胺碘酮
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通用名稱：胺碘酮
英文名稱：Amiodarone
中文別名：安碘達(dá)隆、安律酮、胺碘達(dá)龍、乙胺碘呋酮、乙碘酮
英文別名：Amiodar、Atlansil、Atlansil Cordarone、Cardilol、Corbionar、Leurquin、Rythmarone、Sedacoron、Trangorex、Tranguarone
目錄 |
藥理
本品屬Ⅲ類抗心律失常藥。具有輕度非競爭性的α及β腎上腺素受體阻滯劑。且具輕度Ⅰ及Ⅳ類抗心律失常藥性質(zhì)。主要電生理效應(yīng)是延長各部心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，有利于消除折返激動(dòng)。抑制心房及心肌傳導(dǎo)纖維的快鈉離子內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度。減低竇房結(jié)自律性。對(duì)靜息膜電位及動(dòng)作電位高度無影響。對(duì)房室旁路前向傳導(dǎo)的抑制大于逆向。由于復(fù)極過度延長，心電圖有Q-T間期延長及T波改變。靜注有輕度負(fù)性肌力作用， 但通常不抑制左室功能。對(duì)冠狀動(dòng)脈及周圍血管有直接擴(kuò)張作用?？捎绊?a href="/w/%E7%94%B2%E7%8A%B6%E8%85%BA%E7%B4%A0" title="甲狀腺素">甲狀腺素代謝。本品特點(diǎn)為半衰期長，故服藥次數(shù)少，治療指數(shù)大，抗心律失常種類多。
口服吸收遲緩。生物利用度約為50％。表觀分布容積大，主要分布于脂肪組織及含脂肪豐富的器官。其次為心、腎、肺、肝及淋巴結(jié)。最低的是腦、甲狀腺及肌肉.在血漿中62.1%與白蛋白結(jié)合, 33.5％可能與β脂蛋白結(jié)合。主要在肝內(nèi)代謝消除。半衰期為14～28天, 單次口服800mg時(shí)為4.6小時(shí)(組織中攝取), 長期服藥為13～30天。停藥后半年仍可測出血藥濃度。口服后4～6小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值。約1個(gè)月可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度, 穩(wěn)態(tài)血藥濃度為0.92～3.75μg/ml。4～5天作用開始, 5～7天達(dá)最大作用, 停藥后作用可持續(xù)8～10 天, 偶可持續(xù)45天。靜注后5分鐘起效, 停藥可持續(xù)20分鐘～4小時(shí)。有效血藥濃度為1～2.5μg/ml, 中毒血藥濃度1.8～3.7μg/ml以上。血液透析不能清除本品?！ ?/p>
藥理學(xué)特性：
1．抗心律失常作用：
a．延長心臟纖維動(dòng)作電位Ⅲ相時(shí)程以減少鉀內(nèi)流(Vaughar Williams分類為Ⅲ類)，這種作用與心率無關(guān).
b．降低竇房結(jié)自律性，因其可導(dǎo)致對(duì)阿托品無反應(yīng)的心動(dòng)過緩.
c．非競爭牲 α-和 β-腎上腺能的抑制作用.
d．減慢竇房、房內(nèi)和結(jié)區(qū)傳導(dǎo)(心律快時(shí)表現(xiàn)更明顯).
e．不改變室內(nèi)傳導(dǎo).
f．延長不應(yīng)期，降低心房、結(jié)區(qū)和心室的心肌興奮性.
g．減慢房室旁路的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期.
2．抗心絞痛作用：
a．降低外周阻力，減慢心率以致減少攝氧量.
c．直接作用于心肌動(dòng)脈平滑肌以增加冠狀動(dòng)脈輸出量.
3．其它無明顯的負(fù)性肌力作用。
藥動(dòng)學(xué)
胺碘酮在組織內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)緩慢，親和力高。其生物利用度因人而異，在30％～80％(平均約 50％)。單劑量口服3～7小時(shí)后達(dá)峰濃度。負(fù)荷量給藥通常在一周(幾天到兩周)后發(fā)揮作用。胺碘酮半衰期長且有明顯個(gè)體差異(20～1Q0天)。在治療頭幾天，大部分藥物在組織中蓄積，尤其是脂肪組織，數(shù)天后開始清除，一至幾個(gè)月后因人而異達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。
由于上述特性，應(yīng)給予負(fù)荷量以便使組織迅速飽和，發(fā)揮治療作用。
部分碘從分子中移出并經(jīng)尿排泄。每天服 2O0mg胺碘酮?jiǎng)t可排出相當(dāng)于6毫克碘，因此其余大部分碘則通過肝臟排泄由糞便排出。經(jīng)腎臟排泄極少，所以允許腎功能不全的病人應(yīng)用常規(guī)劑量胺碘酮。停藥后藥物清除需持續(xù)數(shù)月，應(yīng)注意藥物的殘余效應(yīng)會(huì)持續(xù) 10天至 1月?！ ?/p>
適應(yīng)癥
口服適用于房性早搏及室性早搏；對(duì)反復(fù)性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過速及室顫可防止反復(fù)發(fā)作，也可防止預(yù)激綜合征伴室上性心律失常的發(fā)作及心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療。其次有抗心絞痛作用。靜注適用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，尤其是伴有預(yù)激綜合征者，也可用于經(jīng)利多卡因治療無效的室性心動(dòng)過速。
適用于房性早搏、室性早搏、短暫房性心動(dòng)過速、反復(fù)發(fā)作性室上性心動(dòng)過速，對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)或撲動(dòng)療效較差，不及奎尼丁。對(duì)心房顫動(dòng)復(fù)律后維持竇性心律的效果不滿意。靜脈注射適用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，尤其對(duì)伴有預(yù)激綜合征者效果更佳。也用于經(jīng)利多卡因治療無效的室性心動(dòng)過速患者。本品為廣譜抗心律失常藥。療效顯著，但因副作用較多，目前被列為二線的抗心律失常藥。
用于其它治療無效或不宜采用其它治療的嚴(yán)重心律失常：
1．房性心律失常(心房撲動(dòng)、心房纖顫轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持)；
2．結(jié)性心律失常；
3．室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動(dòng)過速以及室性心律過速或心室纖顫的預(yù)防)；
4．伴W-P-W綜合征的心律失常
依據(jù)其藥理學(xué)特點(diǎn)，胺碘酮適用于上述心律失常，尤其合并器質(zhì)性心臟病(冠狀動(dòng)脈供血不足及心力衰竭)。
用法用量
口服成人常用量，治療室上性心律失常，每日 0.4—0.6g，分 3次服，1—2周后根據(jù)需要改為每日 0.2—0.4g維持。治療室性心律失常，每日 0.6～1.2g，分 3次服，1—2周后根據(jù)需要改為每日 0.2—0.6g維持。
[制劑與規(guī)格]鹽酸胺碘酮片(1)0.1g(2)0.2g
口服,開始每次g,一日3次,逐漸改為一日-2次,或一次g,一日3次,飯后服.
[用法及用量]口服，每次mg，每日3次，1周后可改為200mg，每日～2次。老年人用量可酌減。
靜脈推注，以150mg加于25％葡萄糖液20ml中推注(按3mg/kg計(jì)算)。
靜脈滴注，按每次mg/kg給予或以450～600mg加于5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注。
服藥期間，應(yīng)經(jīng)常復(fù)查心電圖，如QT間期明顯延長(＞ 0.48s)者停用。
經(jīng)常注意心率、心律及血壓的變化，如心率小于60次／min者停用。
[劑型與規(guī)格]片劑：200mg/片。注射劑：150mg/2ml?！ ?/p>
禁用慎用
(1)交叉過敏反應(yīng)，對(duì)碘過敏者對(duì)本品也可能過敏。
(2)本品可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。新生兒血中原藥及代謝物為母體血濃度的 25％。已知碘也可通過胎盤，故孕婦使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。
(3)本品及代謝物可從乳汁中分泌，服本品者不宜哺乳。
(4)下列情況應(yīng)禁用；①甲狀腺功能異常或有既往史者；②碘過敏者；③ Ⅱ或 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯(除非已有起搏器)；④病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
(5)下列情況應(yīng)慎用：①竇性心動(dòng)過緩；②Q-T延長綜合征；③低血壓；④肝功能不全；⑤肺功能不全；⑥嚴(yán)重充血性心力衰竭；⑦心臟明顯增大，尤以心肌病者。
白內(nèi)障,心律失常,心源性暈厥.心動(dòng)過緩,房室傳導(dǎo)阻滯忌用.
有甲狀腺功能異常、室內(nèi)或房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、QT間期延長綜合征、碘過敏者禁用。
對(duì)疑有潛在的竇房結(jié)病變出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速者慎用，否則可能會(huì)出現(xiàn)較長時(shí)間的竇性停搏。
對(duì)心臟顯著增大，尤其是心肌病患者靜脈注射屬相對(duì)禁忌，因可導(dǎo)致心源性休克。
肺功能不全者應(yīng)禁用此藥。
消化系統(tǒng)可見惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、口干，如在飯中或飯后服用可減輕反應(yīng)。長期用藥者，15％～40％發(fā)生無癥狀性肝功能異常，氨基轉(zhuǎn)移酶可升高1.5～4倍，不需停藥，但需密切觀察。
此藥所致的甲亢較常見于攝取碘低的地區(qū)，而甲狀腺功能低下者常見于攝碘高的地區(qū)。
偶爾可發(fā)生畏光、光暈、視物模糊或不適感。也有報(bào)告發(fā)生色覺不良、視乳頭病變及視乳頭水腫者。
此藥也可引起碘疹、暴露部位有暗藍(lán)色色素沉著(藍(lán)皮癥)、結(jié)節(jié)性紅斑、瘀斑、脫發(fā)及牛皮癬等?！ ?/p>
給藥說明
①本品口服作用的發(fā)生及消除均緩慢，不宜在短期內(nèi)加用過大劑量以期獲得療效，以防過量；②本品半衰期長，故停藥后換用其他抗心律失常藥時(shí)應(yīng)注意相互作用；因多數(shù)不良反應(yīng)與療程及劑量有關(guān)，故需長期服藥者盡可能用最小有效維持量，并應(yīng)定期隨診；③需監(jiān)測血壓及心電圖，口服時(shí)應(yīng)特別注意 Q-T間期。
用藥期間應(yīng)注意隨訪檢查。①血壓；②心電圖；③肝功能；④甲狀腺功能，包括 T3、T4及促甲狀腺激素；⑤肺功能、肺部 X線片；⑥眼科。
服藥期間，應(yīng)經(jīng)常復(fù)查心電圖，如QT間期明顯延長(＞ 0.48s)者停用。
經(jīng)常注意心率、心律及血壓的變化，如心率小于60次／min者停用?！ ?/p>
不良反應(yīng)
(1)心血管：較其他抗心律失常藥對(duì)心血管的不良反應(yīng)要少。包括①竇性心動(dòng)過緩(40次／分以下)、一過性竇性停搏或竇房阻滯，阿托品不能對(duì)抗此反應(yīng)；②房室傳導(dǎo)阻滯；③偶有多形性室性心動(dòng)過速，伴以 Q-T間期延長；④靜注時(shí)產(chǎn)生低血壓。以上情況均應(yīng)停藥，可用升壓藥、異丙腎上腺素、碳酸氫鈉(或乳酸鈉)或起搏器治療；注意糾正電解質(zhì)紊亂；多形性室性心動(dòng)過速發(fā)展成室顫時(shí)可用直流電轉(zhuǎn)復(fù)。由于本品半衰期長，故治療不良反應(yīng)需持續(xù)5-10天。
(2)甲狀腺：①甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，可發(fā)生在停藥后，除突眼征以外可出現(xiàn)典型的甲亢征象，發(fā)病率約 1—5％，停藥數(shù)周至數(shù)月可完全消失．少數(shù)需用抗甲狀腺藥、普萘洛爾或腎上腺皮質(zhì)激素治療；②甲狀腺機(jī)能低下，老年人較多見，可出現(xiàn)典型的甲減征象，停藥后數(shù)月可消退，但粘液性水腫可遺留不消，可用甲狀腺素治療。
(4)眼部：服藥 3個(gè)月以上者在角膜中及基底層下 1/3有黃棕色色素沉著，與療程及劑量有關(guān)，兒童發(fā)生較少。這種沉著物偶可影響視力，但無永久性損害，停藥后可漸消失。少數(shù)人可有光暈，停藥或減藥即可消失。
(5)神經(jīng)系統(tǒng)：不多見，與劑量及療程有關(guān)，可出現(xiàn)震顫、共濟(jì)失調(diào)、近端肌無力、錐體外體征，服藥 1年以上者有周圍神經(jīng)病，經(jīng)減藥或停藥后漸消退。
(6)皮膚：光敏感與療程及劑量有關(guān)，皮膚石板藍(lán)樣色素沉著，停藥后經(jīng)較長時(shí)間(1—2年)才漸退。其他過敏性皮疹，停藥后消退較快。
(7)肝臟：肝炎或脂肪浸潤，轉(zhuǎn)氨酶增高，與療程及劑量有關(guān)。
(8)肺臟：肺部不良反應(yīng)，多發(fā)生在長期大量服藥者(一日 0.8—1.2g)，僅個(gè)別在服藥 1個(gè)月后發(fā)生。主要產(chǎn)生肺間質(zhì)或肺泡纖維性肺炎，肺泡及間質(zhì)有泡沫樣巨噬細(xì)胞及 2型肺細(xì)胞增生，并有成纖維細(xì)胞及膠元細(xì)胞，少數(shù)淋巴細(xì)胞及中性細(xì)胞，小支氣管腔閉塞。臨床表現(xiàn)有氣短、干咳及胸痛等，限制性肺功能改變，血沉增快及血液白細(xì)胞增高，嚴(yán)重者可致死。需停藥并用腎上腺皮質(zhì)激素治療。
(9)其他：偶可發(fā)生低血鈣及血清肌酐升高。靜脈用藥時(shí)局部刺激產(chǎn)生靜脈炎，宜用氯化鈉注射液或注射用水稀釋，每次靜注完后在原位注射少量氯化鈉注射液可以減輕刺激。
可引起胃腸道反應(yīng):惡心,嘔吐,食欲不振,腹脹,腹瀉.視力障礙,甲狀腺功能失常(甲亢),色素沉著,加重室性心動(dòng)過速. 可有肺毒性。
不良反應(yīng)有口干、惡心、嘔吐、便秘、腹脹、食欲不振、失眠、多夢、頭昏、頭痛、視力模糊、眼眶痛、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、震顫、角膜微小沉淀，偶可影響視力。少數(shù)有皮膚呈石板藍(lán)樣色素沉著、甲狀腺功能紊亂、肺泡炎、肺纖維化、肝腎功能暫時(shí)性損害。心電圖可示QT間期延長、T波低平、切跡，U波明顯，尚有竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓。個(gè)別可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，甚至誘發(fā)心室顫動(dòng)。極少見有竇性靜止。靜脈推注可致房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓，甚至還會(huì)引起致命的心源性休克。
心血管系統(tǒng)最常見的是Q-Tc延長及竇性心動(dòng)過緩?？梢鸹蚣觿⌒穆墒С?；竇性停搏、竇房阻滯及各類傳導(dǎo)阻滯；交界性心律、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、室顫或心臟驟停；心衰及心源性休克等。這些反應(yīng)可因血鉀低而加重。一般認(rèn)為靜脈給藥的心血管致死性反應(yīng)發(fā)生率比口服用藥為高。靜脈給藥后常發(fā)生血栓形成性靜脈炎。
在神經(jīng)系統(tǒng)，此藥可引起可逆的末梢神經(jīng)病變，可能是由于細(xì)胞內(nèi)磷脂沉著之故。一組50例中有5例，另一組54例中29例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如震顫(為最常見的及早期反應(yīng))、步態(tài)失常、末梢神經(jīng)病變、頭昏眼花及眩暈。
［呼吸系統(tǒng)］有些報(bào)告此藥可引起間質(zhì)性肺炎或肺泡炎，也有報(bào)告發(fā)生肺功能不全而無肺炎。并證實(shí)是由于毒性作用或過敏反應(yīng)所引起。但也有人認(rèn)為是此藥所致的磷脂沉著的表現(xiàn)。臨床上診斷胺碘酮所致的肺炎是困難的?！ ?/p>
相互作用
(1)增加華法林的抗凝作用，該作用可自加用本品后 4～6天，持續(xù)至停藥后數(shù)周或數(shù)月。合用時(shí)應(yīng)減抗凝藥 1/3至 1/2，并應(yīng)密切監(jiān)測凝血酶原時(shí)間。
(2)增強(qiáng)其他抗心律失常藥對(duì)心臟的作用。本品可增高血漿中奎尼丁、普魯卡因胺、氟卡奈及苯妥英的濃度。與 ⅠA類藥及美西律合用可加重 Q-T間期延長，極少數(shù)可致扭轉(zhuǎn)型室速，故應(yīng)特別小心。從加用本品起，原抗心律失常藥應(yīng)減少 30—50％劑量，并逐漸停藥，如必需合用則通常推薦劑量減少一半。
(3)與 β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用可加重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯。如果發(fā)生則本品或前兩類藥應(yīng)減量。
(4)增加血清地高辛濃度，亦可能增高其他洋地黃制劑的濃度達(dá)中毒水平，當(dāng)開始用本品時(shí)洋地黃類藥應(yīng)停藥或減少 50％，如合用應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測其血清濃度。本品有加強(qiáng)洋地黃類藥對(duì)竇房結(jié)及房室結(jié)的抑制作用。
(6)增加日光敏感性藥物作用。
(7)可抑制甲狀腺攝取123-I、131-I及99m-Tc。
本品與華法林合用，因有競爭蛋白結(jié)合作用，可引起出血。與β受體阻滯藥合用，可致顯著的心動(dòng)過緩。與維拉帕米合用，偶可致心搏驟停。與奎尼丁、地高辛、安搏律定、丙吡胺、普魯卡因胺、普羅帕酮合用，可使QT間期延長，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。與美西律合用有協(xié)同的抗心律失常作用。與單胺氧化酶抑制劑合用，可使本品代謝降低。
胺碘酮有加強(qiáng)雙香豆素及華法林的抗凝作用，凝血酶原時(shí)間延長，早則發(fā)生在治療后3～4天，遲則發(fā)生在治療后3周，這種增效作用可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，因此在治療開始后，雙香豆素維持量可減少1/3～1/2。
此藥還可影響肝素的活性。
它使血漿地高辛濃度增大，在用胺碘酮后24小時(shí)內(nèi)血中地高辛濃度開始升高，在6～7天內(nèi)直線上升，隨后穩(wěn)定在高水平。
因?yàn)樗筈-Tc延長，則有加強(qiáng)第1類抗心律失常藥的作用；
它與奎尼丁、丙吡胺、慢心律或心律平合用，可引起扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速及室顫。
它與β受體阻滯劑合用，可致竇房結(jié)受抑制及低血壓。
1．禁止胺碘酮與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物聯(lián)合應(yīng)用：
a．抗心律失常藥物，如：雙苯吡乙胺，Ⅰ類抗心律失常藥和索他洛爾。
b．非抗律失常藥物，如：長春胺，舒托必利，紅霉素靜脈劑型、噴他脒(非腸道用藥)。因致命性尖端扭轉(zhuǎn)型室速的潛在危險(xiǎn)性增加。
2．下列藥物不宜與胺碘酮聯(lián)合使用：
a．β-受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑，如：異搏定、硫氮卓酮。因可能出現(xiàn)自律性紊亂(嚴(yán)重心動(dòng)過緩)和傳導(dǎo)紊亂。
b．刺激性瀉藥。因其可引起低鉀血癥，從而增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速的危險(xiǎn)。
3．下列藥物與胺碘酮合用時(shí)需特別注意：
a．可引起低鉀血癥的藥物：
利尿劑(單獨(dú)應(yīng)用或合用);皮質(zhì)激素類(糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素)，替可克肽；
兩性霉素 B靜脈劑型。
必須預(yù)防低鉀血癥，需要時(shí)應(yīng)糾正低鉀血癥；應(yīng)監(jiān)測QT間期。一旦出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，不宜應(yīng)用抗心律失常藥物(應(yīng)安置起撼器和補(bǔ)充鎂)．
b．口服抗凝藥物由于抗凝治療出現(xiàn)危險(xiǎn)性增高，當(dāng)與胺碘酮合用或停用胺碘酮后，均應(yīng)密切監(jiān)測凝血酶原水平和調(diào)整口服抗凝藥用量。
c．洋地黃因可能出現(xiàn)自律性紊亂(嚴(yán)重心動(dòng)過緩)和房室傳導(dǎo)障礙(協(xié)同作用)，除此之外地高辛血藥濃度可升高(由于減少了地高辛清除率之故)。臨床上，心電圖和生化檢查(包括地高車血濃度)，必要時(shí)調(diào)整地高辛劑量。
d．苯妥英可提高苯妥英血藥濃度且伴有過量體征(尤其是神經(jīng)系統(tǒng)體征)，應(yīng)進(jìn)行臨床監(jiān)測。一旦出現(xiàn)過量體征，應(yīng)減少苯妥英劑量并檢測苯妥英血濃度。
e．全身麻醉和氧氣療法全麻病人有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：對(duì)阿托品無反應(yīng)的心動(dòng)過緩、低血壓，傳導(dǎo)障礙和低心輸出量。少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)合并癥(急性成人窘迫綜合征)，有時(shí)可危及生命，大多在手術(shù)后立即出現(xiàn)，可能與高濃度氧相互作用有關(guān)．因此在手術(shù)前應(yīng)通知麻醉師病人正在應(yīng)用胺碘酮。
f．環(huán)胞霉素可提高環(huán)胞霉素血濃度。這與藥物清除率下降有關(guān)，所以要調(diào)整環(huán)胞霉素劑量。
參看
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