延長生存期。
老年人急性非淋巴細(xì)胞白血病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般治療(見ALL)
2.化學(xué)治療 ANLL病例化療的完全緩解率為60%～85%，但是緩解后的治療，何種最佳，至今尚無定論。ANLL病例的最佳治療選擇是經(jīng)化療取得完全緩解后作骨髓移植。
(1)誘導(dǎo)緩解治療：誘導(dǎo)緩解治療的目的是使病者取得完全緩解。ANLL病例在取得緩解過程中一般要經(jīng)歷一個骨髓再生抑制期，當(dāng)然在M3亞型APL病例應(yīng)用維A酸(全反式維甲酸)作誘導(dǎo)分化治療則又作別論。目前一般均采用聯(lián)合治療方案，常用的聯(lián)合方案的組成有以下5種：
①柔紅霉素(DNR)與阿糖胞苷(Ara-C)的聯(lián)合方案(DA方案)：
柔紅霉素(D)45mg/(m2.d)，靜推，第1～3天。
阿糖胞苷(A)100～200mg/d，靜滴，第1～7天。
此方案是以阿糖胞苷應(yīng)用7天，柔紅霉素用3天，故亦稱為“7加3”方案。這一聯(lián)合方案要療程及劑量上可根據(jù)骨髓情況，外周血白細(xì)胞高低等做一些變動，諸如改為“5加2”方案，或是“10加3”方案，劑量上有將阿糖胞苷增加至200mg/(m2.d)(或100mg/m2，每2小時1次)，但多數(shù)的報道療效均不及“7加3”的組合，變動的方案不是療效較低，就是增加了藥物的毒性反應(yīng)。另一種聯(lián)合方案是在“7加3”的基礎(chǔ)上再加硫鳥嘌呤(6TG)，但多數(shù)的臨床報道此三藥的聯(lián)合并不能提高緩解率。在“7加3”方案的基礎(chǔ)上再加依托泊苷(VP16)，對緩解率亦無明顯影響。
②三尖杉堿與阿糖胞苷的聯(lián)合(HA方案)：
三尖杉堿(H)2～4mg/d，靜滴，第1～7天。
阿糖胞苷(A)100～200mg/d，靜滴，第1～7天。
亦可在以上三尖杉堿與阿糖胞苷聯(lián)合中加入長春新堿(O)2mg靜注，第1天，以及潑尼松(強的松)(P)40mg/d，口服，第1～7天，組成的HOAP方案，與HA方案相比緩解率相仿。亦有在HA方案基礎(chǔ)上加硫鳥嘌呤(6TG)組成HAT方案。亦有將三尖杉堿的劑量增高到4～6mg/d用藥4天，與阿糖胞苷7天治療聯(lián)合，此方案是以三尖杉堿代柔紅霉素，亦是“7加3”的治療，其療效與一般劑量的HA方案類似。
③三尖杉堿、阿糖胞苷以及柔紅霉素、阿糖胞苷的序貫聯(lián)合方案，方案中均加入潑尼松(強的松)組成HAP-DAP方案。
HAP方案：三尖杉堿(H)3～4mg/d，靜滴，第1～7天。
阿糖胞苷(A)100mg/d，靜滴，第1～7天。
潑尼松(強的松)(P)40mg/d，口服，第1～7天(8～14天休息)。
DAP方案：柔紅霉素(D)20～40mg/d，靜推，第15～17天。
阿糖胞苷(A)100mg/d，靜滴，第15～19天。
潑尼松(強的松)(P)40mg/d，口服，第15～19天。
(此方案治前如外周血白細(xì)胞>50×109加用羥基脲1g，3次/d，共用2天，作預(yù)處理治療)。
此方案的目的是集國外DA方案及國內(nèi)HA方案的優(yōu)點，加強誘導(dǎo)緩解治療的強度，縮短首次治療的間歇期，減少耐藥幾率，提高完全緩解率。此方案的完全緩解率為74%，僅用1個療程即達(dá)到完全緩解的有30%。
④其他藥物及方案：一些原作為ANLL化療的二線藥物，現(xiàn)已被作為一線藥物應(yīng)用于首次誘導(dǎo)緩解治療，如將鬼臼霉素類藥物VP16～213，組合于DA方案中，即在DA方案中加入依托泊苷(VP16～213 )100mg/d靜滴，第1～5天。又如將米托蒽醌替代柔紅霉素與阿糖胞苷聯(lián)合，米托蒽醌劑量為12mg/(m2.d)，靜滴，第1～3天［>60歲者劑量為10mg/(m2.d)］靜滴，這些方案的療效均沒有新的突破。大劑量阿糖胞苷一般作為緩解后治療用或復(fù)發(fā)時應(yīng)用，少數(shù)報道用HD-阿糖胞苷(Ara-C)加柔紅霉素取得90%的CR率，無疑此方案的毒副反應(yīng)亦大，不宜用于老年患者，對此方案的療效評估有待積累更多的臨床資料。鉑類藥物(順鉑，碳鉑)近年來被應(yīng)用于ANLL的治療，單藥的療效一般，可與米托蒽醌及阿糖胞苷方案聯(lián)合，或與其他方案聯(lián)合，鉑類藥物應(yīng)用于治療白血病可能在今后會有更多的有效報道。
⑤擇優(yōu)方案：
A.IA方案：伊達(dá)比星(去甲氧柔紅霉素)加阿糖胞苷(Ara-C)的聯(lián)合方案。本方案原為急非淋的二線方案。主要治療難治、復(fù)發(fā)白血病。目前認(rèn)為如果病人有經(jīng)濟條件可作為一線治療用藥，使病人在最短時間內(nèi)獲得緩解，延長生存期。
伊達(dá)比星(去甲氧柔紅霉素)(I)10mg/m2，靜推，第1～3天。
阿糖胞苷(A)100mg/m2，2次/d，靜滴，第1～7天。
B.用維A酸(全反式維甲酸)治療急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)，可達(dá)90%左右的完全緩解率。劑量是45mg/(m2.d)，但近期的研究結(jié)果低劑量25mg/(m2.d)亦能同樣奏效，一般用藥40天左右可取得緩解。急性早幼粒細(xì)胞白血病患者很容易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，預(yù)后很差。維A酸(全反式維甲酸)治療白血病很少在治程中出現(xiàn)DIC，從而大大地降低了病死率，并且亦不會在用維A酸(維甲酸)誘導(dǎo)分化治療過程中出現(xiàn)外周血粒細(xì)胞缺乏，故而較少并發(fā)感染。維A酸(維甲酸)的副反應(yīng)有皮膚、口唇干燥、脫屑、口角皸裂(71.5%)、骨及關(guān)節(jié)疼痛(22.47%)、頭痛、頭暈(46.44%)、惡心、嘔吐，食欲減退(41.2%)、肝功能損害(12.35%)以及外周血白細(xì)胞增高。這些副反應(yīng)一般均較輕，多始于治療后1周，作一般對癥處理，可繼續(xù)用藥觀察，反應(yīng)重的可減量或停藥。服藥后外周血白細(xì)胞增高是一個需要關(guān)注的副反應(yīng)。高白細(xì)胞現(xiàn)象的出現(xiàn)有些病例可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如肺、心、腎等臟器功能衰竭，腎功能衰竭等，稱之為維甲酸相關(guān)綜合征。這類綜合征的發(fā)生率在歐美報道較多，可達(dá)1/4左右，然在中國很少見。維甲酸相關(guān)綜合征的產(chǎn)生機理可能是毛細(xì)血管通透性增加，白細(xì)胞釋放蛋白酶增多，毛細(xì)血管內(nèi)血細(xì)胞淤滯等因素。當(dāng)維A酸(維甲酸)治療后出現(xiàn)高白細(xì)胞現(xiàn)象時可酌情加用化療，如羥基脲，或三尖杉堿或阿糖胞苷，嚴(yán)重的白細(xì)胞增高并出現(xiàn)癥狀者可用白細(xì)胞分離術(shù)除去過多的白細(xì)胞。對治前已見白細(xì)胞增高的APL病人可維A酸(維甲酸)與化療藥物同用，以防高白細(xì)胞現(xiàn)象的出現(xiàn)。
緩解后單用維A酸(維甲酸)鞏固強化治療易復(fù)發(fā)，故宜與其他化療聯(lián)合治療或交替維持治療。
此外，據(jù)報道臨床試用含砷中藥(或砷制劑)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡對M3型誘導(dǎo)完全緩解率可達(dá)65%～98%。應(yīng)用劑量為每天10mg加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，持續(xù)28～40天，大多數(shù)患者在1個月左右達(dá)CR。治療中少數(shù)患者有肝、腎功能損害，消化道癥狀，皮疹以及手足麻木，皮膚色素沉著，顏面及下肢水腫和胸，腹水等，這些副反應(yīng)程度一般較輕，為可逆性，在停藥后能恢復(fù)。
(2)緩解后治療：緩解后急非淋白血病治療方法很不一致。近年來發(fā)現(xiàn)長期治療并不能明顯延長急非淋白血病患者無病生存期，因而趨向于緩解后早期強化治療，定期鞏固，無須長期維持。鞏固強化治療方法有：
①原誘導(dǎo)方案鞏固4～6個療程。
②用的大劑量阿糖胞苷靜脈滴注，劑量為3～5g，1次/12h，共用6次左右為1個療程，間隔6～8周再用，共用6個療程，應(yīng)用此方案治療時補充水分，堿化尿液，應(yīng)用止吐劑(如昂丹司瓊、托烷司瓊，或格拉司瓊)預(yù)防劇烈嘔吐，并注意骨髓可能出現(xiàn)的抑制及神經(jīng)中毒現(xiàn)象。大劑量阿糖胞苷在老年患者中要慎用。
③緩解后治療亦可采用與誘導(dǎo)緩解藥物無交叉耐藥的藥物組成聯(lián)合方案，幾組方案交替應(yīng)用，常用的藥物有依托泊苷(VP16)，米托蒽醌，吖啶類藥(AMSA)及阿柔比星(阿克拉霉素)等。
總之，緩解后的治療在時間上宜早不宜遲，應(yīng)于誘導(dǎo)緩解后即開始作強化治療，在劑量上宜大不宜小，因患者已取得緩解，骨髓內(nèi)有較好的正常細(xì)胞克隆生長，較大劑量的化療副反應(yīng)比誘導(dǎo)緩解時小，在藥物種類上，宜以多種藥物組成幾組方案，序貫應(yīng)用，可使耐藥幾率降低。
(3)難治和復(fù)發(fā)的ANLL的治療：一般認(rèn)為，難治性ANLL包括2個或2個以上誘導(dǎo)緩解治療不能達(dá)成CR的ANLL， ANLL復(fù)發(fā)可發(fā)為早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)。早期復(fù)發(fā)指首次CR后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的病例，而1年以后復(fù)發(fā)的病例屬于晚期復(fù)發(fā)。難治性和復(fù)發(fā)的ANLL的治療也分誘導(dǎo)緩解治療和緩解后治療2個部分。
①誘導(dǎo)緩解治療：難治性和復(fù)發(fā)ANLL的重新誘導(dǎo)緩解治療，目前主張大劑量強力聯(lián)合化療和骨髓移植(包括allo-BMT和ABMT)等手段。
A.大劑量強力化療：大劑量阿糖胞苷?(Ara-C)單一或與其他在首次誘導(dǎo)緩解治療中未應(yīng)用過的藥物聯(lián)合治療仍是難治性和復(fù)發(fā)AML緩解治療的最常用方法。早期資料報道，大劑量阿糖胞苷(Ara-C)單一治療，即阿糖胞苷(Ara-C)3g/m2，2次/d，連用6天，可使50%患者達(dá)CR。以后臨床研究以大劑量阿糖胞苷(Ara-C)為基礎(chǔ)的多種聯(lián)合化療方案，結(jié)果表明，對預(yù)后差的患者，應(yīng)用大劑量阿糖胞苷(Ara-c)(3g/m2，2次/d，連用4天)+甲氨蝶呤(MTX)［12mg/(m2.d)用于第3～5天或更長時間］，CR率可達(dá)53%。
B.骨髓移植：在首次復(fù)發(fā)的ANLL患者實施allo-BMT效果較好，而在第2次緩解后進行則療效較差。ABMT能使40%左右的難治性和復(fù)發(fā)ANLL患者，包括一些對大劑量阿糖胞苷(Ara-C)耐藥的病例達(dá)CR，但緩解期短，復(fù)發(fā)率高。
②緩解后治療：第2次緩解期通常為數(shù)月，但目前已有10%～20%患者具有較長二次緩解期。有資料表明，緩解后應(yīng)用小劑量阿糖胞苷(Ara-C)10mg/m2，2次/d，皮下注射，與對照組比較，本方案可使更多病例的2次緩解期比首次緩解期長。
(4)造血因子在ANLL中的應(yīng)用：
①集落刺激因子：非格司亭(粒細(xì)胞集落刺激因子;G-CSF)、莫拉司亭(粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子;GM-CSF)應(yīng)用后可使粒系細(xì)胞提早恢復(fù)，有利于減少或控制感染，但是這類CSF亦可刺激粒(或單核)系白血病細(xì)胞的增殖，因此對粒(或單核)系白血病，應(yīng)用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)。后白血病細(xì)胞的變化，有正負(fù)兩方面的作用，正的作用是白血病細(xì)胞受CSF刺激后進入細(xì)胞增殖周期，有利于化療藥物殺滅白血病細(xì)胞，負(fù)的作用是當(dāng)白血病細(xì)胞增殖后，若對化療藥物不敏感則將是不利的。因此在無法了解藥物敏感性時，對粒(單核)系白血病，只宜在化療后骨髓明顯受抑制已不易找到白血病細(xì)胞，而呈粒細(xì)胞缺乏時，才應(yīng)用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)。通常集落刺激因子是在化療結(jié)束24～48h后應(yīng)用，劑量為150～200μg/(m2.d)，直至白細(xì)胞恢復(fù)正常。
②其他造血生長因子：如IL-3.IL-6和促血小板生成素(TPO)等都已進行臨床Ⅲ期試驗，已經(jīng)表明IL-3.IL-6和TPO均能升血小板，從而減少血小板輸注和化療中與出血相關(guān)的死亡率。尤其TPO具有更大的臨床應(yīng)用價值。IL-3尚有促進粒細(xì)胞增殖作用，但其效果不及莫拉司亭(GM-CSF)或非格司亭(G-CSF)。
(5)ANLL中幾種特殊情況的治療：
①骨髓低增生型ANLL：這類病例是指骨髓內(nèi)造血細(xì)胞成分比例的減少，只占5%～40%，多見于50歲以上老年人，往往是由骨髓增生異常綜合征或再障演變而來。骨髓細(xì)胞分類中往往原始細(xì)胞的比例不很高(40%以下)，外周血白細(xì)胞計數(shù)不高，或偏低。這類病例的化學(xué)治療的效果很差，因此有作者主張以支持療法為主，以延長其生存期。
②髓外白血病的治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療，前已述及。綠色瘤又稱髓母細(xì)胞瘤或粒細(xì)胞肉瘤，見于急性粒細(xì)胞白血病患者，多見于骨膜周圍及神經(jīng)周圍區(qū)域，好發(fā)于面部骨骼及脊髓，面部眼眶后骨膜綠色瘤將眼球向外推出，脊髓綠色瘤常致浸潤部位橫斷面以下的脊髓神經(jīng)功能受損，多見的癥狀是下肢截癱，大小便滯留。有局部髓外白血病浸潤的治療在全身治療的基礎(chǔ)上局部加放射治療。
3.免疫治療 目前已用于ANLL患者體內(nèi)微小殘留病灶(MRD)的免疫治療手段有：①同種淋巴細(xì)胞輸注。②阿地白介素(白細(xì)胞介素-2;IL-2)。③單克隆抗體。④Linomide。
4.多藥耐受(MDR)逆轉(zhuǎn)的治療 大部分復(fù)發(fā)和難治性AML與MDR有關(guān)，MDR的機制與P-gp的藥泵功能有關(guān)，抑制P-gp藥泵功能藥物的開發(fā)已是目前的一大熱門課題。至今已嘗試于臨床的這類藥物有環(huán)孢素、奎寧、他莫西芬(tamoxifen)、dexcerapamil、dexniguidipine、PSC833和GF120198等。在已完成臨床Ⅰ/Ⅱ期試驗的藥物中，僅環(huán)孢素(CsA)能達(dá)到具有逆轉(zhuǎn)MDR患者的P-gp藥泵功能，以恢復(fù)穩(wěn)定藥物的血漿濃度。并明顯延長柔紅霉素(DNR)和甲氨蝶呤(MTX)的清除。
5.骨髓移植 有條件者，應(yīng)于取得第1次完全緩解后進行異基因骨髓移植(allo-BMT)，可取得45%～60%的無病生存率。其療效與年齡成反比，>45歲的患者大部分療效差。而自身骨髓移植(ABMT)適用范圍比前者廣，可用于<60歲的AML患者。一些研究結(jié)果表明ABMT的療效與allo-BMT的相似，而前者與治療相關(guān)的病死率僅3%～5%，遠(yuǎn)低于allo-BMT治療相關(guān)病死率25%～40%。
6.靶基因治療 目前已認(rèn)識到AML的發(fā)病與許多癌基因以及某些AML的特異的融合基因有關(guān)，對這些基因及基因編碼蛋白的阻斷將影響到AML。從某種角度上分析，維A酸(ATRA)治療APL是一個典型的基因靶治療，維A酸(ATRA)可以使致APL的融合蛋白PML/RARa快速降解。其次，反寡核苷酸將在基因水平治療AML，已有報道在復(fù)發(fā)的AML患者中，輸注P53的反義寡核苷酸可使該靶基因表達(dá)下調(diào)?？梢栽O(shè)想，隨著對AML發(fā)病機制的深入認(rèn)識，和更多特異的致AML基因的發(fā)現(xiàn)，今后AML的基因靶治療將是一個重要的手段。
(二)預(yù)后
AMLL的臨床表現(xiàn)及亞型的分類均與預(yù)后有關(guān)。涉及預(yù)后較差的因素有：老年>60歲，先有MDS階段的病例，外周血白細(xì)胞計數(shù)增高>100×109/L，紅系見巨幼樣變，M6，M7，M5，M4亞型，有髓外浸潤灶，CD13，CD14及CD34陽性者，HLA-DR陽性等。此外并發(fā)嚴(yán)重感染、DIC、明顯貧血及血小板減少、肝脾淋巴結(jié)均見腫大等亦是不利的因素。
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